Tinnitus

Introduccion:

Buenos dias compaeros y profesor. El tema que expondr ser Tinnitus

Su estado actual en el conocimiento del sntoma acfeno, de su fisiopatologa , tanto en los

aspectos de su generacin como de su cronificacin, de su tratamiento y de la importancia del
mdico de familia en el manejo del mismo en las consultas de Atencin Primaria.

Qu es?

Se define el acfeno como la percepcin de un sonido sin que exista fuente sonora externa que lo
origine. La propia naturaleza del acfeno, de acuerdo con esta definicin, predispone a la
desorientacin.

Vergara (2006) sostiene que el acfeno es un sonido vibratorio con una fuente sonora conocida,
y que por tanto puede ser registrado. En su patente propone un instrumento llamado Analizador
de Tinnitus (acufenmetro espectral). De esta manera se podra caracterizar el acfeno
totalmente pero las escasas referencias bibliogrficas y ausencia de ensayos clnicos en su
patente que avalen este hallazgo, nos obligan a proponer otros mtodos.

Los pacientes con acfenos no entienden lo que les pasa porque no es tangible. El acfeno, en
consecuencia, no puede medirse, pero s puede evaluarse su repercusin en la vida del paciente.
Los acfenos generan en la persona afectada un estado de ansiedad de grado variable y ste, a
su vez, los modifica de tal forma que, a mayor intensidad del ruido, mayor ansiedad y viceversa.
Puede ser percibido por uno o los dos odos. El sonido puede tener caractersticas de zumbido,
timbre, silbido o cualquier otro tipo de ruido.

Segn la American Tinnitus Association (ATA), el acfeno grave, representa, tras el dolor intenso
y los trastornos del equilibrio, el tercer sntoma ms incapacitante que puede sufrir el ser
humano. El acfeno es un motivo de consulta frecuente en atencin primaria; un 7% de la
poblacin ha consultado alguna vez a su mdico de atencin primaria por este motivo1.

Puede aparecer como un sntoma secundario a casi todos los procesos del odo. Generalmente
suele ser bilateral, cuando es unilateral predomina en el lado izquierdo2. Los acfenos son ms
frecuentes en la tercera edad, probablemente por su relacin con la hipoacusia y con la mayor
exposicin a ruidos externos.

Fisiopatologa

En los ltimos aos se est produciendo una importante evolucin en el concepto y teoras
fisiopatolgicas del acfeno.

La etiologa de la lesin auditiva defina el tipo de acfeno.

Las alteraciones en las estructuras labernticas o del nervio auditivo constituan los llamados
acfenos perifricos frente al acfeno central, cuya etiologa se originaba a partir de lesiones en
niveles superiores (patologa cerebrovascular, degenerativa o neoplsica). En la actualidad los
avances en la fisiologa cerebral y en el apoyo de la neuroimagen funcional estn redefiniendo el
concepto del acfeno. El acfeno est pasando de ser un fenmeno puramente coclear a
considerarse una manifestacin del sistema nervioso central (SNC); una alteracin en los
sistemas de compensacin de las vas auditivas centrales frente a una agresin generalmente
perifrica.

El origen del acfeno puede ser una disfuncin del odo, sin embargo la localizacin anatmica
de las estructuras que generan la actividad neural anormal percibida como acfeno, puede no
estar localizada en el odo, sino en el SNC. Cualquier desequilibrio a lo largo de la va auditiva
afecta tanto la funcin coclear bilateral como el procesamiento de seales relacionadas con el
sistema nervioso, y es susceptible de generar la percepcin de un sonido fantasma.

El modelo neurofisiolgico, fue propuesto por Jastreboff y Hazell3,4, extiende su teora a lo largo
de toda la va auditiva, centrando su papel en reas subcorticales y corticales como importantes
moduladores de la percepcin del sntoma. El sistema auditivo desempea un papel parcial o
secundario en la gravedad e incapacitacin.

Los procesos del acfeno incluyen:

- Generacin. El acfeno puede tener diferentes fuentes, aunque en la mayora de los casos, la
cclea es el rgano ms implicado.

- Deteccin. El acfeno es una seal dbil, de escasa intensidad (entre 1 y 15 decibelios sobre
umbral). El SNC tiene la habilidad de identificar un patrn relevante de actividad elctrica y
extraerlo de otras seales simultneas; este proceso se produce en los centros subcorticales. La
deteccin viene modulada y facilitada por una serie de factores inherentes a la propia seal del
acfeno (novedad e intensidad de la seal, relacin con experiencias previas similares, el grado
de importancia y alarma que crea el acfeno) o bien inherentes a otros sistemas relacionados
(estado emocional), cuya asociacin a un patrn inusual de actividad espontnea, provoca los
fenmenos de deteccin y percepcin consciente del acfeno.

Una vez que se ha reconocido la seal, la especial significacin que presenta, provoca su
persistencia a travs de mecanismos de aprendizaje basados en la plasticidad cerebral. El
proceso de persistencia requiere un periodo de tiempo y una repeticin inicial de la seal, que
suelen ser aspectos muy frecuentes en los pacientes con acfenos.

- Percepcin y evaluacin. Una vez que la seal se ha captado subcorticalmente, el siguiente

paso consiste en la percepcin, la clasificacin y la evaluacin psicolgica. Este proceso es
dependiente de la memoria auditiva. Los patrones elctricos se comparan con patrones
almacenados previamente, de forma que se establece la caracterizacin de stos y su
identificacin. La interpretacin del acfeno en las reas asociativas corticales, el sistema lmbico
y la corteza prefrontal sigue un proceso de categorizacin de las seales sensoriales en funcin
de su significacin. Las seales que no ofrecen un inters especial son rpidamente habituadas.

Como ejemplo cabe citar el sonido de las olas del mar, tras algunos minutos, el sonido
provocado por stas deja de ser significativo y se procede a su habituacin, anulndose la
consciencia de su audicin. Slo las seales que aportan un especial significado o que se asocian
a estados emocionales particulares por experiencias previas, son seleccionadas y permanecen
en el centro de atencin de forma consciente. De particular importancia son aquellas seales
asociadas a la supervivencia, cuando se considera una amenaza a la vida o a la calidad de vida
del paciente; su aprendizaje es muy rpido, mientras que su habituacin o extincin es
significativamente ms lenta.

La posibilidad de un tumor cerebral como causa del acfeno, la creencia de ser un proceso
crnico, incapacitante, progresivo y definitivo, as como el consejo negativo por parte de los
profesionales (esto no tiene solucin, puede incrementar su hipoacusia, puede evolucionar a
peor, debe acostumbrarse a vivir con l) son factores claramente favorecedores del reflejo de
alerta y una reaccin tremendamente negativa del paciente hacia el acfeno. Cuanta ms
negativa es, menor capacidad de habituacin a la seal y peores perspectivas de mejora. De
hecho, el consejo negativo es uno de los factores ms frecuentes de incremento en la percepcin
y gravedad del sntoma.

Las conexiones con el sistema lmbico (respuesta emocional) y con la corteza prefrontal
(comportamiento e integracin sensorial y emocional) son los responsables de la enorme
influencia del estado anmico en la intensidad del acfeno. Cuando el acfeno es interpretado
como una seal emocionalmente negativa, capaz de provocar ansiedad, depresin, insomnio o
irritabilidad, la percepcin de ste se desorbita. Se produce un crculo vicioso en el que estas
emociones incrementan el acfeno y ste es responsable de mayor alteracin emocional. En un
elevado nmero de pacientes, el estrs se revela como el factor que con ms frecuencia
incrementa la percepcin del acfeno.

El ltimo circuito que cierra el modelo neurofisiolgico son las conexiones entre el sistema
lmbico, ciertas reas corticales y el sistema nervioso autnomo (SNA). Un estado prolongado de
activacin del SNA es causante de las reacciones y el malestar que genera el acfeno:
incremento de valores hormonales activadores del metabolismo, elevacin de la presin arterial
y frecuencia cardiaca, estado general de alerta, malestar y ansiedad, que a su vez, incrementar
el reflejo condicionado desencadenado por el acfeno, siguiendo un circulo vicioso.

- Cronificacin del acfeno: reorganizacin cortical

El fenmeno de persistencia del acfeno depende fundamentalmente de las conexiones del

sistema auditivo central con otros sistemas centrales. Para ello es necesaria una reorganizacin
del SNC capaz de mantener la percepcin del acfeno6,7.

La lesin en la va auditiva perifrica, elimina las aferencias a una porcin del sistema auditivo
central11.

Secundariamente se produce un incremento de la sensibilizacin en varios niveles del SNC.

Las neuronas responden de forma ms intensa a estmulos perifricos emitidos desde zonas
cercanas al rea de lesin coclear. La hiperactividad de las regiones del SNC provoca un
remodelamiento de los mapas tonotpicos corticales. Se expanden las reas correspondientes a
las frecuencias sonoras lmites a la regin daada (sobrerrepresentacin) y se reducen las reas
de las frecuencias de la lesin coclear (infrarrepresentacin) 8,9. El acfeno estara asociado al
rea sobrerrepresentada. (Figura I) 10. A mayor representacin, mayor severidad del acfeno.
Estableciendo un paralelismo entre la reorganizacin de la corteza somatosensorial tras la
amputacin de un miembro y su relacin con el dolor del miembro fantasma, la reorganizacin
de la corteza auditiva sera responsable de sensaciones auditivas anormales como el acfeno.11

- Diagnstico

El acfeno requiere una especial atencin debido a que:

-Puede ser el primer sntoma de una enfermedad grave subyacente. El 10% de los neurinomas
del VIII par craneal se manifiestan con acfenos, que estn presentes en el 80% de los pacientes
con esta enfermedad en el momento del diagnstico.

-La presencia de hipoacusia acompaante en la mayora de individuos con acfenos obliga a un

estudio audiolgico exhaustivo que valore su dficit.

-Existen casos graves, incapacitantes para desarrollar una vida normal, en los que no se ha
iniciado el proceso de habituacin al mismo; asocindose un importante componente de
ansiedad y depresin.

El protocolo diagnstico puede requerir una exploracin instrumental muy sofisticada pero bien
es posible desde la atencin primaria, realizar una aproximacin etiolgica que nos pueda ser
til para valorar su derivacin a la atencin especializada o instaurar un tratamiento. Tres
preguntas deberan marcar los objetivos de nuestra exploracin: se trata de un acfeno o de un
somatosonido pulstil (acfeno objetivo)?, se trata de un acfeno severo?, asocia otros
sntomas otoneurolgicos como la hipoacusia, hiperacusia o el vrtigo?

La historia clnica es la pieza angular en el diagnstico de la posible etiologa del acfeno.

Debemos indagar sobre el contexto en el que el acfeno ha debutado: presencia de otitis media
o cuadros catarrales, exposicin a trauma acstico agudo o crnico, crisis hipertensiva, patologa
en la columna cervical, sordera sbita u otras enfermedades del odo interno, posible efecto
secundario del uso de un frmaco, etc. Uno de los factores ms importantes como elemento
coadyuvante en la gnesis del acfeno suele ser el estrs o los cuadros depresivos. La evolucin
de la intensidad o molestia del sntoma a lo largo del tiempo puede indicarnos una posible
etiologa grave o una mayor afectacin psicoemocional en el individuo.
Debemos realizar una completa historia cardiovascular: muchos acfenos debutan en el
contexto de una hipertensin, una arritmia o una malformacin vascular. La exploracin renal,
neurolgica, tiroidea o psiquitrica puede ser fundamental en la bsqueda del origen del
acfeno. Los antecedentes otorrinolaringolgicos (cirugas previas, exposicin a ruidos intensos,
antecedentes familiares de hipoacusia, etc.) nos darn la clave diagnstica en ciertas patologas
(tabla I).

El acfeno puede acompaarse de otros sntomas otolgicos. La presencia de hipoacusia es muy

frecuente (un 86% en nuestra serie)12, y se asociar a patologa de odo medio (otoesclerosis,
otitis media crnica) o de odo interno (trauma acstico, presbiacusia) El acfeno puede ser
tambin el primer sntoma de una enfermedad de Mnire que cursar en un futuro con vrtigo.
La hipersensibilidad a los sonidos externos (hiperacusia) aparece en ms de un 50% de nuestros
pacientes13. La exploracin otorrinolaringolgica es bsica en el diagnstico del acfeno. Una
simple otoscopia puede descartar procesos inflamatorios crnicos (otitis serosa, colesteatoma).
Los diapasones sern tiles para descartar una hipoacusia conductiva (una otoesclerosis si la
otoscopia es normal) o una patologa neurosensorial.

Todo acfeno requiere la realizacin de una audiometra que nos orientar hacia un diagnstico.
El otorrinolaringlogo valorar la necesidad de otras pruebas complementarias
(impedanciometra, otoemisiones acsticas, potenciales evocados) as como estudios de imagen
(resonancia magntica) para descartar una patologa central (neurinoma del acstico, esclerosis
mltiple, sdr. compresin vascular del VIII par craneal).

La evaluacin del acfeno tiene dos componentes. El primero es la medida de sus caractersticas
psicoacsticas (timbre e intensidad). El segundo componente es la valoracin de su incapacidad,
gracias a la utilizacin de escalas analgicas y de cuestionarios especficos (Tinnitus Handicap
Inventory)14.

Cuando un paciente con acfenos acude a la consulta del mdico de atencin primaria, los
criterios para su derivacin a la atencin especializada deberan ser:

- Acfenos unilaterales o asimtricos, ms intensos en un odo - Acfenos que se presentan de

una forma continua. Acfenos de unos segundos de duracin suelen ser episodios fisiolgicos sin
importancia - Acfenos que generan gran componente emocional e incapacidad. - Acfenos
asociados a otro sntoma ORL: otorrea, hipoacusia, vrtigo.

Como lo vamos a evaluar?

Calvin y Herraz (2002), refieren que los primeros intentos de medir los acfenos se realizaron
con diapasones, que se utilizaban generando sonidos con la intencin de enmascarar el acfeno
percibido por el paciente. A este mtodo se le conoca como Test de Oclusin del Tinnitus (TOT).
Esta evaluacin permita al mdico tener una impresin de la intensidad y frecuencia del
acfeno.
Se puede definir la Acufenometra como la tcnica audiolgica empleada para la medicin o
cuantificacin del acfeno subjetivo. De Sebastin (1999), define la acufenometra como la
ciencia que trata de la medicin de los acfenos.

Dada la subjetividad del acfeno, esta prueba, aunque en principio podra parecer sencilla,
conlleva un grado de dificultad, tanto para el examinador, como para el examinado, adems, se
enfrenta la naturaleza del mismo acfeno, que puede variar en un mismo sujeto tanto en
frecuencia, como en intensidad.

Existen varias tcnicas para realizar la acufenometra, pero el concepto bsico tiene dos pilares:
por un lado, tratar de conseguir mediante la comparacin, una igualacin de la sensacin de
intensidad entre el acfeno percibido por el paciente y un sonido introducido por el audilogo a
travs de un transductor. El otro pilar consiste en tratar de enmascarar el acfeno percibido por
el sujeto, mediante sonidos compuestos, de banda ancha o estrecha, de intensidad conocida y
aplicados por el examinador a travs de transductores.

La evaluacin acufenomtrica comprende tres partes bsicamente, la identificacin de la

tonalidad del acfeno, la identificacin de la sonoridad del acfeno y la determinacin del nivel
de sonido necesario para enmascarar el acfeno. La acfenometra se realiza con el audimetro
diagnstico y se realiza en la cmara sonoamortiguada.

- Tratamiento

La mayora de los mdicos de Atencin Primaria y otorrinolaringlogos sienten aversin, quizs

justificada por el desconocimiento del problema, hacia los pacientes con acfenos, adoptando
una actitud defensiva y fatalista que aumenta el estado de ansiedad del paciente y dificulta el
proceso de habituacin. Los pacientes perciben el estado de ansiedad que han provocado en su
mdico y se sienten solos e incomprendidos, con el consiguiente empeoramiento del acfeno; el
consejo de muchos mdicos es que no tiene tratamiento y que tienen que aprende a vivir con l.

El objetivo del tratamiento consiste en reducir el estado de ansiedad del paciente e intentar que
su propio SNC lo cancele, para que de esta forma deje de percibirlo o lo perciba con menor
intensidad. En la mayora de los pacientes ste es un proceso espontneo. En algunos pacientes
la competencia producida por otro sonido persistente y de menor intensidad mitiga su
percepcin, de ah los tratamientos paliativos con generadores de ruido.

NUEVAS TERAPIAS SONORAS

Sin querer profundizar en exceso, vamos a repasar las terapias y estudios que se estn
realizando actualmente desde el enfoque de la teora de la seal frente al enfoque mdico y
biolgico. El objetivo es comprender cmo son las seales (generalmente acsticas) que se
utilizan en estas terapias.

Tradicionalmente existen dos formas de abordar la terapia del acfeno, una es la habituacin
(aunque el paciente escuche su acfeno no le supone un problema) y otra es la inhibicin
(desaparicin ms o menos prolongada de la sensacin de ruido en el odo).

Dentro del terreno de la habituacin tenemos la terapia ms extendida, la TRT (Tinnitus

Retraining Therapy) [Jastreboff, 1991], En la que el uso del sonido (ruido blanco) es como
estmulo enmascarador y se usa por debajo del mnimo umbral de enmascaramiento del
acfeno.

* Jastreboff desarrolla un abordaje teraputico basado en el modelo neurofisiolgico, en el cual

se combina un amplio consejo mdico sobre las caractersticas y benignidad del proceso y
terapias sonoras. Este mtodo se denomina terapia de reentrenamiento (TRT)15. La TRT no es
una cura del acfeno; el objetivo del tratamiento es alcanzar un estado en el cual el paciente no
es consciente de la presencia de su acfeno, excepto cuando focaliza su atencin en ste. La
meta es la habituacin (bloqueo) de la reaccin que genera el acfeno a travs del sistema
lmbico y el SNA; secundariamente puede obtenerse una habituacin a la percepcin de la seal.

La TRT no debe contemplarse como una terapia de acostumbramiento o de aprender a vivir

con el acfeno. El fin es la habituacin, por lo que no se necesita aprender a vivir con este
sntoma cuando deja de ser un elemento de atencin e influencia negativa en la vida del
individuo. La utilizacin del sonido externo supone una parte crucial en el abordaje del acfeno a
travs de la TRT. Reduciendo la diferencia entre el acfeno y el sonido de fondo, se facilitar la
habituacin a su percepcin. La terapia de sonido puede llevarse a cabo de varias formas:
Incrementando los sonidos ambientales, adaptacin de prtesis y generadores de ruido blanco.
Los resultados que se obtienen con este abordaje son la mejora del acfeno en ms del 80% de
pacientes15,-17. Desde la Atencin Primaria los mdicos de familia tenemos una importante
labor para la prevencin, la valoracin, el tratamiento inicial y el control de los pacientes con
acfenos (tabla I).

La TSS (Terapia Sonora Secuencial) [Lpez, 2000] se basa en evitar desde el primer momento el
sufrimiento del paciente a causa de su ruido. Esto se consigue por medio de la administracin de
frmacos y el enmascaramiento total, secuencialmente, una vez que el paciente no sufre por su
acfeno, se van abandonando los frmacos, y disminucin de la intensidad del enmascaramiento
hasta eliminarla.

Por otra parte la TDA (Terapia de discriminacin Auditiva) [Flor, 2004] utiliza el sonido como
medio teraputico y no como enmascarador que promueva la habituacin. Si bien el objetivo
con que se utiliza el sonido no es tampoco la inhibicin, esta terapia a diferencia de las antes
citadas, estimula el odo con sonidos complejos y no con ruidos. Estos sonidos siguen un
paradigma odd-ball, en el que se utilizan sonidos

Al contrario que con estas terapias, existen otras terapias que buscan la inhibicin del
acfeno por distintos medios, ya sea por ejemplo la electro-estimulacin [Ehrlich, 2006], o el
lser [Plath y Oliver, 1995].
 Como terapias puramente sonoras y que se basan en la inhibicin vamos a conocer en qu
consisten las siguientes terapias:

Terapia PHASE OUT

El Phase Out es un dispositivo creado por [Choy, 2007] para administrar una terapia buscando
la inhibicin el acfeno. Al no poder extraer la seal del acfeno, el mtodo propuesto es la
emisin de una seal sinusoidal de caractersticas muy parecidas (similar frecuencia e
intensidad) a la que se le aplica un desfase secuencial, completando todas las diferencias de fase
posibles en el intervalo de 30 minutos.

Si el acfeno se genera en la va auditiva cabe pensar que su gnesis no responde a un

movimiento armnico simple sino que estar relacionado con los potenciales de accin de las
clulas neuronales donde se produzca, dicho en otras palabras, que aunque su percepcin sea
similar a la de un tono puro, por ahora nada nos puede asegurar que estimulando la va auditiva
con un sonido coherente y en contrafase con el acfeno, consigamos una interferencia
destructiva capaz de atenuarlo.

Pese a esta puntualizacin hay estudios que avalan la efectividad de esta terapia consiguiendo
resultados ptimos de inhibiciones completas prolongadas en varios experimentos

Terapia TIPA TINNITUS

Esta terapia se basa en secuencias de seales sonoras complejas (pulso, triangular, diente de
sierra) de baja frecuencia como seal enmascaradora para producir una inhibicin residual
completa y prolongada. Como se ha visto en apartados anteriores, este tipo de seales tienen un
espectro armnico, ms o menos amplio que excitara la cclea en varias de sus partes.

En vista a los resultados de diferentes tipos de secuencias el autor ha determinado un mtodo

muy detallado sobre cmo administrar esta terapia, combinando los diferentes tipos de seales
durante unos periodos determinados.

El uso de terapias sonoras en la actualidad se centra casi exclusivamente en el enmascaramiento

y la habituacin. Existen incluso inventos novedosos y tiles en este sentido como un
enmascarador que estimula por va sea y se halla en una funda dental. Tambin se est
investigando la actuacin de diferentes frmacos sobre el sistema auditivo buscando la
habituacin e inhibicin. Cada frmaco tendr asociado un cambio en el proceso
(despolarizacin de las neuronas a diferente velocidad por ejemplo) que podra servir para
realizar experimentos paralelos por medio de simulaciones con modelos computacionales.

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El tinitus y las alucinaciones auditivas son sensaciones de percepcin de sonido en la ausencia de
sonido externo.

Es ms comn en hombres que en mujeres, y su prevalencia aumenta en la medida que

aumenta la edad (ms alta en personas mayores de 75 aos)

Casi el 12% de los hombres con edades entre los 65 y 74 aos lo padecen

Los blancos son mas frecuentemente comprometidos que los negros.

Desrdenes afectivos, as como fotofobia, y depresin frecuentemente acompaan el tinitus

severo e incluso puede llevar al paciente hasta el suicidio.

Se han identificado tres tipos:

1. Tinitus objetivo: el cual es causado por sonidos generados en alguna parte del cuerpo. El
tinitus objetivo es raro y es causado por un sonido del cuerpo, como es el flujo turbulento de la
sangre, la contraccin de los msculos de la cabeza, e incluso, el examinador puede
ocasionalmente escucharlo (a diferencia del subjetivo)

2. Tinitus subjetivo: se define como la percepcin de sonidos sin sentido sin que ningn sonido
fsico este presente. . El tinitus subjetivo es el ms prevalente y puede ser escuchado slo en
ocasiones, as como puede ser un sonido persistente que se manifieste durante las 24 horas del
da acompaado de hiperacusia y de distorsin del sonido; en estos casos por lo general, la
persona que lo sufre no tiene un sueo reparador o incluso para desarrollar su trabajo habitual

3. Alucinacin auditiva: tambin definida como la percepcin de sonidos sin sentido o incluso
que pueden ser musicales o de lenguaje, estas dos ultimas son consideradas sensaciones
fantasma. Las alucinaciones auditivas son raras y pueden ser causadas por tumores temporales,
frmacos as como desrdenes psiquitricos como en el caso de la esquizofrenia

TABLA COMPARATIVA

El tinitus con frecuencia ocurre como resultado de lesiones del odo mismo, como la exposicin a
ruidos o la administracin de agentes farmacolgicos; sin embargo, en el caso del tinitus
subjetivo su etiologa se mantiene aun desconocida, un ejemplo es la enfermedad de Menire
(vrtigo, sordera y tinitus) donde la etiologa an se desconoce.

Tinitus objetivo

Como hemos mencionado el tinitus objetivo involucra la percepcin del sonido que es generado
en el cuerpo y conducido a la cclea por los huesecillos del odo medio generando la vibracin
de la membrana oval, lo cual significa que no es el resultado de un anormal funcionamiento del
sistema auditivo. El mioclono, o temblor palatino, o de los msculos propios del odo medio
secundario a la contraccin mioclnica de los mismos (tensor veli timpani, levator veli palatini,
msculo constrictor superior de la faringe, o el salpingofarngeo. es ms frecuente en pacientes
jvenes en las tres primeras dcadas de la vida6 .

El examinador debe tener en cuenta que con la apertura de la boca se puede eliminar la
contraccin del velo del paladar y por tanto ocultar la etiologa del tinitus, por esta razn se
prefiere para dicho diagnstico el examen a travs de fibra ptica por va nasal7 . Se distinguen
dos formas: mioclono palatino esencial y sintomtico. El primero se caracteriza por
contracciones del tensor veli timpani que producen un click en el odo muy molesto y su causa
es un completo misterio. El tipo sintomtico caractersticamente indica un compromiso (casi
siempre isqumico o por esclerosis mltiple) en el tringulo de Mollaret, que est formado por
la oliva bulbar inferior, ncleo dentado y ncleo rojo con sus conexiones. Con ms frecuencia
se lesiona la va dentadoolivar8,9, lo cual produce una hipertrofia olivar secundaria, que
puede ser visible en la resonancia magntica. El trastorno puede ser asintomtico o presentarse
con un sonido (click) con una frecuencia de 13 hertz, que por lo comn se asocia a compromiso
de tallo o cerebeloso y a movimientos sincrnicos o temblor de la boca, laringe, cara, ojos,
diafragma o extremidades. Los sonidos originados en el tracto respiratorio pueden transmitirse
al odo medio a travs de la trompa de Eustaquio.

Tinitus pulstil (PT) Es una variedad especial de tinitus objetivo, donde la percepcin del sonido
es correspondiente a soplos que por lo general tienen relacin con la frecuencia cardiaca, y se
debe a la generacin de un flujo turbulento audible. Casi siempre originado en estructuras
vasculares dentro de la cavidad craneana, cabeza, cuello y cavidad torcica, secundario a un
incremento en el flujo o a una estenosis de la luz de un vaso. Corresponde al 4% de pacientes no
seleccionados con tinitus. Como etiologa de este encontramos: malformaciones arteriovenosas,
tumores glmicos, y aneurismas. Tambin hay causas musculares y articulares como trastornos
de la articulacin temporomandibular.

Tinitus subjetivo

Se asocia a prdida de la audicin, aunque puede suceder con funcin auditiva indemne.

El tinitus subjetivo es una sensacin fantasma y es causado por patologas del odo o del sistema
nervioso auditivo, siendo en este sentido similar a otra sensacin fantasma como la asociada a la
amputacin de un miembro, donde la sensacin es referida en diferentes partes del miembro
amputado.

Tiene dos orgenes posibles: el odo mismo (actividad anormal de las clulas en cepillo o por
trastorno funcional en la parte ms perifrica del nervio auditivo) y el sistema nervioso central.

1. El odo

El hecho que algunas formas de tinitus pueda ser aliviado por la seccin del nervio auditivo,
indica que anormalidades en el odo pueden explicar directamente su causa.

Cazals, et al, demostraron que pasando corriente elctrica a travs de la cclea puede reducirse
el tinitus en algunos pacientes, lo que indica que se origina en el odo. La corriente elctrica al
pasar a travs de la cclea cambia la actividad en las fibras nerviosas auditivas. Si el tinitus es
causado por deprivacin de la actividad neural en el nervio auditivo, la corriente elctrica puede
restaurar dicha actividad. Los hallazgos que los implantes cocleares pueden aliviar el tinitus en
algunos pacientes apoyan esta hiptesis. La exposicin a sonidos fuertes o administracin de
drogas oto txicas pueden causar tinitus que son asociados con prdida de la audicin. Estos
elementos afectan primariamente las clulas en cepillo, y puede generarse el tinitus a nivel del
sistema nervioso central como resultado de la deaferentacin, o por aferencias anormales desde
el odo, generando cambios morfolgicos y fisiolgicos, incluso la presbiacusia puede tener
componentes centrales3,30. Si la deprivacin del estmulo al SNC desde el odo causa tinitus, se
podra esperar que la seccin del nervio auditivo tambin lo cause3 . Se ha comprobado como
los salicilatos pueden incrementar la tasa de descarga espontnea desde las fibras nerviosas
auditivas4,31,32 en animales de experimentacin, lo que hara que los salicilatos sean drogas
tiles en el manejo del tinitus en algunos pacientes. El dao del odo puede causar tinitus por
deprivacin del estmulo auditivo en el sistema nervioso central. Muchos estudios de otros
sistemas han demostrado que la deaferentacin auditiva al SNC (sistema nervioso central) puede
causar hiperactividad de estructuras especficas a travs de la expresin de plasticidad
neuronal33,34

2 El sistema nervioso

El tinitus y otros sntomas como la hiperacusia, fotofobia y depresin originados en el SNC son
causados por un anormal funcionamiento del mismo, tanto en reas auditivas como en otras
que no se relacionan con esta funcin; en estos casos la expresin de plasticidad neuronal juega
un papel fisiopatolgico importante. Varios estudios han demostrado que los sntomas anotados
pueden ser causados por cambios en la funcin de los ncleos auditivos en la va ascendente a la
corteza29,35 o por redireccin de la informacin a regiones del SNC que normalmente no
reciben el impulso auditivo36,37. Parece implicada una va auditiva no clsica en la fisiologa del
tinitus, y con contactos inadecuados principalmente con la corteza somatosensorial38. Recientes
estudios han demostrado que la estimulacin elctrica de la piel detrs de la oreja puede
atenuar el tinitus39 y la estimulacin de la piel de los dedos de las manos puede tambin
atenuar el tinitus en algunos pacientes40,41. Estos tipos de interaccin modal se asume que
involucran la va no clsica auditiva38 con otras vas sensoriales. El hecho que alteraciones en la
articulacin temporo mandibular con frecuencia se asocian a tinitus3,42 y que este sea aliviado
al corregir la anomala43, puede explicarse por la interaccin entre el sistema somato sensorial
(la rama sensorial trigeminal) y el sistema auditivo44.

Conclusion

Finalmente concluiremos que es necesario conocer la seal del acfeno con exactitud para
estudiar mejor el sistema auditivo, y poder enunciar hiptesis y disear terapias sonoras ms
eficaces.
Referencias

Acfenos: gua clnica en atencin primaria

Acfenos, seales y sistemas Ral H. Snchez Lpez

Tinitus: avances en fisiopatologa y tratamiento Maximiliano Pez Nova1 , Ernesto Esteban

Caicedo2 , Jairo Alberto Espinosa3 , Lady Diana Ladino Malagn4 , Silvia Lpez Guzmn4 , Camilo
Gonzlez Gonzlez4

E 114 Tinitus: avances en fisiopatologa y tratamiento Arch Neurocien (Mex) Vol 11, No. 2: 112-
122, 2006 medigraphic.com