APLIKASI KREDENSIALING BIDAN

A. IDENTITAS BIDAN
Nama Pemohon :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Telepon : HP :
Email :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Level Kompetensi : Bidan
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu
kotak)
Kredensial
Re Kredensial
Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya Tidak
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................
............................................................................................................................
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.

Ya Tidak

1
 ..........................................................................................................................................
..............................................................................................................

............................................................................................................................

c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi Ya Tidak

Dibekukan Ya Tidak

Dicabut Ya Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

..........................................................................................................................................
..............................................................................................................

............................................................................................................................

F. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir, yang terkait dengan kewenangan klinis yang diajukan

Bukti
Institusi
Jenis CPD Tahun (Nomor Sertifikat/
Penyelenggara
Surat Tugas/SK

2
G. Usulan kewenangan klinis
Menulis kewenangan klinis yang diusulkan (rincian kompetensi pada level diatasnya, dan
bukti-bukti pendukung

NO USULAN KEWENANGAN KLINIS BUKTI KETERANGAN

PENDUKUNG

Pelayanan kesehatan ibu

1. Pelayanan konseling pada masa pra hamil
2. Pelayanan antenatal pada kehamilan normal
3. Pelayanan ibu nifas normal
4. Pelayanan ibu menyusui
5. Pelayanan konseling pada masa antara dua
kehamilan
6. Pemberian tablet Fe pada ibu hamil
7. Penyuluhan dan konseling
8. Pelayanan kegawat daruratan
9. Pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu
nifas
10. Fasilitasi/bimbingan IMD dan promosi ASI
ekslusif
11. Bimbingan pada kelompok ibu hamil
12. Pemberian keterangan kematian
13. Pemberian surat keterangan cuti hamil

14. Mempersiapkan dan membantu

pemasangan dan pelepasan IUD
15. Mempersiapkan dan membantu pemasangan
dan pelepasan Implant
16.
Melakukan mantoux test
17.
Memberikan kontrasepsi oral/pil/ suntikan
18.
Melakukan tindik
19.
Menyiapkan pasien USG

3
H. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Sumbawa besar, - - 2016

Pemohon

(......)