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El electrocardiograma:
una oportunidad de
aprendizaje
Jess Ivn Lara Pradoa,b

Resumen
Actualmente, en la formacin mdica la enseanza de la
interpretacin electrocardiogrfica ha adquirido un papel
H ace poco ms de cien aos que se realiz el pri-
mer registro de la actividad elctrica cardiaca,
y fue el neerlands Willem Einthoven quien dict
secundario, y algunos mdicos consideran que solo el es- la fundacin de esta rama de la medicina, lo cual
pecialista puede ser competente en esta rea. Se muestra le vali el Premio Nobel de Medicina en 1924. La
un abordaje sistemtico para guiar a los estudiantes en la relevancia que puede tener un electrocardiograma
obtencin, interpretacin y aplicacin de esta herramienta (ECG) se evidencia en la cotidianidad de cualquier
diagnstica. hospital del pas. Empero, el ECG per se no propor-
Palabras clave: Electrocardiograma, fisiologa cardiovascular. ciona informacin a quien no sabe interpretarle, y
por ello la enseanza de este lenguaje tan particular
The electrocardiogram: a learning opportunity forma parte crucial en la formacin mdica.
Abstract Cuando el alumno se sumerge en el quehacer
Currently, among the medical curricula, electrocardiogram mdico, suele no cumplir con algunos puntos del
interpretation has undergone a fallback, and some physicians programa acadmico a causa del difcil control y
consider that only the specialists can be competent in this supervisin1. Entonces, se presenta una desventaja
area. A systematic approach is shown in order to aid students en aquellos que no tuvieron un seguimiento adecua-
to obtain, interpret and execute a clinical application of this do en lo concerniente al ECG normal en los ciclos
diagnostic test. bsicos. El objetivo de este trabajo es proporcionar
Key words: Electrocardiogram, cardiovascular physiology. al estudiante una gua sobre el abordaje del ECG.
La discusin del origen electrofisiolgico va ms
a
Departamento de Fisiologa. Facultad de Medicina. Universidad
all del propsito de este texto.
Nacional Autnoma de Mxico. Ciudad de Mxico. Para evitar errores por omisin, se recomienda
b
Residente de Medicina Interna. Hospital General Regional n.o 1 seguir un abordaje sistemtico. No existe un orden
Carlos MacGregor Navarro. Instituto Mexicano del Seguro Social.
estricto y en la literatura cada autor propone su modus
Ciudad de Mxico.
Correspondencia: jiv.al@hotmail.com operandi particular. Aqu sugeriremos una forma l-
Recibido: 18-febrero-2016. Aprobado: 19-septiembre-2016. gica y fcil de recordar para el mdico en formacin.

Vol. 59, n.o 6, Noviembre-Diciembre 2016 39


El electrocardiograma

Tabla 1. Las 12 derivaciones del ECG de superficie


Plano frontal Plano horizontal
Derivaciones
Derivaciones amplificadas Derivaciones precordiales
estndar
V1 4 EIC, paraesternal derecho
I, II, III aVR, aVL y aVF V2 4 EIC, paraesternal izquierdo
V3 Entre V2 y V4
Los electrodos deben colocarse en las 4 V4 5 EIC, lnea medio clavicular
extremidades para obtener el registro adecuado 5 EIC, lnea axilar anterior (entre V4 y V6)
V5
V6 5 EIC, lnea medio axilar
ECG: electrocardiograma; EIC: espacio intercostal.

el cual desarrolla delirium y en quien se considera


aVR terapia con antipsicticos).
150 aVL A continuacin, debemos verificar la calibracin
30
del papel milimtrico. Por convencin, suele ser de 25
mm/s y 10 mm/mV; es decir, un segundo se registra a
DI lo largo de 25 mm de papel, por lo que 1 mm repre-
0
senta 0.04 s (40 ms). Del mismo modo, un milmetro
en el voltaje (eje Y) refleja un cambio de 0.1 mV. Re-
cuerda: no es ms que una grfica de tiempo-voltaje.
La tcnica de obtencin del registro es importan-
DIII
+120 DII te. Lo ms comn es realizar un registro de superficie
aVF +60 de 12 derivaciones (tabla 1), con ello es posible una
+90
abstraccin tridimensional de la suma de vectores
Figura 1. Derivaciones del plano frontal. Note que
elctricos que ocurren durante el ciclo cardiaco2. De
30 separan a DI de aVL, por ende se conocen como
derivaciones contiguas.
modo que las derivaciones II, III y aVF representan
la cara inferior; DI y aVL, la cara lateral alta, y V1
a V6, la cara anterior (figura 1).
R Intervalo RR

P T
Segmento
ST Frecuencia cardiaca
Para obtener la frecuencia cardiaca (FC), primero
q S debemos identificar si los ciclos son regulares o irre-
Intervalo PR Intervalo QT gulares, para ello debemos ver el intervalo RR, que
es el tiempo entre dos eventos de sstole ventricular,
Figura 2. Nomenclatura de las ondas. Note que P y R son
y por ende, eyeccin a la circulacin sistmica (fi-
deflexiones positivas, en contraste con Q y S que son
negativas. Note la diferencia entre intervalo y segmento.
gura 2). En el adulto sano, el intervalo RR no vara
ms all de 2-3 mm entre latidos consecutivos3. Si
la frecuencia es regular, solo debemos dividir 1,500
EL ESTUDIO DEL ELECTROCARDIOGRAMA mm entre el intervalo RR (en mm/), es decir:
Para estudiar un ECG, primero debemos tener en
1,500 mm
consideracin la informacin bsica del paciente: edad, FC=
Intervalo RR (mm)
sexo y un breve contexto clnico (p. ej., un estu-
diante de segundo ao, aparentemente sano; o bien Por el contrario, si es irregular, deber contar
un adulto mayor, ingresado por fractura de cadera, los complejos QRS que ocurren en 6s, equivalente

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J.I. Lara Prado

a 15 cm de papel, y multiplicar por 10. Es una coin- Anlisis de ondas, intervalos y segmentos
cidencia muy prctica que 15 cm sea la longitud Se estudia la amplitud y duracin de las ondas. Los
de un bolgrafo comn, de esos que traemos en el intervalos incluyen la onda que les da nombre, mien-
bolsillo de la bata blanca. La frecuencia normal del tras que un segmento las excluye. Es conveniente
adulto es de 60-100 lpm; por debajo de 60, estamos seguir el orden de las ondas, como se ejemplifica en
frente a una bradiarritmia. Si la FC es mayor a 100, la tabla 2. Se recomienda medir la elevacin del seg-
se denomina taquiarritmia. mento ST a partir del punto J, situado al finalizar
la onda S. Asimismo, la lnea basal, o isoelctrica,
Identificar el ritmo debe tomar como referencia al segmento PR, y no
Cuando el sistema de conduccin se encuentra n- siempre al segmento TP5,6.
tegro, el primer impulso elctrico se genera en el
nodo sinusal, se conduce al nodo atrioventricular y Integracin
a travs del haz de His, a las fibras subendocrdicas El ltimo paso consiste en hacer la integracin de la
de Purkinje para despus conducirse a los miocitos informacin obtenida. Si se cumplen los criterios de
ventriculares y terminar en la porcin subepicrdi-
ca. Se considera ritmo sinusal cuando la onda P est
presente, es positiva en DI, DII y aVF; es negativa
en aVR; precede al complejo QRS siempre en una
relacin 1:1 (p. ej., por cada onda P, sigue un com-
plejo QRS)3,4. En algunos individuos sanos puede DI
encontrarse una onda P bifsica en V1. 0

Eje elctrico
Llamado eje de QRS, representa la suma vectorial de
la despolarizacin ventricular, y por tanto, la mayor
magnitud se dirige al ventrculo izquierdo. Existen aVF
varios mtodos de calcularlo, aqu describiremos el que +90

emplea las derivaciones DI y aVF (figura 3). Si el com-


plejo QRS es predominantemente positivo en ambas,
la direccin del vector es a la izquierda y hacia abajo. Figura 3. Clculo del eje elctrico utilizando DI y aVF
El eje normal se encuentra entre 30 y +100 grados4.

Tabla 2. Valores normales de las ondas, intervalos y segmentos del ECG en el adulto sano
Amplitud normal Duracin normal Alteraciones
Ausente en fibrilacin atrial
Onda P < 0.25 mV < 0.12 s
Crecimientos atriales3
> 0.20s: Bloqueo atrioventricular
Intervalo PR Isoelctrico 0.12-0.20 s
< 0.12s: Preexcitacin
Onda Q < 25% de R < 0.04 s Infarto antiguo2
Complejo QRS Variable < 0.12 s Bloqueo de rama del haz de His (HH)
Repolarizacin temprana (normal)2
Isoelctrico
Infarto agudo de miocardio
Segmento ST Hombres < 0.2 mV en V2-V3 No aplica
Bloqueo de rama izquierda del HH
Mujeres < 0.15 mV en V2-V3
Pericarditis
QT largo por hipocalcemia, frmacos (p. ej.,
Intervalo QT No aplica < 0.45 s
antipsicticos, macrlidos, quinolonas, azoles)2
Onda T Menor al QRS No aplica Amplitud aumenta en hiperkalemia3

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El electrocardiograma

ritmo sinusal y no se encontraron alteraciones en las Conclusiones


ondas, podemos concluir que se trata de un electro- Ante la vertiginosa evolucin de la tecnologa de las
cardiograma normal. En la figura 4 se muestra un ciencias de la salud, es responsabilidad de los mdi-
trazo electrocardiogrfico para que realice su anlisis. cos preservar la enseanza de la electrocardiografa
Las alteraciones halladas pueden reportarse de en el mar creciente del conocimiento mdico actual.
forma descriptiva, o bien, analtica. Por ejemplo, se Para ello, debemos priorizar qu aspectos son ms
lee en el reporte: Intervalo PR constante de 0.24 s y relevantes para el mdico general actual.
relacin P:QRS 1:1, esto es indicativo de un bloqueo Es un hecho indiscutible que el ECG se ha con-
AV de primer grado7. Existirn algunas alteraciones vertido en un smbolo de la medicina moderna; pro-
al alcance del diagnstico del mdico interno de curemos que no se reduzca a esto, y formemo mdicos
pregrado (infarto de miocardio con elevacin de competentes en el arte de la electrocardiografa.
ST, cambios por hiperkalemia, ritmos de paro), en-
tonces se sugiere que en los servicios donde exista Agradecimientos
la posibilidad de encontrarnos con oportunidades A la Dra. Tere Fortoul, por su invaluable apoyo a
como stas, el mdico residente o adscrito procure los jvenes docentes.
el aprendizaje significativo entre sus alumnos.
En el contexto hospitalario, la lista de utilidades Referencias bibliogrficas
del ECG es vasta, y se resume en la tabla 3. Es 1. Snchez-Mendiola M. Qu tan libres somos cuando ense-
importante considerar las medidas estadsticas para amos medicina? Inv Ed Med. 2015;4(15):117-8.
2. Guyton AC, Hall JE. Electrocardiograma normal. En:
cada criterio, por ejemplo, en insuficiencia cardiaca Tratado de Fisiologa Mdica. Captulo 11. 12va ed. Es-
sistlica, la presencia de una alteracin significativa paa: Elsevier; 2006.
en el ECG tiene un valor predictivo negativo del 3. Castellano C, Prez de Juan MA, Attie F. Electrocardio-
98%, esto quiere decir que es muy poco probable grafa clnica. 2a ed. Espaa: Elsevier; 2004.
que un paciente con clnica de falla cardiaca tenga 4. Spragg DE, Tomaselli GF. Principles of electrophysiolo-
gy. En: Longo D, et al, editores. Harrisons Principles of
un ECG normal8.
Internal Medicine. Captulo 231. 18a ed. Estados Unidos:
McGrawHill; 2012.
5. Yong CM, Froelicher V, Wagner G. The electrocardiogram
at a crossroads. Circulation. 2013;128:88-92.
6. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations
for the standardization and interpretation of the electro-
cardiogram, a Scientific Statement from the AHA Electro-
cardiography and Arrhythmias Committee, Council on
Clinical Cardiology; the ACC Foundation; and the Heart
Rhythm Society endorsed by the International Society
for Computerized Electrocardiology. J Am Coll Cardiol.
2007;49(10):1109-27.
7. Bays de Luna A. Electrocardiografa bsica. 7a ed. Espa-
a: Publicaciones Permanyer; 2012.
8. Davie AP, Francis CM, Love MP, et al. Value of the elec-
Figura 4. Electrocardiograma de un hombre sano de 19 aos trocardiogram in identifying heart failure due to left ven-
tricular systolic dysfunction. BMJ. 1996;312:222.

Tabla 3. Algunas de las aplicaciones clnicas del electrocardiograma


Cardiopata isqumica Reanimacin cardiopulmonar
Alteraciones electrolticas Insuficiencia cardiaca
Frmacos (digoxina, psicotrpicos, antibiticos, etc.) Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Pericarditis
Fisiologa del ejercicio Evaluacin de sncope

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