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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ASMA
Portaria SAS/MS n 1.317, de 25 de novembro de 2013.

1 meTODOlOgia De bUsCa e aValiaO Da liTeRaTURa


Foram realizadas buscas por artigos nas bases de dados Medline/Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/) e EMBASE (http://www.info.embase.com/). Busca inicial no Medline/Pubmed com o termo
asthma therapy[Mesh] e com os seguintes limites ativados: only items with links to full text, only items
with links to free full text, only items with abstracts, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial,
Guideline, English, Core clinical journals, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed Central, All Adult: 19+
years, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years, Adult:
19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+
years, published in the last 10 years, Field: MeSH Major Topic, e humanos gerou 620 artigos (01/02/10).
Busca EMBASE realizada em 01/02/10 com os seguintes limites: asthma therapy AND ([cochrane
review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND
([article]/lim OR [review]/lim) AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND
[1-1-2000]/sd NOT [1-2-2010]/sd AND [2000-2010]/p originou 95 artigos. Foram realizadas buscas adicionais
com os seguintes termos: Asthma/Diagnosis[Mesh], Bronchodilators [Mesh], inhaled corticosteroids
[Mesh] e Asthma/Drug Therapy[Mesh].
Foi tambm realizada busca de meta-anlises sobre intervenes em asma na Cochrane Library, tendo
sido identificadas 36 meta-anlises. Foram revisadas diretrizes nacionais e internacionais de sociedades
mdicas envolvidas no tratamento da asma: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade
Americana do Trax, Sociedade Britnica de Trax, Sociedade Respiratria Europia, Conselho Australiano
de Manejo da Asma e Iniciativa Global para a Asma (GINA).
Foram revisados todos os artigos resultantes da anlise, bem como as referncias das diretrizes atuais.
Foram tambm utilizados para elaborao deste Protocolo a base de dados UpToDate verso 17.2, livros-texto
de Pneumologia e artigos no indexados. A bibliografia de todas estas fontes tambm foi revisada na busca
de artigos no encontrados nas buscas anteriores. Estudos que foram considerados inadequados do ponto
de vista metodolgico ou sem adequada aplicabilidade externa, que avaliaram intervenes teraputicas sem
registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que se mostraram inconclusivos ou que no
resultaram em recomendaes por outros fatores (resultados no reproduzidos, desfechos intermedirios ou
sem relevncia clnica, efetividade no comprovada, medicina alternativa/complementar, intervenes intra-
hospitalares) no foram citados.
Em 12/10/2013 foi realizada atualizao da busca utilizando-se os temos (Asthma[Majr:NoExp]) e
Therapeutics[Mesh], limitando-se a ensaios clnicos randomizados, meta-anlises, revises sistemticas,
artigos em ingls e estudos em humanos e foram obtidos 458 resultados. Destes, foram selecionados 27 para
anlise na ntegra.
Busca na base EMBASE com os termos asthma/exp/mj e therapy/exp/mj, limitando-se para revises
da Cochrane, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados, publicaes em ingls e estudos em humanos,
obteve 95 resultados. Aps excluso dos estudos previamente localizados no Pubmed (75 itens), esta busca
no resultou na seleo de novos estudos para avaliao.
Busca na Cochrane Library com a estratgia asthma AND treatment obteve 73 resultados; foram
excludas 38 e selecionadas 35 revises para anlise, sendo que 9 dessas haviam sido selecionadas pela

Consultores: Maria Anglica Pires Ferreira, Leila Beltrame Moreira, Gilberto Bueno Fisher, Jos Roberto
Lapa e Silva, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto
Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

busca no Pubmed.
Foi tambm consultada a ltima edio das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma. Foram utilizados os mesmos critrios de excluso usados na busca inicial. A atualizao
da busca na literatura resultou na incluso de 16 estudos.

2 INTRODUO
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores. Clinicamente, caracteriza-se por
aumento da responsividade das vias areas a variados estmulos, com consequente obstruo ao fluxo areo,
de carter recorrente e tipicamente reversvel(1-3). No Brasil, estima-se a prevalncia da asma em torno de
10%. Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre,
concluiu que 13,3% das crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas. (4) Conforme
dados do DATASUS, em 2008 a asma foi a 3 causa de internao hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil
hospitalizaes ao ano.(2, 3, 5)
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, pacientes com asma grave apresentam maior
morbimortalidade relativa, e so responsveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de
sade em relao aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave no controlada procuram 15 vezes
mais as unidades de emergncia mdica e so hospitalizados 20 vezes mais que os asmticos moderados.(6-8)
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado
para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado
teraputico e prognstico dos casos.

3 Classificao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados


sade (CID-10)
J45.0 Asma predominantemente alrgica
J45.1 Asma no alrgica
J45.8 Asma mista

4 Diagnstico
O diagnstico de asma se d mediante a identificao de critrios clnicos e funcionais, obtidos pela
anamnese, exame fsico e exames de funo pulmonar (espirometria). Em crianas at os cinco anos o
diagnstico eminentemente clnico, pela dificuldade de realizao de provas funcionais. Outros diagnsticos
devem ser adequadamente excludos. A doena se caracteriza pelos seguintes achados clnicos:

anamnese:
Sintomas recorrentes de obstruo das vias areas, como chiado no peito (sibilos), tosse, dificuldade para
respirar, aperto no peito; Estes sintomas podem:
ocorrer/piorar noite ou pela manh ao despertar; ou
ocorrerem ou piorarem com exerccio, infeco respiratria, exposio a alrgenos/irritantes inalatrios
(verificar o perfil ocupacional), mudanas climticas, riso ou choro intensos, estresse, ciclo menstrual.

Ao exame fsico:
Sinais de obstruo das vias areas, como sibilos expiratrios, hiperexpanso pulmonar e tiragem
intercostal; Estes sinais podem ser:
de rinite alrgica; ou
de dermatite atpica/eczema.
O exame fsico pode ser normal no perodo intercrises, o que no exclui o diagnstico de asma.

avaliao funcional/laboratorial:
Os exames de funo pulmonar informam sobre a intensidade da limitao ao fluxo areo, sua reversibilidade
e variabilidade. A espirometria til para diagnstico, avaliao da gravidade, monitorizao e avaliao da
resposta ao tratamento. A espirometria deve ser utilizada a partir dos 5 anos. O volume expiratrio forado
no primeiro segundo (VEF1) ps-broncodilatador o melhor parmetro espiromtrico para avaliar mudanas
em longo prazo na funo pulmonar, sendo um indicador de progresso da doena. A medida do pico de fluxo

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expiratrio (PFE) serve para avaliar a variabilidade da obstruo; auxilia a monitorizao clnica e
a deteco precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepo dos sintomas de
obstruo. tambm til no diagnstico de asma ocupacional.(1-3)
Os achados funcionais pulmonares compatveis com asma so os seguintes:
Espirometria (a partir dos 5 anos) demonstrando limitao ao fluxo areo de tipo obstrutivo,
varivel: VEF1/capacidade vital forada (CVF) menor que 80%, com reversibilidade (resposta
significativa ao broncodilatador), definida por aumento do VEF1 aps inalao de beta-2
agonista de curta durao (400 mcg de salbutamol/fenoterol, aps 15 a 30 minutos) de pelo
menos:
7% em relao ao valor previsto e pelo menos 200 mL em valor absoluto ou
12% em relao ao seu valor pr-broncodilatador e pelo menos 200 mL em valor absoluto, (3)
Teste de broncoprovocao positivo (acima de 5 anos): O teste para demonstrao de
hiperresponsividade brnquica pode ser usado no processo diagnstico, havendo suspeita
clnica (sintomas compatveis) e espirometria normal; deve ser realizado em servios
especializados.
Em exacerbaes ou na asma grave pode no haver reversibilidade. A espirometria pode ser
normal no perodo intercrises na asma leve.
A avaliao funcional pulmonar completa, incluindo volumes e capacidades pulmonares,
difuso pulmonar e curva fluxo-volume, deve ser realizada na presena de distrbio ventilatrio grave
na espirometria, hipoxemia crnica ou ainda com manifestaes clnicas desproporcionais ao grau
de obstruo pela espirometria. Exames de funo pulmonar devem ser realizados por profissionais
devidamente capacitados.(9)
O diagnstico diferencial no adulto inclui doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), bronquite
aguda, fibrose cstica, bronquiectasias, pneumonia eosinoflica, insuficincia cardaca, obstruo de
vias areas por corpo estranho ou tumor, doena do pnico, disfuno de prega vocal e sndrome de
Churg-Strauss, entre outras. Quanto DPOC, recomendada a diferenciao diagnstica sempre que
possvel, uma vez que diferenas fisiopatolgicas, clnicas e prognsticas entre as doenas influenciam
a escolha de medicamentos e o seu tratamento em longo prazo.(1)
Para excluso de outros diagnsticos conforme suspeita clnica pode ser indicado exame
radiolgico simples de trax.
Fatores desencadeantes ou agravantes: Alm dos critrios clnicos e funcionais, avaliao
complementar deve ser conduzida para identificar fatores que influenciam a evoluo, a tolerabilidade
e resposta ao tratamento. Estes incluem comorbidades, exposies a alrgenos/irritantes respiratrios,
uso de medicamentos ou drogas ilcitas, hbitos e estilo de vida, condies socioeconmicas, e
situaes especiais como gestao e extremos de idade. Especial ateno deve ser dada ocorrncia
de rinossinusite, doena do refluxo gastroesofgico e polipose nasal. Rinite alrgica deve ser controlada,
sendo o tratamento farmacolgico mais eficaz para esta indicao os corticides tpicos nasais.(10)
Intolerncia ao cido acetilsaliclico deve ser identificada. Aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser
considerada em pacientes com asma de difcil controle.(11) A asma ocupacional deve ser pesquisada
em adultos, devendo a anamnese incluir a histria ocupacional do doente.(1,12)
O status tabgico deve ser avaliado, pois o tabagismo ativo em asmticos est associado a
obstruo persistente de vias areas, perda acelerada de funo pulmonar e reduo na resposta aos
corticosteroides.(13) Aconselhamento anti-tabgico deve ser dirigido a todos os asmticos. Devero
ser avaliados fatores de risco cardiovascular, bem como identificar e tratar obesidade. Sedentarismo
deve ser combatido.(1-3)
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Em crianas abaixo de cinco anos, vrias condies podem se apresentar com sintomas
obstrutivos de vias areas, frequentemente de carter intermitente e transitrios, sendo recomendado
um cuidadoso processo de diagnstico diferencial, a fim de se excluir outros diagnsticos como
fibrose cstica, malformaes de vias areas, bronquiolite obliterante ps-infecciosa, aspirao de
corpo estranho, entre outras. Nessa faixa etria o diagnstico se faz basicamente por anamnese e
exame fsicos detalhados, considerando a presena de fatores de risco para a doena. A partir dos
5,anos provas de funo pulmonar esforo-dependentes, essencialmente espirometria e pico de fluxo
expiratrio, passam a ter maior utilidade para diagnstico e monitorizao clnica.(1,14)

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

A avaliao da gravidade da asma definida a partir de sintomas e dos achados de funo pulmonar
(Quadro 1).

Quadro 1: Classificao da gravidade da asma


MANIFESTAES GRAVIDADE (*)
CLNICAS Intermitente Persistente leve Persistente moderada Persistente grave
Sintomas 2x/semana ou Mais de 2x/ Dirios Dirios ou
menos semana, mas no contnuos
diariamente.
Despertares noturnos 2x/semana ou 3-4x/ms Mais de 1x/semana Quase dirios
menos
Necessidade de
agonista beta-2 2x/semana ou Menos de 2x/ Dirios Diria
adrenrgico para alvio menos semana.
Limitao de atividades Nenhuma Presente nas Presente nas Contnua
exacerbaes exacerbaes
Exacerbaes Igual 1/ano ou Igual ou mais de Igual ou mais de 2/ano Igual ou mais de 2/
nenhuma/ano 2/ano ano
VEF1 ou PFE Igual ou maior Igual ou maior 60%-80% previsto Igual ou menor que
que 80% que 80% previsto 60% previsto
previsto
Variao VEF1 ou PFE Menor que 20% Menor que 20%- Maior que 30% Maior que 30%
30%
(*) Classificar pelo critrio de maior gravidade. Adaptado de: IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma, 2006.(2,3)

5 CRITRIOS DE INCLUSO
Sero includos neste Protocolo os pacientes com cinco ou mais anos de idade que apresentarem sinais,
sintomas e achados de funo pulmonar (espirometria ou teste de hiperresponsividade brnquica) compatveis
com o diagnstico de asma, tendo sido excludas outras causas de dispnia, sibilncia ou tosse recorrente.
Exames de funo pulmonar devero ser exigidos a partir dos 5 anos.
A adaptao para crianas entre dois e cinco anos pode ser realizada conforme item especfico (7. Casos
especiais: asma em pr-escolares.).

6 CRITRIOS DE EXCLUSO
Sero excludos deste Protocolo pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios:
Tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave;
Predomnio de doena pulmonar obstrutiva crnica;
Hipersensibilidade ou intolerncia aos medicamentos indicados nesse Protocolo.

7 CASOS ESPECIAIS

Asma em pr-escolares (dois a cinco anos)


O fentipo de sibilncia associada a viroses tem carter geralmente transitrio, mas, em alguns casos,
pode se comportar com a mesma gravidade da asma persistente. Crianas com sibilncia frequente (ao menos
quatro episdios no ano anterior), e pelo menos um fator de risco maior (pais com asma ou criana com
dermatite atpica) ou dois menores (rinite alrgica, eosinofilia ou sibilncia na ausncia de infeces virais) so
consideradas de maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pr-escolares de alto risco conforme esses
critrios, corticoesteroides inalatrios melhoram sintomas e reduzem exacerbaes durante o tratamento, mas
no h comprovao de que o uso regular nesta faixa etria previna o desenvolvimento de asma no futuro.
(14-16) Sintomas agudos so tratados com broncodilatadores de curta ao. Os agonistas beta-2 adrenrgicos
de longa ao (B2LA) no so recomendados no tratamento de asma em menores de 5 anos, por faltarem
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evidncias conclusivas de eficcia e segurana.(17,18) Especial ateno deve ser dada tcnica
inalatria, verificando-se a indicao de uso de mscaras acopladas a espaadores.(3)

asma ocupacional
A anamnese deve incluir questes sobre exposio a agentes qumicos, fsicos e poeira orgnica,
a fim de identificar possveis causas de asma ocupacional. O ambiente de trabalho pode desencadear ou
agravar asma preexistente. Parecer de especialista em medicina do trabalho pode ser til para melhor
caracterizao das exposies e definio de medidas visando a reduzir os riscos ocupacionais. Do ponto
de vista do tratamento medicamentoso, corticosterides inalatrios so tambm a primeira escolha no
tratamento da asma persistente relacionada ocupao.(2)

Asma em gestantes
Em cerca de um tero das mulheres asmticas ocorre piora dos sintomas de asma na gestao.
O tratamento da asma na gravidez segue os mesmos princpios gerais, sendo os medicamentos
convencionais (broncodilatadores beta-2 adrenrgicos e corticosteroides) considerados seguros. Os
corticoesterides inalatrios so a primeira escolha para o tratamento da asma persistente tambm em
grvidas. Corticoesteroides sistmicos devem ser evitados, principalmente no primeiro trimestre, por
estarem associados a aumento do risco para malformaes congnitas.(1-3,19)

8 TRaTameNTO
O objetivo do tratamento da asma a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos
sintomas e melhora ou estabilizao da funo pulmonar. Isso pode ser atingido na maior parte dos casos,
devendo o tratamento incluir, obrigatoriamente, medidas no farmacolgicas (medidas educativas,
controle de fatores desencadeantes/agravantes), indicadas em todos os casos, e farmacoterapia,
conforme indicado.

8.1 TRaTameNTO NO meDiCameNTOsO


A educao do paciente parte fundamental da teraputica da asma e deve integrar todas as
fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger
aspectos de conhecimento da doena, incluindo medidas para reduo da exposio aos fatores
desencadeantes, e adoo de plano de auto-cuidado baseado na identificao precoce dos sintomas.
(1,3,20,21)
Em todos os casos, recomenda-se a reduo da exposio a fatores desencadeantes, incluindo
alrgenos/irritantes respiratrios (tabagismo) e medicamentos. A cada consulta, o paciente deve
receber orientaes de auto-cuidado, plano escrito para exacerbaes e ser agendado para reconsulta
conforme a gravidade apresentada (quadros 2 e 3).

8.2 TRaTameNTO meDiCameNTOsO

Tratamento medicamentoso inicial


A base do tratamento medicamentoso da asma persistente, em consonncia com o conhecimento
atual da fisiopatologia, o uso continuado de medicamentos com ao anti-inflamatria, tambm
chamados controladores, sendo corticosteroides inalatrios os principais deles. Aos controladores
se associam medicamentos de alvio, com efeito broncodilatador. A via inalatria sempre preferida,
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para o que se faz necessrio o treinamento dos pacientes quanto utilizao correta de dispositivos
inalatrios. O ajuste da teraputica deve visar o uso das menores doses necessrias para a obteno
do controle da doena, com isso reduzindo o potencial de efeitos adversos e os custos. (1-3)
A conduta inicial do paciente sem tratamento adequado prvio considera a gravidade da doena
(Quadro 1), definida a partir do perfil de sintomas atual, histrico clnico e avaliao funcional.
Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso direcionado para o alvio imediato dos
eventuais sintomas decorrentes de obstruo, indicando-se broncodilatadores de curta ao (B2CA)
para uso conforme necessidade.(2,22)
Na asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supresso da inflamao. Para

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

isso so usados medicamentos ditos controladores, sendo os corticosteroides inalatrios melhor avaliados e com
maior evidncia de benefcio para esse fim, tanto em adultos como em crianas. O uso regular de corticosteride
inalatrio eficaz para a reduo de sintomas e exacerbaes, bem como para melhora da funo pulmonar. Os
B2CA so indicados para sintomas agudos, conforme necessidade. Casos no adequadamente controlados com
a teraputica inicial podem necessitar de associaes de medicamentos.(1,23,24)
Nas exacerbaes moderadas ou graves, alm de B2CA e corticosteroides inalatrios recomenda-se
curso de corticoterapia oral para a obteno do estado de controle, e seguimento da teraputica antiinflamatria
com corticosteride inalatrio. Indicao de atendimento hospitalar feita com base na avaliao de gravidade
e perfil de risco.(1-3)

Quadro 2: Tratamento da asma - Conduta inicial em adultos e adolescentes sem tratamento regular prvio
adequado para a gravidade
CLASSIFICAO
CONDUTA
INICIAL DA CONDUTA NO FARMACOLGICA
FARMACOLGICA
GRAVIDADE
Agonista beta-2 adrenrgico Treinar tcnica inalatria.
de curta ao (B2CA) para Prescrever aerocmaras conforme adequado;
alvio conforme necessidade. considerar espaadores artesanais.
Explicar sinais de alerta (sintomas de piora, aumento
INTERMITENTE
do uso de medicamento de alvio).
Ateno para efeitos adversos; informar doses
mximas dirias.
Fornecer programa escrito de auto-cuidado/plano
para crises.
Monitorizar funo pulmonar (*)
Avaliar controle regularmente (mnimo a cada 6
meses).
PERSISTENTE
Leve Corticosteride inalatrio (CI) Todos acima.
em dose mdia. Para alvio, Reforar necessidade de uso regular dirio de
B2CA conforme necessidade. medicamento controlador.

Moderada CI em dose mdia a alta. Todos acima


Para alvio, B2CA conforme Indicar acompanhamento com especialista
necessidade. (pneumologista)
Grave CI em dose alta. Para alvio,
B2CA conforme necessidade. Todos acima.
Associar B2LA 1-2 x/dia. Reavaliao mdica em 3-4 semanas.
Exacerbao Considerar curso de
corticosteroide oral Avaliar a indicao de atendimento hospitalar. Iniciar
por cerca de 7 dias mais medicamento controlador (CI) em dose alta logo que
broncodilatadores de curta possvel, reajustando conforme controle.
ao e fazer seguimento da
teraputica antiinflamatria
com CI; B2LA no devem
ser usados para tratar crises
graves.
(*) Espirometria no mnimo anualmente, a partir dos 5 anos.

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Asma

Tratamento de manuteno
A classificao de gravidade avaliada em uma consulta inicial pode ser modificada durante o
acompanhamento, aps a introduo de medidas teraputicas. O conceito de controle leva em conta
a evoluo clnica e tratamento necessrio para remisso e estabilizao dos sinais e sintomas.
(2,3,25,26)
A asma dita controlada quando todos os seguintes itens so observados:
No h sintomas dirios (ou dois ou menos/semana).
No h limitaes para atividades dirias (inclusive exerccios)
No h sintomas noturnos ou despertares decorrentes de asma.
No h necessidade de uso de medicamentos de alvio.
A funo pulmonar (VEF1) normal ou quase normal.
No ocorrem exacerbaes.
O controle avaliado a cada retorno do paciente. Na ausncia de controle, deve-se considerar
m adeso, inadequao da tcnica inalatria, presena de fatores agravantes, falta de percepo/
ateno a sintomas, ou mesmo diagnstico equivocado. A m adeso foi apontada em estudo brasileiro
como o principal fator contribuinte para a falta de controle em asmticos graves, estando presente
em 68% dos casos no controlados(12). A percepo de sintomas pelo paciente deve ser avaliada e
discutida, pois tem efeito na adeso e na implementao de planos de auto-cuidado. Tambm a tcnica
de uso de dispositivos inalatrios e a devida utilizao de aerocmaras ou espaadores devem ser
revistas a cada retorno, pois so essenciais para o sucesso teraputico. (3)
Aps a anlise de causas da falta do controle, julgando-se adequado proceder ao incremento da
teraputica, deve-se faz-lo considerando as recomendaes no Quadro 3.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Quadro 3: Tratamento de Manuteno baseado no grau de controle (*)


AVALIAO DO MEDIDAS NO
CONDUTA FARMACOLGICA
CONTROLE FARMACOLGICAS
Manter tratamento; Reforar aspectos de
Considerar reduo gradual aps a estabilizao clnica e educao em asma.
funcional por pelo menos 3-6 meses (mnimo 6 meses de Reavaliar controle em 6
controle se asma moderada ou grave), iniciando-se pelos meses, ou em 3 meses se
Asma controlada
ltimos medicamentos introduzidos: realizada reduo de dose ou
- se corticosteride inalatrio (CI) associado com agonista retirada (b).
beta-2 adrenrgico de longa ao (B2LA), reduzir a dose Monitorizar funo pulmonar
deste, se possvel at passar para CI isolado (a); anualmente (b).
- se CI em dose elevada reduzir para dose mdia.
Excludos fatores de descompensao potencialmente Revisar adeso, tcnica
tratveis com medidas especficas isoladas (m adeso/ inalatria, e tolerncia ao
m tcnica inalatria, iatrogenia, exposio a fatores tratamento (c ).
desencadeantes, etc.), aumentar medicamentos Identificar e tratar fatores
controladores da seguinte forma: desencadeantes ou
agravantes.
Se CI isolado prvio: considerar aumento isolado de dose Antes de cada modificao
at faixa mdia-alta, especialmente em crianas at 5 teraputica, avaliar qualidade
anos (d), ou adicionar B2LA 1-2 vezes/dia; de vida e relao risco-
benefcio.
Se CI com B2LA em uso regular, as seguintes opes Excluir outros diagnsticos.
so recomendadas, podendo ser empregadas de forma Monitorizar funo pulmonar
isolada ou em associao: (e).
- aumento da dose de CI, levando em conta dose Monitorizar efeitos adversos
mxima diria; (g).
- utilizar B2LA tambm para alvio (f); Considerar acompanhamento
Parcialmente - corticoterapia oral em dose mnima efetiva. psicolgico e fisioterapia
controlada respiratria.
ou no Reavaliar controle em 4-6
controlada semanas.
Na falta de controle durante
6 meses com teraputica
otimizada: encaminhar para
especialista (pneumologista;
se sinais e sintomas alrgicos
no controlados, considerar
tambm o alergologista).
Avaliar necessidade de
Condutas apropriadas para a ocorrncia: corticoterapia atendimento hospitalar.
Exacerbao oral e broncodilatador de curta ao. Manter corticoterapia
Considerar como asma no controlada. inalatoria sempre que
possvel. Agendar reavaliao
conforme gravidade da
exacerbao.
(*) Adaptado de: Global Initiative for Asthma 2008. (1)
(a) Cautela: suspenso do B2LA pode se associar a deteriorao e perda do controle. (27)
(b) Espirometria no mnimo anualmente a partir dos 5 anos.
(c ) A adaptao do paciente ao dispositivo inalatrio tambm determinante para a adeso e efetividade teraputica.
(d) Ver item Casos especiais Asma em pr-escolares.
(e) Alm de espirometria, considerar tambm medir pico de fluxo expiratrio matinal na asma grave.
(f) B2LA para alvio (adultos): no ultrapassar 48 mcg/dia.
(g) Avaliao oftalmolgica, da glicemia e para osteoporose em caso de uso de corticoterapia sistmica prolongada; em
crianas: monitorizar o crescimento.

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Aps cada modificao do esquema na asma parcialmente controlada ou no controlada, o


controle obtido deve ser reavaliado em 4-6 semanas, ou a cada 6 meses, na asma controlada. A cada
etapa, reavaliar o tipo, as doses, a eficcia, a tolerabilidade e a adeso aos medicamentos prescritos
anteriormente.
Uma vez obtido o controle da asma por mais de trs meses (ou seis meses, em casos graves),
procede-se reduo lenta e gradual de doses e medicamentos (reduzir broncodilatadores, por ltimo a
dose de corticoesteride inalatrio - CI), mantendo-se o tratamento mnimo necessrio para o controle.
Caso se opte por reduo de doses/medicamentos o controle da asma deve ser reavaliado no mnimo
a cada trs meses. (2,27)
Pacientes com falta de controle aps seis meses de teraputica otimizada, ou com comorbidades
que repercutem na evoluo clnica ou resposta ao tratamento, ou ainda com efeitos adversos que
dificultam o seguimento do tratamento conforme preconizado neste Protocolo, devem ser direcionados
para servio especializado no tratamento de asma.
A seguir sero descritas as caractersticas dos medicamentos controladores e de alvio.

a) meDiCameNTOs CONTROlaDORes

Corticosteroides inalatrios (Ci)


Os corticosteroides inalatrios (CI) so os mais eficazes anti-inflamatrios para tratar asma
crnica sintomtica, em adultos e crianas. Vrias revises sistemticas com meta-anlises tm
avaliado sua eficcia comparativamente com antileucotrienos na asma crnica em adultos e crianas,
e os resultados tm apontado para superioridade dos CI tanto em melhora da funo pulmonar e da
qualidade de vida, como na reduo de sintomas e de exacerbaes. (28-32)
O benefcio dos CI na asma considerado um efeito de classe, e diferenas na potncia individual
de cada frmaco no necessariamente se traduz em maior eficcia clnica. A curva de dose resposta
dos CI na asma apresenta um plat, acima do que incrementos na dose no se refletem em melhora
clnica ou funcional. Tal plat no ocorre para efeitos adversos sistmicos. O ndice teraputico comea
a declinar a partir de um limiar de doses equivalente a 400 mcg/dia de budesonida em crianas e
800-1.000 mcg/dia de budesonida ou beclometasona em adultos.(33-35) A deposio pulmonar dos
corticosteroides influenciada pelo dispositivo inalatrio utilizado, pela tcnica inalatria, pelo tipo de
propelente (no caso dos aerossis) e pelo tipo de corticosteride. Pacientes com asma grave podem
ter menor deposio pulmonar decorrente de obstruo de vias areas inferiores. Essa deposio o
principal determinante da biodisponibilidade sistmica do frmaco, pois a absoro diretamente a partir
do tecido pulmonar no sofre metabolismo heptico de primeira passagem.(3,36)
A ciclesonida apresenta maior custo e no demonstrou benefcio clinicamente significativo em
termos de eficcia e segurana em relao s alternativas anteriormente disponveis, sendo o principal
benefcio a reduo de efeitos adversos locais. No entanto, no dispensa uso de espaadores.(33)

Corticosteroides sistmicos (Cs)


Ao contrrio dos casos de asma leve, pacientes com asma grave frequentemente necessitam
de cursos de corticoterapia sistmica e, em muitos casos, a adio de corticoesteroide oral se faz
necessria para obteno do melhor estado de controle. Corticosteroides por via oral, usados por curto
perodo, podem tambm ser efetivos no tratamento de crises de rinite alrgica com intenso bloqueio
nasal. Os corticosteroides sistmicos mais usados so prednisona e prednisolona, os quais apresentam
meia-vida intermediria e menor potencial para efeitos adversos.(2,37)
ASMA

Agonistas beta-2 adrenrgicos de longa ao (B2LA)


Salmeterol e formoterol so agonistas dos receptores beta-2 adrenrgicos, cujo efeito
broncodilatador persiste por at 12 horas. O incio de ao do formoterol se d em menos de 5 minutos,
enquanto o salmeterol demora cerca de 20 minutos para agir, de forma que este no indicado para
alivio rpido de sintomas. O salmeterol o mais seletivo de todos os agonistas beta-2, dado ser o
menos potente na estimulao dos receptores beta-1 cardacos, no entanto ambos so considerados

89
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

semelhantes do ponto de vista de segurana no tratamento da asma.(18,38)


O maior volume de evidncias em relao ao benefcio dos B2LA na asma se origina de estudos avaliando
seu desempenho como teraputica de adio em pacientes ambulatoriais, clinicamente estveis, sem controle
sintomtico adequado com a teraputica anterior (principalmente corticosteride inalatrio em dose baixa a
mdia). (39) Em adultos, a adio de B2LA como segundo medicamento controlador (segunda linha) produz
melhora mais rpida na funo pulmonar em pacientes com asma moderada no adequadamente controlada com
doses baixas ou mdias de CI do que duplicar a dose deste.(23,40-44) J em crianas com asma no controlada
com corticoide inalaorio em doses baixas, a duplicao da dose do CI deve ser considerada inicialmente,
especialmente em menores de 5 anos, faixa etria em que os B2LA so pouco estudados.(17,45-50)
Em adultos, o formoterol mostrou-se efetivo no tratamento de manuteno de asma persistente em
esquema de doses fixas mais uso se necessrio (alvio de dispneia) em associao com corticoide inalatrio.
(48,51,52)
Em asmticos no controlados com corticoesteroide inalatrio, a adio de um B2LA mostrou-se mais
eficaz do que a adio de inibidor de leucotrieno.(53, 54)
Estudos recentes apontam para maior risco de bito em utilizadores de B2LA na asma, sendo que agncias
internacionais de farmacovigilncia tm lanado repetidos alertas sobre o risco de aumento de gravidade das
crises em pacientes tratados com B2LA, especialmente naqueles sem corticoterapia inalatria associada. Isso
refora a importncia da indicao judiciosa do medicamento.(47)
Broncodilatadores anticolinrgicos no so recomendados no tratamento da asma, pois estudos no tm
demonstrado superioridade em termos de eficcia e segurana em relao aos agentes j disponveis.(55)

B) Medicamentos de Alvio

Agonistas beta-2 adrengicos de curta ao (B2CA)


Os beta-2 adrenrgicos de ao curta so os frmacos de escolha para a reverso de broncoespasmo
em crises de asma em adultos e crianas. Quando administrados por aerossol ou nebulizao, levam a
broncodilatao de incio rpido, em 1-5 minutos, e o efeito teraputico dura de 2-6 horas. O uso de inaladores
dosimtricos exige tcnica inalatria adequada, que depende de coordenao da respirao com o disparo
e prev perodo de apnia de 10 segundos aps a inalao. Dificuldades na execuo da tcnica so muito
comuns; no entanto podem ser sobrepujadas em praticamente todos os casos, acoplando-se ao dispositivo uma
aerocmara de grande volume (crianas entre 2-12 anos de 150-250 mL; adolescentes 250-500 mL; adultos
500 750 mL;), permitindo inalao em volume corrente, isto , sem necessitar esforo ventilatrio. (2,3,56-58)

8.3 Frmacos
Beclometasona: cpsula inalante ou p inalante de 200 mcg e 400 mcg e aerossol ou spray de 50 mcg e
250 mcg
Budesonida: cpsula inalante de 200 mcg e 400 mcg e p inalante ou aerossol bucal de 200 mcg
Fenoterol: aerossol de 100 mcg
Formoterol: cpsula ou p inalante de 12 mcg
Formoterol+budesonida: cpsula ou p inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6 mcg/200 mcg
Salbutamol: aerossol de 100 mcg e soluo inalante de 5 mg/mL
Salmeterol: aerossol bucal ou p inalante de 50 mcg
Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg
Prednisolona: soluo oral de 1 mg/mL e 3 mg/mL

8.4 Esquemas de administrao

A) Medicamentos Controladores

Corticosteroides inalatrios (CI)


Faixas de doses por frmaco esto no Quadro 4. Na maioria dos casos, doses baixas a mdias em esquema
de administrao nica diria so suficientes para obteno e manuteno do controle. (1,2,57) No tratamento

90
Asma

inicial da asma persistente leve a moderada, doses mdias a altas devem ser empregadas, podendo a
budesonida ser administrada em dose nica diria na asma leve. No tratamento inicial da asma persistente
grave, especialmente se h evidncia de intensa responsividade brnquica, recomenda-se o uso de doses
mdias a altas de corticoesteroide inalatrio, sendo em adultos o equivalente ou superior a 800 -1.200
mcg/dia de budesonida e, em menores de 12 anos, a metade disso. Todos devem ser usados ao menos
duas vezes ao dia na asma moderada e grave.(59) Estudos avaliando a administrao intermitente de
CI, isto , durante exacerbaes, mostram menor efeito deletrio do CI intermitente no crescimento,
entretanto o uso dirio regular se associa a maior benefcio em desfechos clnicos e funcionais; dessa
forma, o uso intermitente de CI na asma persistente no pode ser recomendado de rotina, devendo ser
considerada a relao risco-benefcio deste esquema.(1,2,60)
Recomenda-se a administrao de CI em aerossol dosimtrico com espaador, a fim de reduzir
deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado. Em pacientes com obstruo
moderada a grave, pode ser til administrar um broncodilatador de rpido incio de ao 5-10 minutos
antes de usar o corticoesteride inalatrio. Titulao para a menor dose efetiva deve ser realizada aps
atingido o estado de controle e obtida estabilizao por 3-6 meses. Geralmente, so necessrias quatro
semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito com determinada dose de corticoesteride
inalatrio.

quadro 4 - Doses Dirias equipotentes de glicocorticosteroides inalatrios(a)


fRmaCO DOse mNima DiRia DOse mDia DiRia DOse mXima DiRia
(em mcg) (em mcg) (em mcg) (b)
Beclometasona 200 500 Maior de 500 1.000 Maior de 1.000 2.000
Budesonida (*) 200 400 Maior de 400 800 Maior de 800 1.600
(a) Comparaes baseadas em dados de eficcia.
(b) Pacientes considerados para receber altas doses dirias, exceto para perodos curtos, devem ser encaminhados
a pneumologista para avaliao de combinaes alternativas de controle. Doses mximas esto associadas com
o aumento do risco de efeitos adversos sistmicos quando em uso prolongado.
(*) Em casos de asma leve, pode ser usada em dose nica diria.
Adaptado de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. (61)

Corticosteroides sistmicos (Cs)


Para tratamento de crises, a dose de prednisona a ser usada em adultos de 40-60 mg/dia; para
crianas recomenda-se 1-2 mg/Kg/dia de prednisolona. Quando indicado para crises, o corticide deve
ser iniciado prontamente, podendo a dose diria ser dividida em duas a trs tomadas. Corticosteroides
orais, quando em uso prolongado, devem ser tomados preferencialmente pela manh. Crianas com 40
Kg ou mais seguem a mesma posologia do adulto. (1,56) No h necessidade de reduo escalonada
no uso por at 7 dias.

Agonistas beta-2 adrenrgicos de longa ao (B2LA)


O salmeterol est disponvel em apresentao isolada em spray e p inalante. O formoterol est
disponvel como p inalante isolado ou em associao budesonida. A dose padro de salmeterol para
tratamento de manuteno em crianas e adultos 50 mcg por via inalatria duas vezes ao dia (mximo
100 mcg/dia em crianas e adolescentes, e mximo 200 mcg/dia em adultos). A dose do formoterol 12
mcg duas vezes ao dia em adultos (mximo 48 mcg/dia) e 6-12 mcg duas vezes ao dia para crianas
e adolescentes (mximo 24 mcg). Formoterol tem incio de ao semelhante ao de B2CA, e pode ser
ASMA

usado em adultos para alvio de sintomas, na dose de 6-12 mcg por vez, isolado ou em combinao
com corticide inalatorio, observando-se a dose mxima diria. Estudos que avaliaram o benefcio de
esquemas com inalador nico (corticosteroide + formoterol) para esquema de manuteno e alvio
de sintomas foram realizados em adultos e empregaram esquemas com baixas doses de formoterol
(formoterol 4, 5 ou 6 mcg + budesonida 200 mcg por inalao). Nesses estudos geralmente foi usada
uma inalao duas vezes ao dia, e uma inalao quando necessrio, limitando-se a 8 inalaes/dia).
O uso frequente (mais de duas vezes/semana) do B2LA para alvio deve chamar a ateno para falta
de controle, e nessa situao a possibilidade de doses insuficientes de medicamento controlador fixo

91
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

(CI) deve ser considerado. (52,62)


No se recomenda o tratamento contnuo da asma persistente somente com B2LA, isto , sem corticoterapia
inalatria regular associada.

B) Medicamentos de Alvio

Agonistas beta-2 adrengicos de curta ao (B2CA): salbutamol e fenoterol


Alvio de broncoespasmo agudo: salbutamol ou fenoterol 100-200 mcg (1-2 jatos), a cada 20min, uma ou
duas doses. Preveno de broncoespasmo no exerccio (adultos) ou exposio inevitvel a alrgeno: salbutamol
ou fenoterol 200 mcg antes da exposio. Em exacerbaes de moderadas a graves, recomendam-se 4 jatos (400
mcg; aerossol dosimtrico com aerocmara) de salbutamol (ou equivalente) a cada 10 minutos, ou 8 jatos a cada
20 minutos, por at 4 horas; aps, a cada uma a 4 horas conforme necessrio. Alternativamente, nebulizao
(usar soro fisiolgico): com 2,5 mg a 5 mg a cada 20 minutos por 3 doses, ento 2,5 a 10 mg a cada uma a 4
horas, conforme evoluo. Em crianas, 22,5-30 mcg/kg (at 9 jatos por dose, aerossol com aerocmara) ou 0,15
mg/Kg (mximo 5 mg) por nebulizao, a cada 20 minutos, depois conforme reavaliao clnica. Esquemas de
tratamento de crises moderadas a graves devem ser usados sob superviso mdica.(1,2)

Dispositivos inalatrios
Medicamentos inalatrios para o tratamento da asma esto disponveis no mercado em vrias
apresentaes, incluindo solues para nebulizao (corticosterides e broncodilatadores de curta ao)
e dispositivos dosimtricos. Estes incluem os aerossis pressurizados e os inaladores de p seco, e so
considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulizao no que se refere ao
potencial para efeitos adversos, facilidade de higienizao e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador
deve levar em conta a idade e a adaptao do paciente e tambm os custos.(3,57,58)
Os aerossis pressurizados (sprays) so os inaladores dosimtricos mais usados. Contm na sua
formulao um propelente, o HFA, conforme resolues do Protocolo de Montreal para reduo de danos camada
de oznio. Algumas formulaes com HFA (soluo) ocasionam aumento da deposio pulmonar do frmaco,
sendo necessria a reduo de dose na mudana de dispositivo. A utilizao de inaladores HFA no descarta a
necessidade de espaadores, especialmente quando so usadas doses mdias e altas de corticoesterides.(36)
Inaladores de p so acionados pela inspirao. No so recomendados para crianas menores de
6 anos, nem para casos com sinais de insuficincia ventilatria aguda grave, pois exigem fluxo inspiratrio
mnimo (geralmente acima de 60 L/min) para disparo do mecanismo e desagregao das partculas do frmaco.
Proporcionam semelhante deposio pulmonar em relao aos aerossis dosimtricos, quando estes so usados
com aerocmara, de forma que uma equivalncia de dose 1:1 pode ser utilizada na mudana de dispositivo,
preservado o mesmo frmaco.(63)
Se por um lado pode favorecer a adeso, por outro lado a adoo de dispositivo nico associando
corticosteroide e broncodilatador de longa ao tem a desvantagem de dificultar a titulao de dose de cada
componente isoladamente.(52)

8.5 Tempo de Tratamento Critrios de interrupo


A durao do tratamento da asma imprevisvel. Recomenda-se o ajuste do medicamento preventivo para
dose mnima efetiva conforme o estado de controle e os resultados de provas da funo pulmonar (para maiores
de 5 anos).

8.6 Benefcios Esperados


Controle dos sintomas, melhora da qualidade de vida, normalizao ou estabilizao da funo pulmonar,
reduo do absentesmo escolar e ao trabalho e reduo da utilizao de servios de sade.

9 Monitorizao
O mximo efeito teraputico da corticoterapia inalatria ocorre aps 4-6 semanas de uso regular.
Pacientes com asma devem ser reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de controle. A cada retorno do
paciente, deve-se avaliar a adeso e a tolerncia ao tratamento, a ocorrncia de sintomas e a funo pulmonar.

92
Asma

Recomenda-se a realizao de espirometria a cada ano, para se avaliar a manuteno da funo


pulmonar; porm, asmticos graves necessitam de avaliaes de funo pulmonar mais frequentes,
pelo menos semestralmente. O aumento do uso de medicamentos de alvio e a necessidade de cursos
repetidos ou contnuos de corticoterapia oral indicam a deteriorao do controle da asma, de modo que
tais situaes devem ser identificadas nas consultas de acompanhamento.
Aspectos de educao sobre a asma e habilidades de auto-cuidado devem ser reforadas a
cada oportunidade. Asmticos graves e aqueles com dificuldade de controle da doena devem ter
acompanhamento por especialista (pneumologista de adultos ou peditrico).

9.1 efeiTOs aDVeRsOs

Corticoesteroides inalatrios
Os efeitos adversos locais da corticoterapia inalatria so relacionados s doses, durao do uso
e tipo de dispositivo inalatrio. O Quadro 5 apresenta os principais efeitos adversos e as respectivas
medidas preventivas.

quadro 5 - efeitos adversos locais de Corticosteroides inalatrios


efeiTO pReVeNO e CUiDaDO ObseRVaes
aDVeRsO
Candidase oral Usar aerocmara; lavar a boca. Placas esbranquiadas dolorosas.
Rouquido Revisar a dose, usar inaladores Decorrente de miopatia dos msculos da larin-
de p. ge; dependente de dose; no prevenvel por
espaador.
Tosse Usar aerocmara; considerar ina- Mais freqente com aerossol dosimtrico (pro-
lador de p. pelente) ou inaladores com excipiente lactose.
Avaliar broncoespasmo.
Efeito freon Usar aerocmara, inalador de p. Relacionado ao propelente.
Irritao na Usar aerocmara, considerar dis- Avaliar possibilidade de candidase.
garganta positivo de p.

O risco de efeitos adversos sistmicos (supresso do eixo hipfise-supra-renal, hiperglicemia,


estrias, prpura, acne, catarata, hipertenso arterial sistmica, retardo de crescimento em crianas)
aumenta com a dose e o tempo de uso. Os dados disponveis sugerem que doses menores de 400
mcg/dia, em crianas, e de 800 mcg/dia de budesonida, em adultos, so consideradas seguras ou de
pouco risco para supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal. Em mulheres ps-menopusicas,
especialmente se usadas doses maiores que o equivalente a 800 mcg/dia de budesonida, considerar
medidas farmacolgicas para preveno de osteoporose (ver protocolo do Ministrio da Sade). H
evidncias que, apesar de reduo transitria na velocidade de crescimento, a altura final de crianas
asmticas tratadas por longos perodos com corticoesteroide inalatrio no comprometida.(1,2,37,64

Corticosteroides sistmicos
Efeitos adversos so proporcionais dose e ao tempo de uso, e incluem hipertenso,
hiperglicemia, ganho de peso, prpura, alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso
ASMA

adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar, telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata
subcapsular, tuberculose e estrongiloidase sistmica. Suspenso abrupta aps uso prolongado (mais
que trs semanas) de doses superiores s fisiolgicas (cerca de 7,5 mg de prednisolona ou equivalente)
pode levar a insuficincia adrenal, caracterizada por fraqueza, hipocalemia, hipotenso, dor abdominal,
e risco de morte. Se indicada corticoterapia oral crnica, avaliar sequelas radiolgicas de tuberculose
e risco de reativao.(1,2)
Em tratamentos de at trs semanas, com doses de at 40 mg/dia (adultos), a suspenso
abrupta acarreta baixo risco de insuficincia adrenal, mas pacientes que recebem cursos repetidos de
corticosteroides devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Se a durao
93
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

for superior a trs semanas, a reduo deve ser gradual at dose equivalente a 7,5 mg/dia de prednisolona. A
partir da, a reduo de dose deve ser mais lenta a fim de permitir a recuperao da funo adrenal. Em situaes
de doena aguda ou trauma graves, consideradas de risco para o desenvolvimento do quadro, recomenda-se a
administrao de dose de estresse de corticosteroides. (37,64)
Pacientes com uso crnico devem ser avaliados periodicamente para o risco de osteoporose, conforme
protocolo especfico, do Ministrio da Sade

Broncodilatadores de curta ao
Os efeitos mais comuns so tremores, cefaleia e taquicardia. Os mais incomuns incluem palpitaes,
cimbras, irritao na boca e garganta. Um efeito raro a hipocalemia. Os muito raros incluem arritmias cardacas,
broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade.(25,37,64)

Broncodilatadores de longa ao
Salmeterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so rash e taquicardia. So muito raros reaes anafilticas, hiperglicemia, artralgias,
arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles, irritao orofarngea
e broncoespasmo paradoxal. Tremor e cefaleia tendem a ser transitrios e melhorar com a continuidade do
tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum com doses superiores a 50 mcg duas vezes ao
dia.(2,37,64,65)
Formoterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so broncoespasmo, irritao da garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura,
alterao de paladar, distrbios psiquitricos. So muito raros reaes de hipersensibilidade, nusea,
hiperglicemia, artralgias, arritmias cardacas incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extra-sstoles,
hipocalemia. (2,37,64,66).

10 Regulao/controle/avaliao pelo gestor


Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de doentes neste Protocolo, a durao e a
monitorizao do tratamento, bem como para a verificao peridica das doses de medicamento(s) prescritas e
dispensadas, e da adequao de uso.
Pacientes com asma parcialmente controlada, no controlada ou exacerbada devem ser consultados
por pneumologista e, especialmente nas duas ltimas condies, atendidos em servios especializados em
Pneumologia, para seu adequado diagnstico, incluso no protocolo de tratamento e acompanhamento.
Ressalta-se a importncia da monitorizao do tratamento destes pacientes pela morbidade associada
doena e necessidade de controle dos efeitos adversos dos medicamentos. Avaliao contnua da adeso
e da resposta ao tratamento deve ser realizada por equipe multidisciplinar. A realizao de exames conforme
indicados no item 5 (Critrios de Incluso no Protocolo) fundamental para dispensao dos medicamentos.

11 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade TER


obrigatria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos colaterais ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever
medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

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97
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Termo de Esclarecimento e Responsabilidade


Budesonida, Fenoterol, Formoterol, Formoterol+budesonida, Salmeterol

Eu,___________________________________________________________ (nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contra-indicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) budesonida, fenoterol, formoterol, formoterol +
budesonida e salmeterol indicados para o tratamento da asma.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico ___________
___________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes
melhorias:
controle dos sintomas;
melhora da qualidade de vida;
normalizao e/ou estabilizao da funo pulmonar.
Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos:
no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez e na amamentao, portanto,
caso engravide, deve avisar imediatamente ao meu mdico;
os seguintes efeitos adversos podem ocorrer:
budesonida: podem ocorrer problemas na fala, que so reversveis com a suspenso do
tratamento, infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na
garganta, tosse, infeces urinrias, inchao, cansao, alergias de pele, palpitao, taquicardia,
dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso. Outros efeitos adversos mais raros incluem
nuseas, vmitos, coceira, problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite,
alterao do ciclo menstrual, diarria ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais,
reduo da velocidade do crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue,
reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e osteoporose (em caso de tratamento longo).
fenoterol, formoterol e salmeterol: os efeitos adversos mais comuns incluem ansiedade,
agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de
cabea, diminuio dos nveis de potssio no sangue, tremores, palpitaes, tosse, respirao
curta, alergias de pele, alterao do paladar, secura da boca, dor muscular, reaes alrgicas de
pele. Tambm podem ocorrer problemas no corao, aumento ou diminuio intensa da presso
arterial, inchao dos ps e mos, cansao, infeces do trato respiratrio, falta de ar, insnia,
depresso, dor de dente, alterao no ciclo menstrual e problemas de viso.
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante
de outros medicamentos.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendo-
me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuarei sendo assistido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
O meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) budesonida
( ) fenoterol
( ) formoterol
( ) formoterol+budesonida
( ) salmeterol

98
Asma

Local: Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel: CRM: UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

Nota: Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual


componente da Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste
Protocolo.

ASMA

99
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Tratamento
Asma
flUXOgRama De TRaTameNTO
ASMA

paciente com Diagnstico: clnico + diferencial +


diagnstico de asma funcional (se maior que 5 anos)

Possui Critrios de incluso


No critrio de Sim sinais, sintomas e achados de funo
incluso?
pulmonar (espirometria e/ou teste de
Possui algum hiperresponsividade brnquica)
Excluso compatveis com o diagnstico de
Sim critrio de
do PCDT No asma
excluso?
excluso de outras causas de
dispnia, sibilncia e/ou tosse
Paciente recorrente.
No maior de
5 anos? Sim

Critrios de excluso
Fator de risco
conforme casos Classificar a asma de tabagismo atual, exceto para os
Sim acordo com a gravidade impossibilitados de abandonar o vcio
No especiais?
por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.
Corticoide inalatrio; predomnio de doena pulmonar
Monitorar (B2CA ainda para obstrutiva crnica.
sintomas agudos da hipersensibilidade ou intolerncia aos
asma em pr- medicamentos descritos.
escolares)

persistente persistente persistente


intermitente
leve moderada grave

Medidas no Medidas no Medidas no Medidas no farmacolgicas


farmacolgicas gerais farmacolgicas gerais; farmacolgicas gerais; gerais;
Reforar necessidade Reforar necessidade de Reforar necessidade de uso
de uso dirio do CI uso dirio de CI; dirio de CI;
Acompanhamento com Acompanhamento com
pneumologista pneumologista.
Reavaliao mdica em 3-4
semanas37

CI dose alta;
B2CA para alvio CI dose mdia; CI dose mdia a alta; B2CA para alvio
conforme B2CA para alvio B2CA para alvio conforme necessdade;
necessidade conforme necessidade conforme necessidade B2LA 1-2 vezes ao dia
quando estvel

Resposta a broncodilatador Exacerbao?


aumento do VEF1 de 7% em relao ao
valor previsto e 200 mL em valor (ver fluxo 2)
absoluto, aps inalao de B2CA Medidas no farmacolgicas gerais para
todos os pacientes
Treinar tcnica inalatria
fatores de risco: Prescrever aerocmaras (considerar
espaadores artesanais)
pelo menos 4 episdios de sibilncia no Explicar sinais de alerta (piora dos sintomas
ano anterior e abreviaturas e/ou aumento do uso de B2CA)
Um fator de risco maior (pais com asma ou b2Ca: beta-2-agonista de curta ao Ateno para efeitos adversos e orientar
criana com dermatite atpica) b2la: beta-2-agonista de longa ao doses mximas dirias
Dois fatores de risco menores (rinite alrgica Ci: corticoide inalatrio Fornecer por escrito programa de auto-
cuidado e plano para crises
ou eosinofilia ou sibilncia na ausncia de Vef1: volume expiratrio forado no Reduo da exposio a fatores
infeces virais) primeiro segundo desencadeantes

100
Asma

FLUXOgRama DE TRaTamEnTO
flUXOgRama De TRaTameNTO
aSma - COnTInUaO
ASMA - CONTINUAO

Exacerbao?
No Sim

Manter Corticoterapia oral


tratamento inicial associado a B2CA

No Asma controlada? Sim

Medidas no farmacolgicas e se excludos Medidas no farmacolgicas e Manter


fatores de descompensao potencialmente tratamento medicamentoso;
tratveis com medidas especficas isoladas (m Considerar reduo gradual aps a
adeso/m tcnica inalatria, iatrogenia, estabilizao clnica e funcional por pelo
exposio a fatores desencadeantes, etc.), menos 3-6 meses (mnimo 6 meses de
aumentar medicamentos controladores da controle se asma moderada ou grave),
seguinte forma: iniciando-se pelos ltimos
Se CI isolado prvio: considerar aumento medicamentos introduzidos:
isolado de dose at faixa mdia-alta, - se (CI) associado com B2LA, reduzir a
especialmente em crianas at 5 anos, ou dose deste, se possvel at passar para
adicionar B2LA 1-2 vezes/dia; CI isolado;
Se CI com B2LA em uso regular as seguintes - se CI em dose elevada reduzir para
opes so recomendadas, podendo ser dose mdia
empregadas de forma isolada ou em
associao:
- aumenta a dose de CI, levando em conta dose
mxima diria;
- acrescentar B2LA tambm para alvio;
- utilizar corticoterapia oral em dose mnima
efetiva at controle;

No Exacerbao? Sim

Falta de controle dos sintomas


Corticoterapia oral e B2CA
ASMA

aps 6 meses de teraputica


otimizada, com comorbidades que
repercutem na evoluo clnica ou
Sim No
resposta ao tratamento, ou com
efeitos adversos?

Encaminhar para Tratamento de


Servio Especializado manuteno
em Pneumologia
101
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fluxograma de Dispensao de Budesonida, Fenoterol,


Formoterol, Formoterol+budesonida e Salmeterol
Asma flUXOgRama De DispeNsaO De bUDesONiDa, feNOTeROl, fORmOTeROl e salmeTeROl
ASMA

Paciente solicita o CiD-10: J45.0, J45.1, J45.8


medicamento exames:
espirometria (a partir dos 5 anos de idade)
teste de hiper-responsividade brnquica (se
necessrio - confirmao diagnstica se
espirometria normal)
Dose:
budesonida: 200-1.600 mcg/dia
Possui LME fenoterol: 100-9.600 mcg/dia
corretamente formoterol: 12-48 mcg/dia
preenchido e demais salmeterol: 100-200 mcg/dia

No documentos exigidos? Sim

Orientar o
paciente CID-10, exames e dose
No esto de acordo com o Sim
preconizado pelo PCDT?

Encaminhar o Realizar entrevista


paciente ao farmacoteraputica inicial
mdico assistente com o farmacutico

Processo
No Sim
deferido?

No dispensar e
Orientar o
justificar ao
paciente
paciente

exame necessrio para monitorizao: Dispensao a cada ms de


espirometria a partir de 5 anos. tratamento ou cada 3 meses
periodicidade: a cada ano ou, em casos
entrevista
graves, a cada 6 meses.
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alteraes


nos exames no compatvel
Sim No
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?

Dispensar e solicitar Dispensar


parecer do mdico
assistente

102
Asma

FLUXOgRama DE DISpEnSaO DE bECLOmETaSOna, pREDnISOna,


flUXOgRama De DispeNsaO
pREDnISOLOna De.beClOmeTasONa, pReDNisONa, pReDNisOlONa e salbUTamOl
E SaLbUTamOL
aSma ASMA

CiD-10: J45.0, J45.1, J45.8


Paciente solicita o Dose:
medicamento beclometasona: 200 2000 mcg/dia, via inalatria
prednisona (para adultos): 40-60 mg/dia, VO
prednisolona (para crianas): 1-2 mg/kg/dia, VO
salbutamol: 100-9600 mcg/dia, via inalatria

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT? Sim
No

Orientar o Realizar entrevista


paciente farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?
Sim No
ASMA

Dispensar e solicitar Dispensar


parecer do mdico
assistente

103
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Ficha Farmacoteraputica
Asma

1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: o F o M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________

Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________


Telefones: ________________________________________________________________________________

Nome do cuidador: _________________________________________________________________________


Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

2 Avaliao Farmacoteraputica

2.1 Qual a idade de diagnstico?________________________________________________________________

2.2 fumante?
o no
o sim g critrio de excluso. Exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.

2.3 Tem histria familiar de asma?


o no
o sim g qual o grau de parentesco?__________________________________________________________

2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?


o no
o sim g Quais?_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

2.5 Faz uso de outros medicamentos? o no o sim g Quais?


Nome comercial Nome genrico Dose total/dia e via Data de incio Prescrito
o no o sim
o no o sim
o no o sim
o no o sim

2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


o no
o sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________

104
Asma

3 mONiTORizaO DO TRaTameNTO
espirometria
Inicial 1o ano 2o ano 3o ano 4o ano
Data prevista
Data
Pico de fluxo expiratrio (PFE) ou
Volume expiratrio forado (VEF1)

3.1 Espirometria foi realizada (a cada ano ou em asmticos graves pelo menos semestralmente)?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Passar para a pergunta 3.2

3.2 Houve alterao significativa espirometria?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para reavaliao do tratamento

3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos-
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4

3.4 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

ASMA

105
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Guia de Orientao ao Paciente


Asma
o Beclometasona o Budesonida o Fenoterol o Formoterol
o Formoterol+budesonida o Salmeterol o Salbutamol o Prednisona o Prednisolona

Este um guia que contm orientaes sobre sua doena e o medicamento que voc est
recebendo gratuitamente pelo SUS.

Seguindo as orientaes, voc ter mais chance de se beneficiar com o tratamento.

1 Doena
uma doena inflamatria crnica das vias areas que leva a crises de falta de ar, devido ao inchao da
mucosa brnquica, excesso de produo de muco e a contrao da musculatura lisa das vias areas.
Outros sintomas incluem tosse, dor e chiado no peito e dificuldade para respirar. Podem piorar noite, ao
acordar, durante o exerccio, infeco respiratria, exposio a substncias irritantes (como poeira ou cheiros
fortes), mudanas climticas, estresse, ciclo menstrual e at mesmo risos e choro intensos.

2 Medicamento
Estes medicamentos aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.

3 Guarda do medicamento
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 Administrao do medicamento
Observe a apresentao e a dosagem do medicamento que voc retirou no SUS. Algumas vezes podem vir
2 substncias associadas no mesmo medicamento.
Leia atentamente as instrues do dispositivo que voc usar. Pea orientaes ao mdico ou farmacutico
quanto ao modo de usar. A correta utilizao do medicamento responsvel pelo sucesso do tratamento.
Lembre-se de que alguns medicamentos vm com cpsulas para inalao. Elas devem ser inaladas e no
engolidas.
Se voc estiver fazendo uso de corticides inalatrios, recomenda-se que, aps cada inalao de
medicamento, sejam feitos gargarejos com gua sem engolir. Esta medida diminui os efeitos adversos em
nvel local.
Em caso de esquecimento de uma dose, use a prxima dose assim que possvel.
Siga a orientao do seu mdico, respeitando as doses, os horrios e a durao do tratamento.

5 Reaes desagradveis
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como irritao na garganta, infeces na boca, nuseas, vmitos, aumento da frequncia
dos batimentos do corao, coceiras, dificuldade para dormir.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

106
Asma

6 UsO De OUTROs meDiCameNTOs


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profissional de sade.

7 OUTRas iNfORmaes impORTaNTes


O uso de espaadores acoplados aos aerossis dosimetrados (bombinhas) faz com que o
medicamento atue no local correto, diminuindo as chances de ocorrerem efeitos indesejveis.
No interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu mdico.
Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente.
A realizao da espirometria garante uma correta avaliao sobre a evoluo da doena. Em
alguns casos, pode ser necessrio alterar a dose, o medicamento ou suspend-lo.

8 ReNOVaO Da CONTiNUiDaDe DO TRaTameNTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

9 em CasO De DViDas
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.

10 OUTRas iNfORmaes
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

ASMA

107
Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

GRUPO TCNICO

Ana Claudia Sayeg Freire Murahovschi Karine Medeiros Amaral


Fisioterapeuta Farmacutica
Ministrio da Sade Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Andry Fiterman Costa Luciana Costa Xavier


Mdico Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Brbara Corra Krug Maria Anglica Pires Ferreira


Farmacutica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Beatriz Antunes de Mattos Maria Inez Pordeus Gadelha


Mdica Mdica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Candice Beatriz Treter Gonalves Mileine Mosca


Farmacutica Farmacutica
Consultora do Hospital Alemo Oswaldo Cruz Ministrio da Sade

Clarice Alegre Petramale Paulo Dornelles Picon


Mdica Mdico
Ministrio da Sade Consultor do Hospital Alemo Oswaldo Cruz

Gabriela Vilela de Brito Priscila Gebrim Louly


Farmacutica Farmacutica
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Heber Dobis Bernarde Ricardo de March Ronsoni


Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Ivan Ricardo Zimmermann Roberto Eduardo Schneiders


Farmacutico Farmacutico Bioqumico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jos Miguel do Nascimento Jnior Rodrigo Fernandes Alexandre


Farmacutico Farmacutico
Ministrio da Sade Ministrio da Sade

Jlia Souza Vidal Vania Cristina Canuto Santos


Farmacutica Economista
Ministrio da Sade Ministrio da Sade