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7:
SINDROMES
DE
ATRAPAMIENTO
Sndrome
de
un
canal
es
una
irritacin
mecnica
de
un
nervio
perifrico
en
su
travesa
por
un
desfiladero
anatmico
seo,
muscular
y
ligamentoso
inextensible.
Tendremos
clnica
de:
Dolor
urente,
hiperestesia
Parestesias
Alteraciones
motoras:
son
menos
frecuentes,
sobre
todo
si
el
atrapamiento
es
crnico
1.
SNDROME
DEL
TNEL
TARSIANO
Sndrome
sensitivo
y
neurotrfico
doloroso
del
pie,
secundario
a
la
compresin
del
Nervio
tibial
posterior
o
algunas
ramas
terminales:
Nervio
plantar
interno
o
Nervio
plantar
externo.
Descripcin
anatmica:
(canal
tarsiano
o
CANAL
DE
RICHET)
Se
localiza
en
la
parte
postero
medial
del
tobillo,
se
extiende
desde
por
encima
del
maleolo
medial
hasta
el
msculo
abductor
del
primer
dedo.
Lmites
o Medial:
Retinculo
flexor
o Lateral:
calcneo
y
astrgalo
o Superior:
margen
superior
del
retinculo
posterior
o Inferior:
msculo
abductor
del
primero
El
nervio
tibial
posterior
se
bifurca
en:
Nervio
plantar
medial
(LIV-LV)
Nervio
plantar
lateral
(S1-S2)
Etiologa:
Sintomatologa:
La
queja
habitual
de
los
pacientes
con
atrapamiento
de
este
nervio
incluye:
Dolor
vago
en
el
espacio
dorsal
entre
1
y
2
dedo
(metmera).
Pueden
tener
asociados
cambios
sensoriales
en
la
metmera,
acompaados
de
anestesia
o
parestesia.
Es
fcilmente
valorable
con
la
aguja
midiendo
la
sensibilidad.
Puede
haber
dolor
en
la
regin
del
tobillo,
dolores
a
nivel
del
tarso
medio
que
aumentan
con
la
marcha
y
disminuyen
en
reposo.
Algunos
pacientes
tienen
dolor
a
lo
largo
de
todo
el
trayecto,
a
veces
es
un
dolor
neuroptico
por
atrapamiento
nocturno,
debido
a
la
posicin
en
FP
y
supinacin
(recomendado
frulas
nocturnas).
EL
dolor
se
reduce
a
la
Fx
dorsal
y
pronacin.
Los
sntomas
pueden
aparecer
o
empeorar
solo
con
un
zapato
o
botas
determinadas
o
con
ciertas
actividades.
Aunque
es
poco
frecuente
puede
dar
lugar
a
una
cada
del
pie,
por
afectacin
de
los
extensores
(sobre
todo
del
primero).
Exploracin:
Valorar
siempre
la
presencia
de
prominencias
seas
que
al
producir
la
Fx
plantar
y
dorsal
del
tobillo
pueda
causar
o
incrementar
sntomas.
Signo
de
Tinel
positivo
sobre
el
sitio
de
atrapamiento
(alrededor
de
la
cabeza
del
peron
o
sobre
el
tobillo
anterior
(retinculo)).
Bsqueda
del
dolor
provocado
por
la
supinacin
y
Fx
plantar.
Presin
de
la
cara
anterior
de
la
articulacin
cuneometatarsiana
produciendo
hipoestesia
en
la
comisura
del
peroneo
profunda,
y
lados
adyacentes
1
y
2
dedo.
La
disfuncin
motora
se
puede
demostrar
en
la
marcha,
con
la
cada
de
antepi
(poco
habitual,
solo
si
el
pinzamiento
es
proximal
por
cabeza
de
peron).
Cuando
existe
disfuncin
de
largo
tiempo,
en
Fx
plantar
del
tobillo
con
extensin
de
los
dedos
se
puede
comprimir
el
nervio
que
pasa
por
debajo
del
retinculo
extensor
y
agravar
los
sntomas.
Etiologa:
compresin
por
traumatismo
o
microtraumatismo:
Etiologa:
otras
causas:
Supinacin
forzada
del
pie.
Tenosinovitis
(reumticas).
Esquinces
de
repeticin.
Artrosis
talo
navicular.
Calzado
muy
alto
y
apretado
(ski
y
patinaje).
Exostosis.
Pie
cavo
o
supinado.
Fracturas.
Adenopatas.
Quistes.
Diagnstico:
Muchas
veces
los
resultados
de
pruebas
de
electrodiagnstico
son
normales
debido
a
que
estos
sndromes
son
dinmicos
y
con
frecuencia
mejoran
o
resuelven
solos.
ECO:
se
ve
muy
bien
partes
blandas
o
masas
qusticas
que
inciden
sobre
el
nervio
Rx,
TAC:
informacin
sobre
la
anatoma
sea
Diagnstico
diferencial:
Compresin
mas
alta
peroneo
superficial.
Citica
(L4)
Nervio
digital
neuroma
de
Joplin:
siempre
va
a
ser
plantar
Patologa
articular:
sinovitis.
Arteriopatas
especificas:
que
den
patologa
en
la
arteria
pedia.
Tratamiento
conservador:
Reposo,
vendaje
funcional
evitando
la
supinacin
y
Fx
plantar.
Fisioterapia.
Calzado
adecuado
con
plantillas
estabilizadoras.
Infiltraciones:
La
solucin
temporal
de
los
sntomas
neuriticos
es
realizar
una
inyeccin
en
el
nervio
con
lidocana
en
la
localizacin
del
atrapamiento,
esto
hace
un
bloqueo
y
verifica
el
diagnostico.
Quirrgico:
Descompresin
quirrgica
del
nervio
peroneo
profundo
o
escisin
de
osteofitos
si
existiesen.
Educacin
del
paciente
para
eliminar
los
factores
predisponentes,
por
ejemplo:
Relleno
de
la
lengeta
del
zapato.
Uso
de
velcro.
Evitar
tacones
altos:
favorecen
la
FP
y
supinacin.
5.
COMPRESION
DEL
NERVIO
MUSCULOCUTANEO
O
PERONEO
SUPERFICIAL:
Sndrome
de
compresin
del
nervio
musculocutneo
o
peroneo
superficial,
rama
del
nervio
citico
poplteo
externo.
Tambin
llamado
podalgia
parestsica.
Suele
ser
unilateral,
genera
parestesias
y
sensacin
de
quemazn
o
acorchamiento
de
la
cara
dorsal
del
pie
y
de
los
tres
o
cuatro
primeros
dedos.
El
brazo
mas
medial
de
este
nervio
localizado
en
la
primera
cabeza
metatarsal
puede
ser
el
mas
afectado
por
el
calzado.
Alrededor
del
25%
de
los
pacientes
tienen
un
historiar
de
esguinces
de
tobillo
previo
o
recurrente
o
traumatismos.
Nervio
peroneo
profundo
Nervio
peroneo
comn
(L4,
L5,
S1,
S2)
Compresin
nervio
peroneo
superficial
Nervio
peroneo
superficial,
rama
medial
Nervio
peroneo
superficial,
rama
lateral
Etiologa:
compresin
por
traumatismo
o
microtraumatismo:
Etiologa:
otras
causas:
Profesional
de
ciclismo,
futbol,
karate,
tenis,
danza
Tenosinovitis
(reumticas).
Yatrognica
(cicatriz).
Artrosis
astrgalo
escafoidea.
Calzados
muy
apretados.
Exostosis.
Repeticin.
Fracturas.
Calzado
muy
alto
o
apretado
(ski,
patinaje)
Adenopatas.
Pie
cavo,
supinado.
Quistes.
Clnica:
Hipoestesia,
hiperestesia
o
disestesia
en
el
territorio
sensitivo
de
este
nervio.
Entumecimiento
o
parestesias
en
la
distribucin
del
nervio.
Dolor
en
la
cara
lateral,
la
presentacin
mas
tpica
es
el
dolor
sordo
en
el
dorso
del
pie.
El
dolor
puede
ser
crnico,
presente
desde
hace
varios
aos,
y
se
asocia
con
el
otro
pie
y
sntomas
en
tobillo.
El
dolor
puede
ser
agudo
y
se
asocia
con
trauma
o
ciruga
reciente
sobre
el
tobillo.
Aumentan
con
la
actividad,
como
correr,
caminar
o
estar
en
cuclillas.
La
palpacin
directa
con
la
presin
en
el
sitio
del
atrapamiento
tambin
pueden
inducir
o
exacerbar
los
sntomas.
Repetir
el
examen
despus
de
la
actividad
particular,
que
exacerba
los
sntomas.
Con
muy
poco
frecuencia
aparece
debilidad
motora,
en
pocos
casos
puede
producir
un
pie
equino.
Exploracin:
(no
hace
falta
saberlo)
Primera
prueba:
la
presin
se
aplica
sobre
el
tabique
intermuscular
anterior,
mientras
que
el
paciente
activa
una
FD
de
tobillo.
Segunda
prueba:
el
pie
en
FP
pasiva
y
realizamos
una
presin
de
arriba
abajo
en
el
tobillo.
Tercera
prueba:
mientras
el
paciente
mantiene
el
estiramiento
pasiva,
percusin
suave
a
lo
largo
del
nervio
(ver
si
aparece
un
Tinel).
Bsqueda
del
dolor
provocado
a
la
supinacin
y
FP.
Pruebas
de
imagen:
Rx:
Solo
si
hay
lesiones
seas
(exstosis).
Puede
revelar
anomalas
seas
que
pueden
contribuir
o
ser
la
causa
del
atrapamiento.
En
los
casos
de
atrapamiento
proximal,
la
radiografa
de
la
rodilla
puede
mostrar
anomalas
del
peron
proximal,
como
la
exostosis,
osteocondromas
TAC:
puede
proporcionar
informacin
mas
detallada
sobre
la
anatoma
sea
de
la
zona.
ECO:
puede
ayudar
a
localizar
masas
qusticas
que
inciden
sobre
el
nervio.
RNM:
para
obtener
informacin
de
partes
blandas
Tratamiento:
1. La
infiltracin
con
anestsicos
locales
ecoguiada
en
barrido,
desaparecen
los
sntomas,
es
una
prueba
diagnstica.
2. El
paciente
puede
definir
el
grado
de
alivio
obtenido
a
partir
de
esa
inyeccin,
que
puede
ser
til
en
la
definicin
de
la
zona
de
la
lesin
y
el
alivio
de
esperar
es
la
liberacin
qx.
3. Los
estudios
de
electrodiagnstico
varan
mucho
en
la
literatura
ya
que
son
sndromes
dinmicos.
4. Uso
de
AINE
en
combinacin
con
reposo.
5. Terapia
fsica
para
fortalecer
los
msculos
en
los
casos
de
debilidad
asociada
a
esguinces.
6. Eliminacin
de
los
factores
predisponentes.
7. Tratamiento
ortopodolgico,
correcciones
del
mal
alineamiento.
8. Descompresin
quirrgica
Diagnstico
diferencial:
Sndrome
de
piernas
inquietas
Patologa
articular.
Compresin
mas
alta.
Arteriopatas
Citica
L4-L5.
Diabetes
Pinzamiento
de
nervio
digital.
6.
ATRAPAMIENTO
DEL
NERVIO
SURAL:
El
atrapamiento
del
nervio
sural
se
considera
un
atrapamiento
neurolgico
poco
frecuente.
El
lugar
mas
habitual
de
afectacin
es
la
regin
dorsal
del
5
metatarsiano
y
zona
lateral
del
tobillo,
retromaleolar.
Etiologa:
Esguinces
severos
o
fracturas
a
nivel
posterolateral
de
astrgalo,
del
calcneo
o
de
la
base
del
5
metatarsiano.
Otras
causas
menos
frecuentes:
atrapamiento
por
un
Osteocondroma
del
astrgalo
o
ganglin
de
la
articulacin
calcaneo-cuboidea
o
de
los
tendones
peroneos.
Desde
el
punto
de
vista
anatmico,
es
posible
el
atrapamiento
del
nervio
sural
a
su
salida
a
travs
de
la
fascia
sural,
en
el
tercio
medio
de
la
regin
posterior
de
la
pierna.
Durante
la
actividad
deportiva
se
produce
un
aumento
de
la
presin
en
el
interior
del
compartimento
muscular
posterior
superficial.
Este
aumento
de
la
presin
compartimental
junto
a
una
aponeurosis
sural
ms
rgida
o
inextensible
podra
ser
la
causa
del
atrapamiento
del
nervio
a
su
salida
a
travs
de
la
fascia
sural
Diagnostico:
Rx:
para
ver
si
existe
supinacin
exagerada,
lesin
sea,
fracturas,
etc.
TAC:
puede
proporcionar
informacin
detallada
sobre
la
anatoma
sea
de
la
zona
Ecografa:
puede
ayudar
a
localizar
masas
qusticas
que
inciden
sobre
el
nervio
Tratamiento:
Bloqueo
anestsico
del
nervio
como
diagnostico,
para
ver
si
estamos
en
un
atrapamiento
del
nervio
o
no.
Liberacin
quirrgica
si
existe
realmente
atrapamiento.