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TEMA

4: PIE CAVO Y SUPINADO



Deformidad del pie que se caracteriza por un arco elevado que se mantiene en Pie cavo neurolgico
carga. El pie cavo es una hallazgo frecuente en la poblacin general, con una
prevalencia aproximada del 10%. Suelen ser progresivos.
Pie cavo
Pie cavo neurolgico: etiologa neurolgica, suelen ser progresivos, van a
Pie supinado Pie cavo funcional
tener retraccin de la fascia, dedos en garra, dorso giboso. Varios grados.
Pie cavo funcional: pie totalmente funcional y flexible, sin retracciones de fascia, no dedos en garra, mucho ms
asintomtico que el pie cavo. Entrada la edad (30-40 aos) puede tener Metatarsalgia. Pies cavos de futbolistas,
bailarinas
Pie supinado: fundamentalmente tiene supinacin de subastragalina, adems tiene rotacin externa, sin giba dorsal,
ni dems caractersticas de pie cavo, siempre tiene apoyo de istmo en la huella. No son progresivos, compensatorios.

Sinnimos:
- Pes cavus varus. - Talipes plantaris. - Hollow foot.
- Anterior equinus. - Claw foot. - Vault foot.

El paciente acudir a consulta por:
- Dolor
- Debilidad o fatiga en mmii
- Desgaste del calzado: a nivel de antepi, deformidad en varo
- Inestabilidad articular: esguinces de repeticin. A mayor supinacin mayor inestabilidad
- Falta de coordinacin: debido a la afectacin neurolgica
- Fascitis o metatarsalgia

EVALUACIN:
- Evaluacin completa debe incluir la historia del desarrollo motor, familiar, antecedentes familiares de CMT
(Charcot Marie - Tooth), retraso en el desarrollo y un buen historial mdico.
- Examen neurolgico: evaluar sistemas motores y sensoriales: muscular y reflejos osteoarticulares
- Evaluar los reflejos y pruebas de coordinacin.
- Fuerza musculo-esqueltica.
- Deformidades rotacionales (caderas, rodillas, tibias).
- Sntomas de intestino o vejiga
- Inestabilidad de tobillo: causada por una combinacin de debilidad y mala alineacin
- Palpar cabezas metatarsales y fascia: por si existe dolor
- Columna vertebral: bsqueda de deformidades y signos drmicos de la lnea media (penacho de pelo,
hoyuelo saro o masa)
- Valorar si hay signos de Charcot Marie - Tooth (CMT) donde hay atrofia del peroneo corto, se ve como unas
piernas muy delgadas, dedos en garra, pie cavo, falta de equilibrio y marcha inestable. En la RM el msculo
se ve veteado.
- Anlisis de la marcha: marcha atltica donde primero se apoya el antepi y despus el retropi.
- Posicin de calcaneo
- Cavismo
- Coleman: bloqueo lateral.
- Supinacin ASA: no siempre la encontraremos.
- Flexibilidad del pie general: la flexibilidad es un signo de mejor pronostico.
- Kellikian: prueba de deformidades digitales (flexibles o rgidas)
- Evaluar equino de tobillo y antepi: puede ser por retraccin de tendn de Aquiles (tobillo) o por
plantarflexin de los radios (antepi)

Prueba de taln- pie: los nios normales no tienen dificultad, los tobillos se flexionan dorsalmente y los dedos de los
pies extendidos. Con una alineacin normal sagital del torso, caderas y rodillas.
En el pie cavo el deterioro de los msculos intrnsecos del pie da como resultado una prominencia de los tendones
extensores en la cara anterior del tobillo, pero sin la flexin dorsal del tobillo.
Dedos mas o menos en garra, extensin forzada, retroposicin excesiva de la rodilla (genu recurvatum). El nio es
incapaz de caminar sobre los talones lo que puede sugerir un trastorno neurolgico.
Test de cua pronadora: se inserta en el borde lateral del pie una cua de taln a 5
para ver si corrige la supinacin, si es flexible es importante el tratamiento
ortopodolgico para frenar su desarrollo.

Sospechar de neuropatas hereditarias: deformidad bilateral, presencia de
antecedentes familiares o alteracin de la marcha, signos y sntomas neurolgicos
como la hipotrofia muscular distal de las extremidades.

HUELLA: Se entiende por pie cavo aquel cuya superficie plantar esta disminuida, el contorno de su huella en borde
interno es cncavo.
- Huella cava de 1 grado: Istmo < 1/3 antepi.
- Huella cava de 2 grado: pierde apoyo en la corredera de PLC.
- Huella cava de 3 grado: apoyo de antepi y retropi.


Aumento de presiones: Sobrecarga en antepi
Situaciones de equinismo distribuye gran aumento de presin en el apoyo anterior, los puntos de referencia de
presin en pie cavo son 1 y 5 MT.
Para el tratamiento se utiliza pieza de carga de 2, 3 y 4 y descarga de 1 y 5.

Clnica:
- Tiene aumentados el ALI y ALE, pudiendo presentar giba dorsal.
- ngulo de CBI y CBE disminuidos, ngulo de inclinacin de calcneo aumentado.
- El PLL adquiere competencias sobre su antagonista el Tibial anterior que est debilitado porque el eje
tibioastragalino esta disminuido, esto produce una Fx plantar del 1 radio y radios menores en menor
medida.
- El Tibial posterior ayuda a fijar la deformidad de la subastragalina.
- Retraccin de la fascia y dedos en garra.
- El taln va a estar en varo en el 99% de los casos, que ser progresivo a medida que se fija la deformidad.

Varo de calcaneo:
Los flexores plantares, tienen una accin varizante y secundaria a la accin pronadora de antepi.
Inicialmente la deformidad puede ser una accin compensadora de la Fx plantar del 1 metatarsiano, si se mantiene
ir haciendo una rigidez progresiva.
Por el contrario la accin varizante del TP realiza una supinacin de la ASA; por lo que el test de Coleman es de suma
importancia para valorar la patomecnica del retropi.

Dedos en garra: Depende de la flexibilidad que tenga en la fascia y tendones.
Lo observaremos en las fases de la marcha, cuando esta estructurado estn presente en todas las fases.
- En el apoyo de taln predominan los msculos extensores, no tiene porque haber dedos en garra.
- En el apoyo medio: predominan los flexores, puede empezar a aparecer garra.
- Despegue: predominio de los msculos flexores, encontramos dedos en garra.

Cuando hacemos el ataque de taln predomina la musculatura extensora, la verticalizacin de los metatarsianos
provoca horizontalizacin de astrgalo y esto limita la Fx dorsal del pie.
El tibial anterior no eleva el antepi y el extensor comn y el largo realizan el trabajo a expensas de provocar una
hiperextensin de la metatarsofalngica.
En la fase de impulso los flexores van a flexionar las interfalngicas de forma extrema, as se establecen los dedos en
garra reductible al principio pero que se hacen fijos por la retraccin capsular metatarso-falngica.
Desequilibrio entre flexores-extensores.
Los interseos pasan a transformarse de flexores de la falange proximal a extensores.
Siempre que veamos un dedo en garra va a haber sobrecarga metatarsal.
En este caso las artroplastias van muy bien como tratamiento.
Cuando el dedo en garra persiste durante toda la marcha y adems si el punto de mxima presin se encuentra bajo
cabeza en fase de impulso, debemos meter un balancn.


CLASIFICACION DEL PIE CAVO: FLEXIBILIDAD
Flexible: paciente sentado en el silln de exploracin, llevar antepi a FD para nivelar antepi y retropi, si con la
pierna en extensin conseguimos nivelarlo, hablamos de un PC FLEXIBLE.
Rgido: no podemos llegar con antepi a la misma posicin que retropi, en esta situacin tenemos que compensar
la diferencia antepi retropi para compensar la cantidad de presiones.


CLASIFICACION SEGN LOCALIZACION DE LA DEFORMIDAD:
Anterior:
- Lnea de Meary discontinua, +30. Dorso giboso, depende de la inclinacin del 1 metatarsiano.
- Art tibioperon-astragalina: Horizontalizacin del astrgalo.
- Calcneo: inclinacin 20-30.
- 1 radio: Aumento de inclinacin +30
Posterior:
- Lnea de Meary: continua.
- Art tibioperon-astragalina: normal 110
- Calcneo: inclinacin +30.
- 1 radio: normal
Mixto o Combinado:
- Lnea de Meary discontinua pero menos que en PC anterior.
- Art tibioperon-astragalina: leve horizontalizacin del astrgalo.
- Calcneo: inclinacin +30.
- 1 radio: Aumento de inclinacin +30



Patogenia Patomecnica:
El pie cavo se deriva de deformidad en flexin plantar del primer metatarsiano debido al desequilibrio entre los
msculos intrnsecos del pie y los msculos de la pierna. Existen dos hiptesis:
1) Hiperactividad de los peroneos en comparacin con el tibial anterior antagonista que est dbil, secundaria
a una amiotrofia de los msculos de la pierna.
2) Peroneo corto dbil, tibial posterior ayuda a fijar la deformidad porque es mas fuerte, provocando una ADD
del antepi e inversin del retropi.
3) Debilidad tibial anterior, dominado por un fuerte peroneo largo causando la flexin plantar del 1
metatarsiano y pie cavo anterior.
4) Contracturas progresivas de los msculos intrnsecos del pie, mientras que el extensor largo se precisa para
realizar la flexin dorsal del tobillo, provocando progresivamente los dedos en garra.

1) La intervencin precoz y primaria de los msculos intrnsecos del pie es responsable de la patognesis del
pie cavo.
2) El pie cavo se puede observar cuando aun no existe evidencia de la debilidad de los msculos de la pierna.
3) Se observo en una RM que en los msculos plantares se encuentra presencia de grasa debido a la
denervacin, los msculos de la pierna aun se conservan bien. La denervacin de los msculos intrnsecos
del pie produce los dedos en garra, colapso del arco transverso, etc.
4) La flexin dorsal de la AMTF durante la marcha podra afectar a la fascia plantar y a la contraccin de los
msculos flexores cortos, con acortamiento secundario del tendn de Aquiles y la limitacin de la flexin
dorsal del tobillo y compensacin en el apoyo del calcneo.
Si el pie cavo es neurolgico en la marcha invertida lo primero que apoya es el
1 metatarsiano, seguido del 5 metatarsiano; si es flexible cuando apoya el
taln quedar en posicin de VL, si es rgido el taln quedar en posicin de
VR.
Si el pie cavo no es neurolgico casi siempre va a tener una compensacin y
no se producir VR de calcaneo.

Conceptos dinmicos:
Al hacer una supinacin de la ASA se cierra el ngulo de divergencia astrgalo-calcneo, se variza el calcaneo y si se
realiza en un pie mas que en otro se elevar el maleolo interno, rodilla y cadera.
Podemos tener VR de calcaneo establecido pero tambin podemos encontrar pronacin de antepi, hiperpresin de
todas las cabezas metatarsales o supinacin (varo) fija de antepi.
Tenemos una visin del pie helicoidal donde hay una pronacin de antepi en la que hay Fx plantar mayor o menor
del 1 metatarsiano, en un principio esta Fx plantar es flexible y se puede ir transformando en rgida, esto provocar
que mecnicamente acta como un metatarsiano mas corto y para producir la posicin plantgrada a nivel de
antepi (apoyo de todo el antepi) el retropi tiene que modificarse rotando a VR siempre que sea flexible.
- 1 radio flexible: la Fx plantar no obliga al calcaneo a posicionarse en VR para compensar, se mantiene en VL.
- 1 radio rgida: la Fx plantar obliga al calcneo a compensar ponindose en posicin de VR.


TEST DEL BLOQUEO LATERAL, COLEMAN:
Sirve para valorar la flexibilidad del retropi cuando tenemos VR de calcaneo.
Deformidad rgida por causa de Fx plantar de 1 metatarsiano.
La prueba se realiza colocando el pie del paciente en una tablilla con 3 cm de espesor
con apoyo de columna externa (3,4 y 5 M), 1 y 2 en el suelo.
Si corrige: el retropi es flexible. Se realizara ciruga en antepi (1 metatarsiano).
Si no corrige: el retropi es rgido. Se realizara ciruga en retropi.


TEST DE CARROL
Se coloca el taln en la tablilla y se deja caer el antepi, vemos si corrige o no.
Se realiza porque en algunos casos no existe solo la Fx plantar del metatarsiano,
sino un equinismo de todos los radios.


MARCHA
Cuando la deformidad es fija se produce un patrn de marcha invertida. Apoyo de antepi y apoyo de taln. El
paciente presenta una sensacin permanente de tensin. Inestabilidad del tobillo por la supinacin, cuanto mayor
sea la supinacin de la ASA mayor inestabilidad habr, puede causar esguinces de repeticin.
Apoyo metatarsal antes que el apoyo del taln.

El despegue depende del patrn neurolgico del paciente:
- Afectacin musculatura intrnseca: dedos en garra. No utiliza los dedos para hacer la fase de impulso por lo
que aumenta la presin sobre las cabezas metatarsales. Se produce una contraccin de los extensores para
ayudar a elevar el pie sin ser contrarrestada por antagonistas (flexores e interseos)

Varo de calcaneo:
- Antepi valgo: sobrecarga en 1 y 5 cabeza metatarsal, HQ.
- Colapso del arco transverso de antepi: sobrecarga en todas
las cabezas metatarsales, HQ e hipotrofia de la grasa plantar
- Antepi varo: sobrecarga en 5 cabeza, HQ






ETIOLOGA:
75% neurolgico: 9% idiopticas.
Distrofias musculares. 2% otras causas, iatrognico:
Espina bfida. Traumtica: accidentes de moto y bicicleta.
Mielodisplasias. Sndrome compartimental: atrapamiento
Parlisis cerebral. donde se queda sin riego sanguneo una zona.
Poliomielitis. Infecciones.
14% alteraciones congnitas: Fracturas.
Asociado a pie equino varo residual. Quemaduras.
Artrogriposis: contractura de las articulaciones. Enfermedad de Lederhose.
Alteraciones mixtas msculo esqueltica.
Sndromes.


PIE CAVO NEUROLGICO

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: ALTERACIN 1 NEURONA.
Clnica:
- Paresia.
- Hipertona (hipotona inicial). Hay un compromiso del SNC
- Posturas anormales.
- Babinski.
- Anormalidad de los reflejos primitivos 1. Cuadro esttico: 2. Enfermedad
(exagerados o persistentes). parlisis cerebral. progresiva:
deterioro del
Anamnesis: desarrollo.
- Motivo de consulta.
- Edad de inicio de sntomas.
- Perfil temporal: agudo, subagudo, crnico.
- Evolucin: estacionaria, progresiva, fluctuante.
- Edades de adquisicin de hitos del DSM.
- Antecedentes: embarazo, distocia, exposicin a txicos, frmacos, enfermedades asociadas.
- Historia familiar: afectados, sexo, consanguineidad. Valorar rbol genealgico.


Parlisis Cerebral
Se define como un grupo de trastornos permanentes del desarrollo del movimiento y de la postura, que va a
provocar limitacin de la actividad, que se atribuye a trastornos no progresivos que se produjeron en el cerebro del
feto o del nio en desarrollo.
La causa ms frecuente es una alteracin en la funcin motora, sobre todo la espasticidad.
Otras formas de parlisis incluyen discinticos y ataxia cerebral.
Adems pueden tener deficiencia sensorial, deterioro cognitivo y epilepsia.

Trastornos en los pies:
- Equino valgo.
- Equino varo.
- Cavo.

Clasificacin fisiolgica:
- Espstica (la mas comn) Clasificacin anatmica:
- Athetoide - Cuadriplgico
- Atxica - Dipljico
- Mezclado - Hemipljica
- Hipotnica


Tratamiento:
Se busca un apoyo plantgrado del pie mediante: ortopedia, fisioterapia (imprescindible), Botox (se usa en nios
pequeos en los que no se puede usar ciruga).
Ciruga en mayores de 3 aos: tenotomas, alargamientos de tendn, transferencias, para favorecer el apoyo
plantgrado.

1. Hemiplejia:
Parlisis cerebral, encontramos el dao en uno de los hemisferios, el lado contralateral del cuerpo estar afectado.
En algunos casos tenemos hemiparesia: debilidad en un hemisferio.
Sntomas:
Pueden ser distintos de unos nios a otros.
Rigidez o debilidad en los msculos de un lado del cuerpo.
Solo mueve o patalea una mano antes de la edad de 3 aos.
La mano permanece cerrada con pulgar pegado a la palma.
Dificultad con la marcha y equilibrio.
Dificultad con las habilidades motoras finas, como escribir o usar tijeras.
Retraso en alcanzar los hitos de desarrollo esperados como darse la vuelta, sentarse, gatear.
Alteracin ortopdica progresiva de los pies puede pasar de un pie plano valgo fisiolgico a un cavo.

ALTERACIN DE LA 2 NEURONA: NERVIO AFECTADO Y EN CONSECUENCIA EL MUSCULO:
Alteraciones del sistema nervioso perifrico:
- Debilidad y fatigabilidad.
Hay un compromiso del SNP
- Enfermedades neuromuscularestrastorno de la unidad motora.

- Debilidad.
- Hipotona.
- Hipo/arreflexia. 1. Genticamente 2. Adquirido:
- Reflejos primitivos ausentes. determinado: poliomielitis.
distrofias m usculares

1. Ataxia de Friedreich:
- Problemas de coordinacin tales como movimientos torpes e inestabilidad.
- Se produce por degeneracin de tejido nervioso en la medula espinal y de nervios que controlan el
movimiento muscular de los brazos y piernas.
- La mdula espinal se adelgaza, y las clulas nerviosas pierden parte de su vaina de mielina, la estrecha
cobertura de todas las clulas nerviosas que ayuda a trasmitir los impulsos nerviosos.
- Ataxia lenta y progresiva
- Edad de aparicin entre 10 y 15 aos y por lo general antes de los 25.
- Se asocia tpicamente con disartra, debilidad muscular, espasticidad en las extremidades inferiores,
escoliosis, prdida de la posicin
- 2/3 de las personas con esta ataxia tienen cardiomiopata y 30% diabetes mellitus

Tratamiento:
- Prtesis para caminar, audfonos, sillas de ruedas
- Terapia ocupacional y fsica
- Farmacoterapia para la espasticidad, antiarrtmicos, insuficiencia cardiaca, anticoagulantes, dieta,
antidiabticos o insulina.
- Intervenciones ortopdicas para la escoliosis y los pies deformados
- Sonda nasogstrica o gastrostoma para la disfagia

Prevencin:
- Programas de ejercicio y terapia fsica para mantener la flexibilidad y
prevenir contracturas.
- Hogar adecuado y ambiente de trabajo para maximizar la independencia y
seguridad, la gestin de la disfagia para prevenir la neumona por
aspiracin
- Vigilancia: evaluacin general anual
- Asesoramiento gentico

2. Distrofia muscular de Duchenne o distrofia muscular progresiva (DMD):
Evidencia histolgica de miopata desde el nacimiento. La debilidad se inicia usualmente en nios de 2 a 3 aos.
Se manifiesta con debilidad para correr, saltar, subir o bajar escaleras, existe hipertrofia de gemelos y a veces en
cudriceps y deltoides. Presencia de lordosis lumbar, marcha en nade, acortamiento del tendn de Aquiles y
Hiporreflexia.

Evolucin:
Entre los 4-6 aos leve recuperacin. Gradualmente deterioro hasta llegar a silla de ruedas a los 13 aos.
Fallecimiento a edad temprana 25 aos aproximadamente. Desde el punto de vista de podologa ayudar a facilitar la
vida.


3. Distrofia muscular de Becker
Debilidad en los msculos proximales de miembros inferiores. Evolucin ms lenta que la de Duchenne. Se da en
hombres (ligado a cromosoma X), mujeres portadoras. Aparecen a los 12 aos de edad pero puede aparecer ms
tarde. La edad a la cual se vuelven incapaces de andar oscila entre 25-30 aos.
Clnica:
- Debilidad muscular progresiva de las piernas y la pelvis
- Prdida de masa muscular
- Debilidad muscular tambin se presenta en los brazos, cuellos y otras reas, pero no es tan severa como en
la mitad inferior del cuerpo.
- Los msculos de la pantorrilla inicialmente se agrandan (un intento del cuerpo para compensar la perdida de
fuerza), pero el agrandamiento del tejido muscular finalmente es reemplazado por grasa y tejido conectivo.
- Los huesos se desarrollan de manera anormal y causan deformacin esqueltica de trax y otras reas.

Sntomas:
- Dificultad con las destrezas musculares (correr, brincar,
saltar)
- Problemas respiratorios
- Deformidades del esqueleto, trax y espalda
- Deformidades musculares
- Contracturas de talones y piernas
- Pseudohipertrofia de los msculos de la pantorrilla
- Fatiga
- Enfermedad cardiaca


4. Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (CMT):
Neuropata perifrica hereditaria que afecta fundamentalmente a los peroneos, especialmente el PL.
Progresivamente crea pie cavo, adelgazamiento de las piernas (piernas en cuello de botella o botella de champn).
Depende del subtipo que sea ya que hay algunas mas agresivas, el problema fundamental es el respiratorio aunque
el CMT tiene mayor afectacin del miembro inferior.
Afecta a los nervios motores y sensoriales (en menor medida).
El inicio de los sntomas ocurre ms a menudo en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta.
La progresin de los sntomas es muy gradual. La CMT no es letal y los pacientes que padecen de los tipos ms
comunes de CMT poseen una expectativa de vida normal.


5. Disrafismo medula
Es la falla del cierre del neuroporo caudal o posterior, o falla de diferenciacin secundaria del desarrollo embrional
con o sin dao tisular. Compromete a veces las races sensoromotoras y las fibras parasimpticas por lesin
intraespinal extra o intradural. Se produce a partir de los primeros das de la fecundacin.
- Disrafismo abierto
- Disrafismo oculto

ABORDAJE DIAGNSTICO:
En consulta el podlogo puede hacer:
- Historia estndar del paciente
- Antecedentes familiares
- Examen neurolgico: buscar signos de debilidad muscular, disminucin masa muscular o pseudoartrofia,
reflejos reducidos del tendn o perdida de sensibilidad
- Otros problemas ortopdicos: escoliosis o displasia de cadera
- Se le pregunta a los pacientes sobre la naturaleza y duracin de sus sntomas
- Deformidades del pie: pie cavo, dedos en martillo, taln, varo o pie plano valgo

Ante una clara aparicin de los signos mas importantes de sospecha debemos derivar el paciente para su
valoracin por un neurlogo.
Donde se le har una valoracin clnica, valoracin analtica, electroneurografa (ENG), electromiografa (EMG).
En la valoracin analtica se estudiar:
- CPK (Creatin fosfocinasa): elevada. La CPK-3 es la que estar elevada en alteraciones musculares.
- SGOT (Transaminasas sricas): elevada. Puede ser tambin por dao en el hgado.
- LDH (Deshidrogenasa lctica): elevada
ENG: valora la conduccin motora
- Axonal (lenta)
- Desmielinizante
EMG: si existen signos de denervacin.

Se puede realizar tambin biopsia muscular o biopsia neurolgica (safeno) para confirmar el diagnostico.

Pie en la espina bfida: Pie en la espina bfida paraltica:




PIE CAVO POR OTRAS CAUSAS

SNDROME COMPARTIMENTAL DEL PIE
Complicacin potencialmente grave de lesin por aplastamiento del pie, fracturas, ciruga y lesin vascular.
La incidencia es del 6% en los pacientes con lesiones en los pies debido a los accidentes en motocicleta.
Las secuelas producen contracturas, deformidades, debilidad, parlisis y la neuropata sensorial.
Causas:
- Las que provocan una disminucin del compartimento:
Vendajes o yesos muy constreidos
Quemaduras o congelaciones que producen escaras circunferenciales inelsticas
Cierres quirrgicos a tensin elevada
Aplastamiento
- Las que provocan un aumento del contenido del compartimento:
Edema post-isquemia: lesin arterial, tromboembolismo arterial, reimplante de miembros, excesivo
tiempo de isquemia, cateterismo arterial, etc.
Hematoma primitivo: hemofilia, tratamiento anticoagulante
Hemorragia intracompartimental: fractura, osteotoma
Mordedura de serpiente, venenos
Diagnstico
- Se basa en el examen clnico y la medicin de la presin intracompartimental
- El principal signo es el dolor muy intenso

Tratamiento:
Fasciotoma: indicada cuando la diferencia de presin compartimental, si la presin del compartimento es superior a
10-30 mmHg por debajo de la presin diastlica, o cuando los sntomas clnicos son evidentes.


ENFERMEDAD DE LEDDERHOSE
Hiperplasia nodular benigna, se produce una proliferacin exacerbada de tejido conectivo con fibras gruesas de
colgeno, con crecimiento lento de masas irregulares o ndulos predominantemente en la banda central de la
aponeurosis plantar (fascia). Es una patologa degenerativa de la aponeurosis plantar, se caracteriza por la
constitucin de ndulos y fenmenos de retraccin, no tiene por que doler. Equivalente al Dupuytren en la mano.

Etiologa
- Idioptica
- Traumatismos locales: fracturas de tobillo, pie
- Intervenciones quirrgicas sobre el pie o rodilla
- Microtraumatismos repetidos
- Enfermedades generales: diabetes, infeccin, reumtica
- Alcoholismo crnico

Clnica
- Frecuentemente es indolora y unilateral.
- Sensacin de cuerpo extrao y molestias al caminar.
- Los fenmenos retrctiles son raros.
- La asociacin de enfermedad de Dupuytren y Ledderhose vara entre el 9 y 65%.
- La localizacin del ndulo mas frecuente es en el ALI fuera de las zonas de apoyo.
- Si el ndulo es muy voluminoso puede comprimir el nervio plantar medial.
- Se han descrito casos de pies cavos relacionados con la retraccin fibrosa.
- La localizacin a nivel de taln es muy rara y puede comprimir los nervios plantar medial y lateral.
- El fibroma se ve anecoico (negro) en la ecografa.

Diagnstico diferencial. Hacer RM
- Quiste sinovial: ms en la cara medial no tan plantar como Ledderhose.
- Tofos gotosos: hiperecoico en ecografa, aparecer la enfermedad en la historia.
- Fibrosarcoma plantar.
- Lipoma: depresible con contenido lquido, es mas grasa, se vera mas hipoecoico.
- Ganglin: igual que quiste sinovial.
- Neurofibroma: sintomatologa distinta.
- Condroma: muy profundo, no tan superficial. Compuesto de tejido cartilaginoso.
- Neurinoma: ms profundo que Ledderhose, sintomatologa mas aguda y crecimiento mas rpido.

Tratamiento
- Buscar la etiologa
- Sintomtico:
Infiltraciones de corticoides y anestsico
Analgesia, AINE
Ortesis plantares para descarga de la zona de mayor presin.
- Quirrgico (en casos de retracciones importantes):
Aponeurectoma parcial o total
La extirpacin solo de los ndulos puede causar recidivas
Rehabilitacin postoperatoria necesaria
El examen histolgico de la pieza (biopsia) es fundamental para el diagnstico diferencial.


Tratamiento del pie cavo:
- Ortopodolgico: evitar la progresin de la enfermedad. Un nio que presenta pie cavo-varo el cavo empeora
y aparece dedos en garra, esto indica necesidad de tratamiento ortsico nocturno. Un protocolo de
tratamiento ortopdico desarrollado sobre la base de consideraciones fisiopatolgica. La fisioterapia es
fundamental. Para los dedos en garra podemos utilizar siliconas o ejercicios.
- Quirrgico de partes blandas: cuando aun es flexible.
- Quirrgico con osteotoma: cuando la deformidad es rgida

PIE CAVO FUNCIONAL
El pie cavo puede ser una variante de lo normal, una simple caracterstica morfolgica, se presenta en individuos
sanos sin patologa.
ALI y ALE aumentado.
Podemos encontrar huellas cavas con borde interno neutro o ligeramente cncavo en personas que realizan mucho
deporte, la corredera del peroneo se tensa y veremos la huella caracterstica.
El pie puede tener un cavo en ausencia de cualquier enfermedad, esta forma es simplemente una variante del pie
normal.
No hay dedos en garra, y si la hay es reductible.
No hay dolor.
No hay retraccin de la fascia.
El ngulo de inclinacin de calcaneo suele ser mayor de 20 y es una variante del arco interno alto.
Puede presentar dorso giboso.
El pie va a ser flexible. No se contractura.
Puede presentar talalgia o metatarsalgia leve por la estructura del pie.
Taln en valgo.


PIE SUPINADO
Se parece al pie cavo funcional pero es mas patolgico debido a que es un pie con supinacin de la ASA.
Presenta una rotacin sobre su eje longitudinal (pie varo), solamente rota el tarso posterior.
Taln en varo.
Antepi en Valgo (es lo mas frecuente por compensacin) o Varo.
Son pies compensatorios, esta supinacin se produce para compensar una patologa.
Inestabilidad de la articulacin tibio-peron-astragalina con esguinces de repeticin.
Dolor a nivel lumbar.
No tiene dedos en garra, ni retraccin de fascia, ni dorso giboso, tampoco es progresivo.
En una visin anterior del pie vemos la cara interna del calcaneo.
Podemos encontrar bursitis (Bursitis retroaqulea o retrocalcnea) y Haglund por la posicin del calcaneo.
El paciente tendr inestabilidad de tobillo y esguinces frecuentes.
Si la deformidad esta mas desarrollada en uno de los pies puede tener relacin directa con patologa estructural en
la columna vertebral (escoliosis).

Etiologa:
- Congnita - Compensatoria de - Yatrognica
- Neurolgica patologa estructural - Idioptica


El paciente acude a consulta por:
- Esguinces de repeticin
- Dolor lumbosacro
- Bursitis
- Metatarsalgias (menos frecuente)
- Desgaste lateral del calzado
- Taln VR
- Supinacin de ASA
- Asimetra
- Inestabilidad tibio-peron-astragalina (S en podobarografa)
Diagnostico: segn la clnica
Radiologa:
- ngulo de divergencia astrgalo calcaneo: disminuido
- ngulo de costa Bartani interno ligeramente disminuido y externo aumentado.
- ngulo de inclinacin de calcaneo normal o algo disminuido.
- Visualizacin del seno del tarso abierto
- Rotacin del 5 metatarsiano con apfisis estiloides prominente

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