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1985)
N de Ficha_______________________________________________________________
Nombre del Nio__________________________________________________________
Fecha de Nacimiento________________________ Edad____Aos____Meses___Das
Fecha de examen___________________________
Jardn infantil o colegio______________________
Nombre del padre ____________________________de la madre_____________________
Direccin_________________________________________________________________
Examinador_______________________________________________________________
Observaciones_______________________
Resultado Test Total ___________________________________
___________________________________
Puntaje Bruto_______________________ ___________________________________
___________________________________
Puntaje T _______________________ ___________________________________
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Categora Normal Retraso ___________________________________
___________________________________
Riesgo
___________________________________
___________________________________
Resultados por Subtest ___________________________________
___________________________________
Puntaje Puntaje Cate- ___________________________________
Bruto T gora ___________________________________
___________________________________
Coordinacin ___________________________________
___________________________________
Lenguaje ___________________________________
___________________________________
Motricidad ___________________________________
___________________________________
Perfil TEPSI
Puntaje T 20 30 40 50 60 70 80
Subtest Coordinacin
Subtest Lenguaje
Ojo ver format
Subtest Motricidad
Puntaje T 20 30 50 60 70 80
40
I. SUBTEST COORDINACIN
4C DESABOTONA (Estuche)
5C ABOTONA (Estuche)
SUBTEST LENGUAJE
ANTES___________________DESPUS________________________
23 L DEFINE PALABRAS
MANZANA________________________________________________
PELOTA__________________________________________________
ZAPATO__________________________________________________
ABRIGO__________________________________________________