Recordatorio de semiologa
Exploracin fsica en cardiologa
Julia Fernndez Pastor y Jos Manuel Garca Pinilla
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. Espaa.
En la poca de la alta tecnologa en
medicina, an no hay ninguna tcnica que
permita mejorar la rentabilidad de una
exploracin fsica minuciosa y sistemtica,
dado que aporta informacin vital para
el diagnstico y el manejo de la posible
patologa cardaca de los pacientes.
Puntos clave
Debe incluir los puntos bsicos clsicos de
toda exploracin fsica: inspeccin general,
palpacin y auscultacin.
Es importante el estudio del pulso arterial,
evaluando la frecuencia, ritmo, amplitud y
forma de la onda, al igual que la exploracin de
las venas del cuello, que nos informa sobre la
dinmica de retorno de la sangre al corazn, y
que debe incluir la determinacin de la presin
venosa central, el patrn de pulso y evaluacin
del reflejo hepatoyugular
Se dice que la auscultacin cardaca depende
menos de lo que hay en los odos que de lo que
hay entre ellos, por lo tanto es imprescindible
una exploracin concienzuda y metdica.
Los soplos son heterogneos y, aunque
con frecuencia pueden corresponder a una
enfermedad grave, su hallazgo no siempre
implica cardiopata, pues con asiduidad se trata
de soplos intrascendentes. Mediante un estudio
detenido, un mdico entrenado puede obtener
un diagnstico muy aproximado sin necesidad
de emplear otras tcnicas diagnsticas.
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Aunque la tecnologa est adquiriendo una gran importancia en
el mbito de la cardiologa, la exploracin fsica contina siendo
una herramienta bsica y esencial para el diagnstico y el trata-
miento de los pacientes cardipatas. Una correcta exploracin
fsica debera incluir de forma sistemtica los pasos siguientes.
Inspeccin general
Comienza desde el mismo momento en que se tiene contac-
to con el paciente, y se basa en observar el aspecto general
de ste, que nos permitir obtener una primera impresin del
grado de afectacin. Otros datos importantes a los que se debe
prestar atencin son:
Presencia de malformaciones que orienten hacia la pre-
sencia de sndromes concretos que se asocien con cardio-
pata.
Anomalas torcicas: la cifoescoliosis o deformaciones del
esternn, por ejemplo, pueden ocasionar cambios en la po-
sicin del corazn y los pulmones que determinen sntomas.
Asimismo, la observacin de cicatriz de esternotoma previa
nos pondr sobre aviso de una enfermedad cardaca ya exis-
tente intervenida.
La presencia de cianosis (coloracin azulada de la piel y
mucosas) se debe a disminucin de la circulacin y/o la oxi-
genacin de la sangre; la palidez puede ser consecuencia
de un sndrome anmico que colabore a la aparicin de sn-
tomas de origen cardaco; la ictericia puede indicar afecta-
cin heptica secundaria a patologa cardaca, etc.
La presencia de dedos en palillo de tambor son caractersti-
cos de cardiopatas congnitas severas con hipoxia crnica
de los tejidos. Es importante, asimismo, observar la presen-
cia o no de edemas maleolares.
Examen del pulso arterial
Debe estudiarse siempre de forma bilateral, en las 4 extremi-
dades, tanto a nivel proximal como distal. El pulso arterial es la
consecuencia de la transmisin de la onda de presin generada
por la eyeccin de sangre a la aorta, la cual consta de una onda
de ascenso muy rpido (debida a la rpida eyeccin de la san-
gre durante la sstole), seguido de un descenso ms lento, inte-
rrumpido por la melladura dicrtica, que corresponde al cierre
de la vlvula artica.
La frecuencia del pulso nos permite valorar si hay bradicar-
dia (si es menor de 60 lpm) o taquicardia (si es mayor de 100
lpm). De igual forma, el ritmo normal es regular, pero tambin
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Tabla I. Ejemplos de patrones de ondas de pulso arterial

Pulso arterial Grfico Caractersticas Enfermedad asociada

Pulso normal Onda de ascenso rpida

Hendidura dicrtica por cierre de la vlvula artica
Descenso rpido

Pulso en martillo de agua Ascenso y descenso bruscos Regurgitacin artica

Presin diferencial amplia

Pulso parvus et tardus Ascenso y descenso lentos Estenosis artica

Suele haber una hendidura anacrtica

Pulso bisferiens Se aprecian 2 ondas de pulso previas a la hendidura Miocardiopata hipertrfica obstructiva
dicrtica Doble lesin artica
Enfermedades con volumen de eyeccin
aumentado y rpido

Pulso dcroto Aumento de la onda diastlica posterior a la Enfermedades con bajo volumen de eyeccin
hendidura dicrtica y tiempo de eyeccin corto, p. ej.,
taponamiento, fallo cardaco grave, etc.

Pulso alternante Ondas de presin de distinta amplitud de un latido Fallo ventricular izquierdo
a otro pese a ritmo cardaco regular

Pulso paradjico Reduccin de la presin arterial en ms de Taponamiento cardaco

10 mmHg con la inspiracin Constriccin pericrdica

debemos valorar si hay latidos nicos irregulares (extrassto-
les) o es irregular completamente (fibrilacin auricular). La
amplitud nos aporta informacin valiosa, y por ejemplo est
reducida si hay disminucin del gasto cardaco por cualquier
motivo. La morfologa del pulso puede orientar a un posible
diagnstico, como el pulso parvus et tardus de la estenosis
artica, el pulso en martillo de agua de la insuficiencia artica,
el pulso paradjico del taponamiento cardaco (tabla I).

Figura 1. Medida de la presin venosa central.

Regla milimetrada apoyada
sobre el ngulo de Louis y
perpendicular a lpiz a la altura
del pulso venoso
Examen del pulso venoso
Se debe evaluar la vena yugular interna del lado con el paciente
colocado en un ngulo de 45o y con los msculos del cuello rela-
jados. A veces no es posible realizarlo en pacientes muy obesos
o con el cuello ancho y corto. Valoraremos 3 puntos bsicos:

Presin venosa central

Se corresponde con la altura vertical mxima del pulso venoso

Onda visible y refleja la presin auricular derecha (fig. 1). No debe sobrepa-
del pulso sar ms de 3 cm por encima del ngulo de Louis (unin entre el
venoso
ngulo de Louis cuerpo y el manubrio esternal). Esta altura supone una presin
(unin del manubrio fisiolgica de 9 cm de H20. La elevacin de la presin venosa
Clavcula y cuerpo esternal)
por encima de este valor se debe casi siempre a insuficiencia
cardaca derecha por cualquier motivo (fallo de bomba, dificul-
tad de llenado ventricular, enfermedad tricspide, etc.).

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 Patrn del pulso venoso Tabla II. Ejemplos de patrones de ondas de pulso venoso

De forma esquemtica, el pulso venoso yugular consta de:
Onda a, correspondiente a la distensin venosa producida
por la contraccin auricular.
Descendente x, ocasionada por la relajacin auricular.
Onda v, debida al aumento de la presin en la aurcula
por el llenado sanguneo cuando la vlvula tricspide est
cerrada. Coincide con la sstole ventricular.
Descendente y debida a la apertura de la vlvula trics-
pide.
Su exploracin requiere de prctica y experiencia, y, en
ocasiones, tiene un inters meramente acadmico; sin embar-
go, su estudio puede orientarnos sobre posibles enfermeda-
des (tabla II).
Tipo de patrn Grfico Hallazgos
venoso
Normal Ondas positivas a y v
Pendientes negativas
x e y
Fibrilacin Desaparicin onda a y
auricular pendiente x
Puede aparecer cualquier
otra alteracin si se asocia
con valvulopata
Regurgitacin Aumento de la onda v
tricspide Pendiente y rpida

Reflejo hepatoyugular
Estenosis Onda a prominente
El paciente se coloca de forma que sea posible visualizar la tricspide (si hay ritmo sinusal)
vena yugular interna y se presiona firmemente en la zona del Pendiente y con descenso
lento
hipocondrio derecho durante 10-30 s. En una persona sin en-
fermedad, la presin auricular derecha se ve aumentada, pero,
al dejar de presionar, este incremento desaparece; sin embar-
go, cuando permanece durante ms de 15 s, el reflejo hepato-
yugular se considera positivo, lo cual habitualmente se asocia
a fallo ventricular.
primer tono precede a la onda de pulso. Dado que el cierre de
la vlvula mitral es ms enrgico que el de la tricspide, se aus-
Palpacin culta mejor en la punta del corazn. Este sonido normalmente
es sincrnico y no desdoblado. El segundo tono corresponde al
En el individuo sano, es posible palpar la punta del ventrculo cierre de las vlvulas sigmoideas. Supone el final de la sstole.
izquierdo a nivel del 5. espacio intercostal en la lnea media Podremos auscultarlo justo despus de palpar el pulso arterial
clavicular. El impulso ventricular derecho a nivel de la regin perifrico y es ms audible en el foco artico. Normalmente est
paraesternal izquierda normalmente no es palpable en perso- desdoblado, e inicialmente se ausculta el componente artico
nas sanas (excepto en nios e individuos delgados), por lo que y, posteriormente, el pulmonar, por lo que este desdoblamiento
la palpacin prominente del impulso derecho puede reflejar es an mayor de forma fisiolgica durante la inspiracin. Un
crecimiento de este ventrculo. Debemos valorar tanto la inten- anlisis adecuado de esta caracterstica nos puede indicar, por
sidad del impulso apical, como su posible desplazamiento, que ejemplo si aumenta su intensidad, una enfermedad pulmonar o,
refleja posible crecimiento de cavidades.
En ocasiones, se pueden palpar vibraciones (frmito) debi-
das al paso turbulento de sangre, que corresponden a ruidos y
soplos audibles a la auscultacin.
Asimismo, es importante palpar los posibles edemas maleola- Figura 2. Focos de auscultacin cardaca.
res, para evidenciar la presencia o no de fvea que nos oriente
hacia un posible origen cardiolgico o, por el contrario, en su Foco Localizacin
ausencia, a una alteracin circulatoria perifrica. Mitral 5. espacio
intercostal
Artica izquierdo en lnea
Auscultacin Pulmonar
medioclavicular
Artico 2. espacio
En el examen fsico orientado a la patologa cardaca, son bsi- intercostal en el
borde paraesternal
cas tanto la auscultacin cardaca (fig. 2), como la pulmonar.
derecho
pex Tricspide
Pulmonar 2.-3. espacio
Auscultacin cardaca
intercostal en el
Mitral borde paraesternal
Auscultacin de los tonos cardacos izquierdo
El primer (R1) y segundo (R2) tonos son ruidos normales que Tricuspdeo 4.-5. espacio
deben auscultarse siempre. El primer ruido se debe al cierre de intercostal en el
las vlvulas auriculoventriculares, por lo que supone el final de borde paraesternal
la distole y el inicio de la sstole. Al palpar el pulso arterial, el izquierdo

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Tabla III. Hallazgos a la exploracin fsica de distintas enfermedades cardacas

Pulso arterial Tonos Soplos Ruidos aadidos Localizacin Irradiacin

Estenosis Parvus et 2. tono abolido Eyectivo, mesosistlico Clic de apertura en 2. espacio intercostal, Hacia
artica tardus (si es grave) romboidal (si es grave: ocasiones borde paraesternal derecho. cartidas
mesotelesistlico) En ocasiones, fenmeno de
Gallavardin (ms audible en pex)

Insuficiencia En martillo de - Soplo aspirativo Borde esternal izquierdo

artica agua ( presin protodiastlico ms soplo (paciente en espiracin -
diferencial) eyectivo mesosistlico forzada y ventroflexin)

Estenosis Volumen bajo. 1.er ruido fuerte Baja intensidad, Chasquido de apertura pex (paciente de decbito
mitral Habitualmente mesodiastlico, mejor (si hay estenosis grave: lateral izquierdo)
en FA audible con campana chasquido cercano a
2. tono) -

Insuficiencia Normal. 1. ruido suave

er
Soplo pansistlico Clic mesosistlico o pex Hacia axila
mitral Habitualmente telesistlico si hay
en FA prolapso mitral

Estenosis Volumen bajo - Soplo de baja - Borde esternal izquierdo

tricspide habitualmente intensidad, mesodiastlico (mejor audible en inspiracin) -

Insuficiencia Normal - Soplo pansistlico - Borde esteral izquierdo -

tricspide (mejor audible en inspiracin)

Estenosis Volumen bajo 2. tono suave Soplo eyectivo - 2. espacio intercostal izquierdo
pulmonar fuerte mesosistlico (aumenta en inspiracin) -

Insuficiencia Normal - Soplo protodiastlico - 2. espacio intercostal izquierdo

pulmonar suave (mejor audible en inspiracin) -

CIA Normal/FA Desdoblamiento Soplo eyectivo potente - - -

fijo del 2. tono meso-telesistlico y,
en ocasiones, tambin
mesodiastlico

CIV Normal Habitualmente, Soplo pansistlico con - Borde esternal izquierdo y pex
aumento del componente diastlico 2. espacio intercostal izquierdo
2. tono

Ducto Regular, - Soplo continuo con - 5-7 cm por encima y a la Posterior

arterioso hipercintico acentuacin sistlica izquierda del 2. espacio
persistente y colapsante intercostal izquierdo

si el desdoblamiento es fijo, nos llevar a sospechar la existen- Estudio de los soplos

cia de una comunicacin interauricular significativa.
En ocasiones es audible un tercer (R3) y/o cuarto (R4) tonos
cardacos. El tercer tono es un sonido de baja frecuencia, que
se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el pex.
Aparece en la distole y se debe a la tensin de las estructuras
valvulares y de la pared del ventrculo por la entrada rpida
de sangre. Puede ser fisiolgico en nios y jvenes, pero no lo
es por encima de los 30 aos, aproximadamente, en que supo-
ne un signo patolgico, asociado habitualmente a insuficiencia
cardaca. El cuarto ruido aparece en la teledistole, justo antes
de R1, debido a la tensin que produce la contraccin auricu-
lar activa en las estructuras valvulares y pared del ventrculo
ante la llegada de una cantidad extra de sangre. Desaparece en
los pacientes en fibrilacin auricular y se ausculta mejor con
la membrana del estetoscopio, nicamente con una ligera pre-
sin de ste. Es un hallazgo que, aunque tambin puede estar
presente en gente joven sana, habitualmente est asociado a
enfermedad, especialmente a insuficiencia cardaca, y a datos
de dficit en la relajacin ventricular.
La aparicin del 3.er y/o 4. tonos cardacos se llama galope.
Son consecuencia de la produccin de vibraciones audibles por
el flujo sanguneo, bien por un paso rpido de sangre o por situa-
ciones de estrs en un corazn normal (los denominados soplos
funcionales), o por una alteracin de una vlvula o la presencia
de solucin de continuidad entre 2 cmaras. Se debe estudiar:
Momento del ciclo cardaco en que es audible: los soplos
sistlicos son audibles entre R1 y R2. Los soplos diastli-
cos se auscultan entre R2 y R1. Asimismo, se debe valorar
si ocupa toda o slo una parte de la sstole o la distole
(siendo proto- si slo ocurre al inicio; meso-, en la zona
media; tele-, slo en la zona final, o pan- u holo- si
se ausculta en toda la fase). En ocasiones pueden ocupar
tanto la sstole como la distole, son los llamados soplos
continuos, de los cuales el ms tpico es el del ductus arte-
rioso persistente, aunque tambin se puede apreciar, por
ejemplo, en las fstulas arteriovenosas o en aneurismas del
seno de valsalva.
Intensidad: normalmente no tiene relacin con la gravedad
de la lesin. Se dividen en 6 grados:

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1. I/VI: de difcil auscultacin, incluso para examinadores

experimentados.
2. II/VI: soplos dbiles. Se auscultan fcilmente, aunque
no habitualmente en un examen habitual.
3. III/VI: soplos evidentes que se auscultan fcilmente con
el estetoscopio.
4. IV/VI: soplos fuertes que suelen llevar asociado thrill
palpable. No son audibles con el borde del estetosco-
pio.
5. V/VI: se auscultan con el borde del fonendo, as como al
separarlo ligeramente de la piel.
6. VI/VI: es audible incluso sin fonendo. Estos 2 ltimos
grados son muy raros.

M  orfologa: suelen clasificarse en crecientes, decre-

cientes, crecientes-decrecientes (forma romboidal),
plano o irregular.
L  ocalizacin de auscultacin.
I rradiacin: se deben auscultar especialmente las axilas
y las cartidas, dado que determinados soplos presen-
tan irradiacin hacia estas zonas y nos ayudan a carac-
terizar el posible origen de ste.

Ruidos aadidos
En ocasiones, tambin se pueden auscultar otros ruidos,
como son los llamados clics de apertura valvulares. Los
sistlicos son tpicos de la apertura artica o pulmonar,
que, si son telesistlicos, se deben a prolapso mitral. Otro
ruido tpico es el chasquido de apertura mitral, que es pro-
todiastlico y aparece en la estenosis mitral.
Otro ruido cardaco es el roce pericrdico, que se aus-
culta de forma similar a si raspsemos 2 hojas de papel lija
entre s y que se asocia tpicamente a pericarditis agudas,
apareciendo bien en la sstole, distole o en ambas.
En la tabla III se presentan los hallazgos a la exploracin
fsica de distintas enfermedades cardacas frecuentes.

Auscultacin pulmonar

En ocasiones, es muy importante, ya que ayudar a dife-

renciar el origen de una posible disnea. Cuando hay insu-
ficiencia cardaca izquierda, es importante el hallazgo de
crepitantes pulmonares, as como de su caracterizacin y
localizacin. J

Bibliografa recomendada
Braunwald E, Perloff JK. Physical examination of the heart and
circulation. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, edi-
tors. Braunwalds Heart Desease: A textbook of cardiovascular
medicine. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005. p 77-
106.

Perloff JK. Physical Examination of the heart and circulation. 3rd

ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2000.

Richardson TR, Moody JM. Bedside Cardiac Examination: cons-

tancy in a sea of change. Curr Probl Cardiol. 2000;25:785-825.

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