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DOMNIOS COGNITIVOS:

AVALIAO DAS FUNES EXECUTIVAS

ISABELA SALLUM JONAS JARDIM DE PAULA DANIELLE DE SOUZA COSTA


Graduanda em Psicologia pela Psiclogo, mestre em Neuroci- Psicloga, mestre em Medicina
Universidade Federal de Minas ncias e doutor em Medicina Molecular e doutoranda em
Gerais (UFMG). Membra do Molecular pela Universidade Medicina Molecular pela Univer-
grupo de pesquisa Laboratrio Federal de Minas Gerais. Clnico sidade Federal de Minas Gerais.
de Investigaes em Neurocin- e supervisor (prtica privada) Clnica e supervisora (prtica
cia Clnica no INCT em Medici- em Neuropsicologia. Professor privada) em Neuropsicologia.
na Molecular (LINC-INCT-MM). da Faculdade de Cincias M- Integrante do Laboratrio de
dicas de Minas Gerais. Pesquisa- Investigaes em Neurocincia
dor colaborador do Instituto Clnica (LINC) do Instituto Nacio-
Nacional de Cincia e Tecnolo- nal de Cincia e Tecnologia em
gia em Medicina Molecular. Medicina Molecular

Avaliao das funes executivas em pr-escolares


A avaliao neuropsicolgica em crianas pr-escolares no uma atividade muito frequen-
te. Com a emergncia de alguns transtornos mais tardiamente na vida ou o prprio estabeleci-
mento de critrios diagnsticos dependentes de uma histria evolutiva, ou da insero na escola
regular, esta prtica em pr-escolares ainda no comum. No entanto, a avaliao de crianas
que apresentem alguns sintomas ou dificuldades visveis desde o incio da vida pode ajudar a se
pensar em intervenes preventivas baseadas no perfil cognitivo da criana e o acompanhamento
da evoluo ao longo da vida. As funes executivas so comumente associadas a diferentes
transtornos psiquitricos, sendo que dficits neste domnio podem se apresentar desde a pr-
escola e ser indicativo de problemas futuros. No entanto, importante sempre considerar que en-
contrar dificuldades nestas habilidades no incio da vida no estabelece um destino certo e um
desfecho desastroso, sendo que, a este ponto, a avaliao na pr-escola serve mais para traar
perfis cognitivos e possveis intervenes preventivas do que para estabelecer um diagnstico.

So poucas as tarefas disponveis no Brasil para a avaliao de funes executivas em pr

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-escolares, sendo que muitas se tratam apenas do uso de tarefas criadas para crianas mais ve-
lhas e adultos com normatizao para pr-escolares, o que no o mais indicado. As tarefas se-
ro descritas abaixo de acordo com o modelo de funes executivas apresentado no texto de Do-
mnios Cognitivos deste Boletim. Indicaes com links para artigos e tarefas com manuais ven-
da se encontram na Tabela 1.

Avaliao da memria operacional: para este domnio, a tarefa de Alcance de Dgitos, or-
dem inversa, pode ser utilizada, sendo que apresenta dados normativos para crianas de 4 a 6
anos, embora os dados normativos sejam complicados de se usar, pois o desempenho das crian-
as teve pouca variao. No Laboratrio de Investigaes em Neuropsicologia e Clnica foi de-
senvolvida a tarefa computadorizada Self Ordering Pointing Task (SOPT), criada especialmente
para pr-escolares, e a produo de artigo com normatizao para as idades de 3 a 5 anos se en-
contra em fase de realizao. Esta tarefa foi baseada na verso do SOPT infantil, por Hongwa-
nishkul e colaboradores (2005), e tem componentes tanto visioespaciais quanto verbais, pois en-
volve manipulao espacial, e seus estmulos so figuras concretas. Nesta tarefa, uma srie de X
imagens apresentada em uma tela e a criana deve escolher uma delas; em seguida, as figuras
mudam de lugar de modo no cannico e a criana deve escolher outra figura. O teste comea
com 2 figuras, aumentando at 10 figuras. Caso a criana erre durante a execuo de um span,
outro carto com a mesma quantidade de figuras apresentada. O erro consecutivo leva ao en-
cerramento da tarefa. A partir das anlises feitas at ento, a tarefa apresentou correlaes pe-
quenas com relatos de desateno e hiperatividade pelos pais e professores.

Avaliao do controle inibitrio: para este domnio, tarefas disponveis para pr-escolares
incluem as partes A e B do Teste de Ateno por Cancelamento, que envolvem ateno seletiva
em diferentes graus de complexidade. O paradigma de Stroop, com verses no verbais, como o
dia e noite, pode ser utilizado para avaliao deste domnio, embora tenha-se identificado pouca
capacidade discriminatria entre idades para esta verso do teste (Natale et al., 2008), o que tal-
vez indique que, para a populao brasileira, ele no seja o mais aplicvel. O teste Simon Task
tambm pode ser utilizado para avaliar o controle inibitrio, sendo que apresenta trs tarefas, ca-
da uma com nvel de dificuldade superior anterior. Dentro deste domnio, ainda podem se incluir
tarefas tipicamente relacionadas a funes executivas quentes. Neste sentido, o teste computa-
dorizado Children Gambling Task (CGT-BR) apresenta-se como uma verso pr-escolar para a
avaliao da tomada de deciso em pr-escolares. Esta tarefa, no entanto, apresenta grande vari-
abilidade na populao normal e difcil identificar dificuldades neste domnio. Para alm da ava-

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liao do escore total utilizado (nmero de escolhas vantajosas menos nmeros de escolhas des-
vantajosas), mais interessante avaliar se a criana apresentou melhora de desempenho ao lon-
go da tarefa, se conseguiu identificar qual era o baralho vantajoso e se essa identificao corres-
pondeu com as escolhas que ela fez ao longo do jogo. Uma vez que se presume que esta habili-
dade no esteja desenvolvida aos 3 anos, o teste serve melhor para crianas de 4 e 5 anos.

Avaliao da flexibilidade cognitiva: para a avalio deste domnio, o teste Dimensional


Change Card Sort (DCCS) apresenta-se como a verso do Teste de Seleo de Cartas de Wis-
consin para pr-escolares. Este teste consegue avaliar o desenvolvimento da flexibilidade dos 3
aos 5 anos, sendo que nesta ltima idade as crianas costumam ser capazes de completar a tare-
fa como um todo. A tarefa est sendo adaptada para o Brasil. Alm desta tarefa, a parte C do
Teste de Ateno por Cancelamento pode ser usada, bem como a parte B do Teste de Trilhas pa-
ra pr-escolares, uma verso em que os nmeros so substitudos por cachorros de tamanhos
diferentes (para a parte A), e as letras, por ossos. Tarefas de fluncia verbal semntica tambm
podem ser utilizadas.

Funes executivas superiores: para a avaliao destas funes, contamos mais com
tarefas de planejamento, que, mais uma vez, so aplicaes das verses originais criadas para
adultos e crianas escolares usadas em pr-escolares. Os testes usados so os paradigmas de
Torres, como o Torre de Londres e o Torre de Hanoi. Embora dados normativos estejam presen-
tes para ambos os testes, a tarefa de Torre de Hanoi apresenta dados para sujeitos desta faixa
etria analisando o nmero de quebra de regras, que pode ser mais interessante do que apenas o
nmero total de acertos.

Avaliao das funes executivas em Crianas e Adolescentes


A avaliao das funes executivas em crianas e adolescentes essencial para o exame
neuropsicolgico de diferentes condies clnicas, dentre elas o Transtorno de Dficit de Ateno/
Hiperatividade, transtornos de aprendizagem, transtornos de humor e doenas neurolgicas. Co-
mo tais funes so intimamente relacionadas ao comportamento e preditoras de diversos desfe-
chos ecolgicos, sua avaliao transcende o carter diagnstico, podendo ser utilizada como in-
terface para a compreenso da adaptao funcional e comportamento cotidiano dos pacientes
(Diamond, 2013). Diferente de outros domnios cognitivos, o desempenho em testes de funes
executivas tende a aumentar continuamente entre a infncia e a adolescncia (Gathercole, Picke-
ring, Ambridge, & Wearing, 2004). Portanto, quanto mais especficas as normas dos testes em

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relao idade, maior a chance de que diferenas tpicas do curso de desenvolvimento dessas
funes sejam contempladas.

Partindo da diviso das funes executivas entre bsicas - Memria Operacional, Controle
Inibitrio e Flexibilidade Cognitiva - e superiores ou complexas, uma avaliao neuropsicolgica
deveria contemplar brevemente cada um desses aspectos. O presente relato prope alguns ins-
trumentos que podem ser adotados para avaliao das funes executivas de crianas e adoles-
centes. O foco ser na parte de testagem. Aspectos conceituais relacionados formulao de hi-
pteses e aspectos clnicos dos transtornos que cursam com disfuno executiva podem ser en-
contrados em manuais e guias sobre neuropsicologia (Malloy-Diniz et al., 2010; Fuentes et al.,
2014). As referncias bibliogrficas e os contatos das editoras ou empresas que comercializam os
instrumentos podem ser encontradas nos livros A Compendium of Neurosychological Tests, Neu-
ropsychological Evaluation of the Child e Neuropsychological Assessment (nas referncias do tex-
to). Normas brasileiras para as tarefas, quando disponveis, so geralmente apresentadas em arti-
gos cientficos (a maior parte deles publicados em revistas indexadas na base de dados Scielo
www.scielo.br) ou em livros mais especficos sobre o tema, como em Malloy-Diniz e colaborado-
res (2010.). Listamos, na Tabela 2, diferentes fontes com dados normativos para os testes apre-
sentados abaixo.

Avaliao da memria operacional: Esse primeiro componente das funes executivas en-
volve sustentar e manipular mentalmente informaes de natureza verbal e visioespacial. Os dois
testes mais simples e mais comumente utilizados para a avaliao da memria operacional so
as tarefas de Span de Dgitos e os Cubos de Corsi. Neles o sujeito deve repetir uma sequncia de
dgitos numricos ou realizar movimentos em um tablado contendo pequenos cubos. A primeira
fase das tarefas envolve a repetio direta das sequncias, enquanto a segunda envolve repeti-
las na ordem inversa, ou seja, de trs para frente. A repetio na ordem inversa uma medida
ainda que simples da memria de trabalho. Testes mais complexos que envolvam a reordena-
o mental dos estmulos podem ser mais interessantes para esse propsito, como, por exemplo,
o subteste Sequncia de Nmeros e Letras das Escalas Wechsler de Inteligncia. Outro teste que
pode ser utilizado para tal fim o SOPT (Self-Ordered Pointing Task), que demanda ao partici-
pante apontar uma srie de desenhos em diferentes cartes sem repeties, mas tendo o cuidado
de apontar todos os desenhos.

Avaliao do controle inibitrio: essa funo executiva se relaciona capacidade para ini-
bir respostas ou estmulos prepotentes/automticos (sejam eles atencionais, cognitivos ou com-

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portamentais) em favor de outros controlados (que precisam ser pensadas conscientemente). A


forma mais tradicional de avaliar esse construto so os paradigmas de interferncia, como os tes-
tes de efeito Stroop. Neles o sujeito deve inibir uma rotina automtica e usar uma controlada. A
diferena de tempo ou o nmero de erros entre essas condies so medidas de controle inibit-
rio. As verses mais utilizadas desse paradigma evolvem cor-palavra (verso Victoria/Golden) e
nmero-quantidade (Teste dos Cinco Dgitos). Verses que envolvem imagens, como dia-noite ou
animal-planta, podem ser utilizadas caso o participante ainda no seja alfabetizado. Testes que
dependem menos dos recursos atencionais tambm so disponveis, como o teste de Hayling.
Outras formas de se avaliar esse construto envolvem o cancelamento de respostas, avaliado por
paradigmas no estilo go, no go ou stop-signal, ou testes de postergao de reforo. Para avalia-
o do componente de controle atencional, a tarefas de performance contnua (continuous perfor-
mance task) so as mais utilizadas, sendo que, no Brasil, o Teste de Ateno Visual (TAVIS-III)
apresenta-se como um bom instrumento para a avaliao da ateno seletiva, alternncia e aten-
o concentrada.

Avaliao da flexibilidade cognitiva: a flexibilidade cognitiva envolve a capacidade de alter-


nar entre diferentes aspectos de um estmulo, entre diferentes conjuntos de regras, pontos de vis-
ta ou rotinas de processamento de informaes. O teste mais comumente adotado para tal fim o
Teste de Seleo de Cartas de Wisconsin, sobretudo as medidas de perseverao. Outros testes
que envolvem alternar entre diferentes rotinas de processamento, como as partes executivas do
Trail Making Test, Oral Trails Test, Trilhas Coloridas ou o componente de alternncia do Teste
dos Cinco Dgitos tambm so medidas representativas. Testes de fluncia verbal podem ser utili-
zados para a avaliao desse componente, embora as medidas mais comuns (total de palavras)
no sejam muito especficas do construto. Verses adaptadas dos testes de fluncia, como a Al-
ternada, de Desenhos, ou Teste dos Cinco Pontos podem ter maior validade para o exame da fle-
xibilidade cognitiva. O uso de outras medidas nos testes de fluncia como o total de categorias (e
no palavras) produzidas, assim como a facilidade do sujeito na troca destas e a presena de per-
severaes so outas alternativas.

Funes executivas superiores: essas funes envolvem aspectos mais complexos do


funcionamento executivo, incluindo o raciocnio, soluo de problemas e o planejamento. Medidas
de inteligncia fluida, como os testes de matrizes, so bons representantes para os dois primeiros
aspectos das funes executivas superiores. Testes mais especficos de planejamento geralmen-
te envolvem o paradigma de Torre, como a Torre de Hani ou a Torre de Londres (verses Kriko-

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rian, Portella e Dexel University). Outas formas de se avaliar esse domnio so os testes de labi-
rinto, como o subteste de mesmo nome das Escalas Wechsler de Inteligncia e o Labirinto de
Porteus.
Tabela 1. Estudos/Manuais com dados normativos para pr-escolares brasileiros
Teste Faixa Fonte
etria
Dgitos 4-6 Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicomtricas de tarefas para avaliar funes executi-
vas em pr-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.
Teste de Ateno por Cance- 5-6 Dias, N.M., Trevisan, B.T., Pererira, A.P.P., Gonzales, M.K. & Sea-
lamento bra, A.G.(2012). Dados normativos do Teste de Ateno por Cancela-
mento. Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliao neuropsico-
lgica cognitiva: ateno e funes executivas. Vol. 1. (50-56). So
Paulo: Memnon.
Teste de Ateno por Cance- 4-6 Dias, N. M., Trevisan, B. T., & Prado, J. M. (2011). Funes executi-
lamento vas em crianas pr-escolares: Desenvolvimento da ateno seletiva
medida pelo Teste de Ateno por Cancelamento. Cadernos de Psi-
copedagogia, (AHEAD), 00-00.
Children Gambling Task 3-5 Mata, F., Sallum, I., Moraes, P. H. P. D., Miranda, D. M., & Malloy-
Diniz, L. F. (2013). Development of a computerised version of the
Children's Gambling Task for the evaluation of affective decision-
making in Brazilian preschool children. Estudos de Psicologia (Natal),
18(1), 151-157.
Teste de Trilhas para Pr- 4-6 Trevisan, B.T., Hiplito, R., Parise, L.F., Reppold, C.T. & Seabra,
Escolares A.G.(2012). Dados normativos do Teste de Trilhas para Pr-
escolares. Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliao neu-
ropsicolgica cognitiva: ateno e funes executivas. Vol. 1. (90-91).
So Paulo: Memnon.
Fluncia Verbal 4-6 Heleno CT. Fluncia verbal semntica em pr-escolares: estratgias
de associao. Dissertao, Universidade Federal de Minas Gerais;
2006.
Fluncia Verbal 4-6 Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicomtricas de tarefas para avaliar funes executi-
vas em pr-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.
Torre de Londres 4-8 H Malloy-Diniz, L.F., Cardoso-Martins, C., Nassif, E.P., Levy, A.M.,
Leite, W.B., Fuentes, D. (2008). Planning abilities of children aged 4
years and 9 months to 8 years: effects of age, fluid intelligence and
school type on performance in the tower of London. Dementia & Neu-
ropsychologia 2008;2(1):26-30
Torre de Hanoi 4-6 Natale, L.L., Teodoro, M.L.M., Barreto, G.D.V., & Haase, V.G. (2008).
Propriedades psicomtricas de tarefas para avaliar funes executi-
vas em pr-escolares. Psicologia em pesquisa, 2(2), 23-35.

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Tabela 2. Estudos/Manuais com dados normativos para escolares brasileiros

Teste Faixa Fonte


etria
Cubos de Corsi 7-10 Santos, F. H., Mello, C. B., Bueno, O. F., & Dellatolas, G. (2005).
Cross-cultural differences for three visual memory tasks in Brazilian
children. Perceptual and Motor Skills, 101, 421-433.
Dgitos 6-16 Wechsler, D. (2013). Escala de inteligncia Wechsler para crianas:
manual 4 ed. (WISC-III). So Paulo: Casa do Psiclogo(Original pu-
6-17 blicado em 2004).
De Figueiredo, V. L., & Do Nascimento, E. (2007). Desempenhos nas
duas tarefas do subteste dgitos do WISC-III e do WAIS-III. Psicol
Teor Pesqu,23, 313-318.
Sequncia de Nmeros e Le- 6-16 Wechsler, D. (2013). Escala de inteligncia Wechsler para crianas:
tras manual 4 ed. (WISC-III). So Paulo: Casa do Psiclogo(Original pu-
blicado em 2004).
Teste de Stroop (Victoria) 12-14 Duncan, M.T.(2006). Obteno de dados normativos para desempe-
nho no teste de Stroop num grupo de estudantes do ensino funda-
mental em Niteri. J Bras Psiquiatr 55(1):42-48
Teste de Trilhas 6-14 Montiel, J. M., & Seabra A. G. (2012). Teste de Trilhas partes A e B.
Em: A. G. Seabra & N. M. Dias (Orgs.), Avaliao neuropsicolgica
cognitiva: ateno e funes executivas. Vol. 1. (pp.69-75). So Pau-
lo: Memnon.
Teste Wisconsin de Classifi- 6-18 Heaton, R.K., Chelune, G.J., Talley, J.L., Kay, G.G, & Curtis, G.
cao de Cartas (2005).Teste Wisconsin de Classificao de Cartas: manual 1 ed.
(WCST). So Paulo: Casa do Psiclogo
Torre de Londres 4-8 Malloy-Diniz, L.F., Cardoso-Martins, C., Nassif, E.P., Levy, A.M.,
Leite, W.B., Fuentes, D. (2008). Planning abilities of children aged 4
years and 9 months to 8 years: effects of age, fluid intelligence and
school type on performance in the tower of London. Dementia & Neu-
ropsychologia 2008;2(1):26-30
Torre de Londres 11-14 Seabra, A. G., Dias, N. M., Berberian, A. A., Assef, E. C. S., & Cozza,
H. F. (2012). Teste da Torre de Londres. Em: A. G. Seabra & N. M.
Dias (Orgs.), Avaliao neuropsicolgica cognitiva: ateno e funes
executivas. Vol. 1. (pp.102-112). So Paulo: Memnon.

Referncias

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Diamond, A. (2013). Executive Functions. Annual Reviews of Psychology, 64, 135-168.
Fuentes, D., Malloy-Diniz, L.F., Camargo, C.H.P., & Cosenza, R. (2014). Neuropsicologia: Teoria e Prtica (2ed). Por-
to Alegre: Artmed.
Gathercole, S. E.; Pickering, S. J.; Ambridge, B.; Wearing, H. (2004). "The structure of working memory from 4 to 15
years of age". Developmental Psychology40 (2): 177190.
Hongwanishkul, D., Happaney, K. R., Lee, W. S., & Zelazo, P. D. (2005). Assessment of hot and cool executive func-
tion in young children: Age-related changes and individual differences. Developmental neuropsychology, 28
(2), 617-644.
Lezak, M.D., Howienson, D.B., Bigler, E.D. & Tranel, D. (2012). Neuropsychological assessment (5ed.). New York:
Oxford University Press.
Malloy-Diniz, L.F., Fuentes, D., Mattos, P., & Abreu, N. (2010). Avaliao Neuropsicolgica. Porto Alegre: Artmed.
Posner, M.I., & Rothbart, M.K. (2012). Research on Attention Networks as a Model for the integration of psychological
science. Annual Reviews of Psychology, 58, 1-23.
Strauss, E., Sherman, E. M. S., & Spreen, O. (2006). A compendium of neuropsychological tests (3ed.). New York:
Oxford University Press.

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