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MANUAL DE CALIDAD
GUIA ATENCION Pgina 1 de 16 CDS GDM 2.4-08
MORBILIDAD MATERNA
DIABETES GESTACIONAL Revisin 00 Junio 2013
GUIA DE ATENCION
MORBILIDAD MATERNA
DIABETES GESTACIONAL
JUNIO 2013
DIABETES GESTACIONAL
OBJETIVOS
Realizar un diagnstico oportuno y adecuado de los casos de diabetes gestacional.
Brindar el tratamiento oportuno para la diabetes gestacional
Prevenir y/o mejorar el resultado perinatal de la paciente con diabetes gestacional
Reducir la mortalidad perinatal y los costos sociales y econmicos
EPIDEMIOLOGIA
El 7% de todos los embarazos se complican con diabetes mellitus gestacional, en E.E.U.U. se
presentan ms de 200.000 casos anuales.
En el 35-70% de pacientes con diabetes gestacional se presentan recurrencias y ese porcentaje
depender de las caractersticas de la paciente. Un periodo intergensico menor de 24 meses,
la multiparidad y un aumento de la edad son factores que aumentan el riesgo de recurrencia. En
el posparto 81-94% de las pacientes regresan a ala normoglicemia y 22 al 30% desarrollan
diabetes mellitus.
En Colombia no existen estadsticas que indiquen la magnitud del problema, se han realizado 2
estudios en 2 de las principales ciudades del pas que reportan una prevalencia
aproximada de 0,34 - 2,03%; sin embargo estos resultados no reflejan la realidad del panorama
nacional, puesto que la diabetes se ha convertido en una de las principales enfermedades
crnica que se diagnostican y se manejan por los programas de prevencin y promocin de las
diversas instituciones nacionales, as que, probablemente, el porcentaje de diabetes gestacional
es superior al demostrado.
FISIOPATOLOGA
La pandemia de diabetes mellitus puede tener explicacin en los cambios culturales recientes
ocurridos en la humanidad, caracterizados por sedentarismo, urbanizacin creciente y aumento
del consumo de carbohidratos en la dieta. De otra parte, tambin se han sealado el
envejecimiento global de la poblacin y el notable incremento en la obesidad y el sobrepeso.
En 1988 el investigador y endocrinlogo Gerald Reaven postul una asociacin de la obesidad
y sus alteraciones metablicas derivadas con una alteracin fisiopatolgica comn: la elevacin
de los niveles de insulina o hiperinsulinemia.
Reaven formul entonces la existencia de una alteracin metablica extensa caracterizada por
la hiperinsulinemia, responsable de una importante carga de enfermedad en la especie humana.
A esta alteracin general la denomin sndrome X.
Poco despus, en 1989, Kaplan rebautiz el sndrome descrito por Reaven con el nombre de
sndrome metablico, y lo caracteriz como el cuarteto de la muerte, compuesto por
obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertrigliceridemia e hipertensin arterial.
Recientemente, en medicina se ha adoptado una categora diagnstica nueva conocida como
sndrome metablico, que abarca no solamente el incremento de peso y de grasa corporal
sino que adems incluye alteraciones conexas con esta condicin, como son la hipertensin
Al parecer, adems de unos pocos sndromes de origen gentico en los que existe una clara
alteracin de la insulina o de su receptor en la membrana celular, el origen de la resistencia a la
insulina se relaciona con una respuesta natural del organismo a la sobrecarga de carbohidratos
en la dieta.
As, el consumo incrementado de alimentos inductores de una respuesta de secrecin de
insulina termina ocasionando con el tiempo hiperinsulinemia crnica e induce una suerte de
regulacin hacia abajo del receptor de insulina, haciendo a los tejidos habitualmente sensibles
a la accin de la hormona (msculo, hgado) ms resistentes a ella.
El receptor de insulina
La accin insulnica involucra mltiples pasos secuenciales posteriores a la unin de la hormona
con su receptor.
Una vez liberada al torrente sanguneo, la insulina debe unirse al receptor de membrana
especfico para ejercer sus efectos.
La unidad bsica del receptor de insulina est constituida por un homodmero, es decir, por dos
cadenas idnticas de aminocidos, cada una con una cadena alfa y una beta.
En el extremo intracelular del receptor de insulina suele existir una secuencia con actividad de
tirosina cinasa, esto es, con la capacidad para fosforilar con un fosfato de alta energa, un
residuo de tirosina de la cadena aminoacdica.
Esta actividad tiene lugar cuando la porcin extracelular del receptor se une a la insulina,
induciendo una serie de cambios conformacionales en toda la molcula del receptor y activando
la fosforilacin en tirosina. Habitualmente las cadena del dominio intracelular del receptor se
fosforilan una a la otra.
La transfosforilacin de los residuos de tirosina en las subunidades beta del receptor para
insulina desencadena una cascada de fosforilaciones, del mismo receptor, y de otras molculas
intracitoplasmticas.
El ms importante complejo molecular intracistoplasmtico es el denominado sustrato del
receptor insulnico tipo 1 o primer sustrato del receptor de insulina o IRS1 (por la sigla inglesa
de Insulin Receptor Substrate 1). El efecto fundamental de la activacin del IRS1 es inducir la
translocacin en la membrana plasmtica de los transportadores de glucosa, que permiten el
ingreso de la molcula al citoplasma celular para su empleo como sustrato energtico o su
depsito como reserva en forma de glucgeno.
Si la fosforilacin tiene lugar sobre los residuos de treonina o de serina del receptor insulnico,
ocurre una disminucin de la accin insulnica como un mecanismo normal de retroalimentacin
negativa.
Efectos fetales
La glucosa atraviesa libremente la barrera fetoplacentaria; sin embargo, no ocurre lo mismo con
la insulina materna. Por esta razn, en la diabetes gestacional el feto est expuesto a
concentraciones ms altas de glucosa que las normales, lo que induce un aumento de su propia
secrecin de insulina.
El exceso de insulina producida por el feto en respuesta a la hiperglicemia del medio ambiente
uterino estimula crecimiento excesivo, por virtud de la actividad como factor de crecimiento de la
hormona. Es precisamente la capacidad de unirse a los receptores ubicuos de IGF-1 lo que
incita macrosoma fetal.
La glicemia materna promedio, junto con la concentracin de insulina en sangre fetal y en
lquido amnitico, guardan correlacin directa con la frecuencia de macrosoma.
El grado de resistencia a la insulina en la fase tarda del embarazo presenta, por otra parte, una
mayor correlacin con el peso del fruto y el de la placenta, y la masa libre de grasa.
Cuando los bebs exceden la edad gestacional es preferible proceder con cesrea, debido a los
riesgos de asfixia y distocia del hombre durante el parto vaginal.
Los neonatos que han estado expuestos a ambientes con altas concentraciones de glucosa
presentan ms riesgo de presentar otras complicaciones despus del parto, como sndrome de
dificultad respiratorio, hipoglicemia, cardiomiopata, hipocalcemia, hipomagnesemia y
policitemia.
En un estudio mexicano se demostr que los hijos de madres diabticas, especialmente de
aquellas con pobre control durante la gestacin, tienden a presentar un menor nivel de
inteligencia, mayor nmero de signos neurolgicos blandos y de respuestas perseverativas, y
un desempeo menor en tareas relacionadas con las habilidades grficas. Estos resultados
sugieren que los cambios metablicos en el ambiente fetal generados por la presencia de
diabetes gestacional afectan el proceso normal de desarrollo y maduracin neuronal,
ocasionando a largo plazo un compromiso marginal a nivel del funcionamiento del SNC, sin
manifestarse un efecto especfico en algn dominio cognitivo en particular.
Finalmente, en los nios nacidos de madres diabticas hay mayor predisposicin a desarrollar
obesidad, sndrome metablico y diabetes tipo 2, inclusive desde la adolescencia.
Efectos maternos
La mujer que desarrolla diabetes gestacional corre el riesgo incrementado de manifestar
diabetes tipo 2, as como obesidad y sndrome metablico.
Los factores ms estrechamente relacionados con la diabetes tipo 2 en mujeres son: haber
tenido diabetes gestacional, hipertensin, parto a la edad de 33 aos o ms, historia familiar de
diabetes, concentracin de glicemia durante el embarazo de 99 mg/dLo ms, y severidad de la
hiperglicemia durante el embarazo.
FACTORES DE RIESGO
Si bien se han identificado mltiples factores de riesgo, los ms importantes siguen siendo la
obesidad y la edad materna avanzada. Los factores de riesgo de diabetes gestacional
mencionados habitualmente en la literatura se resumen en la tabla 1.
Desde hace varios aos se reconoce la asociacin entre obesidad materna y riesgo de diabetes
gestacional.
La obesidad y el sobrepeso se estn constituyendo en una de las peores epidemias de la edad
moderna, mostrando una frecuencia creciente en muchos pases, ya sean desarrollados o en
desarrollo, y en etnias diferentes. En Estados Unidos, en el perodo 2003-2004 una tercera
parte de las mujeres entre 20 y 39 aos eran obesas, incluyendo ms de la mitad de las
mujeres de raza negra y 40% de las mxico-estadounidenses.
Las mujeres con ndice de masa corporal de 35 o ms tienen una probabilidad 5 a 6 veces
mayor de desarrollar diabetes gestacional, asociada al cortejo de complicaciones adicionales
que incluyen aborto espontneo, muerte fetal, aumento de la frecuencia de malformaciones
congnitas, macrosoma fetal, hipertensin inducida por el embarazo y cesrea.
Por otra parte, las mujeres con diabetes gestacional tienen un riesgo muy alto de desarrollar
diabetes mellitus tipo 2 una vez finalizado el embarazo.
Edad avanzada y diabetes gestacional
El envejecimiento se ve asociado con la resistencia a la insulina. A medida que aumenta la
senescencia celular, el nmero de receptores de insulina decae, ya sea como un fenmeno
directamente relacionado con el paso del tiempo, o como un evento ligado a una menor
actividad fsica y menos requerimiento de energa. As, la edad avanzada de la gestante
incrementa el riesgo de diabetes durante el embarazo.
Durante el embarazo puede darse el caso de diabetes franca o declarada (diabetes gestacional)
o de respuesta glicmica anormal que puede no llegar a cumplir con los criterios diagnsticos
de diabetes gestacional.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Generalmente, no hay sntomas o stos son leves presentando: polidipsia, polifagia, poliuria,
nauseas, emesis visin borrosa, asociado a infecciones recurrentes de predominio IVU, y
cutneas, generalmente de origen micotico
riesgo. De todos modos, no existe consenso definitivo sobre los criterios diagnsticos respecto
de la diabetes gestacional.
La Asociacin Americana de Diabetes (ADA) propende por seguir los criterios de OSullivan y
Mahan que incluyen una prueba de tamizacin y otra confirmatoria (prueba de tolerancia oral a
la glucosa PTOG). La recomendacin de la ADA se basa en el riesgo de diabetes materna
posparto.
La OMS, por su parte, aboga por la aplicacin de criterios iguales a los de la poblacin general
y fundamenta su consejo en la necesidad de reducir la morbilidad perinatal.
La realizacin de tamizacin universal encuentra apoyo en estudios que han demostrado
reduccin de las complicaciones con el tratamiento de la diabetes gestacional (de 4 a 1 por
ciento).
La prueba para diabetes gestacional debe llevarse a cabo entre las semana 24 y 28 de
gestacin.
Los criterios diagnsticos de OSullivan y de la OMSse resumen en la tabla 2.
Cuando la prueba de tamizaje es anormal, se debe practicar una prueba oral de 3 horas con
100 gramos de glucosa.
La recomendacin de la OMSy de la ALAD es la de hacer una prueba de tolerancia oral a la
glucosa (PTOG), con 75 gramos.
A diferencia de la diabetes mellitus tipo2, la glicemia en ayunas y la glicemia al azar no han
demostrado reproducibilidad, ni sensibilidad, ni especificidad diagnstica.
El empleo de hemoglobina glicosilada y otras pruebas (glucosalina, fructosamina) producen
sensibilidad diagnstica muy baja.
Diagnostico
El diagnostico se realiza si:
Sntomas de diabetes con
Glucosa plasmtica a cualquier hora > 200 mg/dl. Glucosa plasmtica en ayunas
>126mg/dl.
Si a las 2 horas el resultado de glicemia esta en: 120 -155 se considera intolerancia a los
hidratos de carbono.
Nutricin y Ejercicio
La primera opcin de manejo de las gestantes con diabetes est basada en las medidas no
farmacolgicas: dieta y ejercicio al menos durante 30 minutos al da.
Si con dichas medidas no se alcanzan las metas de tratamiento (Tabla 3) en un plazo de cuatro
semanas, la paciente debe iniciar medicamentos antidiabticos o insulina.
El manejo dietario depender de las indicaciones dadas por nutricin, sin embargo se debe
tener en cuenta que este debe ser individualizado dependiente del peso materno, la talla
materna, su nivel de actividad fsica y estilo de vida.
La American Diabetes Association recomienda que las pacientes con diabetes gestacional
reciban una dieta que llene las necesidades nutricionales del embarazo pero con restriccin de
los carbohidratos a un 35 por ciento de las caloras diarias. En mujeres obesas la restriccin
debe ser del 30 por ciento
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
El tratamiento farmacolgico busca las siguientes metas de control metablico:
Glucometra <100 mg/dl preprandial
Glucometra < 140 mg/dl 1 hora posprandial
Glucometria < 120 mg/dl 2 horas posprandial
Insulinas
En Estados Unidos se comercializan ms de 20 clases de insulina. Las diferencias entre ellas
tienen que ver con su proceso de fabricacin, las modificaciones introducidas en sus
secuencias de aminocidos (anlogos), su farmacocintica y su costo.
En trminos generales, existen tres tipos de formas farmacolgicas de insulina recombinante
humana, que son: insulina de accin rpida (cristalina o regular); insulina de accin intermedia
(NPH) e insulina de accin lenta (ultralente). En los tres casos, la molcula de insulina es
idntica, pero la presentacin farmacutica puede estar conformada por cristales de insulina,
contener sustancias adicionales como protamina o zinc, o bien incluir formas dimricas,
tetramricas o hexamricas de insulina humana, que le otorgan propiedades farmacocinticas
especiales a cada una.
Por otra parte, existen dos grandes grupos de insulinas cuya molcula ha sido modificada en su
estructura primaria (anlogos de insulina). Estos dos grandes grupos son: anlogos de accin
ultrarrpida (lispro; glulisina y aspart); y anlogos de accin prolongada (glargina y detemir).
Las caractersticas de los diversos tipos y anlogos de insulina se ilustran en la tabla 4.
Las nicas insulinas que se emplean en el manejo de la diabetes gestacional son NPH, lispro y
aspart.
Las dems formas y anlogos no han logrado demostrar su eficacia y seguridad durante la
gestacin.
El clculo de la dosis de insulina est basado en el cumplimiento de las metas de tratamiento;
sin embargo, existe la frmula conocida como la gran insulina, que se basa en el peso de la
paciente y un factor k que vara de acuerdo con la edad gestacional, as:
La insulina de accin intermedia (NPH) debe administrarse un 30 por ciento de la dosis total en
la noche, al momento de acostarse, con el nimo de alcanzar control de la glicemia en ayunas.
El 70 por ciento restante se administrar en la maana, antes del desayuno.
Siempre que se administre insulina, la paciente debe recibir instruccin sobre el automonitoreo
de glicemia mediante el uso de glucmetro.
Son necesarias al menos tres glucometras diarias tomadas al azar antes de las comidas y dos
horas despus de ellas.
Se debe realizar monitorizacin continua de las cifras tensinales con evaluacin de proteinuria
de 24 horas
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