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INTRODUCCIN- EPIDEMIOLOGA:
Debido al envejecimiento y la obesidad, la incidencia de HTA crece tanto en pases en desarrollo como en los
subdesarrollados. Se estima que el 2012 la poblacin de HTA es de 1.000.000.000 de habitantes, cifra que aumentara a
1.500.000.000 para el ao 2025.
A pesar de los riesgos de la HTA ampliamente reconocidos, la enfermedad sigue siendo insuficientemente tratada
en la mayora de los pacientes, esto se debe en gran parte de la naturaleza asintomtica de la enfermedad en los
primeros 15 a 20 aos y los pacientes no estn dispuestos a cambiar su estilo de vida o tomar medicamentos para una
enfermedad que no se percibe como peligrosa, particularmente si ellos continan sin sntomas. Sin embargo aunque se
les indique terapia generalmente esta termina siendo insuficiente de tal modo que el riesgo cardiovascular sigue siendo
elevado para ellos. En vista de estas limitantes para el manejo de la enfermedad es ms atractiva la aplicacin de
medidas preventivas de uso masivo, cabe destacar que segn estadsticas de mortalidad del ao 2010 las causas
cardiovasculares tienen 28% (que incluyen: enfermedad coronaria, AVE).
Como es sabido la HTA causa AVE (54% de pacientes con AVE tienen HTA), adems se relaciona con los avances de la
enfermedad ateromatosa que se manifiesta tambin en el territorio coronario y el 47% con enfermedad coronaria son
hipertensos.
Prevalencia HTA en Chile: es alrededor de 1/3 en mayores de 15 aos independientemente del sexo o si vive
en sector urbano o rural.
La hipertensin no suele venir sola, por lo que hay que ver que otros factores pueden precipitar las
enfermedades cardiovasculares donde tenemos en la poblacin chilena que:
-Sedentarismo 91 %
-Tabaquismo 42 %
-HDL bajo ( < 40 ) 39 %
-Sobrepeso 38 %
-Coles. Total elevado 35 %
-Obesidad 25 %
-Creatinina elevada 7%
-Diabetes mellitus 4%
Si se llegan a reducir en 5 mmHg la presin arterial sistlica y aunque no se logre la plena normalidad, se va a lograr una
disminucin del 14% de mortalidad por AVE y un 9% de mortalidad por enfermedad coronaria, lo que quiere decir que
cifras bajas de disminucin de la presin tiene resultados significativos. Entonces la terapia antihipertensiva disminuye
en un 50% la insuficiencia cardiaca, en un 40 % el riesgo de AVE y en un 25% el IAM.
Las limitaciones para lograr un buen control de la HTA son principalmente factores culturales, dieta de mala calidad rica
en sodio, hbitos como el sedentarismo, abuso del alcohol, abuso de sal en alimentos envasados, elevado costo de
alimentos sanos, falta de disponibilidad de alimentos sanos, falla de la educacin de los profesionales de la salud, falla de
apoyo financiero a los programas de educacin en salud y comida rpida de mala calidad. El factor comun detrs de todo
esto es lograr inducir cambios culturales.
COMPLICACIONES DE LA HTA:
La mitad de estos pacientes se muere por enfermedad coronaria o insuficiencia cardiaca, 1/3 termina falleciendo por AVE
y el 10% a 15% que queda muere por enfermedad renal crnica.
Oftlmicas:
-Los cambios vasculares en el fondo de ojo reflejan tanto la retinopata HTA como la arteriosclertica.
-Los dos procesos inducen: primero estrechamiento del lumen arteriolar , aqu hay hipertensin leve (grado 1) ,
esclerosis de la adventicia y/o engrosamiento de la pared arteriolar, visible como muescas en los cruces arteriovenosos
(grado 2).
- en el grado 3 se ve claramente que hay afectacin parenquimatosa, esto significa que hay exudados en la retina y
hemorragias. Se asocia a HTA grave.
-El grados 4 es el que tiene papiloedema, indica claramente una forma acelerada y maligna de HTA, mientras que los
cambios menores se han correlacionado con el riesgo de enfermedad coronaria.
Compromiso cardiaco:
Como mecanismo de adaptacin produce hipertrofia ventricular izquierda que inicialmente soluciona el problema pero
que a larga genera otras dificultades como por ejemplo arritmias ventriculares que pueden provocar la muerte y
disfuncin diastlica que provoca presin de fin de distole elevada que se transmite hacia atrs generando dilatacin
auricular izquierda, congestin pulmonar. Cuando la hipertrofia esta mucho tiempo instalada puede tomar el curso de
una cardiopata dilatada y aparece disfuncin sistlica con volumen de fin de distole elevado y con una fraccin de
eyeccin que se va volviendo cada vez menor y generando un Sd. de bajo dbito.
Compromiso renal:
La HTA produce un dao directo en las arterias pequeas y arteriolas, arterioloesclerosis y arteriolonecrosis. En los
hipertensos malignos a nivel renal las lesiones arteriales condicionan una disminucin de su lumen con hipoperfusin
secundaria, ello provoca atrofia renal y fibrosis de los glomrulos (nefroesclerosis), esto se traduce en disminucin de la
VGF con insuficiencia renal.
La clnica de la nefroesclerosis es historia de HTA de larga data y mal controlada, deterioro progresivo de la VFG con leves
ascensos de la crea. El examen de orina puede mostrar proteinuria discreta y a veces uno que otro GR.
Excepcionalmente puede haber proteinuria masiva por el dao endotelial (proteinuria se relaciona con HVI).
La ECO muestra:
Compromiso cerebral:
CONFIRMACIN DIAGNSTICA:
Obtener perfil de PA2 mediciones en cada brazo separados por 30 segundos en das diferentes en periodo de 15 das
-Si varan en > 5 mmHg se debe repetir.
-Inicialmente compare ambos brazos, luego use el de mayor valor.
-Hipertenso PA promedio 140/90 de promedio
CLASIFICACIN DE LA HT:
Clasificaciones: Hay muchas clasificaciones diferentes, en Europa se usa una y en EEUU se ocupa otra y en chile se ocupa
una tercera. La de chile es parecida a la clasificacin europea con algunos cambios.
DEFINICIONES:
HT sistlica aislada: suele verse en edad avanzada.
HT maligna: Cualquier cifra con fondo de ojo grado 3 o 4 (papiloedema o hemorragia)
Emergencia hipertensiva: cualquier cifra con riesgo de integridad de parnquimas (riesgo vital)
Embarazada hipertensa: si 1 trimestre con PD >80 o 2 y 3 trimestre PD >85
HTA del delantal blanco: PS > 140/90 en un medio clnico y que cae a < 135/85 fuera del hospital.
HTA enmascarada: HTA en su hogar y llega donde el doctor y se le normaliza.
Alteraciones genticas
Se trata de un trastorno polignico. Desde este punto de vista se sabe que hay un factor hereditario que se manifiesta
cuando hay factores del medioambiente asociados. Por ejemplo pacientes con presiones normales pero que si se les
agrega abuso de alcohol u obesidad terminan siendo hipertensos. Existen subgrupos tnicos asiticos que cuando viven
en el oriente son normotensos, pero cuando se trasladan a EEUU terminan hacindose hipertensos.
Medioambiente fetal:
Se ha vinculado el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) con el desarrollo de HTA en la vida adulta: por cada kg de
menor peso de nacimiento se ha estimado un alza de 2-4 mm Hg en la sistlica.
El mecanismo propuesto sera que el RCIU altera la nefrognesis, determinando un limitado N de nefronas funcionales
en la vida adulta, lo que lleva a la HTA y sus consecuentes daos.
La HT sistmica y glomerular en la vida adulta resulta en progresiva esclerosis glomerular, conduciendo a una reduccin
de la FG y perpetuando el crculo vicioso que conduce finalmente a la IRC terminal.
Hipertrofia vascular:
El exceso en la ingesta de sodio y la retencin renal de sodio provocan aumento de la volemia y del GC , se genera
hipertrofia de los vasos y estos pierden la capacidad de relajarse y por si sola tienden a mantener la presin arterial
elevada, aunque el mecanismo presor inicial desaparezca, esto significa que en un paciente que nunca se trat su HT
aparece esta hipertrofia y termina respondiendo poco a la terapia.
a) Oxido Ntrico: pacientes hipertensos tienen reducida la respuesta vasodilatadora a variados estmulos de liberacin de
NO. Esto puede promover remodelacin vascular anormal y sirve de marcador para futuros eventos CV.
b) Endotelina-1: es uno de los principales factores vasoconstrictores derivados del endotelio. Genera prolongada y
pronunciada vasoconstriccin y el bloqueo de sus receptores mejora la respuesta vasodilatadora en pacientes
hipertensos.
Exceso de catecolaminas
Los hipertensos jvenes tienden a tener elevados niveles de catecolaminas circulantes, > frecuencia cardaca, >
reactividad vascular frente a las agonistas alfa. Estos cambios pueden elevar la PS a travs de constriccin arteriolar y
venosa, por aumento del GC o alterando la normal interaccin renal volumen presin. El aumento en la actividad
simptica alfa en las primeras horas de la maana puede ser responsable del aumento en los eventos CV matinales.
Si no se ve bien revisar
http://web.minsal.cl/portal/url/item/7220f
dc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf
pagina 4
Complicaciones de la HTA
Anamnesis en HTA:
-Duracin y niveles de PS
-Sntomas Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna (DPN), angina, arritmias, edema, nicturia, claudicacin
intermitente.
-Antecedentes personales Tabaco, Diabetes, Gota, DLP, AVE/TIA, Infarto miocardio, Tratamiento previo, Actividad fsica,
Patologa concomitante, Otros frmacos.
-Evaluacin diettica ingesta Na+, OH, grasas saturadas.
-Estado psicosocial lo que pueda alterar adhesividad al tratamiento.
Laboratorio:
-ECG: hipertrofia ventricular izquierda y dilatacin auricular.
-Hematocrito
-Glicemia
-Creatinina
-Electrolitos plasmticos (ELP) Ca++
-Lpidos
-Examen de orina: Creatinina, Microalbuminuria
-Ecocardio (en sospecha de dao estructural)
-Eco (grosor de ntima media carotideo)
MODIFICACIONES DE ESTILO DE VIDA PARA MANEJAR LA HT:
Modificacin Recomendacin Reduccin de PS
Reduccin de peso IMC 18.5 24.9 5 10 mmHg c/ 10 K
Dieta DASH Frutas, vegetales, bajo contenido grasas saturadas 8 14 mmHg
Reduccin de NA+ 2.4 6 g/d NaCl 2 8 mmHg
Actividad fsica >30da casi todos los das 4 9 mmHg
OH moderado 2 tragos/das en hombre y 1 en mujeres 2 4 mmHg
Tratamiento
Metas de tratamiento
-Reducir riesgo morbimortalidad CV
-Control de todos los factores de riesgo CV
-Terapia segn riesgo CV global individual
*Reduccin de 12 mmHg de presin sistlica por 10 aos previene 1 muerte de 11 pacientes, por Enfermedad CV.
*La dieta chilena incluye 20 g aprx de sal a los das
*La disminucin excesiva de la presin aumenta el riesgo CV (curva en J) se ve en pacientes de edad avanzada, y se
explicara por la disminucin excesiva de la PA que generara hipoperfusin tisular.
La sistema cerebral tiene su propia autoregulacin que es distinto del resto del cuerpo, en una persona normal
(normotenso) si la presin esta sobre 150 mmHg el sistema es capaz de mantener la autoregulacin y se genera edema
cerebral (encefalopata hipertensiva), si la presin cae por debajo de 50 mmHg se general hipoperfusin cerebral. En
cambio en los pacientes hipertensos de edad avanzada ellos soportan ms al edema porque ellos estn acostumbrados a
tener la PAM de 150 o 180 mmHg. Por esto es que en pacientes muy hipertensos que son de edad avanzada y que
tienen leves sntomas hipertensivos uno no debe bajarles las presin bruscamente ya que le generaremos una situacin
de hipoperfusin y se le hara ms dao que beneficio.
La recomendacin en cuanto el peso del paciente es mantener un peso normal, la reduccin de la presin sistlica es de
5 a 10 mmHg por cada 10 kg de reduccin de peso en el caso de los obesos. Una dieta saludable rica en frutas, vegetales
y bajas en grasas saturadas permite reducir 8 a 14 mmHg la sistlica, una restriccin de sodio a valores de 12 a 6 gr/da
permite una reduccin de 2 a 8 mmHg en la sistlica, la actividad fsica moderada (ms de 30 min) permite una
reduccin de 4 a 9 mmHg en la sistlica y el consumo moderado de alcohol puede conseguir una baja de 2 a 4 mmHg en
la sistlica.
Tratamiento farmacologico:
Metas teraputicas: si el paciente tiene riesgo CV bajo la meta teraputica es menos de 140/90 mmHg igual que es
cuando es moderada o alto, y si es muy alto si tiene diabetes o nefropata la meta teraputica es menos de 130/80. Si el
paciente tiene riesgo CV bajo se le pide que haga cambio en el estilo de vida, no se le dejan frmacos y se le dan 3 meses
para normalizar la presin arterial, si la normaliza se sigue y si no lo hace se inician frmacos. Si luego de 6 meses no
normaliza la presin arterial hay que derivar. En cambio en los pacientes de riesgo CV moderado se parte con frmacos y
en los pacientes con riesgo CV alto se parte con cambio en el estilo de vida (siempre) frmacos combinados y los
pacientes con riesgo muy alto se le combinan dos frmacos y se le exige menos de 130/80, si en 3 meses no logra las
metas hay que modificar los frmacos o derivar al especialista.
Monoterapia vs terapia combinada:
Si el paciente est en riego CV bajo o moderado que tiene presiones del orden de 140-150/90-99 mmHg se le da
monoterapia en dosis bajas, sino se logra el objetivo se puede cambiar a un frmaco distinto en dosis bajas o subir la
dosis del mismo frmaco inicial y si eso no funciona se pueden seguir subiendo las dosis o combinar dos o tres frmacos
en dosis plenas, sin con tres frmacos con dosis plenas no logra el objetivo es una HT resistente y se debe derivar. Y si se
tiene un hipertenso en etapa 2 o 3 con riesgo CV alto o muy alto se parte con dos frmacos combinados, sino se logra el
objetivo se le agrega el tercer frmaco o se suben dosis, y por ultimo tres frmacos a dosis plenas y si eso no funciona se
deriva.
En pacientes en Etapa 1 y con riesgo CV bajo o moderado: en general si es HT y menor 55 aos se prefiere utilizar los
IECA, ARA II o betabloqueadores, si tiene 55 aos o ms se prefiere utilizar antagonistas del calcio o Tiazidas porque el
paciente hipertenso aoso responde mejor a diurticos porque suelen tener hipervolemia y los calcio antagonistas
tienen mejor accin sobre la hipertensin sistlica propia de una aorta esclertica. En cambio los pacientes con HT
jvenes suelen tener renina elevada y para eso es til el betabloqueador que disminuye la renina. Cuando se trata de
combinar se puede hacer cualquier combinacin y no hay ninguna que este prohibida. En general se prefiere usar dos
frmacos en dosis medianas que un frmaco en dosis mxima ya que tenemos ms riesgo de ver efectos adversos
Y hay que considerar que los betabloqueadores y los diurticos tienen efectos metablicos ms importantes en el
sentido de aumentar los TG y la glicemia, por lo tanto hay ms riesgo de generar diabetes en pacientes predispuestos
- En algunas circunstancias especiales se prefieren frmacos sobre otros, si el paciente tiene Insuficiencia cardiaca
se va a preferir diurticos, IECA o ARA II y antagonistas de la aldosterona si tiene disfuncin sistlica severa. Si ha
sufrido de IAM el betabloqueador es fundamental y un IECA o un ARA II (elegir uno de los dos), si tiene falla
sistlica importante hay que elegir antagonistas de la aldosterona (espironolactona) . Si es diabtico se pueden
utilizar diurticos, IECA o ARA II o antagonista del calcio, si tiene nefropata crnica pero no est avanzada va lo
mejor son los IECA. Si se est previniendo un nuevo AVE hay que utilizar diurticos y IECA.
DIURETICOS:
Disminuye la volemia, disminuye el sodio lo que hace que baje la resistencia vascular periferica y hace finalmente que
baje la presin arterial.
Indicaciones:
-HT etapa 1
-Edad > 60 aos
-HTA + ICC o nefroesclerosis (furosemida si clearance <40)
-IRC + HTA (necesita la furosemida, en dosis para controlar el edema y la congestin visceral)
Reacciones adversas:
-Disminucin K+, Mg++, Na+ y Aumento de Ca++
-Hipercolesterolemia, Hipertrigliceridemia, Hiperuricemia, elevacin glicemia (leve).
-Activacin sistema RAA
-Impotencia sexual
Indicaciones:
-HT <40 aos
-Hiperactividad simptica
-Enfermedad coronaria asociada a la HTA.
-Arritmia supraventricular
-HT + jaqueca (propanolol)
-HT + temblor esencial
-En pre e intraoperatorio de HT
Nebivolol: nuevo
-Bloqueador beta 1 altamente selectivo
-Reduce la resistencia vascular perifrica por vasodilatacin dependiente del
NO (como si fuera bloqueador alfa)
-Antioxidante
-Alto costo.
ANTAGONISTAS DE CANALES DE CA+: inhiben la entrada de Ca+ a las clulas musculares lisas vasculares y as bajan el
tono vascular y as generan vasodilatacin, disminuyen la resistencia perifrica
Indicaciones:
Clase Presentacin Dosis Frecuencia
-HT >60 aos (mg) (da) (v/d)
-Angina estable que no responde a betabloqueo Dihidropiridina -Amlodipino 5 10 2.5 10 1
-Enfermedad vascular perifrica/ Raynaud -Nifedipino 10 20 20 60 123
- 10 20 10 40 1
-Diabticos/DLP
Nitrendipino
-HT inducida por ciclosporina Fenilalquilamin -Verapamilo 80 120 240 90 23
-Trastornos metablicos que contraindiquen a 360
diurtico y betabloqueo en pacientes con Benzodiazepina -Diltiazem 60 90 180 90 23
contraindicacin para IECA/ARA2 s 360
Mecanismo de accin:
Contraindicacin ICC sistlica, trastorno de -Inhiben entrada de calcio a las clulas musculares lisas vasculares:
conduccin AV -Reducen el tono vascular
Reacciones adversas: -Provocan vasodilatacin
-Dihidropiridinas Bochornos, cefalea, mareo, -Disminuyen resistencia perifrica
palpitaciones, edema maleolar, dispepsia,
hiperplasia gingival.
-Verapamilo y Diltiazem Constipacin, bradicardia
4.-IECA: acta sobre los receptores AT1 responsables de Frmaco Presentacin Dosis Frecuencia
vasoconstriccin, reabsorcin de sodio y remodelacin Captopril 25 12.5 150 23
y sobre los AT2 responsable de la apoptosis,
Enalapril 5 10 20 2.5 40 12
vasodilatacin y tiene caractersticas antiproliferativas y
de diferenciacin celular. Entonces se inhibe la Fosinopril 20 40 10 40 1
Beneficios: Quinapril 10 20 10 - 40 1
Indicaciones:
-Nefropata diabtica
-Glomerulopata con prot > 1 g/d
-Toda nefropata con clearance > 30
-HVI
-Disfuncin sistlica del VI
-Post IAM
-Diabticos, DLP
-HT maligna
Reacciones adversas Tos Hipotensin Mareos Hipercalemia Angioedema Disgeusia Rash cutneo
Contraindicaciones:
-Estenosis bilateral art renal / monorreno con est unilateral
-Tos invalidante
-Embarazo, Lactancia
-Edema de Quincke
-IRC sin dilisis
7.-VASODILATADORES DIRECTOS:
Frmaco Presentacin Dosis Frecuencia
-3 a 4 lnea
Hidralazina 50 25 100 2 (debiera ser c/8)
Efectos adversos:
Minoxidil (5/10)* 2.5 80 12
-Taquicardia
Mecanismo accin:
-Retencin hidrosalina ( Renina) siempre deben ir acompaados -Actan directamente sobre el msculo liso vascular,
de diurtico reduciendo la resistencia perifrica.
-Reaccin tipo lupus en altas dosis (>100mg/da)
-Bochornos
-Cefalea
-Hipertricosis Frmaco Presentacin (mg) Dosis (mg/dia) Frecuencia
Clonidina 0.1 0.1 0.8 2
AGONISTAS ADRENRGICOS ALFA-2 CENTRALES: Metildopa 250 250 1000 (2,5g) 2
Mecanismo accin:
Reacciones adversas: -Estimulan receptores alfa 2 adrenrgicos de SNC:
-Sedacin/Somnolencia -Disminuye actividad simptica
-Disminuye resistencia perifrica
-Bradicardia -Disminuye gasto cardiaco
-Depresin -Disminuye presin arterial
-Sequedad bucal
-Mareos (despreciable)
-Fatiga
-Cefalea
-Hipotensin ortosttica
9.-INHIBIDORES DE RENINA:
-Aliskireno: 150 300 mg/dl
-Estudios no han demostrados un gran beneficio CV en su uso.
-No es potente como anti-hipertensivo.
Directrices sobre seleccin de frmacos
-
Betabloqueadores Antag Ca++ IECA
Alto costo.
-Existe solo y sumado a diurticos.
ASOCIACIONES LGICAS DE FRMACOS:
-La mayora de los hipertensos requerirn de 2 frmacos:
-Tiazida + IECA (Ej. Enalapril + hidroclorotiazida)
-Tiazida + ARA II
-Tiazida + antialdosterona
-IECA + antagonista del calcio
*En edad avanzada hay que tener especial atencin para no provocar hipoperfusin que hara que vuelva a
aumentar el riesgo CV.
HIPERTENSIN Y EMBARAZO: hay que diferenciar la preclamsia de la hipertensin crnica, la preclamsia aparece
despus de las 20 semanas de embarazo, hay ganacia de peso y edema sbito no gradual, las presiones suelen ser menos
elevadas pero eso es relativo, puede haber edema o espasmo en el fondo de ojo, no suele tener HVI porque es de
reciente instalacin, si es caracterstico que haya proteinuria y elevacin
Hipertensin Crnica PS>/=140/90 previo al embarazo o antes de semana 20 de
gestacin. Persiste >12 semanas post-parto
Preeclampsia PS >/= 140/90 con proteinuria >300mg/d despus de sem
20 de gestacin. Puede progresar a Eclampsia (se agrega
convulsiones/coma)
HTA crnica y preeclampsia Proteinuria reciente inicio post la sem 20 en HT crnica.
Si proteinuria persistente: aumento de ella en 3 veces.
Elevacin sbita de la PS.
Trombocitopenia o aumento de transaminasa
HTA gestacional HTA sin proteinuria que ocurre despus de sem 20. Riesgo
de PE, P prematuro y Retardo en el cremiento uterino RCIU
Considerar:
-Falta de adherencia a drogas
-Pseudo resistencia:
-Error en tcnica medicin
-HTA del delantal blanco
-Fenmenos Osler (arteria rigida adulto mayor)
-Desproporcin tamao manguito/ dimetro brazo
-Expansin del volumen extracelular
-Resistencia relacionada con drogas
-Condiciones asociadas
-HTA secundaria
-HTA en delantal blanco