UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

Facultad de ciencias de la Salud

Carrera de Medicina

Ctedra de: Neumologa II

DERRAME PLEURAL
Realizado por: Saltos Diego

Curso: Sptimo Semestre B

Docente: Dra. Eida Ortiz

Abril 2016 Agosto 2016

INTRODUCCION

El espacio pleural es una cavidad situada entre la pleura visceral y la parietal con una
amplitud aproximada de 10 a 20 micras, sirve de nexo entre la pared torcica y los
pulmones, adems facilita los movimientos de las estructuras intratorcicas.

En condiciones normales existe una pequea cantidad de lquido libre en el interior de

esta cavidad. El volumen normal de este lquido, oscila entre 0,1 a 0,2 mL/kg de peso
corporal (5 a 15 mL).

El derrame pleural es el resultado de una seria de enfermedades nosolgicas que

incluyen desde enfermedades sistmicas inmunolgicas, cardiovasculares, neoplsicas,
infecciones y reactivas a procesos inflamatorios intraabdominales.

Por otra parte, los pacientes con derrame pleural requieren de la valoracin de un
mdico especialista con experiencia para establecer el diagnstico y evitar
complicaciones.

El tratamiento de esos pacientes requieren de vigilancia hospitalaria por parte del equipo
mdico para establecer criterios de hospitalizacin e incluso hasta de pleurotoma.
(SEDENA, 2009) (Toro, 2008)

DEFINICION

El derrame pleural es la acumulacin anormal de lquido en el espacio pleural que

constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades pulmonares y
extrapulmonares. Los criterios ms aceptados para su identificacin son:

1) Presencia de lquido de ms de 50 mL
2) Borramiento de los senos costodiafragmticos
3) Borramiento cardiofrnico de 1 cm en la radiografa posteroanterior de torax.
(SEDENA, 2009)
ETIOPATOGENIA

El derrame pleural es el resultado de la acumulacin de los fluidos en el espacio pleural,

convirtindose en un problema mdico frecuente, el cual puede ser causado por varios
mecanismos:

1) Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural

2) Incremento en la presin hidrosttica; se produce porque se eleva la presin
capilar pulmonar, puede verse comnmente en la falla cardiaca, y es menos
habitual en la pericarditis constrictiva. Da lugar a trasudado,
3) Incremento en la presin intrapleural negativa, lo cual predispone a la formacion
de lquido pleural, ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran
atelectasia, pero tambin se puede observar asociada a neumotrax.
4) Disminucin de la presin onctica en la circulacin microvascular: no es usual.
5) Obstruccin del flujo linftico: es una de los principales componentes
responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linftico puede
producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la
reabsorcin del lquido.
6) Movimientos de lquido asctico del espacio peritoneal: se da por paso de
lquidos a travs de pequeos defectos diafragmticos o por linfticos hacia la
cavidad pleural.

(Toro, 2008)

CLASIFICACION

El derrame pleural se clasifica en trasudado o exudado. La diferenciacin es importante

ya que en los trasudados la pleura est sana, y la patologa que provoca el derrame suele
ser sistmica y evidente en base a la historia y examen fsico. En los exudados en
cambio, la pleura suele estar enferma. El derrame se clasifica en trasudado o exudado en
base a los criterios de Light.
 Criterios de LIGHT para clasificar trasudados v/s exudados

Estos criterios, tienen sensibilidad 98% y especificidad 77% para clasificar

correctamente los derrames.

La baja especificidad de los criterios de Light ocurre principalmente en pacientes que

estn en tratamiento con diurticos, as el 29% de los paciente con insuficiencia cardaca
(IC) y el 18% de los pacientes con hidrotrax heptico (HH) califican errneamente
como exudados siendo trasudados, es decir son falsos exudado.

Se han descrito otros mltiples criterios para diferenciar trasudados de exudados, todos
con menor sensibilidad y especificidad. Uno de ellos ha sido la determinacin de
colesterol pleural 60mg/dl. Sobre este valor el lquido se considera un exudado.

(Oyonarte, 2015)

Un derrame pleural tipo trasudado usualmente es bilateral y ocurre cuando el balance de

las fuerzas hidrostticas son alteradas a favor de la acumulacin de lquido pleural. La
permeabilidad de los capilares a las protenas es normal. Por el contrario, un derrame
pleural exudativo es con mayor frecuencia unilateral y se desarrolla cuando la superficie
pleural y/o la permeabilidad capilar local estn alteradas. (Toro, 2008)

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL

Causas de derrame pleural tipo trasudado

Causas frecuentes Causas menos frecuentes Causas raras
Falla ventricular izquierda Hipotiroidismo Pericarditis constrictiva
Cirrosis heptica Sndrome nefrtico Obstruccin de la VCS
Hipoalbuminemia Estenosis mitral Hiperestimulacin ovrica
Dilisis peritoneal Tromboembolismo Sndrome de Meigs
pulmonar

Causas de derrame pleural tipo exudado

Causas frecuentes Causas menos frecuentes Causas raras
Malignidad Infarto pulmonar Sndrome de la ua
amarilla
Derrame paraneumnico Artritis reumatoide Medicamentos
Tuberculosis Enfermedades autoinmunes Infecciones micticas
Pancreatitis

(Toro, 2008)

CUADRO CLINICO

La historia clnica y el examen fsico son guas fundamentales para el abordaje inicial
del derrame pleural. Los signos y los sntomas dependen de la enfermedad de base, pero
la tos, la disnea y el dolor torcico pleurtico, son caractersticas muy comunes . Al
examen fsico, es notable la matidez a la percusin en la zona del derrame, la
disminucin o la abolicin del frmito tctil, la disminucin de los sonidos respiratorios
y la ausencia de transmisin de la voz.

La radiografa posteroanterior y lateral de trax (figura 1) por lo general confirman la

presencia de un derrame pleural; cuando hay dudas, la ecografa o la tomografa
computarizada pueden detectar de forma definitiva el derrame pleural. Pequeas
cantidades de lquido pleural pueden no ser vistas en una proyeccin estndar frontal,
pero pueden ser visualizadas mejor en una proyeccin de decbito lateral con rayo
horizontal.
Los derrames loculados son muy comunes en patologas que se aso-cian a intensa
inflamacin pleural como son el empiema, el hemotrax o la tuberculosis (ver figuras 3
y 4).
La falla cardiaca es la enfermedad que ms a menudo causa derrame pleural bilateral,
pero si la cardiomegalia no est presente, se deben investigar otras causas como la
malignidad.

Grandes derrames pueden opacificar todo el hemit6rax y desplazar las estructuras

mediastinales al lado opuesto; la mitad de estos derrames pleurales masivos son
causados por malignidad, las otras causas son secundarias a derrame pleural
paraneumnico complicado, empiema y tuberculosis. El siguiente paso es determinar si
el derrame pleural es un exudado o un trasudado. Inicialmente este acercamiento se
realiza mediante la historia clnica y el examen fsico, seguidos por el anlisis
citoqumico del lquido pleural.

El acercamiento clnico a menudo slo es capaz de identificar derrames tipo trasudado

en la gran mayora de los casos. En una serie de 33 casos, todos los 17 trasudados
fueron correctamente diagnosticados por el examen clnico, el cual estaba ciego ante los
resultados del anlisis citoqumico del lquido pleural.

La historia de consumo de medicamentos tambin es importante, aunque poco

frecuente, un nmero de medicamentos han sido reportados como causa de derrame
pleural tipo exudado; entre ellos, diclofenaco, amiodarona, nitrofurantona, fenitona,
metotrexate, carbamazepina, propiltiouracilo, ciclofosfamida y bromocriptina.

(Toro, 2008)
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Tcnicas de imagen

Ante la sospecha de derrame pleural hay que confirmarlo mediante radiografa de trax
en proyecciones posteroanterior y lateral. Cuando el derrame es libre, la radiografa
puede mostrar el tpico aspecto de condensacin homognea, con amplia base de
contacto en la pared torcica y con borde superior cncavo.

Radiografa de trax

Por el contrario, el borde superior pierde esa forma cuando el derrame est encapsulado
o si existe condensacin pulmonar asociada. Si el derrame es pequeo puede presentar
una localizacin subpulmonar, que se manifiesta como curvatura asimtrica que podra
confundirse con la silueta del diafragma, pero con corte brusco de los vasos pulmonares
visibles a su travs.

En el derrame subpulmonar izquierdo se observa un aumento del espacio aparente entre

la cmara gstrica y el borde superior del diafragma. En la proyeccin lateral hay que
prestar especial atencin a la obliteracin del seno costodiafragmtico posterior, que se
hace ms patente a medida que aumenta el volumen del derrame.

Si se realiza una radiografa en decbito lateral con rayos horizontales se observar que
el lquido se dispone horizontalmente, para simular un engrosamiento pleural difuso que
no exista en bipedestacin.

(Farreras & Rozman, 2012)

En ocasiones se pueden complementar con la tomografa por emisin de positrones con

tomografa computada integrada (PET/CT) y con resonancia nuclear magntica (RNM).
El uso de cada una de ellas tiene objetivos distintos. Es interesante tener presente que
tanto el derrame pleural como el engrosamiento pleural pueden ser manifestaciones de
patologa benigna como maligna, de modo que el anlisis de las imgenes constituye un
aspecto ms en el enfrentamiento global del paciente. (Oyonarte, 2015)

Ecografa

La ecografa torcica es un procedimiento no invasivo, de bajo costo, que puede ser

realizada al lado de la cama del enfermo.
Es el examen ms sensible para determinar la presencia de derrame con 100% de
sensibilidad y 99.7% de especificidad. Tiene utilidad previo a la toracocentesis, durante
y despus de ella. La ecografa torcica previo a la toracocentesis permite evaluar el
sitio de puncin, precisar la presencia de derrame y diferenciarlo de masas, estimar el
volumen del derrame, valorar potenciales dificultades como la presencia de
tabicaciones, para lo cual tiene mayor precisin que la TAC, y plantear diagnsticos
diferenciales. (Oyonarte, 2015)

Tomografa computada de trax (TAC)

La TAC debe realizarse antes de haber evacuado completa- mente el derrame para
observar mejor las anormalidades pleurales y adems debe ser realizada con contraste
endovenoso en fase venosa (60-90 segundos tras la administracin del contraste). Debe
incluir abdomen superior hasta las glndulas suprarrenales. (Oyonarte, 2015)

Permite evaluar la cavidad pleural, el mediastino y el parnquima al mismo tiempo. La

presencia de algunos hallazgos son poco sensibles pero altamente especficos de
malignidad como lo son la nodularidad de la pleura parietal (94% sensibilidad y 51% de
especificidad), el engrosamiento de la pleura mediastnica (88% sensibilidad y 56% de
especificidad), el engrosamiento de la pleura parietal 1cm (94% sensibilidad y 36% de
especificidad) y el engrosa- miento pleural circunferencial (100% sensibilidad y 41% de
especificidad). (Oyonarte, 2015)

Adems, en ocasiones permite identificar el tumor primario.

Otras tcnicas: PET/CT Y RNM

PET/CT. Su uso rutinario no est recomendado. Su mayor utilidad se centra en el

estudio del derrame maligno donde tiene 97% sensibilidad y 88.5% de especificidad.
Ayuda en la etapificacin del tumor y eventualmente puede ayudar a evaluar la
respuesta a la terapia. En ocasiones permite identificar la ubicacin para la toma de
biopsia. Presenta falsos positivos que limitan su uso como lo son la pleuritis urmica,
pacientes con pleurodesis previa y la infeccin del espacio pleural. Tambin presentan
falsos negativos el tumor fibroso de crecimiento lento, linfoma y metstasis de cncer
de prstata. (Oyonarte, 2015)
RNM: Esta tcnica no es de uso rutinario en el estudio de la patologa pleural. Puede ser
til en diferenciar patologa benigna v/s maligna y por sobre todo para demostrar
infiltracin tumoral de la pared torcica y del diafragma adyacente a tumores.

TORACOCENTESIS

La toracocentesis o puncin pleural es una prueba que se realiza con la finalidad de

extraer lquido de la cavidad pleural tanto con fines diagnsticos como teraputicos. La
puncin se hace atravesando la pared torcica hasta llegar a la cavidad pleural, por lo
que se considera una puncin transtorcica. (Oyonarte, 2015)

Es un procedimiento simple que puede realizarse a la cabecera del paciente, permite que
el lquido pleural pueda ser visualizado, cuantificado y examinado rpidamente, tanto
microscpica como qumicamente. (Oyonarte, 2015)

Una aproximacin sistemtica en el anlisis del lquido pleural permite al clnico

diagnosticar el 75% de los pacientes en el primer examen, as:

Se realiza un diagnstico definitivo al encontrar clulas malignas u organismos

especficos en el lquido pleural. ste puede ser establecido en el 25% de los
pacientes.

Se realiza un diagnstico presuntivo basado en la impresin clnica pre-

toracocentesis, sumado a los hallazgos del citoqufmico del lquido pleural. ste
puede ser obtenido en el 50% de los pacientes.

(Oyonarte, 2015)

Incluso en una toracocentesis no diagnstica, el anlisis del lquido pleural, puede ser
til al excluir otras posibles causas como la infeccin.

Excepto para los pacientes con falla cardiaca evidente, la toracocentesis debera
desarrollarse en todos los derrames pleurales de origen desconocido.

En el contexto de falla cardiaca, la toracocentesis slo est indicada si el derrame

pleural se comporta de manera atpica, como sucede en las siguientes instancias:
 1) Cuando el paciente est febril o tiene dolor pleurtico,
2) Cuando hay presencia de derrame pleural unilateral o bilateral asimtrico,
3) Si no hay evidencia de cardiomegalia y,
4) Si el derrame no responde al manejo de la falla cardiaca.

La toracocentesis se considera urgente si se sospecha sangre (hemotrax) o pus

(empiema) en el espacio pleural. Si la obtencin del lquido es difcil, por el pequeo
tamao del derrame o por la presencia de loculaciones, sta debe realizarse guiada por
ecografa, ya que de esta manera se minimizan los riesgos de un neumotrax
iatrognico. (Oyonarte, 2015)

Slo un escaso nmero de diagnsticos pueden ser establecidos definitivamente con la

toracocentesis. stos incluyen la malignidad, el empiema, la tuberculosis pleural, las
infecciones micticas del espacio pleural, la pleuritis lpica, el quilotrax, el urinotrax,
la ruptura esofgica, el hemotrax y la migracin de catter venoso central. (Oyonarte,
2015)

ESTUDIO DEL LQUIDO

El estudio inicial del lquido pleural debe considerar su aspecto y olor. El lquido pleural
de aspecto hemtico debe hacer sospechar la presencia de derrame neoplsico,
hemotrax o tromoembolismo pulmonar. La determinacin del pleurocrito 50% del
hematocrito confirma la presencia de un hemotrax. La coloracin blanquecina o un
lquido turbio pueden sugerir un empiema o quilotrax. En este caso se debe centrifugar
el lquido y si el sobrenadante permanece turbio es necesario hacer determinacin de
triglicridos para confirmar un quilotrax. El olor ptrido del lquido plantea un posible
empiema, y se debe inocular lquido pleural en frascos de hemocultivos para aumentar
el rendimiento etiolgico principalmente para bacterias anaerobias. (Oyonarte, 2015)

Se enviarn muestras en forma rutinaria a distintos laboratorios para anlisis fsico

qumico, frmula diferencial, citologa, pH, estudio microbiolgico incluyendo cultivos
corriente, tincin de Gram, baciloscopa (Bk) cultivo de Koch y Adenosin-deaminasa
(ADA), y en ocasiones es posible realizar otras determinaciones las cuales se solicitan
frente a hiptesis diagnsticas determinadas. (Oyonarte, 2015)
Anlisis microbiolgico

Se deben hacer estudios microbiolgicos de rutina que incluyan coloracin de Gram

para detectar de manera rpida la presencia de grmenes, y cultivos en medios para
microorganismos aerobios y anaerobios. Tambin se deben realizar cultivos para
micobacterias y hongos cuando haya sospecha clnica. (Toro, 2008)

La baciloscopia del lquido pleura' tiene un rendimiento pobre. Actualmente se pueden

detectar antgenos bacterianos para Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y
Haemophilus influenzae. Tambin pueden detectarse virus por reaccin en cadena de la
polimerasa (PCR). La cromatografa de gas-lquido puede detectar anaerobios, pero es
una tcnica costosa y compleja. (Toro, 2008)

Citologa

Si se sospecha derrame pleura' maligno, el examen citolgico del lquido pleura' es una
va rpida y poco invasiva para obtener el diagnstico, aunque tiene una baja
sensibilidad y slo logra identificar menos del 60% de los casos. Es por esto que si la
primera citologa del lquido pleural es negativa, sta debe repetirse. (Toro, 2008)

Densidad

En los trasudados (derrame hidrosttico o hipoproteinmico) es inferior a 1.014 y en los

exudados (derrame inflamatorio, neoplsico y por obstruccin linftica) es superior a
1.016. (Toro, 2008)

Tratamiento
El objetivo del tratamiento es:

Extraer el lquido.
Evitar que el lquido se vuelva a acumular.
Determinar y tratar la causa de la acumulacin de dicho lquido.
La extraccin del lquido (toracocentesis) se puede realizar si hay mucho lquido y est
causando presin en el trax, dificultad respiratoria u otros problemas respiratorios,
como niveles bajos de oxgeno. La extraccin del lquido permite que el pulmn se
expanda, lo que hace la respiracin ms fcil.

Tambin es necesario tratar la causa de la acumulacin de lquido.

Si se debe a la insuficiencia cardaca congestiva, puede recibir diurticos (pldoras de

agua) y otros medicamentos que sirven para tratar la insuficiencia cardaca.

El derrame pleural causado por infeccin se trata con antibiticos.

En personas con cncer o infeccin, el derrame con frecuencia se trata utilizando una
sonda pleural durante varios das para drenar el lquido.

Algunas veces, se pueden dejar pequeos tubos en la cavidad pleural durante un tiempo
prolongado para drenar el lquido. En algunos casos, se puede hacer lo siguiente:

Quimioterapia
Poner medicamento en el trax para prevenir la reacumulacin de lquido luego del
drenado
Radioterapia
Ciruga

(Tango, 2016)
Bibliografa
Farreras, & Rozman. (2012). Medicina Interna. Espaa: Elsiever.

Oyonarte, M. (2015). ENFOQUE DIAGNSTICO EN EL PACIENTE CON DERRAME PLEURAL.

Revista Medica Cliinca CONDES, 313-324.

SEDENA. (2009). CENETEC. Recuperado el 23 de Julio de 2016, de Diagnostico y tratamiento del

derrame pleural:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/243_GPC_DERRA
ME_PLEURAL/Derram1.pdf

Tango. (07 de Julio de 2016). Medline PLus. Recuperado el 23 de Julio de 2016, de Derrame
Pleural: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000086.htm

Toro, L. (05 de Noviembre de 2008). Medicina y Laboratorio. Recuperado el 23 de Julio de

2016, de Derrame Pleural: http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-
2009/myl091-2b.pdf