RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG IBS (OK) RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama : Herman Prasetiyo

NPM : 1614901110078
Ruangan : Instalasi Bedah Sentral RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 20 tahun
NRM : 1.34.15.XX
Alamat : Perum Griya Indah, Tarjun, Kotabaru
Diagnose medic : Post op craniactomi decompresi e.c SDH
Tindakan operasi : Cranioplasti
Tgl pengkajian : Selasa, 11 April 2017 (10.00 WITA)

B. DATA FOKUS
1. Pre Operasi
a. Serah terima pasien :
Petugas ruangan menyerahkan pasien lengkap dengan buku status dan informed
consent, petugas di ruang OK menerima dan melakukan pengecekkan ulang buku status,
catatan medik dan obat-obatan, Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis.
b. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 20 tahun
NRM : 1.34.15.XX
Alamat : Perum Griya Indah, Tarjun, Kotabaru
Diagnose medic : Post op craniactomi decompresi e.c SDH
Tindakan operasi : Cranioplasti
Anastesi : GA
Operator : dr. Agus Suhendar, SP.BS
c. Pemeriksaan fisik/psikologi
TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 87 xmenit
R : 22 x/menit
T : 35,40C
Reaksi fisik : Kesadaran pasien composmentis dengan GCS : E4 V5 M6
 Reaksi psiskologi : Klien tampak sedikit gelisah ketika berada di ruang pre medikasi,
ini adalah operasi pertama klien dan klien tidak mengetahui dengan
jelas tindakan yang akan dilakukan
Persiapan operasi :
Informed concent/ ijin anestesi
Puasa dari 6 jam sebelum operasi
Cukur

Pemeriksaan penunjang Lab Radiologi EKG
Rencana transfusi : Tidak ada
Gigi palsu : Klien tidak mempunyai dan menggunakan gigi palsu
Alergi :
- Alergi makanan : Klien tidak mempunyai alergi makanan
- Alergi obat : Klien tidak mempunyai alergi obat
Premedikasi:
klien tampak sudah menggunakan baju operasi, klien tampak gelisah, di pasang infuse
RL pada jam 08.50 WITA.

2. Intra Operasi
a. Kelengkapan Tim operasi
Bedah : 1 operator, 1 asisten, 1 perawat instrumen, 1 perawat sirkuler,
Anestesi : 1 dokter anestesi, 1 perawat anestesi
Jenis anestesi : General Anestesi (GA)
b. Daerah operasi : Lokasi luka yang ingin dilakukan

c. Posisi : Supine

d. Kelengkapan anestesi : peralatan monitor, peralatan resusitasi, dan jarum IV Line : Infus
RL dan obat-obatan (Tiopol, Dexametason, ondansetron, Tranexamic Acid , ketorolac).
e. Riwayat asma/alergi : Klien tidak ada riwayat alergi obat atau makanan
 f. Rencana dilakukan tindakan : Cranioplasti
Cranioplasti adalah operasi rekonstruksi tulang kepala untuk menutup defek pada
kepala.
Observasi:
Dokter melakukan penyayatan dan eksisi pada kulit bagian dextra tengkorak kepala
pasien. Kemudian memasangkan tempurung kepala ke sambungan tulang yang ada di
tengkorak pasien. Kemudian setelah di satukan kulita kepala dijahit dan dibersihkan,
sebelum ktu di beri drain pada daerah yang dioperasi.
g. Observasi tindakan anestesi
1. Obat yang diberikan (induksi)
Jam TTV Obat-obat
10.02 WITATD : 110/72 (80) RL yang ke dua
N : 80 x/menit Tiopol 75 mg/ml (1 Vial)
Spo2 : 100 %
T : 36 OC
2. Pemasangan intubasi
- ETT dan OFA
- Spo2 : 100 %
- ABC : tidak ada gangguan
3. Saat operasi
Jam TTV Obat-obat
10.30 WITA TD : 98/76 Dexamitason 2 amp
N : 70 x/menit Ondonsetron 1 amp
Spo2 : 100 % Tranexamic Acid 1 amp
T : 35,2 OC Ketorolac 1 amp
4. Sesudah operasi
Jam TTV Obat-obat
11.07 WITA TD : 115/72 Pethidin HCI 2 ml 1 amp
N : 89 x/menit Neostigmine-hameln 5 ml 3 amp
Spo2 : 100 % Sulfat Atropine 0,25 ml 2 amp
T : 34,8 OC
Dokter anestesi memantau perkembangan klien selama operasi pada monitor

h. Pemeriksaan kelengkapan
Sebelum Selama sesudah
Kassa 30 - 30
Set bedah Lengkap - Lengkap

i. Pemeriksaan cairan/ jariangan tubuh : tidak ada

Pasien terpasang infus RL 500 cc yang ke dua

3. Post operasi
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas (sekret), klien terpasang OFA setelah 5 menit
OFA di lepas
b. Breathing
Pasien tampak bernafas spontan, SPo2 98%, tidak ada menggunakan oksigen.
c. Circulasi
Saat dilakukan CRT >2 detik, terpasang infus RL 500cc/20tpm yang ke tiga, dengan
TTV : TD:110/80 mmHg, R : 20x/menit, N : 82 x.menit, T : 35,3 OC, Akral teraba
dingin, Nampak klien menggigil.
d. Observasi RR
Aldrete (general anastesi)
Post anestesi score
aldrette score Time 15 30 45 60 Discharge
Sirkulasi TD sistolik 20% dari pre anestesi 2
20-50% 1 11.07 2 2 2 2
>50% 0
Kesadaran Sadar penuh 2
Bangun jika dipanggil 1 1 2 2 2
Belum respon 0
Respirasi Mampu bernafas dan batuk 2
Sesak/bernafas dengan periode apnea 1 2 2 2 2
Apnea 0
Warna Hangat, kulit kering, warna merah 2
kulit muda
Pucat, dingin 1 2 2 2 2
Sianosis 0
Ekstremitas Mampu menggerakkan 4 ekstremitas 2
Mampu menggerakkan 2 ekstremitas 1 1 1 1 1
Mampu menggerakkan 0 ekstremitas 0
Total 8 9 9 9

e. Serah terima dengan perawat ruangan.

Keadaan umum : baik, kesadaran composmentis
TTV: TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 82 x/menit
T : 35,4 OC
Aldrete skor : 9 yang berarti klien dapat dipindahkan keruangan

Saran :
- posisi pertahankan jalan nafas
- Obs TTV
- Pertahankan atau batasi gerak pada bagian leher
 - Anjurkan klien apabila ingin muntah, memerengkan kepala kesebelah kanan
- Anjurkan teknik relaksasi apabila merasa sakit
C. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 Pre operasi Kurang pengetahuan Ansietas
DS:
- klien mengatakan tidak mengetahui dengan
jelas tindakan yang akan dilakukan
- klien mengatakan sedikit gugup
- klien mengatakan takut untuk di anatesi yang
di suntik

DO :
- klien Nampak tidak memahami tindakan
yang akan dilakukan
- ketika berada di ruang premedikasi klien
agak gelisah dan cemas
- TTV
TD : 100/70
N : 87 x/menit
R : 22 x/m
T : 36 OC
Spo2 : 100 %
2 Intra Operasi Terputusnya Resiko
FR : kontinuitas jaringan perdarahan
- Operasi Craniactomi pembuluh darah
- Tampak luka insisi di kepala
- Perdarahan kurang lebih 100 ml
- TTV
TD : 98/76 mmHg
N : 70 x/menit
T : 36,6 OC
Spo2 : 100 %
3 Post Operasi Suhu lingkungan Hipotermia
DS :
- Klien tampak bingung
- Klien mengatakan kedinginan
- Klien mengatakan apa operasinya sudah
selesai
DO :
- Klien tampak kedinginan
- Kulit teraba dingin
TD : 110/80 mmHg
R : 20 x/menit
N : 82 x/menit
T : 35,4 OC
D. ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF
No Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 1 Setelah dilakukan 1. BHSP 1. Klien mau berbicara dengan S:
tindakan keperawatan klien, BHSP terbina - Klien mengatakan tidak gelisah lagi
selama 10 menit cemas 2. Observasi TTV 2. TTV dalam batas normal - Klien mengatakan sekarang lebih memahami
dapat terkontrol dengan TD : 100/70 mmHg akan tindakan yang akan di lakukan
kriteria hasil: N : 87 xmenit - Klien mengatakan lebih tenang sekarang
1. TTV normal R : 22 x/menit
2. Klien tidak gelisah T : 35,40C O:
lagi 3. Dampingi klien 3. Ners muda mendampingi dan - Klien tampak tenang
3. klien tampak tenang memberi dukungan kepada - TTV klien dalam batas normal
4. Klien memahami klien, klien merasa tenang TD : 100/70 mmHg
dengan tindakan yang N : 87 xmenit
akan dilakukan 4. Ajarkan teknik relaksasi 4. Mengajarkan klien teknik R : 20 x/menit
dan distraksi nafas dalam untuk membantu T : 36,60C
mengurangi cemas A:
5. Menganjurkan klien 5. Klien memahami dan Masalah teratasi
untuk berdoa sebelum mengikuti instruksi dari
operasi perawat
P:
6. Penyuluhan kesehatan 6. Perawat menjelaskan tentang
tentang tindakan yang tindakan anastesi dan tindakan Intervensi di hentikan
akan dilakukan operasi yang akan dilakukan
2 2 Setelah dilakukan 1. Monitor KU pasien dan 1. Memonitor KU pasien dan S: -
tindakan keperawatan, TTV TTV
perdarahan dapat teratasi TD : 98/76 O:
N : 70 x/menit - KU pasien baik
Spo2 : 100 % - tidak terjadi perdarahan abnormal (tidak
T : 35,2 OC terjadi perdarahan)
2. Siapkan darah 2. Menyiapkan darah - TTV batas normal
3. Siapakan cairan infus 3. Cairan infus RL 500 cc TD : 98/76
4. Monitor jumlah 4. Perdarahan 100 ml N : 70 x/menit
perdarahan Spo2 : 100 %
T : 35,2 OC
 A:
Masalah tidak terjadi

P:
lanjutkan intervensi

3 3 Setelah dilakukan 1. Berikan pakaian atau 1. Klien memakai pakaian S:

tindakan keperawatan selimut hangat dengan selimut Klien mengatakan tidak merasa kedinginan lagi
hipotermi dapat diatasi 2. Atur suhu ruangan 2. Mengatur suhu ruangan
1. Pasien tidak 3. Pasang alat monitor 3. Memasang termometer suhu : O:
menggigil suhu 36,5 OC - Klien tidak terlihat menggigil
2. Akral hangat 4. Monitor tanda-tanda 4. Memonitoring tanda-tanda - Akral masih terasa hangat
3. Tidak ada perubahan vital vital. - TTV masih dalam rentang dibawah normal
warna kulit TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
4. TTV normal R : 20 x/menit R : 20 x/menit
N : 82 x/menit N : 82 x/menit
T : 36,5 OC T : 36,5 OC
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi di hentikan
Resume Keperawatan ini telah dikerjakan dengan baik oleh ners muda dan disetujui oleh preseptor
klinik
Banjarmasin, 31 Maret 2017
Ners Muda,

(Herman Prasetiyo, S.Kep)

Preseptor Klinik, Preseptor Klinik,

( Mira, S.Kep., Ners ) ( Khairul Islah, S.Kep., Ners)