Data de receo

___ /___/ ___

Tomei conhecimento,
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A Subdiretora do
Agrupamento
(com competncias delegadas)
___________________________

FORMULRIO DE REFERENCIAO
(Captulo II, artigo 5. do Decreto-Lei n 3/2008, de 7 de janeiro)

ANO LETIVO: _______/_______

NVEL DE EDUCAO OU Pr-Escolar 1. CEB 2. CEB 3. CEB Secundrio

ENSINO:

ESTABELECIMENTO DE ENSINO: ____________________________________________________________________

EDUCADOR DE INFNCIA / PROF. TITULAR DE TURMA / DIRETOR DA TURMA:

_______________________________________

1 - DADOS PESSOAIS

Nome do Aluno:

Data de Nascimento: ___ /___/ _____ Idade: ____anos ___ meses Grupo/Ano: _______ Turma: _____ N: __________ _

Morada:

Filiao: e

Encarregado de Educao:

Contactos: Telefone Telemvel Mail

2 - IDENTIFICAO DA PESSOA QUE REFERENCIA O ALUNO

Responsvel pela referenciao do aluno:

Funo que desempenha: Enc. de Educao Docente Tcnico Outra (especifique)

Contactos: mail: Telemvel:

Data da referenciao: ____/ ____/ ____ Assinatura:

3 - ANUNCIA DO ENCARREGADO DE EDUCAO

Assinatura: Data:________/_______/_________

4 - RESUMO DA HISTRIA ESCOLAR DO ALUNO (percurso, anos em que reprovou)

Interveno Precoce: Sim No Tipo de apoio: Domiclio Creche Misto
Pr-Escolar: Jardim que frequentou Ano letivo Adiamento da escolaridade
JI de obrigatria:

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 Sim No

ENSINO BSICO
1 CEB
Ano de Medidas
Ano letivo Escola Relatrios dos DN 24 e131
escolaridade

2 CEB
Ano de Medidas
Ano letivo Escola Relatrios dos DN 24 e131
escolaridade

3. CEB
Ano de Medidas
Ano letivo Escola Relatrios
escolaridade dos DN 24 e13

ENSINO SECUNDRIO
Medidas do DL
Ano de
Ano letivo Escola Relatrios 176/2012, artigo
escolaridade 5. 1

Outros antecedentes relevantes

Contexto socioeconmico

Agregado Familiar

Dados Clnicos (relatrios, acompanhamento)

Outros (Medidas de apoio, terapias, )

1
Preencha dados mais descritivos no campo 7 deste documento.
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5 - MOTIVOS DA REFERENCIAO
Ao abrigo do artigo 1., do captulo I, do Decreto Lei n. 3/2008, de 7 de janeiro, so referenciveis todos os alunos com limitaes
significativas ao nvel da atividade e da participao num ou vrios domnios da vida, decorrentes de alteraes funcionais e estruturais, de
carcter permanente, resultando em dificuldades continuadas ao nvel da comunicao, da aprendizagem, da mobilidade, da autonomia,
do relacionamento interpessoal e da participao social.

5.1 - O aluno aqui referenciado revela dificuldades continuadas ao nvel de:

comunicao (linguagem expressiva/compreensiva, conversao, fala)
aprendizagem (leitura, escrita, clculo)
mobilidade (andar, subir e descer, correr)
auto cuidados e vida domstica (vestir, calar, higiene, alimentao)
autonomia (realizar tarefas, cumprir rotinas, )
relacionamento interpessoal (respeito pelo outro, relao com os pares, expresso dos afetos)
participao social (ocupao dos tempos livres, clubes/associaes a que pertence)
5.2 - Descrio sucinta do(s) problema(s) assinalado(s) em 5.1.:

6 - INFORMAES EXISTENTES SOBRE O ALUNO

(Assinalar com X no caso de existir esta informao e especificar)
Relatrio Nome(s) do(s) mdico(s)/rea clnica: Data informao/relatrio:
mdico Identificao da entidade(s) de sade:
Relatrio de avalia- Nome do(a) Psiclogo(a): Data informao/relatrio:
o psicolgica Identificao da entidade a que pertence:
Relatrio Nome do Assistente social: Data informao/relatrio:
Social Identificao da entidade a que pertence:
Outros servios de Terapia da Terapia Outro.
Fisioterapia
que o aluno usufrui Fala ocupacional Qual?
Outros documentos existentes no Plano de Acompanhamento Pedaggico Individualizado (PAPI)
processo individual do aluno no(s) ano(s) letivo(s):
Trabalhos do aluno, registos de avaliao e outras evidncias que sustentam a
referenciao
Outros documentos relevantes (especificar):
ANEXOS o responsvel pela referenciao entregou os seguintes documentos:

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7 - MEDIDAS DE PROMOO DO SUCESSO ESCOLAR E SITUAES ESPECIAIS DE AVALIAO ADOTADAS
AT AO MOMENTO COM O ALUNO
Medidas No
Contextos Artigo 20. do Despacho Normativo n. 24-A/2012, de 6 de dezembro (Bsico) Aplicada
Artigo 5. do Decreto-Lei n. 176/2012, de 2 de agosto (Secundrio) aplicada
1. Plano de atividades de acompanhamento pedaggico individualizado, com medidas adequadas
resoluo das dificuldades do aluno, nomeadamente:
a) Medidas de apoio ao estudo face s dificuldades detetadas, orientadas para a satisfao
das necessidades do aluno;
b) Estudo Acompanhado no 1. ciclo, visando o reforo do apoio nas disciplinas de Portugus
e de Matemtica;
c) Constituio temporria de grupos de homogeneidade em disciplinas estruturantes;
d) Coadjuvao em sala de aula;
e) Adoo de PCA e PIEF, adaptados ao perfil do aluno;
f) Encaminhamento para um percurso vocacional de ensino;
g) Acompanhamento extraordinrio dos alunos nos 1. e 2. ciclos, conforme estabelecido no
calendrio escolar;
h) Acompanhamento a alunos que progridam ao 2. ou ao 3. ciclos com classificao final
inferior a 3 a Portugus ou a Matemtica no ano escolar anterior.
2. Encaminhamento para uma oferta educativa adaptada ao perfil do aluno, aps redefinio do seu
percurso escolar, resultante do parecer das equipas de acompanhamento e orientao
3. Implementao de um sistema modular, como via alternativa ao currculo do ensino regular, para os
alunos maiores de 16 anos
4. Incentivo, tanto ao aluno como ao seu encarregado de educao, frequncia da escola cujo projeto
Ensino educativo melhor responda ao percurso e s motivaes de aprendizagem do aluno
aprendizagem 5. Utilizao dos centros de interesse do aluno no processo ensino-aprendizagem

6. Adequao do grau de dificuldade das tarefas s capacidades do aluno

7. Diversificao e adequao de estratgias de ensino

8. Valorizao sistemtica dos progressos do aluno

9. Organizao do espao aula de acordo com as necessidades do aluno

10. Organizao de diferentes modalidades de trabalho (individual, pequeno grupo, pares)

11. Seleo e disponibilizao de materiais e recursos motivadores da aprendizagem do aluno

12. Apoio a estratgias de estudo, de orientao e aconselhamento do aluno (programas de tutoria)

13.Diversificao de instrumentos/formas de avaliao

14. Apelos frequentes ao cumprimento de normas e regras

15. Apelos frequentes persistncia e esforo

16. Apoio nas disciplinas em que revela dificuldades

17. Informao aos pais sobre o comportamento e aprendizagem do aluno em contexto escolar
Envolvimento da
18. Conhecimento das expectativas dos pais face ao processo de ensino e aprendizagem do aluno
famlia
19. Definio de estratgias comuns de interveno
Outras medidas 20.
Quais?

Nas situaes
assinaladas como
medida j
aplicada, explicite
os procedimentos
efetuados.

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8 - DESEMPENHO DO ALUNO NA ATIVIDADE E PARTICIPAO
(Neste ponto, pretende-se identificar as potencialidades/dificuldades do aluno ao nvel da atividade e participao, tendo como referncia os colegas da mesma idade e as
competncias definidas para o ano de escolaridade que frequenta.)

De acordo com o desempenho do aluno selecione os

itens da coluna da esquerda que melhor o caracterizam
Domnios/Desempenho do aluno
Pontos fortes Pontos fracos
(potencialidades) (dificuldades)
A) Aprendizagem geral e aplicao do conhecimento
1. estar atento; 2. formular ideias com base em conceitos e imagens; 3.
manusear objetos (lpis, colher, garfo,...); 4. participar em jogos; 5. encontrar
solues e coloc-las em prtica; 6. planear e tomar decises;

B) Tarefas e exigncias gerais

7. realizar de forma autnoma as atividades propostas; 8. realizar atividades em
grupo; 9. assumir responsabilidades; 10. planear e gerir tarefas do dia-a-dia; 11.
lidar com o stress e a frustrao; 12. realizar tarefas simples; 13. realizar tarefas
mltiplas; 14. realizar de forma autnoma as atividades propostas;

C) Movimento e deslocao
15. manter e mudar a posio do corpo (deitar, ajoelhar, sentar,...); 16. deslocar-
se (andar, correr, saltar,...); 17. utilizar transportes pblicos; 18. imitar, planear e
coordenar movimentos (p. ex. desporto); 19. imitar, planear e coordenar
movimentos de motricidade fina (usar o lpis, pegar em moedas, girar um boto,
chutar uma bola,...); 20. fazer auto-transferncias (mover-se de uma superfcie
para outra), na posio sentado e na posio deitado; 21. levantar e transportar
objetos;

D) Auto cuidados e vida domstica

22. realizar atividades de higiene corporal; 23. vestir-se; 24. calar-se; 25.
alimentar-se; 26. evitar situaes e substncias perigosas; 27. cuidar da prpria
sade; 28. realizar aes e tarefas domsticas (aquisio de bens, preparar
refeies, cuidar dos objetos de casa, ajudar os outros);

E) Interao e relacionamentos interpessoais

29. mostrar respeito e afeto nos relacionamentos; 30. controlar as emoes e
impulsos; 31. agir de maneira contextual e socialmente adequada;

F) Vida comunitria e lazer

32. participar em atividades na comunidade (p. ex. em grupos sociais locais);
33. ocupar os seus tempos livres com atividades recreativas ou de lazer. (jogos
ou desportos informais ou organizados, programas de exerccio fsico, cinema, teatro,
participar em trabalhos artesanais, fazer excurses);

G) Comunicao e linguagem
34. compreender e exprimir mensagens verbais e no verbais (smbolos gerais,
desenhos, fotografias); 35. construir frases corretas e com vocabulrio
adequado sua idade; 36. iniciar, manter e terminar uma conversa; 37. discutir
assuntos e utilizar argumentos para defender as suas opinies; 38.
compreender mensagens usando a linguagem gestual; 39. compreender
mensagens escritas; produzir mensagens verbais (palavras, frases, ) com
vocabulrio adequado sua idade; 40. utilizar gestos, smbolos e desenhos
para transmitir mensagens; 41. escrever mensagens;

H) reas principais da vida/Educao escolar

42. aprender os contedos curriculares e participar nas atividades relacionadas
com a escola, incluindo ir escola regularmente; 43. trabalhar em conjunto com
os colegas; 44. seguir as orientaes dos professores; 45. Estudar; 46. concluir
tarefas e projetos indicados; 47. progredir para outros nveis de educao.

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9 - Fatores ambientais (produtos, acessibilidades, equipamentos e tecnologias, apoios e relacionamentos,
atitudes, servios)
(Refira, de acordo com o seu conhecimento, outros aspetos (famlia, relacionamento/atitudes com os pares e com os professores,
medicao ) que, na sua opinio, possam estar a influenciar positiva ou negativamente o desempenho do aluno.)

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 ANLISE DO PROCESSO DE REFERENCIAO

Aps ter tomado conhecimento do presente formulrio de referenciao e ter analisado

todos os dados fornecidos, a subdiretora com competncias delegadas, (depois de solicitar o
parecer da Equipa de Educao Especial riscar caso no se aplique ) entendeu emitir o seguinte
parecer:

Informar os interessados de que a situao descrita no justifica a avaliao no mbito da CIF-CJ,

tendo em conta o parecer onde se fundamenta esta deciso (cf. pgina seguinte).

Solicitar outros documentos/recolha de outras informaes que ajudem a uma anlise mais
correta e objetiva da situao referida neste documento, nomeadamente:
______________________________________________________________________________

Encaminhar este formulrio de referenciao (e respetivos anexos) para a equipa tcnico-

pedaggica, abaixo referida, que vai fazer a avaliao especializada do aluno com a consequente
elaborao do Relatrio Tcnico Pedaggico, garantindo antecipadamente a recolha da anuncia
do encarregado de educao.

Equipa Tcnico-Pedaggica (nomes):

Docente de Educao Especial:

Psiclogo:
Educador(a) de Infncia /
ProfessorTitular/Diretor de
Turma:
Encarregado de Educao:

Outros:

Cantanhede, ____de ______________________de ________

DESPACHO
Proceda-se em conformidade com o determinado na Ordem de Servio n. _______.

A Subdiretora do Agrupamento
(com competncias delegadas)

Assinatura:_______________________________________ Data: ____/____/____

PARECER FUNDAMENTADO RELATIVAMENTE DECISO DE NO AVALIAO DO

ALUNO POR REFERNCIA CIF - CJ

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 Ano letivo ______/______

Estabelecimento de ensino:
_________________________________________

Autorizao

Eu,_________________________________________________________
___, encarregado(a) de educao do aluno
_______________________________________________, a frequentar
o Ensino Bsico,/Secundrio no ___ ano de escolaridade,
autorizo que o meu/minha educando(a) seja
encaminhado(a) para uma avaliao especializada.

Data
___________,_________________________,_____________

Assinatura
__________________________________________________

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