I.

Identitas Data
A. Nama Klien : Ny. S
B. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 16 Mei 1960
C. Usia : 57 tahun
D. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
E. Alamat : Dusun Rawa bayem Rt 03/ Rw 07
,Mengganti cilacap
F. Agama : Islam
G. Suku Bangsa : Jawa
H. Status perkawinan : Kawin
I. Tanggal Pengkajian : Jumat 26 Mei 2017, jam: 12:00 WIB.
II. Pengkajian
1. Keluhan utama
Ny.S mengatakan pusing, cengeng, dan tengkuk kaku.
2. Riwayat penyakit sekarang :

Ny.S mengeluh nyeri kepalanya dan nyeri terasa berdenyut-denyut. Nyeri

terasa jika terlalu capek karena beraktivitas, skala 6, nyeri semakin
dirasakan jika Ny.S berjalan dan berkurang jika istirahat. Ny.S
merasakan ada yang kaku dan nyeri dibagian kepala sampai lehernya.
Ny.S mengatakan kurang paham mengenai penyakit hipertensi dan pola
makan bagi penderita darah tinggi
3. Riwayat penyakit dahulu :
Ny.S tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah dioperasi, tidak pernah
alergi obat, makan, dan klien juga tidak mempenyai kebiasaan
mengonsumsi obat obatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dikeluarga memiliki riwayat penyakit Hipertensi, asam urat
maupun DM
III. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan sakit
Ny.T juga mengeluh susah tidur dan sering terbangun saat malam dan
Ny.T sering terjaga karena cucunya sering terbangun saat malam,
klien kalau sudah bangun sering sukar untuk tidur dan begadang
sampai pagi, Ny.T sering merasa lemas dan pusing kepala
2. Tanda- tanda vital
Kesadaran klien komposmentis, klien masih dalam kesadaran penuh.
Tekanan darah 150/80 mmhg, nadi 96 x / menit, RR : 22x/menit, pola
pernapasan klien tampak teratur.
3. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban, keadaan
rambut rontok, kulit kepala kotor dan bau.
4. Mata/ penglihatan
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran
isokor, warna gelap, reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil
sama besar, dan bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, lapang
pandang kurang jelas, penglihatan klien terasa kabur apabila tidak
menggunakan kacamata.
5. Hidung/penciuman
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi
penciuman klien kurang baik.
6. Telinga/ pendengaran
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit telinga berkurang
elastisitasnya. fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut/pengecap
Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa mulut
merah muda baik, gigi kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap,
kaadaan gusi kurang baik, tidak ada peradangan.
8. Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening,
kelenjar tryroid dan sub mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit
menelan tidak ada.
9. Dada/pernapasan
I : bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk
dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan
P : tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P : perkusi dada resonan
A : suara napas vesiculer
10. Kardiovaskuler
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P : Perkusi terdapat bunyi pekak
A : Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan),
biasanya S1 terdengar lebih keras dari pada S2, namun nada S1
lebih rendah sedangkan S2 tinggi. Jarak antara bunyi lub dan dub
sekitar 1 detik / kurang.
11. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
A : Bising usus normal ( 10 x /menit )
P : Tidak teraba masa.
P : Perkusi terdengar : Tympani
12. Muskulo skeletal
Kekuatan otot klien 5
5555 5555
5555 5555
Ket : kekuatan otot normal.
13. Keadaan neurologi
Reflek saraf masih baik.
 14. Integumen/kulit
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit
normal/ alamiah, keadaan kuku klien tampak kotor.
15. Catatan khusus
Keseimbanga berjalan masih baik, berjalan tanpa adanya bantuan
IV. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pemeriksaan Status Mental Mini Exam (MMSE)
Nama Responden : Ny.S
Pendidikan : SD
Umur : 57 Tahun
Tanggal : 26 Mei 2017

No Tes Nilai Hasil

Normal pemeriksaan
ORIENTASI

1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), ( tanggal), 5 5

hari apa?
2. Kita berada dimana (Negara, propinsi, kota, 5 5
rumah sakit, lantai kamar)
REGISTRASI

3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau 3 3

koin), setiap benda 1 detik, pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KAKULASI

4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 tiap jawaban yang 5 5

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja tebalik kata WAHYU (nilai di berikan
huruf yang benar sebelum kesalahan: minsalnya
uyahw 2 nilai
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
 5. Pasien di suruh menyebutkan kembali 3 benda 3 3
diatas
BAHASA

6. Pasien di suruh menyebut nama benda yang di 2 2

tunjukkan (pensil, buku)
7. Pasien di suruh mengulang kata-kata namun, 1 1
tanpa, bila
8. Pasien di suruh melakukan perintah ambil kertas 3 3
itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan
letaklah dilantai
9. Pasien di suruh melakukan perintah pejamkanlah 1 1
mata anda
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1

11. Pasien disuruh menggambarkan bentuk dibawah 1 1

ini

TOTAL 30 30

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1 S: Ny.S mengeluh nyeri kepalanya Nyeri akut Agen injury
P: terasa jika terlalu capek karena fisik.
beraktivitas
Q: terasa berdenyut-denyut.
R: Kepala samapi leher
S: skala 6
T: semakin dirasakan jika berjalan
dan berkurang jika istirahat.
Ny.S mengatakan pusing, cengeng,
dan tengkuk kaku.
O:
Tekanan darah 150/80 mmhg
Nadi 96 x / menit
RR : 22x/menit
2 S: Gangguan Pola Perubahan
proses tidur
Ny.S juga mengeluh susah tidur Tidur
yang
berhubungan
 dan sering terbangun saat dengan proses
penuaan
malam
Ny.S sering terjaga karena
cucunya sering terbangun saat
malam
Ny.S kalau sudah bangun sering
sukar untuk tidur dan begadang
sampai pagi
Ny.S sering merasa lemas dan
pusing kepala
O:
Ny.S terlihat pucat
Ny.S tampak konjungtiva
anemis
Tekanan darah 160/100 mmhg
Nadi 98 x / menit
RR : 22x/menit

3 S:Ny. S mengatakan kurang tahu Kurang Keterbatasan

kognitif
mengenai penyakit hipertensi dan Pengetahuan
pola makan bagi penderita darah
tinggi
O:
Ny.S tampak sering bertanya
tentang penyakit tekanan darah
tinggi dan pola makan
B. INTERVENSI
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan PAIN MANAGEMENT
Berhubungan dengan selama 4 x pertemuan, diharapakan (Manajemen Nyeri)
Agen injury fisik nyeri teratasi. 1. Lakukan pengkajian
Kriteria hasil:
nyeri secara
Pain Level
Indikator IR ER komprehensif termasuk
Melapo 3 4 lokasi, karakteristik,
rkan
adanya durasi, frekuensi,
nyeri kualitas dan faktor
Pernyat 3 4
aan presipitasi
nyeri 2. Tingkatkan istirahat
Kurang 3 4
nya 3. Observasi TTV
istirahat 4. Ajarkan tentang teknik
Peruba
han non farmakologi :
tekanan 3 4 a. Ajarkan dan
darah
demonstrasikan
Keterangan: mengatasi nyeri
1. Kuat
2. Berat dengan kompres air
3. Sedang hangat
4. Ringan
5. Tidak ada b. Ajarkan terapi
relaksasi
c. Ajarkan dan
bimbing berdoa
untuk orang sakit
 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Perubahan proses tidur yang
berhubungan dengan proses penuaan

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sleep Enhancement
selama 4 x pertemuan, diharapakan (Manajemen Nyeri)
berhubungan dengan
kebutuhan tidur klien teratasi. 1. Jelaskan pentingnya
Perubahan proses Kriteria hasil: tidur yang adekuat
Sleep selama sakit
tidur yang
Indikator IR ER 2. Ajarkan pasien dan
berhubungan dengan Waktu tidur 2 4 orang lain tentang
proses penuaan Pola tidur 3 4 faktor-faktor yang
Kualitas tidur 2 4 dapat mempengaruhi
Efisiensi tidur 3 4 pada gangguan pola
Terjaga pada 2 5 tidur
saat tidur 3. Bantu pasien untuk
2 5 mengidentifikasi
TTV dalam
faktor-faktor yang
rentang
mungkin menyebabkan
normal
kurang tidur
4. Anjurkan untuk tidur
Keterangan:
siang jika diperlukan
1. Kuat
untuk memenuhi
2. Berat
kebutuhan pola tidur
3. Sedang
5. Ajarkan senam lansia
4. Ringan
untuk mengatasi
5. Tidak ada
gangguan pola tidur
 3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Teaching:Disease Process
selama 4 x pertemuan, diharapakan 1. Berikan penilaian
berhubungan dengan
pengetahuan meningkat. tentang tingkat
keterbatasan kognitif Kriteria hasil: pengetahuan pasien
Knowledge: Disease Process tentang proses penyakit
yang spesifik
Indikator IR ER
2. Gambaran proses
Mendeskripsikan 4 1 penyakit, dengan cara
proses penyakit yang tepat
Mendeskripsikan 4 1 3. Gambaram tanda dan
penyebab penaykit gejala yang biasa
Mendeskripsikan faktor 4 1 muncul pada penyakit
resiko dengan cara yang tepat
Mendeskripsikan tanda 4 1 4. Identifikasi
dan gejala kemungkinan penyebab
Mendeskripsikan 4 1 dengan cara yang tepat
komplikasi 5. Melakukan tindakan
Mendeskripsikan pendidikan kesehatan
tindakan pencegahan 4 1 tentang : hipertensi dan
untuk mencegah diet hipertensi
komplikasi

Keterangan:
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Sedang
4. Berat
5. Penuh
 C. IMPLEMENTASI

No Waktu
Tindakan keperawatan Respon Pasien Ttd
DX (tgl/jam)
1 Jumat, 2 1. mengkaji skala nyeri lutut Ny T SY
6 2017 2. mengobservasi TTV S: Ny.S mengeluh nyeri
12.00WIB 3. menjelaskan pada keluarga dan Ny kepalanya
T penyebab nyeri P: terasa jika terlalu capek
4. mengajarkan pada Ny.S untuk karena beraktivitas
menggunakan teknik kompres air Q: terasa berdenyut-
hangat dalam jika nyeri kambuh. denyut.
5. Mengajarkan terapi relaksasi Ny T R: Kepala samapi leher
6. Mendoakan doa untuk kesembuhan S: skala 6
Ny.S T: semakin dirasakan jika
berjalan dan berkurang
jika istirahat.
Ny.S mengatakan
sudah tidak pusing,
cengeng, dan tengkuk
kaku.
Ny.S merasa senang di
doakan untuk
kesehatanya
O:
TD 120/80
mmhg,
Nadi 72 x /
menit,
RR : 23x/menit
Ny T terlihat
senang telah
dikunjungi.

2 Jumat, 2 1. Jelaskan pentingnya tidur yang S: SY

6 2017 adekuat selama sakit Ny. T mengatakan
12.00WIB 2. Ajarkan pasien dan orang lain senang diajarkan senam
tentang faktor-faktor yang dapat lansia
mempengaruhi pada gangguan Ny.S sudah memahami
pola tidur penjelas perawat
3. Bantu pasien untuk tentang pentingnya
mengidentifikasi faktor-faktor tidur yang adekuat dan
yang mungkin menyebabkan akan mengikuti anjur
kurang tidur untuk tidur siang untuk
4. Anjurkan untuk tidur siang jika dapat memenuhi
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
kebutuhan pola tidur O:
 5. Ajarkan senam lansia untuk Ny.S tampak seneng
mengatasi gangguan pola tidur setelah diajarkan senam
lansia
Ny.S tampak
memahami untuk dapat
mengatur pola tidur
TD 120/80 mmhg,
Nadi 72 x / menit,
RR : 23x/menit
Ny T terlihat senang
telah dikunjungi.
3 Jumat, 2 1. Berikan penilaian tentang tingkat S: Ny.S mengatakan sudah SY
6 2017 pengetahuan pasien tentang proses mengerti dan paham tentang
12.00WIB penyakit yang spesifik penyakit hipertensi dan pola
2. Gambaran proses penyakit, dengan makan yang harus
cara yang tepat diterapkan bagi penderita
3. Gambaram tanda dan gejala yang hipertensi
biasa muncul pada penyakit dengan
cara yang tepat O: Ny.S tampak senang dan
4. Identifikasi kemungkinan terlihat tersenyum karena
penyebab dengan cara yang tepat sudah memahami apa yang
5. Melakukan tindakan pendidikan menjadi masalahnya
kesehatan tentang : hipertensi dan
diet hipertensi

D. EVALUASI

NO Waktu EVALUASI TTD

(Tgl/Jam)
1. Jumat, 2 S: SY
6 2017 Ny.S mengatakan senang telah diberikan penjelasan
13.00WIB dan didoakan untuk kesehatanya.
Ny.S mengeluh nyeri kepalanya
P: terasa jika terlalu capek karena beraktivitas
Q: terasa berdenyut-denyut.
R: Kepala samapi leher
S: skala 6
T: semakin dirasakan jika berjalan dan berkurang jika
istirahat.
Ny.S mengatakan sudah tidak pusing, cengeng, dan
tengkuk kaku.

O:
- Ny.S terlihat memperhatikan saat diajarkan
penanganan nyeri kompres air hangat.
 A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria hasil:
Pain Level
Indikator IR ER
Melapo 3 4
rkan
adanya
nyeri
Pernyat 3 4
aan
nyeri
Kurang 4 4
nya
istirahat
Peruba
han
tekanan 4 4
darah

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
Anjurka untuk tidak melakukan aktifitas yang dapat
menyebabkan nyeri lutur kambuh.
2. 13.00 WIB S: SY
Ny. T mengatakan senang diajarkan senam lansia
Ny.S sudah memahami penjelas perawat tentang
pentingnya tidur yang adekuat dan akan mengikuti anjur
untuk tidur siang untuk dapat memenuhi kebutuhan
tidur
O:
Ny.S tampak seneng setelah diajarkan senam lansia
Ny.S tampak memahami untuk dapat mengatur pola
tidur
TD 120/80 mmhg,
Nadi 72 x / menit,
RR : 23x/menit
Ny T terlihat senang telah dikunjungi.
A: masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
Waktu tidur 2 4
 Pola tidur 4 4
Kualitas tidur 4 4
Efisiensi tidur 3 4
Terjaga pada 2 5
saat tidur
TTV dalam 5 5
rentang
normal

P: lanjtukan intervensi
1. Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pola tidur
2. Ajarkan senam lansia untuk mengatasi gangguan pola
tidur
3 13.00 WIB S: Ny.S mengatakan sudah mengerti dan paham tentang
penyakit hipertensi dan pola makan yang harus diterapkan
bagi penderita hipertensi

O: Ny.S tampak senang dan terlihat tersenyum karena sudah

memahami apa yang menjadi masalahnya
A: masalah Teratasi
Indikator IR ER
Mendeskripsikan 1 1
proses penyakit
Mendeskripsikan 1 1
penyebab penaykit
Mendeskripsikan faktor 1 1
resiko
Mendeskripsikan tanda 1 1
dan gejala
Mendeskripsikan 1 1
komplikasi
Mendeskripsikan
tindakan pencegahan 1 1
untuk mencegah
komplikasi

P: hentikan intervensi