I.

Identitas Data
A. Nama Klien : Ny. T
B. Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 16 Mei 1955
C. Usia : 62 tahun
D. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
E. Alamat : Dusun Rawa bayem Rt 03/ Rw 07
,Mengganti cilacap
F. Agama : Islam
G. Suku Bangsa : Jawa
H. Status perkawinan : Kawin
I. Tanggal Pengkajian : Jumat 26 Mei 2017, jam: 11:00 WIB.
II. Pengkajian
1. Keluhan utama : Ny.T mengatakan sering lupa
melakukan kegiatan yang sudah dan telah direncanakan.
Terkadang Ny.T lupa dalam menaruh sesuatu atau barang
2. Riwayat penyakit sekarang :

Keluarga Ny T Mengatakan Ny T Sering kebinggungan mencari

barang/bedan yang dicari, Ny T juga mengeluh nyeri dibagian
lutut karena sering mengangkat barang yang berat, nyeri datang
saat Ny.T saat beraktivitas, skala 6, hilang timbul namun sembuh
saat dibawah tiduran/istirahat
3. Riwayat penyakit dahulu :
Ny.T tidak pernah di rawat di RS, tidak pernah dioperasi, tidak
pernah alergi obat, makan, dan Ny.T juga tidak mempenyai
kebiasaan mengonsumsi obat obatan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dikeluarga memiliki riwayat penyakit Hipertensi, asam urat
maupun DM, namun menantunya punyai riwayat penyakit flek paru
namun sudah sembuh karena rutin minum obat dan selalu mengecek
kesehatan setiap bulan
III. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan sakit
klien tampak sakit berat karena klien mengalami gangguan memori
dan orientasi. Selain itu klien juga mengeluh susah tidur dan sering
terbangun saat malam dan Ny.T sering terjaga karena cucunya sering
terbangun saat malam, klien kalau sudah bangun sering sukar untuk
tidur dan begadang sampai pagi, Ny.T sering merasa lemas dan pusing
kepala
2. Tanda- tanda vital
Kesadaran klien komposmentis, klien masih dalam kesadaran penuh.
Tekanan darah 150/80 mmhg, nadi 96 x / menit, RR : 22x/menit, pola
pernapasan klien tampak teratur.
3. Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut memutih/ beruban, keadaan
rambut rontok, kulit kepala kotor dan bau.
4. Mata/ penglihatan
Ketajaman penglihatan klien kabur, sclera putih dan jernih, ukuran
isokor, warna gelap, reaksi terhadap cahaya miosis. Refleks pupil
sama besar, dan bereaksi terhadap cahaya, konjungtiva anemis, lapang
pandang kurang jelas, penglihatan klien terasa kabur apabila tidak
menggunakan kacamata.
5. Hidung/penciuman
Bentuk simetris, struktur bagian dalam merah muda, fungsi
penciuman klien kurang baik.
6. Telinga/ pendengaran
Warna kulit sawo matang, tidak terdapat lesi, kulit telinga berkurang
elastisitasnya. fungsi pendengaran baik, tidak ada nyeri, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
7. Mulut/pengecap
Bibir berwarna pucat, simetris, kelembaban baik, mukosa mulut
merah muda baik, gigi kurang bersih, ada caries, gigi tidak lengkap,
kaadaan gusi kurang baik, tidak ada peradangan.
8. Leher
Saat diraba tidak terdapat pembengkakan kelenjar getah bening,
kelenjar tryroid dan sub mandibulalis baik, kaku kuduk dan sulit
menelan tidak ada.
9. Dada/pernapasan
I : bentuk dada simetris, kwalitas nafas cepat, klien tidak ada batuk
dan tidak menggunakan alat bantu pernapasan
P : tidak terdapat tonjolan, tactile fremitus seimbang kiri dan kanan
P : perkusi dada resonan
A : suara napas vesiculer
10. Kardiovaskuler
I : bentuk jantung simetris.
P : Denyut nadi perifer teraba melemah, ictus kordis teraba.
P : Perkusi terdapat bunyi pekak
A : Bunyi jantung normal Lub Dub (tidak ada bunyi tambahan),
biasanya S1 terdengar lebih keras dari pada S2, namun nada S1
lebih rendah sedangkan S2 tinggi. Jarak antara bunyi lub dan
dub sekitar 1 detik / kurang.
11. Abdomen
I : Tidak terdapat lesi, dan perut pasien tidak membuncit.
A : Bising usus normal ( 10 x /menit )
P : Tidak teraba masa.
P : Perkusi terdengar : Tympani
12. Muskulo skeletal
Kekuatan otot klien 4
4444 4444
4444 4444
Ket : dapat gerak dan dapat melawan hambatan yang ringan.
13. Keadaan neurologi
Reflek saraf masih baik.
 14. Integumen/kulit
Warna kulit telinga luar sawo matang, tekstur keriput, suhu kulit
normal/ alamiah, keadaan kuku klien tampak kotor.
15. Catatan khusus
Keseimbanga berjalan masih baik, berjalan tanpa adanya bantuan
IV. Pengkajian Status Mental Gerontik
Pemeriksaan Status Mental Mini Exam (MMSE)
Nama Responden : Ny.T
Pendidikan : SD
Umur : 62 Tahun
Tanggal : 26 Mei 2017

No Tes Nilai Hasil

Normal pemeriksaan
ORIENTASI

1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), ( tanggal), 5 1

hari apa?
2. Kita berada dimana (Negara, propinsi, kota, 5 1
rumah sakit, lantai kamar)
REGISTRASI

3. Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau 3 1

koin), setiap benda 1 detik, pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk
setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai
pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan
ATENSI DAN KAKULASI

4. Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 tiap jawaban yang 5 2

benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja tebalik kata WAHYU (nilai di berikan
huruf yang benar sebelum kesalahan: minsalnya
uyahw 2 nilai
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5. Pasien di suruh menyebutkan kembali 3 benda 3 1

diatas
 BAHASA

6. Pasien di suruh menyebut nama benda yang di 2 1

tunjukkan (pensil, buku)
7. Pasien di suruh mengulang kata-kata namun, 1 1
tanpa, bila
8. Pasien di suruh melakukan perintah ambil kertas 3 1
itu dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan
letaklah dilantai
9. Pasien di suruh melakukan perintah pejamkanlah 1 1
mata anda
10. Pasien disuruh menulis dengan spontan 1 1

11. Pasien disuruh menggambarkan bentuk dibawah 1 0

ini

TOTAL 30 11

A. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. S: Perubahan proses Perubahan
Ny.T mengatakan sering lupa
pikir fisiologis
melakukan kegiatan yang sudah
dan telah direncanakan. Terkadang (Degenerasi
Ny.T lupa dalam menaruh sesuatu
neuron
atau barang
Keluarga Ny T Mengatakan Ny T irreversible)
Sering kebinggungan mencari
barang/bedan yang dicari.
O : Hasil Pengkajian identifikasi
aspek kognitif dan mental (MMSE).
Keterbatasan pada
kemampuan
- Orientasi 2
- Registrasi 1
- Atensi dan kalkulasi 2
- Mengingat kembali 1
- Bahasa 5
- Demensia berat yaitu 11
dengan rentang normal 0-15
berat.
2. S :Ny T mengatakan nyeri Nyeri akut Agen injury
dibagian lutut fisik.
P: sering mengangkat barang
yang berat
Q: senut senut
R: Lutut Bagian kanan dan kiri
S: 6
T nyeri datang saat Ny.T saat
beraktivitas, namun sembuh saat
dibawah tiduran/istirahat
O:
Tekanan darah 150/80 mmhg
Nadi 96 x / menit
RR : 22x/menit
3 S: Gangguan Pola Perubahan
proses tidur
Ny.T juga mengeluh susah tidur Tidur yang
dan sering terbangun saat berhubungan
dengan proses
malam penuaan
Ny.T sering terjaga karena
cucunya sering terbangun saat
malam
Ny.T kalau sudah bangun
sering sukar untuk tidur dan
begadang sampai pagi
Ny.T sering merasa lemas dan
pusing kepala
O:
Ny.T terlihat pucat
Ny.T tampak konjungtiva
anemis
Tekanan darah 150/80 mmhg
Nadi 96 x / menit
RR : 22x/menit
 B. INTERVENSI

1. Perubahan proses pikir dengan perubahan fisiologi (degenerasi neuron

irreversible).

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Perubahan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC Memori Taining
pikir Berhubungan selama 4 x pertemuan, diharapakan (Pelatihan Memori)
dengan Perubahan kesadaran klien terhadap identitas 1. Monitor perilaku pasien
fisiologi (Degenerasi personal, waktu dan tempat
selama terapi
neuron irreversible). meningkat/baik, dengan
indikator/kriteria hasil : 2. .Implementasikan teknik
Orientasi Kognitif
mengingat dengan cara
Indikator IR ER yang tepat
Mengenal 3 4 3. Latih orientasi klien
hari, bulan,
dan tahun 4. Beri kesempatan kepada
dengan benar klien untuk melatih,
Mengenal 3 4
orang atau hal konsentrasinya
penting ( Senam Otak, Penkes
Klien mampu 3 4
melaksanakan matery Dimensia).
instruksi 5. Beri reinforcement
sederhana
yang padaklien setiap
diberikan kemajuan klien
Klien mampu 3 4
mengidentifik 6. Stimulasi memory
asi waktu dengan mengulangi
dengan benar.
Klien 3 4 pembicaraan secara jelas
mengenal di akhir pertemuan
identitas
orang dengan pasien.
disekitarnya
dengan
tepat/baik
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan PAIN MANAGEMENT
Berhubungan dengan selama 4 x pertemuan, diharapakan (Manajemen Nyeri)
Agen injury fisik nyeri teratasi. 1. Lakukan pengkajian
Kriteria hasil:
nyeri secara
Pain Level
Indikator IR ER komprehensif termasuk
Melapo 3 4 lokasi, karakteristik,
rkan
adanya durasi, frekuensi,
nyeri kualitas dan faktor
Pernyat 3 4
aan presipitasi
nyeri 2. Tingkatkan istirahat
Kurang 3 4
nya 3. Observasi TTV
istirahat 4. Ajarkan tentang teknik
Peruba
han non farmakologi :
tekanan 3 4 a. Ajarkan dan
darah
demonstrasikan
Keterangan: mengatasi nyeri
1. Kuat
2. Berat dengan kompres air
3. Sedang hangat
4. Ringan
5. Tidak ada b. Ajarkan terapi
relaksasi
c. Ajarkan dan
bimbing berdoa
untuk orang sakit
 3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Perubahan proses tidur yang
berhubungan dengan proses penuaan

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

KEPERAWATAN (Nursing Outcome) KEPERAWATAN
(Nursing Interventions
Classication)
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan Sleep Enhancement
selama 4 x pertemuan, diharapakan (Manajemen Nyeri)
berhubungan dengan
kebutuhan tidur klien teratasi. 1. Jelaskan pentingnya
Perubahan proses Kriteria hasil: tidur yang adekuat
Sleep selama sakit
tidur yang
Indikator IR ER 2. Ajarkan pasien dan
berhubungan dengan Waktu tidur 2 4 orang lain tentang
proses penuaan Pola tidur 3 4 faktor-faktor yang
Kualitas tidur 2 4 dapat mempengaruhi
Efisiensi tidur 3 4 pada gangguan pola
Terjaga pada 2 5 tidur
saat tidur 3. Bantu pasien untuk
2 5 mengidentifikasi
TTV dalam
faktor-faktor yang
rentang
mungkin menyebabkan
normal
kurang tidur
4. Anjurkan untuk tidur
Keterangan:
siang jika diperlukan
1. Kuat
untuk memenuhi
2. Berat
kebutuhan pola tidur
3. Sedang
5. Ajarkan senam lansia
4. Ringan
untuk mengatasi
5. Tidak ada
gangguan pola tidur
 C. IMPLEMENTASI

No Waktu
Tindakan keperawatan Respon Pasien Ttd
DX (tgl/jam)
1 Jumat, 2 6 1. Mengajarkan Ny.T senam Otak S: SY
2017 2. Memberikan pendidikan - Ny T dan Keluarga
12.00 WIB Kesehatan seputar dimensia mengatakan senang
kepada keluarga dan Ny.T setelahh diajarkan
3. Membantu Ny.T untuk cara pengurangan
mengidentifikasi faktor-faktor resiko dimensia(
yang mungkin menyebabkan Ny Penkes dimensia,
T sering lupa. senam otak).
O:
- Klien terlihat
antusias saat
diajarkan
penanganan nyeri

- Klien kesulitan
mengikuti senam
otak

2 Jumat, 2 6 1. mengkaji skala nyeri lutut Ny T SY

2017 2. mengobservasi TTV S : Ny T mengatakan
12.00 WIB 3. menjelaskan pada keluarga dan Ny nyeri dibagian lutut
T penyebab nyeri P: sering mengangkat
4. mengajarkan pada Ny.T untuk barang yang berat
menggunakan teknik kompres air Q: senut senut
hangat dalam jika nyeri kambuh. R: Lutut Bagian kanan
5. Mengajarkan terapi relaksasi Ny T dan kiri
6. Mendoakan doa untuk kesembuhan S: 6
Ny.T T nyeri datang saat
Ny.T saat beraktivitas,
namun sembuh saat
dibawah
tiduran/istirahat
- Ny.T merasa senang
di doakan untuk
kesehatanya
O:
TD 120/80
mmhg,
Nadi 72 x /
menit,
RR : 23x/menit
 Ny T terlihat
senang telah
dikunjungi.

3 Jumat, 2 6 1. Jelaskan pentingnya tidur yang S: SY

2017 adekuat selama sakit Ny. T mengatakan
12.00 WIB 2. Ajarkan pasien dan orang lain senang diajarkan senam
tentang faktor-faktor yang dapat lansia
mempengaruhi pada gangguan Ny.T sudah memahami
pola tidur penjelas perawat
3. Bantu pasien untuk tentang pentingnya
mengidentifikasi faktor-faktor tidur yang adekuat dan
yang mungkin menyebabkan akan mengikuti anjur
kurang tidur untuk tidur siang untuk
4. Anjurkan untuk tidur siang jika dapat memenuhi
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
kebutuhan pola tidur O:
5. Ajarkan senam lansia untuk Ny.T tampak seneng
mengatasi gangguan pola tidur setelah diajarkan senam
lansia
Ny.T tampak
memahami untuk dapat
mengatur pola tidur
TD 120/80 mmhg,
Nadi 72 x / menit,
RR : 23x/menit
Ny T terlihat senang
telah dikunjungi.

D. EVALUASI

NO Waktu EVALUASI TTD

(Tgl/Jam)
1. Jumat, 2 6 S : Ny T dan Keluarga mengatakan senang setelah diajarkan SY
2017 cara pengurangan resiko dimensia( Penkes dimensia, senam
13.00 WIB otak).
O: Ny T terlihat antusias senang saat diajarkan senam otak
dan penyuluhan tentang dimensia
A: masalah teratasi sebagian
Kriteria hasil:
Orientasi Kognitif

Indikator IR ER
Mengenal 3 4
hari, bulan,
dan tahun
 dengan benar
Mengenal 4 4
orang atau hal
penting
Klien mampu 4 4
melaksanakan
instruksi
sederhana
yang
diberikan
Klien mampu 3 4
mengidentifik
asi waktu
dengan benar.
Klien 4 4
mengenal
identitas
orang
disekitarnya
dengan
tepat/baik

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

P : Lanjutkan intervensi
- Anjurkan untuk senam otak 3 kali seminggu
- memotivasi klien dlm cara yang menguatkan
kegunaannya & kesenangan diri serta merangsang
realita.
- Libatkan keluarga untuk memotivasi setiap kegiatan
yang dilakukan.
2. 13.00 WIB S:
Ny.T mengatakan senang telah diberikan penjelasan
dan didoakan untuk kesehatanya.
Ny T mengatakan nyeri dibagian lutut
P: sering mengangkat barang yang berat
Q: senut senut
R: Lutut Bagian kanan dan kiri
S: 6
T nyeri datang saat Ny.T saat beraktivitas, namun
sembuh saat dibawah tiduran/istirahat

O:
 - Ny.T terlihat memperhatikan saat diajarkan
penanganan nyeri kompres air hangat.
A : Masalah teratasi sebagian
Kriteria hasil:
Pain Level
Indikator IR ER
Melapo 3 4
rkan
adanya
nyeri
Pernyat 3 4
aan
nyeri
Kurang 4 4
nya
istirahat
Peruba
han
tekanan 4 4
darah

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi
Anjurka untuk tidak melakukan aktifitas yang dapat
menyebabkan nyeri lutur kambuh.
3 13.00 WIB S:
Ny. T mengatakan senang diajarkan senam lansia
Ny.T sudah memahami penjelas perawat tentang
pentingnya tidur yang adekuat dan akan mengikuti anjur
untuk tidur siang untuk dapat memenuhi kebutuhan
tidur
O:
Ny.T tampak seneng setelah diajarkan senam lansia
Ny.T tampak memahami untuk dapat mengatur pola
tidur
TD 120/80 mmhg,
Nadi 72 x / menit,
RR : 23x/menit
Ny T terlihat senang telah dikunjungi.
A: masalah teratasi sebagian
 Indikator IR ER
Waktu tidur 2 4
Pola tidur 4 4
Kualitas tidur 4 4
Efisiensi tidur 3 4
Terjaga pada 2 5
saat tidur
TTV dalam 5 5
rentang
normal

P: lanjtukan intervensi
1. Anjurkan untuk tidur siang jika diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan pola tidur
2. Ajarkan senam lansia untuk mengatasi gangguan pola
tidur