URGENE MEDICALE N CABINETUL DE STOMATOLOGIE

Legea nr.95 din aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii

asisten medical de urgen ansamblul de msuri diagnostice i

terapeutice ntreprinse de ctre personal medical calificat
ea poate fi acordat la diferite niveluri de ctre medici i asisteni
medicali cu diferite grade de pregatire
urgen medical accidentarea sau mbolnvirea acut, care
necesit acordarea primului ajutor calificat i/sau a asistenei
medicale de urgen, la unul sau mai multe niveluri de competen
ea poate fi urgen cu pericol vital, unde sunt necesare una sau mai
multe resurse de intervenie n faza prespitaliceasc, continund
ngrijirile ntr-un spital local, judeean ori urgen, fr pericol vital,
unde ngrijirile pot fi efectuate, dup caz, cu sau far utilizarea unor
resurse prespitaliceti, la un centru sau cabinet medical autorizat

Care sunt urgenele n cabinetul de stomatologie

1. tulburrile strii de contien

modificare sau pierdere
2. manifestrile neurologice
convulsii (=contracii involuntare, brute, tonico-clonice)
deficit motor/ tulburri de sensibilitate
incontinen sfincterian (=eliberare necontrolat de
materii fecale)
3. manifestrile respiratorii
dispneea (=modificri ale ritmului i intensitii micrilor
respiratorii)
tahipneea (=respiraie rapid, superficial i ineficient) (>
30/ min)
bradipnee (=diminuarea ritmului respirator, cu inspir i
expir prelungit) (<10/ min)
respiraie agonic

4. manifestrile digestive
grea

1
 vrsturi (riscul apariiei fenomenelor de aspiraie)
5. durerea
precordial
cu alte localizri
6. hemoragia
din cavitatea oral
cu alte localizri
7. febra/ frisonul (=urgen n funcie de vrst)
= creterea temperaturii corporale
valori normale: 36,5-36,8C
subfebrilitate: 37-38C
moderat: 38-39C
mare: 39-40C
hipertermie: >41C

Poziionarea pacientului n caz de urgen

eznd
semi-eznd
decubit lateral stng
Trendelenburg

Liberatea cilor aeriene

este calea aerian deschis?

corpi strini (trebuie ndeprtai din cavitatea oral)

Evaluarea respiraiei

pacientul respir?
frecven: - mai mult de 30/ min tahipnee
- mai puin de 10/ min - bradipnee
situaia clinic necesit suplimentare cu oxigen?
absena respiraiei necesit RESUSCITARE

Evaluarea circulaiei

Pulsul/ AV (=alura ventricular frecvena cu care se contract

ventriculul stng) (v.n.= 60-80/minut ritmic)
regulat?

2
 amplitudine?
Frecven?
normal 60-80 bti pe minut
mai mult de 120/ minut - tahicardie
sub 50/ minut - bradicardie
Msurarea TA
TAS 110-140 mmHg
TAD 70-90 mmHg
Culoarea tegumentelor
normal
palid
eritematoas
cianotic

Monitorizare post-urgen

starea pacientului
ameliorare
agravare

Evaluarea riscului medical al pacientului cu afeciuni generale

asociate

Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologists)

Clasele de risc (EACMFS)

riscul se evalueaz pe baza a 2 elemente fundamentale:

amploarea interveniei chirurgicale
condiia de teren a pacientului (batrni, copii, femei
nsrcinate, pacieni tarai)

Clasa I

pacieni fr antecedente patologice

pacieni care au capacitatea de a urca pe scri dou niveluri de
bloc, fr dificulti
anxietate redus sau lipsa acesteia
riscuri reduse sau absente

3
Clasa a II-a

pacieni cu o perturbare moderat a unei funcii mari n relaie

sau nu cu afeciunea chirurgical

Clasa a III-a

pacieni cu o perturbare sever a unei mari funcii, n relaie sau nu

cu afeciunea chirurgical

Clasa a IV-a

pacienii prezint afeciuni sistemice grave, debilitante cu risc

vital constant
pacienii nu au capacitatea de a urca scrile
senzaie de disconfort chiar i n repaus
se recomand temporizarea tratamentului
n aceast clas se ncadreaz:
istoric de angin pectoral instabil, IMA sau AVC recent
(sub 6 luni)
insuficiena cardiac congestiv moderat/sever
BPOC decompensat
alte afeciuni decompensate: diabet insulino-depndent,
HTA, epilepsie, afeciuni tiroidiene

Calsa a V-a

pacient muribund

Chestionar de evaluare a strii generale

suferii sau ai suferit de vreo boal acut sau cronic

boli congenitale
boli profesionale
boli de inim:
angin pectoral
infarct miocardic (precizai cnd?)
aritmii (fibrilaie, etc.)

4
 blocuri
insuficien cardiac (precizai clasa NYHA)
valvulopatii (precizai care)
endocardit infecioas
intervenii chirurgicale cardiace (precizai)
altele
boli vasculare:
ateroscleroz
arteriopatie obliterant
tromboflebit
hipotensiune arterial
hipertensiune arterial (precizai ce mai mare valoare
tensional avut...mmHg)
accident vascular cerebral (precizai cnd)
altele
boli ale aparatului respirator:
astm bronic
emfizem
bronit cronic
TBC (precizai dac ai urmat tratament)
altele
boli digestive:
gastrite/ulcere gastro-duodenale
altele
boli hepatice:
steatoz hepatic
hepatit cronic
ciroz
altele
boli renale:
insuficien renal (precizai dac urmai dializ)
altele
diabet:
tratament cu inssulin
tratament cu antidiabetice orale
boli endocrine:
hipotiroidie
hipertiroidie

5
 altele
boli reumatismale:
poliartrit reumatoid
colagenoze
altele
boli scheletale:
osteoporoz
altele
boli neurologice:
epilepsie
altele
boli psihice:
depresie
schizofrenie
altele
manifestri neuro-vegetative:
atacuri de panic
altele

boli hematologice:
anemie
thalasemie
leucemie acut
leucemie cronic
hemofilie
trombocitopenie
boala von Willebrand
altele
boli infecioase:
hepatit viral B,C,D
HIV
altele
neoplasme
alte boli
ai mai suferit intervenii chirurgicale?
precizai tipul interveniei
precizai tipul anesteziei:
loco-regional

6
 sedare
general
altul
precizai dac ai primit transfuzii de snge/derivate
precizai dac n timpul sau dup intervenia chirurgical
au aprut incidente
suntei sau ai fost consumator de:
tutun? (ce cantitate i ct timp)
alcool (ce cantitate i ct timp)
ai avut probleme atunci cnd nu ai mai consumat alcool_
droguri? (precizai ce drog/droguri utilizai)

Investigaii necesare?

Investigaii utile

Investigaii minime de laborator (de rutin)

Hemoleucogram
TS, TC
Glicemie
Probe hepatice
Uree, creatinin
coagulogram

7
MANAGEMENTUL PACIENTEI GRAVIDE N CABINETUL DE
STOMATOLOGIE

Erorile pot aprea n:

alegerea momentului interveniei stomatologice n funcie de

stadiul sarcinii
utilizarea diagnosticului radiologic
poziionarea n scaunul stomatologic
alegerea substanei anestezice
tratamentul medicamentos recomandat

Graviditatea o stare fiziologic particular care determin

modificri sistemice tranzitorii ce influeneaz statusul oro dentar

Modificrile adaptative ale organismului matern n sarcin

Modificri hematologice:
volum sanguin
volum plasmatic
volum eritrocitar
Hb
Ht

Hemostaza:

8
 Primar: nr. trombocitelor
Secundar: factorii VII, VIII, X, activitatea fibrinolitic a
plasmei hipercoagulare
Sistemul cardio-circulator:
debitul cardiac
TA: scade n T I i n T II, normalizndu-se n T III
fluxul sanguin renal , accentuarea filtrrii glomerulare
scade tolerana la efort, fatigabilitate, apariia dispneei
tahicardie variabil

Aparatul respirator:
frecvena respiratorie
alcaloz respiratorie
Cavitatea oral:
hiperemie i hipertrofie gingival
hiperestezie dentar
crete frecvena apariiei cariilor
sialoree
manifestri patologice orale:
gingivita de sarcin
gingivita descuamativ
gingivita din anemii
gingivostomatita herpetic
tumora (epulisul) de sarcin
granulomul piogen
pericoronaritele
parodontitele marginale

Etapele sarcinii - mama

Trimestrul I (lunile 1 - 3)

modificri adaptative complexe

manifestri:
grea matinal
varsturi
dimineaa
dup mesele principale

9
OBS!!! Programarea pacientei nu se face dimineaa i nu se face dup
mesele principale deoarece exist riscul producerii unor fenomene de
aspiraie

Trimestrul II (lunile 4 6)

stare de echilibru a gravidei

se pot realiza toate procedurile stomatologice care se impun
de la terapie implanto-protetic pn la odontectomii,
chistectomii, etc

Trimestrul III (lunile 7 9)

starea gravidei se modific lent i progresiv

solicitarea organismului matern devine maxim stare de
echilibru fragil fiziologic
risc de natere prematur

Etapele sarcinii produs de concepie

Perioada embrionar (3 8 sptmni)

perioad vulnerabil
se desfoar organogeneza
efectul produs de factorii teratogeni (radiaii, medicaie, etc.)
este maxim

Perioada fetal (9 38 sptmni)

dezvoltare aparate i sisteme

scderea progresiv a sensibiliti fa de factorii teratogeni pe
msur ce produsul de concepie nainteaz n vrst

Trimestrul III (7 9 luni)

risc de natere prematur (dup sptmna 28)

10
Diagnosticul radiologic n sarcin

expunerea la radiaii ionizante n funcie de doz i de vrsta

sarcinii produce efecte:
mutagene
teratogene
oncogene
n primul trimestru depirea dozei limit cumulative poate
determina moartea produsului de concepie, iar n celelalte
trimestre pot aprea ntrzieri de cretere intrauterin a ftului
iradierea pelvina variaz ntre 0,1 - 1 pGy
doza limit cumulativ: 50 mGy
iradierea ftului n cazul unei radiografii dentare obinuite, sub
protecie este de 50 000 de ori mai redus dect doza limit
cumulativ i este egal cu iradierea natural ntre orele 11 14
cu toate acestea examenele radiologice vor fi limitate la maximum,
n primul trimestru de sarcin
protecia cu oruri cu plumb este obligatorie

Atitudinea n cabinetul stomatologic vis-a-vis de pacienta insrcinat:

gravida cu diskinezii digestive i vrsturi:

risc de aspiraie
tratamente stomatologice
n poziie eznd
programri n cursul zilei i nu dup mesele principale
majoritatea urgenelor dentare apar n trimestrul al III- lea de
sarcin i sunt determinate de:
modificri ale chimismului salivar
modificri enzimatice salivare (crete fosfataza)
modificrile florei cavitii orale
11
 modificrile proprietilor bactericide ale salivei
privaiunea de calciu

sindromul de compresie a venei cave inferioare

se produce prin compresia exercitat de uterul gravid pe
aort i pe vena cav inferioar, cu scderea ntoarcerii
venoase , a debitului cardiac ca urmare se instaleaz o
hipotensiune cu tahicardie reflex
apare n timpul tratamentelor stomatologice efectuate cu
pacienta n decubit dorsal
se manifest prin:
paloare
transpiraie
ameeal
dispnee (senzaie acut de lips de aer)
hipotensiune
puls crescut
tratamentul const n:
schimbarea poziiei pacientei n decubit lateral stng
dac simptomatologia persist apelm Ambulana i
gravida este transportat ntr-un serviciu de
Obstetric-Ginecologie
fr o atitudine terapeutic adecvat, evoluia este spre
oc, nsoit de hipoxie fetal
preeclampsia
toxemia gravidic este un sindrom specific sarcinii
se ntlnete la gravide n trimestrul III
valorile TA sunt crescute
proteinurie
edeme la nivelul picioarelor, gambelor i minilor
edem polmonar acut/ cianoz
tulburri de vedere i neurologice
pot aprea convulsii generalizate

12
 tratamentul este unul de urgen i const n:
clinostatism lateral pe partea stng cu ridicarea
trunchiului
susinerea funciilor vitale
dac e necesar, tratament anticonvulsivant
benzodiazepine (diazepam 5 10 mg i.m.)
reducerea TA (se face progresiv i maximum pn la
140 160 mmHg)
perfuzii cu soluii Ringer
transport n clinic de Obstetric-Ginecologie
crizele convulsive n cursul trimestrului III al sarcinii
constituie urgen dubl i a mamei i a ftului
posibilitatea morii fetale n uter n cursul unei crize
convulsive, chiar unice, datorit:
scderii debitului sanguin placentar
hipoxiei materne
tratament const n:
poziionarea n decubit lateral stng
evitarea aspiraiei
oxigenoterapie
oprirea crizei mai ales cu Clonazepam care
acioneaz rapid (diazepamul acioneaz numai dup
4 6 min)
ameninarea de natere prematur
expulzia unui ft cu vrsta sub 36 de sptmni
contraciile uterine izolate nu au semnificaie
tratamentul se bazeaz pe ntreruperea terapiei
stomatologice i administrarea de sedative i antispastice
transportul de urgen n secia de obstetric ginecologic
(OG)

resuscitarea cardio-respiratorie la gravide

13
 n principiu se utilizeaz protocolul standard (ABC-ul
resuscitrii) cu deosebirea c: se recomand o poziie n
uor clinostatism lateral stng

Clasele de risc fetal (FDA/FDI) n ceea ce privete medicamentele

folosite n timpul sarcinii

A pe om nu exist risc lipsa oricrui risc

pt ft

B 1 pe animale fr risc lipsa riscurilor

semnificative
pe om studii inadecvate

2 pe animale toxicitate redus lipsa riscurilor

semnificative
pe om fr riscuri

C pe animale toxice utilizate cnd

beneficiul poate fi >
pe om studii inadecvate
riscul

D pe om riscuri dovedite utilizate doar

cnd beneficiul este
cert > riscul

X medicament riscuri embrio- riscul depete

teratogen fetale dovedite cert orice beneficiul

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete substanele anestezice

folosite n mod frecvent n stomatologie

14
 substanele anestezice posed o liposolubilitate crescut
trecnd astfel destul de rapid bariera feto-placentar
cu ct procentul nelegat de proteinele plasmatice este mai mare
cu att trecerea substanelor anestezice din circulaia matern
n cea fetal se face mai rapid

Lidocaina

clasa de toxicitate B
risc teratogen relativ sczut, dar se recomand temporizarea
administrrii n primul trimestru de sarcin deoarece circul liber
n proporie de 23%, procent care trece bariera feto-placentar
se leag de proteinele plasmatice n proporie de 77%

Mepivacaina

clasa de toxicitate B
se recomand evitarea n primul trimestru de sarcin deoarece
doar 78% se leag de proteinele plasmatice, restul de 22%
trecnd bariera feto-placentar

Articaina

clasa de toxicitate B/C deoarece nu exist ca soluie simpl

dect n asociere cu vasoconstrictor (ADR 1/100 000 sau
1/200 000 ADR face parte din clasa C de toxicitate)
se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice
10% trece prin bariera feto-placentar i din acest motiv, se
recomand evitarea n primul trimestru de sarcin

Regula de baz!!! Articain cu ADR 1/100 000 se folosete doar n

cadrul anesteziei plexale pt a evita riscul de injectare intravascular.

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete corectivii

vasoconstrictori folosii n cadrul anesteziei

Adrenalina i Noradrenalina

15
 clasa de toxicitate C
stimuleaz -receptorii diminuarea circulaiei placentare
tahicardie reactiv a ftului
trebuie evitate n primul trimestru de sarcin
adrenalina are efect de stimulare a 2-receptoriilor relaxarea
musculaturii uterine (efect tocolitic) se poate folosi Adrenalina
1 / 200 000 cu condiia de a nu fi injectat intravascular
adrenalina 1 / 100 000 injectat intravascular efecte sistemice
provoac constricia vaselor utero-placentare (efect ocitocic)
trebuie evitat n primul trimestru de sarcin

Felipresina

contraindicat deoarece are efect ocitocic (de stimulare a

contraciei musculaturii uterine)

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete analgezicele folosite n

mod frecvent n stomatologie

Trimestrul Trimestrul Trimestrul Lactaie

I II III
Paracetamol recomandabil recomandabil recomandabil recomandabil

Acid discutabil discutabil nerecomandabil discutabil

acetilsalicili
c
Ibuprofen nerecomandabil nerecomandabil nerecomandabil nerecomandabil

Codein nerecomandabil discutabil nerecomandabil discutabil

Diclofenac nerecomandabil nerecomandabil nerecomandabil discutabil

Paracetamolul i Fortralul

clasa B de toxicitate

16
 traverseaz bariera feto-placentar nu se administreaz n
doze crescute sau pe o perioad ndelungat de timp
determin dependen la ft (afectarea hepatic a produsului
de concepie)

Acid acetilsalicilic (aspirina),

clasa D de toxicitate
administrat n trimestrul I i n trimestrul II sau chiar n
perioada de lactaie favorizeaz apariia sindromului Reye
la copil un sindrom incompatibil cu viaa (produce:
hidrocefalie, cardiomegalie, splenomegalie, hepatomegalie)
apare la 1 din 150 000 de cazuri
contraindicat n ultimul trimestru de sarcin deoarece
este un antiagregant plachetar i poate produce:
instalarea unei sarcini cu termen depit prin
inhibarea sintezei prostaglandinelor (efect tocolitic)
hemoragii post-partum
hemoragii ale nou-nscutului
nchiderea precoce a canalului arterial

AINS:

Aulin, Diclofenac, Nurofen, Ketorol,

clasa C de toxicitate (embriotoxice)
aceleai riscuri cu cele date de administrarea
Aspirinei

Antialgice

Algocalminul
Clasa C de risc fetal

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete antibioticele folosite n

mod frecvent n stomatologie

Clasa de toxicitate Antibiotice

A

17
B Peniciline cu sau fr inhibitori de -lactamaze
Cefalosporine
Eritromicin
Azitromicin
Metronidazol
C Claritromicin (Klacid)
D !!!!!! Aminoglicozide (Gentamicin)

Penicilinele utilizate n sarcin

Mod de Doza/administrare Doza maxim/zi

administrare
Penicilina V oral 1 600 000 u.i. 4 800 000 u.i.
3 200 000 u.i.
Penicilina G I.M, I.V. 3 200 000 u.i. 24 000 000 u.i.
8 000 000 u.i.
Oxacilina ? oral, I.M, I.V. 2,0 4,0 g /zi 12 g /zi
Amoxacilin oral, I.M, I.V. 0,8 1,5 g /zi 3 g /zi
a
Ampicilina oral, I.M, I.V. 2,0 4,0 g /zi 12 g /zi
clasa B de toxicitate
folosirea acestora nu a evideniat pn acum efecte embrio-toxice
sau feto-toxice
alergia mamei la una din aceste clase de antibiotice constituie
singura piedic n utilizarea lor
asocierea Amoxicilinei cu Acid Clavulanic nu este indicat n
perioada de lactaie deoarece are efecte toxice asupra nou-
nscutului, putnd produce convulsii cu toate c n administrarea
pe perioada sarcinii nu au fost nregistrate efecte teratogene pn
n prezent
Unasyn (Ampicilin / Sulbactam), 750 mg la 12 ore IV/IM
Unasyn , tb a 375 mg la 8 ore PO (per os)

Cefalosporinele utilizate n sarcin

Mod de Doza/administrar Doza maxim/zi

administrare e

18
Cefaclor oral 2,0 g /zi 2,0 g /zi
Cefalexin oral 2,0 4,0 g /zi 4,0 g /zi
Cefazolin parenteral 1,0 6,0 g /zi 6,0 g /zi
Cefotaxim parenteral 2,0 4,0 g /zi 12 g /zi
Cefamadol parenteral 2,0 12,0 g /zi 12 g /zi
Se evit administrarea parenteral la gravide
Se merge mai mult pe generaia I i generaia a II-a cu administrare
oral

Macrolidele

clasa B de toxicitate
o alternativ n cazul pacientelor alergice la grupul -
lactaminelor
macrolidul de prim elecie n sarcin este Eritromicina, dar
poate fi administrat i Azitromicina
Claritromicina este un macrolid care aparine clasei C de risc
fetal

Lincomicinele

Pot fi folosite doar n cazul eecului tratamentului cu Peniciline,

Cefalosporine sau Macrolide
Clindamicina (clasa B) nu are efecte embrio-toxice, dar 2 10 %
dintre gravide pot dezvolta o colit pseudomembranoas

Tetraciclinele

Clasa D de toxicitate
att n sarcin ct i n lactaie pot determina tulburri ale
creterii osoase i displazii dentare

Aminoglicozidele

Gentamicina i Kanamicina aparin clasei C de risc fetal

au efect nefro-ototoxic (hipoacuzie sau pierderea total a
auzului)

19
Metronidazolul

aparine clasei B de risc fetal

poate fi folosit n sarcin

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete agenii antivirali folosii

n stomatologie

Aciclovir

clasa B de risc fetal

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete antimicoticele folosite

n stomatologie

Nistatin i Clotrimazol

clasa B de risc fetal

Fluconazol i Ketoconazol

clasa C de risc fetal

Clasele de risc fetal (FDA) n ceea ce privete sedativele folosite n

stomatologie

Benzodiazepinele i Barbituricele

folosite pe tot parcursul sarcinii, dar n mod deosebit n primul

trimestru de sarcin determin apariia malformaiilor fetale i n
special apariia despicturilor labio-maxilo-palatine

Inhalosedarea

N2O (protoxid de azot) cu 50% O2

n primul trimestru de sarcin se asociaz cu o rat crescut a
avorturilor

20
CONCLUZII

respectarea programelor fr a prelungii ateptarea pacientei,

precum i edinele de tratament mai scurte, duc la reducerea
stresului i anxietii
diagnosticul radiologic va fi redus la minimum, fiind evitat n
primul trimestru al sarcinii (se face doar cu luarea tuturor
msurilor de protecie)
vor fi folosite substane anestezice cu o rat crescut de legare
a proteinelor plasmatice (Articaina) cu un corectiv n diluie
sczut (1: 200 000)
indicaiile produselor medicamentoase sunt foarte stricte pt
evitarea efectelor negative asupra produsului de concepie
se vor folosi cu predilecie monopreparate
n trimestrul I se vor rezolva urgenele dento-parodontale, iar
programrile se vor face n timpul zile pentru a evita greaa
matinal
n trimestrul II se vor aplica tratamente de rutin (toat terapia
stomatologic), fiind momentul optim
n trimestrul III se practic doar tratamente de urgen,
evitndu-se decubitul dorsal pt a nu se produce sindromul de
ven cav inferioar

ACCIDENTELE GENERALE ALE ANESTEZIEI LOCO-

REGIONALE

Cauze

efectele adverse ale soluiilor anestezice

particularitile regiunii OMF:

21
 inervaia parasimpatic
vascularizaia foarte bogat
terenul

Substanele anestezice utilizate n anestezia loco-regional

ARTICAINA
anestezic local amidic
se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril
se administreaz parenteral (prin infiltraie)
o mod de administrare
se recomand injectarea ct mai lent a soluiei 1 ml /min
injectarea rapid ntr-un spaiu limitat subperiostal
produce prin presiune decolarea periostului care poate
fi extrem de dureroas toate terminaiile nervoase
sunt pe periost
nu este permis injectarea intravascular (obligatorie
aspiraia!)
o posologie
1 ml soluie injectabil conine:
40 mg articain
0,012 mg adrenalin (1/ 100 000)
la dulii fr afeciuni generale asociate
doza maxim este de 7 mg/ kg-corp
fr a depi 500 mg/ edin (12,5 ml articain cu
adrenalin 1/ 100 000)

o contraindicaii
hipersensibilitate la:
anestezic greu de decelat avnd n vedere ca
Articaina soluie simpl nu exist, ci doar n asociere
cu ADR
conservant (sulfii) folosii pt meninerea soluiei n
condiii optime
insuficien hepatic i insuficien renal scderea
clearence-ului renal crete timpul de njumtire

22
 eliminarea nu mai are loc prin urmare substana anestezic
se recircul efect toxic cu posibilitatea instalrii unor
reacii generale adverse
tulburri de conducere cardiac (legate strict de blocurile
atrio-ventriculare) scade frecvena cardiac, scade TA
bradicardie asistolie stop cardiac
o interaciuni cu alte medicamente
nu Articaina n sine intr n interaciune cu vreun
medicament ci vasoconstrictorul
efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate fi
intensificat de:
IMAO (inhibitori de monoaminooxidaze)
Antidepresive triciclice
Guanetidin (interaciune pe 1)
-blocante non-cardioselective (Propanolol)
Vasoconstrictorul concureaz cu aceste substane
medicamentoase pt proteinele plasmatice se dubleaz
timpul de njumtire i crete efectul toxic
XILINA
anestezic local amidic
se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril
se administreaz parenteral (prin infiltraie)
xilin 1% este folosit ca i soluie repolarizant de uz
cardiologic combate aritmia interfer 1 i 2
o posologie
1 ml soluie injectabil conine:
20 mg xilin simpl
la aduli fr afeciuni generale asociate
doza maxim de xilin (lidocain) cu adrenalin este
de 7 mg/ kg-corp
fr a depi 500 mg/ edin
doza maxim de xilin (lidocain) fr adrenalin:
4,5 mg/ kg-corp
fr a depi 300 mg
o Contraindicaii
Hipersensibilitate la:

23
 Anestezic i/sau
Conservani (sulfii i parabeni)
insuficien hepatic i insuficien cardiac scderea
clearence-ului efect toxic
xilina simpl produce vasodilataie (soluie repolarizant)
poate induce tulburri de ritm cardiac (bradicardie)
hipotensiune pt a le corecta se intervine cu ADR
o Interaciuni cu alte medicamente
Antiaritmice (Fenitoin, Procainamid, Chinidin) Sumarea
efectului toxic
Propanolol scade clearence-ul efect toxic

MEPIVACAINA
Anestezic local de tip amidic
Soluie izotonic steril
Administrare parenteral prin infiltraie
o Contraindicaii
Hipersensibilitate la:
Anestezic i/sau
Conservani
Afeciuni hepatice/ renale severe
o Interaciuni cu alte medicamente
Antiaritmice (Aprindina) sumarea efectului toxic

Corective vasoconstrictoare utilizate n medicina dentar

Catecolamine: Adrenalin, Noradrenalin

Octapresin ( Felipresin) asociat cu Prilocaina 3%
(Citanest)
Levonordefrin asociat cu Mepivacain 2% (Isocaine)

Receptori Adrenalin Noradrenalin

1 Vasoconstricie: TA Vasoconstricie de mai
lung durat: TA
2 Efect hiperglicemiant -
1 Crete debitul cardiac -
Crete ritmul cardiac
Relaxare vase

24
 periferice: TAs
2 Relaxarea uterului -
gravid
Bronhodilataie

ADRENALIN
afinitate crescut pe
receptori adrenergici
aciune dominant pe
musculatura neted i
metabolism
NORADRENALIN
afinitate crescut pe
receptorii
aciune dominant pe
aparatul cardiovascular
(efect hipertensiv)

ADRENALIN ENDOGEN
Secretat de medulosuprarenal la fel ca si NORADR
Secreie normal n repaus: 7 g / minut
Secreia n cursul stresului: 280 g / minut
Ritmul cardiac se accelereaz la o cretere a concentraiei
Adrenalinei de la 0,035 la 0,050 g / minut
Stres/ oc hipoglicemic concentraia de adrenalin crete de
50 de ori
Injectare unei doze de Xilin cu Adrenalin 1/100 000 (1,8 g
Adrenalin concentraia de Adrenalin crete doar de 2 ori

OBS!!! Administrarea de soluie anestezic simpl fr ADR este

ineficient n suprimarea durerii dezvolt stresul crete
concentraia de ADR de 50 de ori pe cnd aportul exogen de ADR
determin creterea concentraiei acesteia n organism doar de 2
ori.

supradozarea ADR sau injectarea ei accidental intravascular

poate produce efecte toxice care constau n:
tahicardie
ameeli
cefalee

25
 agitaie, anxietate
fenomenele sunt de regul tranzitorii, cednd la cateva minute
de la ntreruperea administrrii corectivului adrenergic
n cazul injectrii unei doze mari de ADR pot aprea complicaii
grave:
HTA
tulburri de ritm cardiac
criz de angin pectoral
stop cardio-respirator
n cazul apariiei acestor simptome se impune aplicarea
msurilor de urgen specifice

Interaciunea Adrenalinei cu alte medicamente

Antidepresive poteneaz efectul Adrenalinei

IMAO: Nardil, Marplan
Triciclice: Doxepin, Amitriptilin
crete TA
se administreaz anestezic fr adrenalin!!!!!
Contraindicaie major anestezia troncular periferic cu
soluie de ADR
Fenotiazine antagonizeaz Adrenalina
Clorpromazin
Haloperidol
Tonicardiace digitalice
Digoxin
nu se administreaz anestezie troncular periferic folosind
soluie de adrenalin!!!!! exist riscul s produc aritmii
-blocante neselective
Propranolol
Bisoprolol
Atenolol
Carvedilol (Dilatrend)

26
 Trebuie evitate soluiile anestezice cu ADR n cadrul
troncularei periferice prin injectare intravascular produc
bradicardie marcat (rebound) se poate ajunge chiar la stop
cardiac
dependena de droguri
cocaina crete secreia de Noradrenalin conduce astfel
la o cretere a TA
amfetaminele scad metabolizarea Adrenalinei conduc
astfel la o cretere a TA
se evit tronculara periferic cu soluie de adrenalin!!!!!

sarcin
efect teratogen clasa C
se evit utilizarea ADR n primul trimestru de sarcin
nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin efect de
contracie a uterului gravid
felipresina
nu are efecte directe adrenergice miocardice prin urmare este
indicat la pacienii cu cardiopatii
are efect ocitocic prin urmare este contraindicat n sarcin

Dozele maxime de soluie anestezic

doza maxim la pacienii far afeciuni asociate

XILINA 2% (fr Adrenalin) 300 mg = 8 carpule sau 12
fiole
ARTICAIN 4% (cu Adrenalin 1: 100 000 sau 1: 200 000)
500 mg = 7 carpule
MEPIVACAIN 3% (fr Adrenalin) 300 mg = 8 carpule
doza maxim admis de Adrenalin la un adult sntos de
70 de kg pt o singur edin de tratament este de 0,2 mg
doza maxim la pacienii cu afeciuni cardiovasculare
compensate
Ubistesin = 3,5 carpule

27
 doza de siguran de Adrenalin este din doza maxim
admis adic 0,04mg

Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale

1) strile cu pierderea contiinei

sincopa vaso-vagal
reprezint pierderea tranzitorie a strii de contien datorat
scderii acute a debitului circulator cerebral
prin colaps postural,
cu disoluia brutal a vieii psihice, a vieii de relaie (senzitiv-
motor) i a vieii vegetative
cu revenire rapid dup aezarea pacientului n poziie decliv
pierderea contienei dureaz n medie 1 2 minute
manifestrile principale sunt:
stare de slbiciune general muscular
cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului
de a se menine n ortostatism

OBS!!! Spre deosebire de sincop, lipotimia se manifest prin

scderea forei musculare, nsoit de ameeli, paloare i transpiraie,
dar cu pstrarea contienei.

atacul de criz vaso-vagal este precedat uneori de:

stare de ru general,
ameeli,
alterri ale percepiei vizuale,
parestezii ale extremitilor,
paloare,
transpiraii,
greuri (excepional vrsturi)
apare mai frecvent:
la adolesceni i copii
la pacieni fr boli organice
la pacieni cu labilitate neuro-vegetativ
la stres (anxietate, emoii, insomnii, oboseal)
sincopa poate ascunde afeciuni severe precum:
diabetul zaharat (criz hipoglicemic)

28
 stenoz sau insuficien aortic (sincope cardiogene
obstructive)
bradicardie, aritmii diverse (tulburri de ritm cardiac)
angor pectoris, infarct miocardic (sincop de durere)
bradicardii congenitale
ateroscleroz
epilepsie

anamneza privind acest accident general este deci obligatorie

examenul clinic presupune recunoasterea a 2 stadii:
presincopal: paloare facial, diaforez, grea, cscat,
hiperventilaie, tahicardie urmat de hipotensiune arterial
i bradicardie
sincopal: pierderea parial brusc i tranzitorie a strii de
contien; ventilaie neregulat, diminuat sau absent;
secuse musculare cu aspect de spasme clonice;
hipotensiune arterial i bradicardie
tratamentul are ca obiectiv mbuntirea pn la normalizare a
irigaiei i oxigenrii cerebrale prin:
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n decubit dorsal cu ridicarea
membrelor inferioare
asigurarea libertii cilor aeriene superioare
controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare
administrare de oxigen
monitorizarea semnelor vitale
instalarea unei linii venoase i administrarea de soluii
perfuzabile cu medicamente de susinere a circulaie
(vasopresoare) i respiraiei (administrare O2, Efedrin,
Cortizon)
solicitarea asistenei de urgen cu monitorizarea senelor
vitale pn la sosirea ambulanei
prevenirea sincopei vaso-vagale:
combaterea anxietii i stresului prin folosirea mijloacelor
de sedare i control al durerii

29
 pacientul este sftuit s se alimenteze usor naintea
tratamentului
poziionarea pacientului n clinostatism n fotoliul dentar pe
parcursul tratamentului

sincopa prin hipotensiune ortostatic

determinat de scderea brusc i excesiv a TA n poziie
ortostatic
se manifest prin pierderea brutal a contienei n momentul
trecerii de la clinostatism la ortostatism precedat uneori de:
senzaia de ru,
senzaie de slbiciune, ameeli,
tahicardie
se poate nsoii de contracii tonico-clonice
cauza este reprezentat de perturbarea reflexelor
vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten periferic (din
membrele inferioare) fr ca tahicardia reflex compensatorie s
se mai produc
cauzele sunt multiple:
vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii excesive, deficit de
hidratare
hipovolemie prin hemoragie important (digestive
superioar - ulcer hemoragic, sarcin extrauterin rupt),
vasodilataie indus de anumite medicamente:
hipotensoare, blocante ale canalelor de calciu, alfa-
blocante, simpaticolitice centrale (neuroleptice, inhibitori ai
enzimei de conversie)
boli ale SNC care produc insuficien primar (sindrom Shy-
Dragger) sau secundar (diabet, siringomielie, Addison,
vrstnici) a sistemului vegetativ autonom
tratamentul const n:
aezarea pacientului n decubit dorsal
dac revenirea nu se produce rapid se instaleaz o linie
venoas i se administreaz soluii perfuzabile (ser

30
 fiziologic, Ringer sau glucoz 5% dac pacientul nu are
diabet)
prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s
treac de la poziia clinostatic la poziia ortostatic lent,
progresiv, pstrnd poziia eznd la fotoliu 1 2 minute,
dup care poate prsi cabinetul
2) accidentele toxice ale soluiilor anestezice (neurologice i
cardio-vasculare)
doza terapeutic a soluiilor anestezice locale este semnificativ
sub pragul toxic minimal, toxicitatea lor sistemic este sczut
efectele toxice apar la concentraii ale soluiilor anestezice mult
mai mari dect cele terapeutice, iar acest fapt se poate produce
pe dou ci:
supradozare
injectare accidental intravascular

potenialul toxic al anestezicului local depinde de:

doza injectat
locul injectrii (intravascular)
viteza injectrii
tipul soluiei anestezice
asocierea vasoconstrictorilor
patologia general asociat

supradozarea relativ a nestezicului local poate aprea prin:

depirea dozei maxime n funcie de greutate i n funcie
de vrst
medicaia asociat care poate determina creterea timpul
de njumtire al anestezicului prin:
competiia pt proteinele plasmatice (beta-blocantele,
blocantele de calciu, antiaritmicele)
competiia pt enzimele oxidative hepatice (blocanii
histaminici H2)
inducia enzimelor hepatice metabolizante
(barbituricele, anticonvulsivantele, tuberculostaticele,
citostaticele, alcoolul)

31
 fenomenele toxice ale anestezicelor locale apar:
la 2-3 minute de la injectarea intravascular
la 10-30 minute n cazul supradozrii
toate anestezicele locale acioneaz asupra canalelor de Na+
prin urmare acioneaz asupra esuturilor cu membrane
excitabile cum sunt: sistemul nervos i sistemul cardio-vascular

accidentele toxice neurologice

simptome subiective:
parestezii ale limbii i buzelor
ameeli i senzaie de plutire
tinitus
tulburri de vedere
semne obiective de toxicitate:
comportament i vorbire incoerente
contracturi musculare
alterarea contienei
convulsii generalizate
com
apnee
accidentele toxice cardio-vasculare
simptome cardio-vasculare:
scderea contractilitii i conductivitii miocardului
manifestat prin:
hipotensiune arterial
bradicardie
stop cardiac
vasodilataie periferic manifestat prin:
hiperemie tegumentar
evitarea supradozrii soluiilor anestezice:
respectarea dozelor maxime
trebuie inut cont c la pacienii cu afeciuni renale sau
hepatice, timpul de njumtire este prelungit
evitarea injectrii intravasculare:

32
 aspirare obligatorie inaintea injectrii
injectare lent
dac sunt necesare injectri multiple, acestea se vor spaia
n timp
meninerea permanent sub observaie a pacientului pt a
surprinde eventuale reacii toxice
tratamentul efectelor toxice nespecifice
la primele semne de toxicitate:
se ntrerupe injectarea anestezicului
se ateapt scderea concentraiei plasmatice i
dispariia efectelor toxice
dac apar convulsiile se iau urmtoarele msuri:
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n clinostatism, n poziie de
siguran
ndeprtarea corpilor strini de la nivelul oro-faringelui
mpiedicarea auto-traumatizrii
n cazul n care convulsiile dureaz mai mult de 15-20
de secunde se va administra Diazepam 10 mg i.m., se
repet dup 5 minute dac nu nceteaz convulsiile
dac apare apneea se trece la asistarea ventilaiei
se solicit ambulana
dac survine direct coma fr apariia primelor semne de
toxicitate sau a convulsiilor, se vor lua aceleai msuri ca
i n cazul apariiei convulsiilor cu excepia administrrii de
Diazepam sau Midazolam
n cazurile foarte grave, cnd apare depresia cardio-
vascular, cu hipotensiune arterial i bradicardie se
administreaz Efedrin 15-30 mg i.v., fracionat n bolusuri
de 5 mg pn la obinerea unui puls de peste 55 bati pe
minut i a unei TA sistolice de peste 90 mmHg
n cazul n care survine stopul cardio-respirator se ncep
manevrele de resuscitare cardio-respiratorie conform
protocolului ABC

3) accidentele alergice
33
 reaciile alergice acute pot produce insuficien respiratorie
acut, cu prognostic sever
cel mai frecvent incriminate n producerea reaciilor alergice
sunt incriminate substanele anestezice locale de tip esteri i
conservanii coninuti de acestea
recunoaterea manifestrilor acute alergice este foarte
important pt a putea interveni n timp util:

manifestri cutanate acute:

urticaria
erupie brusc instalat
format din papule i plci eritemato-edematoase,
fugace, mobile, pruriginoase care pot interesa
mucoasa oral i/sau tegumentele
atitudinea de urgen n cabinet const n:
administrarea a 200 mg HHC i.v. n bolus i
supravegherea pacientului timp de 60 de
minute
dac fenomenele se remit, pacientul este
ndrumat spre un serviciu de alergologie pt
identificarea alergenului
daca fenomenele se complic cu edem glotic
sau oc anafilactic se acord msurile de
prim ajutor specifice i se solicit Ambulana
anti-oc

edemul angioneurotic acut (Quincke)

edem acut, neinflamator, nepruriginos, bine
demarcat

34
 intereseaz straturile mai profunde ale
tegumentului hemifacial, inclusiv esutul celulo-
adipos subcutanat
apare, de regul, concomitent cu erupia cutanat
urticarian generalizat
clinic apre ca un edem alb, moale, cu localizare
predilect n esuturile laxe (pleoape, buze, fa,
obraji, mucoas jugal i lingual) i nu las godeu
apare brusc, fr semne premonitorii
are caracter tranzitor cu o durat de cteva ore sau
zile, disprnd la fel de brusc
nu las sechele
atitudinea de urgen n cabinet const n:
ntreruperea tratamentului i ndeprtarea
alergenului potenial
monitorizarea semnelor vitale
administrarea de antihistaminice pe cale oral
administrarea a 200 mg HHC i.v. sau i.m.
administrarea de O2 5-10 l/min
monitorizarea tensiunii arteriale
dac simptomatologia persist sau apar si
alte reacii mai grave (edem glotic, oc
anafilactic) se acord msurile de prim ajutor
specifice i se apeleaz Ambulana anti-oc

edemul acut laringian (edemul glotic)

manifestare alergic de tip imediat, rar, grav
cu dispnee accentuat de tip inspirator aprut brusc,
dup contactul cu un alergen
atitudinea de urgen n cabinet const n:

35
 ntreruperea tratamentului stomatologic i a
administrrii substanei alergogene
solocitarea Ambulanei anti-oc
plasarea pacientului n poziie eznd
administrarea de O2 5-10 l/min
cateterizarea unei vene superficiale i
administrarea de HHC n doz de atac 250 mg i.v.
lent, continundu-se pn la 500-1000 mg
administrarea de antihistaminice: Clorfeniramin
10-20 mg i.m. sau lent i.v.
n caz de insuficien respiratorie sever se
poate injecta subcutan sau intralingual
Adrenalin 0,3-0,5 mg 1:1000, diluat n 10 ml
ser fiziologic
dac se poate instala o linie venoas, se
administreaz 10 ml ser fiziologic; 1 ml/minut n
ritm lent
cricotirotomie de necesitate n caz de asfixie
dac intervine stopul cardio-respirator se incep
manevrele de resuscitare pn la sosirea
Ambulanei anti-oc

ocul anafilactic
cea mai sever form de reacie alergic de tip imediat
apare ca urmare a declanrii unui rspuns imun
puternic cuplat cu eliberarea unor cantiti ridicate de
mediatori (histamine, prostaglandine), ceea ce
determin vasodilataie sistemic brutal cu scderea

36
 brusc a TA, dezvoltndu-se astfel o insuficien
circulatorie acut grav
cele mai frecvente cauze ale reaciilor anafilactice n
cabinetul de medicin dentar sunt:
substanele anestezice locale sau conservanii
coninui de acestea (Methylparaben)
diverse medicamente (Penicilin, Aspirin, AINS)
biomateriale stomatologice diverse
latexul din care sunt confecionate mnuile
simptomele apar la cteva minute de la expunerea la
alergen
cu ct reacia este mai rapid cu att este mai grav
primul simptom este senzaia de ru general pe care o
acuz pacientul
semnele subiective presupun:
prurit la nivelul buzelor, palatului, ochilor,
minilor i picioarelor
disfonie, disfagie
dispnee
palpitaii
grea
semnele obiective presupun:
urticarie, angioedem
edem laringian
wheezing, tahicardie
hipotensiune, colaps
vom, diaree
atitudinea de urgen n cabinet n caz de oc
anafilactic const n:
ntreruperea tratamentului stomatologic i
ndeprtarea alergenului suspectat (scoaterea
pacientului din ncpere, eliminarea cauzei)
solocitarea Ambulanei anti-oc
plasarea pacientului n decubit dorsal cu/sau
fr ridicarea membrelor inferioare

37
 (contraindicat dac apar tulburri respiratorii)
sau n poziie de siguran
administrarea de O2 n flux crescut 5-10 l/min
instituirea unei linii venoase periferice i
administrarea de soluii cu ser fiziologic sau
Ringer n jet (compensare volemic)
n caz de hipotensiune sever se poate injecta
subcutan sau intralingual Adrenalin 0,3-0,5 mg
solui 1:1000, diluat n 10 ml ser fiziologic
administrarea de antihistaminice:
Clorfeniramin 10-20 mg i.m. sau lent i.v.
n caz de insuficien respiratorie sever se
poate injecta subcutan sau intralingual
Adrenalin 0,3-0,5 mg 1:1000, diluat n 10 ml
ser fiziologic; dac hipotensiunea persist dup
3-5 minute se poate repeta administrarea (max.
1 mg!) pn la stabilizarea tensiunii arteriale
se administreaz 200 mg HHC i.m. (sau i.v. lent)
dac intervine stopul cardio-respirator se incep
manevrele de resuscitare pn la sosirea
Ambulanei anti-oc

MANAGEMENTUL AFECIUNILOR CARDIO-VASCULARE N

CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Patologia cardiac include multiple entiti clinice. Dintre

acestea cele mai frecvent implicate n practica stomatologic sunt:

o Coronaropatiile
o Hipertensiunea arterial
o Insuficiena cardiac
o Aritmiile cardiace
o Valvulopatiile

38
 A: Coronaropatiile

afeciunile coronariene reprezint un grup patologic caracterizat

prin suferin miocardic de cauz ischemic, aprut
consecutiv dezechilibrului manifestat ntre aportul de oxigen i
necesitile musculaturii cardiace
apare de regul prin obstrucia arterelor coronare (99% prin
ateroscleroz coronarian) se produce astfel amputarea
circulaiei terminale (ntreruperea fluxului sanguin) din peretele
muchiului cardiac respectivul teritoriu rmne fr aportul de
O2
lipsa de O2 duce la instalarea unei prime faze de ischemie
aceast prim faz poart numele de CRIZ de ANGOR
PECTORIS sau DURERE ANGINOAS
n etapa urmtoare, dac nu se aplic tratamentul corespunztor
se produce necroza aria de necroz corespunde INFARCTULUI
MIOCARDIC

clasificarea cardiopatiilor ischemice:

cardiopatia ischemic dureroas
angina pectoral stabil
angina pectoral instabil:
angina cu debut recent
angina agravat
angina de repaus
angina spontan
angina precoce post-infarct miocardic
angina Prinzmetal
infarctul miocardic acut
cardiopatia ischemic nedureroas
insuficiena cardiac de origine ischemic

39
 tulburri de ritm de origine ischemic
tulburrile de conducere de origine ischemic
moartea subit coronarian

Coronaropatiile compensate terapeutic sunt reprezentate de:

angina pectoral stabil
infarct miocardic la mai mult de 6 luni de la producerea lui
cardiopatia ischemic nedureroas
angioplastie cu stenturi / by pass

OBS!!! Toate aceste entiti pot fi tratate n cabinetul de medicin

dentar.

Conduita terapeutic n cabinetul de medicin dentar n cazul

coronaropatiilor compensate terapeutic:
consult cardiologic efectuat cu maximum 1 lun naintea
tratamentului stomatologic
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv
n ziua interveniei stomatologice cu excepia medicaiei
anticoagulante (aceasta va fi modificat/ adaptat de ctre
medicul cardiolog, sub controlul coagulogramei)
ntreruperea pt 7 zile a administrrii Acidului acetilsalicilic
analgezie optim: AINS administrat per os (PO) imediat, cu 30
de minute naintea actului terapeutic
premedicaie cu anxiolitice de tipul derivailor de
benzodiazepine (Midazolam comprimate 7,5 mg PO, cu o or
naintea interveniei)
anestezie local de calitate,
asocierea de vasoconstrictoare la substana anestezic n
concentraie de maxim 1:200 000; se evit de cte ori este
posibil
tratamentul stomatologic pt bolnavii cardiopai se face n
poziie semi-eznd
accesul rapid la medicaia necesar n cazul apariiei unui
sindrom coronarian acut (Nitroglicerina, Acid acetilsalicilic,
O2)

40
 tratamentul cronic cu anticoagulante sau antiagregante
plachetare poate determina risc crescut de sngerare, de
aceea se impun msuri locale de hemostaz

o Angina pectoral stabil se caracterizeaz prin

urmtoarele :
crize dureroase care nu i modific frecvena de
apariie
crize dureroase care nu i modific durata
crize dureroase care nu i modific caracterul
crize dureroase care nu i modific modul de
declanare
Coronaropatiile necompensate terapeutic prezint un efect redus
la nitrai i n general o lips de rspuns la tratamentul
cardiologic administrat.

Coronaropatiile necompensate terapeutic - caracterizate prin:

apariia de crize dureroase cu intensitate mai mare
creterea frecvenei crizelor dureroase
creterea duratei crizelor
apariia durerii la eforturi mai reduse.
Tratamentul medicamentos al bolnavilor coronarieni poate
cuprinde:

nitrai Nitroglicerin retard

Pentaenitril tetranitrat
Isosorbid dinitrat
-blocante Propanolol
Metroprolol
Bisoprolol
Atenolol
Betaxolol
Carvedilol
blocante ale Nifedipin
Amlodipin
canalelor de calciu
Verapamil

41
 Diltiazem
antiagregante Acid acetilsalicilic
Clopidogrel
plachetare
Ticlopidin
anticoagulante Heparin
Acenocumarol
Warfarin
hipolipemiante

Precauii pre-anestezice
asigurarea analgeziei optime pre-anestezie
realizarea anxiolizei cu 30 minute - 1 or naintea anesteziei, prin
administrarea unui comprimat de 7,5 mg Dormicum (Midazolam)
Precauii legate de anestezia local:
asocierea la soluia anestezic local de vasoconstrictori n
concentraie de 1:200 000
nu se va depi doza de 0,04 mg adrenalin (8 ml sol 1:200.000)

o Criza de angin pectoral

Angina pectoral reprezint o form clinic particular a
cardiopatiei ischemice, caracterizat prin apriia de crize
dureroase paroxistice:
localizate retrosternal
durat de cteva minute
dispar dup administrarea unor compui nitrici
(Nitroglicerin)
Simptomatologie:
Elementele caracteristice durerii anginoase sunt urmtoarele:
localizare tipic - retrosternal
frecvent poate avea alte localizri (atipice):
la nivelul unghiului mandibuei cnd din
retrosternal durerea iradiaz n unghiul mandibulei
atunci clar ea nu este de cauz odontogen ci
pornete de la o afeciune cardiac
precordial

42
 epigastric se preteaz la confuzie cu criza din
ulcerul gastric
interscapular se preteaz la confuzie cu un PSH
uneori poate determina iradiere n:
centura scapular (umr, clavicul)
membrul superior,
cervical
mandibul
senzaia dureroas are caracter constrictiv, poate merge
de la o simpl strngere pn la durere puternic ca o
ghear care se proiecteaz pe aria precordial
fenomene nsoitoare:
transpiraii reci profuze
eructaii
accesul dureros are de regul o durat de 1-2 maxim 5
minute
circumstanele de apariie:
efort fizic determin o cretere a consumului de O2
al miocardului crete pulsul crete ritmul cardiac
dar cantitatea de snge pompat e aceeai prin
urmare miocardul nu are de unde s ia mai mult O2
frig produce vasoconstricie
emoii sau stres crete producia de catecolamine
acestea acioneaz pe receptorii 1 se produce
vasoconstricie n teritoriul periferic
circumstanele de dispariie:
ncetarea efortului i/sau
administrarea de Nitroglicerin
Diagnosticul diferenial al durerii anginoase se face cu:
boli extracardiace:
boli de esofag
boli ale vezicii biliare
sindrom costosternal
spondiloz cervical
boli cardiace:
infarct miocardic acut

43
 disecie de aort
embolie pulmonar
pericardit
hipertensiune pulmonar sever
boli pleurale
Complicaiile anginei pectorale stabile:
angin instabil
infarct miocardic: din anginoi fac infarct miocardic n
urmtorii 5 ani
insuficien cardiac (n special stng)
moarte subit (mortalitatea anual la anginoi este cuprins
ntre 3,5 4 %)

Atitudinea terapeutic n cabinetul de medicin dentar:

n cazul apariiei durerii coronariene n timpul tratamentului
stomatologic, se vor aplica urmtoarele msuri terapeutice:
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n poziie semieznd, cu
membrele inferioare dispuse paralel cu planul orizontal
administrarea de oxigen 100% pe masc
administrarea de cpr. Aspirin adic 500 mg PO, care
va fi masticat de ctre pacient
administrarea de Nitroglicerin:
fie 1 capsul/comprimat sublingual se pot
administra pn la trei doze de 0,5 mg la intervale
de aproximativ 5 minute
fie spray 1 2 pufuri sublingual operaiunea se
repet de 3 ori la interval de 5 minute
psihoterapie anxiolitic

OBS!!!

Ca i efect secundar aprut la 3 - 4 minute de la administrarea de

Nitroglicerin CEFALEE PUTERNIC produs prin scderea
presiunii intracraniene datorit vasodilataiei.

44
 Dup administrarea de Nitroglicerin, senzaia de ghear dispare
lsnd n urm o jen difuz conturat n aria precordial, deci durerea
nu dispare complet

Administrarea de nitroglicerin trebuie evitat la pacienii cu TA

sistolic sczut (< 100 mm Hg)

Dac simptomatologia dureroas persist peste 20-30 de minute

dup instituirea msurilor terapeutice de urgen:

se suspicioneaz instalarea unui infarct miocardic acut

se iau msurile de urgen adecvate

Durerea din CRIZA de ANGOR PECTORIS cedeaz la antalgice

obinuite, prin urmare exist riscul sa treac neobservat se poate
complica:

fie cu un infarct miocardic

fie cu o criz hipertensiv
fie cu un AVC

Elemente primordiale de diagnostic diferenial ntre CRIZA DE ANGOR

PECTORIS i INFARCTUL MIOCARDIC:

durata crizei dureroase:

n criza de angor pectoris, durerea dureaz 1-2 maxim 5
minute
n infarctul miocardic durerile depesc 20 minute
rspunsul la administrarea de Nitroglicerin:
n criza de angor pectoris durerea cedeaz la administrarea
de Nitroglicerin
n infarctul de miocard, durerea nu cedeaz la
administrarea de Nitroglicerin
o Criza de angin pectoral
apare n absena semnelor de nfarct miocardic, n prezena uneia
sau a mai multora din urmtoarele 3 situaii (nsoite de modificri
EKG):
angin agravat: mai prelungit, mai frecvent
angin de repaus sau care apare la efort minim

45
 angin recent (cu mai puin de o lun n urm)
o Angina Prinzmetal
se mai numete ANGIN CU ORAR FIX apare n perioada orelor
3-4-5 dimineaa se datoreaz creterii tonusului vagal din timpul
nopii pt bolnavul cardiopat reprezint perioada cea mai
sensibil
de regul, respect ora chiar dac apare la 2-3 zile distan
la 2-3 crize se poate instala infarctul miocardic
durerea este caracteristic anginei pectorale, cu iradiere clasic,
DAR:
survine n repaus
este fie prelungit, fie dureaz foarte puin
durerea are o faz cresctoare i una descresctoare
apar tulburri de ritm frecvente (se traduc clinic prin palpitaii)

OBS!!! Atitudinea terapeutic pt angina pectoral instabil este

aceeai ca si pt angina pectoral instabil

o Infarctului miocardic acut

Simptomatologie:
durerea reprezint simptomul principal, avnd caracter
similar cu cea din criza anginoas, dar este de regul:
mai sever
cu durat mai mare de 20 30 de minute
tipic, se localizeaz n regiunea central a
toracelui i/sau epigastru
ocazional poate iradia uneori superior, pn la
regiunea occipital
niciodat nu iradiaz inferior de ombilic
nu cedeaz la administrarea de Nitroglicerin
durerea este adesea nsoit de:
slbiciune
transpiraie
grea, vrsturi
anxietate
senzaie de moarte iminent
dispnee

46
 tahicardie
cianoz perioral i la nivelul patului unghial
turgescena jugularelor (desenul vascular este
accentuat)
durerea nu este neaprat ntotdeauna prezent, aa cum se
ntmpl la pacienii n vrsta, unde infarctul se poate
instala cu dispnee aprut brutal, ce poate evolua spre
edem pulmonar acut.
rar se poate manifesta prin:
pierderea brusc a contienei
stare confuzional
aritmie
scderea brutal a tensiunii arteriale
Atitudine terapeutic n cabinetul de medicin dentar:
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n poziie semi-eznd
solicitarea ambulanei anti-oc
adminstrarea de oxigen
monitorizarea funciilor vitale:
respiraie
puls
TA
administrarea a de comprimat de Aspirin adic 500 mg PO
triturat
pe fondul durerii se descarc catecolamine i aprare riscul
infarctizrii de noi teritorii de aceea se administreaz
analgetice:
Algocalmin
Ketorolac
Tramadol (cel mai eficient)
n caz de oc cardio-respirator se poate administra:
fie Efedrin 15 30 mg i.v.
fie Adrenalin 1:1000; 1mg s.c sau i.m.
dac avem remisie:
pulsul trebuie s fie peste 55/min
TAs peste 90 mmHg

47
 dac persist stopul cardiac ca urmare a prbuirii tensionale
se iniiaz manevrele de resuscitare conform protocolului
ABC pn la sosirea echipajului specializat

B. Hipertensiunea arterial

este un sindrom complex caracterizat prin creterea constant

a tensiunii arteriale sistolice i a celei diastolice peste valorile
normale raportate la grupa de vrst, sexul pacientului, etc.
O.M.S. consider valori normale pentru tensiunea arterial
(interpretate n raport cu vrsta, sexul i greutatea):
TA sistolic 140 - 160 mm Hg,
TA diastolic 90 - 95 mm Hg.
Precauii pre-anestezice:
consultul cardiologic efectuat naintea interveniei
stomatologice cu cel mult o lun nainte trebuie s
confirme oportunitatea tratamentului stomatologic i
eventualele precauii perianestezice
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin (cu
excepia medicaiei anticoagulante)
temporizarea interveniei stomatologice, dac valaorea TA
depete 140-160 mmHg
interveniile stomatologice sngernde se temporizeaz ori
de cte ori apar corpi cetonici n urin, iar acetia apar
cnd valorile tensionale ating 180 mmHg
asigurarea analgeziei de calitate prin administrarea PO,
imediat naintea anesteziei a:
analgeticelor
antiinflamatoarelor de tip nesteroidian

Precauii legate de anestezia local n hipertensiunea arterial

compensat

48
 asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic
este permis doar n concentraia de 1:200 000
se contraindic depirea dozei de 0,04 mg adrenalin
asociat soluiei anestezice
se contraindic absolut, utilizarea soluiilor anestezice
locale cu vasoconstrictor de tip noradrenalin.
o Criza hipertensiv
Criza hipertensiv definete statusul clinic generat de creterea
dramatic i brusc a valorilor tensiunii arteriale, cu riscul
consecutiv de apariie a unor leziuni severe ale organelor int:
cord
rinichi
creier
circulaia retinian.
Simptomatologie:
tulburri ale strii de contien, cu:
stri confuzionale
agitaie
cefalee puternic
cu predominen occipital
cu predominan frontal
dispnee
tulburri vedere
ameeli
greuri
creteri ale valorii TA sistolice cu peste 20 mmHg fa de
valorile obinuite ale TA (fa de TA de fond)

Tratamentul medicamentos al pacienilor hipertensivi poate

cuprinde:

Diuretice De ans (se folosesc Furosemid

ntotdeauna n
urgene)

49
 Tiazidice Indapamid
Ce economisesc K+ Spironolactona
(variaiile de K+ induc
tulburrile de ritm
cardiac)
Inhibitori ai sistemului Inhibitorii enzimei de Prestarium
renin-angiotensin- conversie (IEC) Monopril
aldosteron (sistemul Tritace
renin-angiotensin- Ranolip
Enalapril
aldosteron este
Captopril
sistemul prin care se
Blocanii receptorilor Micardis
regleaz TA)
de angiotensin Aprovel
(sartranii) Atacand
Diovan
Blocantele canalelor Nifedipin
de Ca 2+ Auronal
Amlodipin (Norvasc)
Leridip
Verapamil
Diltiazem
Inhibitorii simpatici Inhibitorii adrenergici Metildopa
Clonidina
Alfa blocantele Prazosin

Beta blocantele Propranolol

neselective Carvedilol (Dilatrend)
Beta blocantele 1 Atenolol
Metoprolol (Betaloc)
Concor
Nebilet

Atidudinea terapeutic n cabinetul de stomatologie:

se ntrerupe tratamentul stomatologic
suplimentarea analgezei prin:

50
 suplimentarea anesteziei locale, dar sub control strict
al administrrii, astfel nct s nu se depeasc doza
maxim de soluie anestezic
administrarea de analgetice
pacientul este aezat n poziie semi-eznd, cu ridicarea
extremitii cefalice la 35-40 fa de planul orizontal
administrarea de oxigen 100% pe masc
monitorizarea continu a semnelor vitale (TA, puls)
n cazul meninerii TA la valori ridicate:
se administreaz Nifedipin, o capsul sau tablet de 10
mg pe cale oral
efectul Nifedipinului se instaleaz relativ rapid (5-10
minute)
administrarea sublingual se evit, ntruct poate induce
scderea brusc i brutal a TA, cu:
tahicardie reflex consecutiv
apariia ischemiei n teritoriul miocardic
apariia ischemiei n teritoriul vascular cerebral
apariia ischemiei renale
se poate repeta administrarea Nifedipinului dup 30 de
minute de la prima doz, dac valorile tensionale nu se
normalizeaz
se reevalueaz TA:
dac valoarea TA se normalizeaz se poate ncerca
finalizarea tratamentului stomatologic de urgen, dac
se anticipeaz c intervenia va avea o durat redus,
ulterior pacientul fiind transportat ntr-un serviciu
specializat.

dac valoarea TA se menine crescut:

se solicit asistena medical de urgen (serviciul
de Ambulan)
cu pruden se administreaz un diuretic de ans
cum este Furosemidul - 1 fiol (20-40 mg), utiliznd

51
 calea i.m. (scade masa circulant prin scoaterea
apei din snge scade TA)
chiar dac valoarea TA scade, este obligatorie
reevaluarea pacientului ntr-un servicu de
Cardiologie sau Medicin Intern.

OBS!!! Dac TA nu este sczut la timp vasele mai slabe se pot rupe
riscul apariiei unui AVC sau a unui INFARCT.

De cnd intr n cabinet i pn cnd pleac, pacientului

hipertensiv i n general tuturor pacienilor cardio-vasculari li se va
msura TA. Vor avea tensiometrul pe mn pe tot parcursul
interveniei

o Hipotensiunea Arterial (hTA)

Cauze:
lipotimia (aportul insuficient de O2 n extremitatea cefalic
conduce la scderea TA)
supradozarea medicaiei anti-HTA
I.M.A.
ocul Addisonian
Profilaxie:
Dormicum (Midazolam) 1cpr de 7,5 mg PO cu 30 minute
naintea tratamentului stomatologic (timpul de eliminare a
Midazolamului din organism este n 24 de ore pacientul nu
are voie sa conduc semneaz n fi c a luat la
cunotin)
Ori de cte ori se suspecteaz o cdere tensional se
stabilete ct mai precoce o linie venoas periferic
Tratament:
poziionarea n clinostatism
perfuzie cu:
ser fiziologic
soluie Ringer
glucoz 5% dac pacientul nu are diabet
dac TAs scade sub 80 mmHg se administreaz:

52
 Efedrin 0,5 5 mg i.v. pn cnd TA crete peste 100
mmHg
ADR 1:1000 s.c. sau i.m. ns doar sub control EKG
Se solicit servicul de urgen 112

C. Insuficiena cardiac

insuficiena cardiac este definit ca incapacitatea miocardului de

a furniza circulaiei periferice un volum sanguin suficient, fenomen
caractersitic mai multor afeciuni cardiace, cele mai frecvente
fiind:
hipertensiunea arterial
boala coronarian
Simptomatologia insuficienei cardiace include urmtoarele semne
i simptome:
Insuficiena cardiac stng:
dispnee de repaus
dispnee de efort
astm cardiac
ortopnee predominant nocturn
Insuficiena cardiac dreapt:
edeme ale prilor declive
staz venoas la nivelul gtului (jugulare turgescente)
ficat de staz
cianoz periferic

n general, bolnavii cu insuficien cardiac urmeaz un tratament

medicamentos cu:
tonicardiace digitalice (Digoxin)
diuretice
inhibitori de enzime de conversie.
Tratamentele stomatologice simple, de scurt durat, se pot
efectua n siguran, n condiii de cabinet stomatologic, doar n
cazul bolnavilor cu insuficien cardiac compensat (n principiu,
clasele I i II NYHA) i dac exist acordul explicit al medicului
specialist curant.

53
 Pentru tratamente n cabinetul stomatologic se vor lua urmtoarele
msuri:
nu se ntrerupe tratamentul de fond
reducerea descrcrii de catecolamine endogene, prin:
evitarea stresului
psihoterapie
edine scurte
analgezie bun
nu se folosesc corectivi vasoconstrictori n cazul
bolnavilor digitalizai deoarece pot aprea
tulburri de ritm grave!
premedicaie sedativ (Midazolam 7,5 mg per os.)
tratament n poziie semieznd
profilaxia endocarditei bacteriene, dac exist
valvulopatii asociate.
Atitudinea terapeutic in cabinetul de stomatologie:
poziia de siguran cardiac semieznd, cu extremitatea
cefalic la (40)
precauii legate de anestezia local:
n anestezia troncular periferic nu asociem
vasoconstrictor soluiei anestezice (n cazul injectrii
intravasculare la pacienii digitalizai se pot produce
aritmii ireversibile soldate cu deces)
n anestezia plexal se poate face:
asocierea la soluia anestezic local de vasoconstrictori
n concentraie de 1:200 000
nu se va depi doza de 0,04 mg adrenalin (8 ml sol
1:200.000)

Edemul pulmonar acut

reprezint sindromul clinic paroxistic indus de acumularea crescut

a cantitii lichidiene n spaiile extravasculare ale plmnilor.
simptomatologie:
dispnee paroxistic
polipnee cu ortopnee
agitaie sau somnolen

54
 tegumente palide/cianotice (perioral i la nivelul patului
unghial)
transpiraii reci
expectoraie seroas sau rozat (sput alb-rozat, spumat
din alveolele pulmonare care cedeaz i se rup)
tahicardie
puls venos jugular
jugulare turgescente
raluri subcrepitante bilateral
hipotensiune sever, pn la colaps circulator
Atitudinea terapeutic n cabinetul de medicin dentar:
ntreruperea tratamentului stomatologic
dispunerea pacientului cu trunchiul n poziie vertical i
membrele inferioare n poziie decliv (tensiunea este foarte
mare n mica circulaie poziia decliv are rolul de a reduce
presarcina a.. s scad refluxul venos dinspre extremiti spre
inim)
eliberarea cilor aeriene superioare prin:
aspirarea expectoraiei
curarea mecanic a cavitii orale i a orofaringelui
administrarea de oxigen 100% pe masc (4-6 l/minut o butelie
ajunge aprox. 15 minute)
flebotomia nchis pt. reducerea presarcinii
Se realizeaz prin:
aplicarea manetelor de tensiometru la nivelul tuturor
celor 4 membre,
se umfl manetele doar la 3 extremiti, cu o presiune
egal cu media ntre TA sistolic i diastolic
prin rotaie, la fiecare 5-10 minute se schimb ordinea
manetelor, a.. pe rnd maneta neumflat s ajung la
toate cele 4 membre
manevra este contraindicat dac:
TA sistolic este < 100 mmHg
n anemii
la vrstnicii cu ateroscleroz cerebral
monitorizarea semnelor vitale (TA / puls):

55
 dac TAS < 100 mmHg:
se solicit Ambulana anti-oc
se continu monitorizarea pn la sosirea echipajului
specializat
dac TAS > 100 mmHg:
administrarea cu pruden pe cale i.v. a unui diuretic cu
aciune rapid, de tip Furosemid 1-2 fiole, lent (1-2
minute)
administrarea de vasodilatatoare pentru reducerea
presiunilor vasculare sistemice i n arborele vascular
pulmonar:
Nitroglicerin 1-2 cpr sublingual/pufuri - nu se
administreaz dac TA sistolic este mei redus de
100 mmHg
n cazul apariiei reaciei vagale (vrsturi,
bradicardie, agitaie psihomotorie) se poate
administra Atropin 1 mg i.m.

D. Tulburrile de ritm cardiac

tulburrile de ritm cardiac apar ca o modificare a excitabilitii

i/sau conductibilitii cardiace
aritmiile expresii ale unei cardiopatii preexistente pot influena
evoluia negativ, a acesteia, dar apar i la pacienii sntoi
modificrile hemodinamice ce nsoesc aritmiile cardiace sunt o
consecin a scderii debitului cardiac
exist numeroase forme de aritmii, dar ele se clasific generic n:
tahiaritmii
bradiaritmii
o categorie aparte o reprezint aritmiile tratate cu pacemaker sau
defibrilatoare implantate
cel mai frecvent pot produce aritmii urmtoarele afeciuni/cauze:
cardiopatiile:
boala coronarian ischemic
miocarditele:
infecioase (viral, bacterian sau fungic)

56
 toxic-medicamentoase (amfetamine, catecolamine,
etc.)
autoimune
cardiomiopatiile
valvulopatii
intoxicaiile:
medicamentoase (tonicardiace, antiaritmice,
antidepresive, etc.)
alcoolul
nicotina
unele tulburri psihice
diverse afeciuni endocrinologice

hipertiroidia feocromocitomul

57
 diverse boli metabolice
diverse afeciuni respiratorii
Tratamentele stomatologice se vor desfura obligatoriu n condiii
de spitalizare n seciile de chirurgie oro-maxilo-facial pt. pacienii
cu tulburri de ritm instabile:
tahicardie paroxistic supraventricular
fibrilaie atrial paroxistic
flutter atrial
tahicardie ventricular
fibrilaie ventricular n antecedente (fr defibrilator
implantabil)
bloc atrio-ventricular gr. II i III (fr pacemaker)
boal de nod sinusal (fr pacemaker)
aritmii extrasistolice ventriculare cu tendin la
sistematizare i/sau mai mare de 6 ESV/minut
Atitudinea terapeutic n cazul pacienilor cu tulburrilor de ritm
stabile (precauiile sunt similare cu cele care se impun n cazul
pacienilor cardiopai):
consult cardiologic efectuat naintea tratamentului
stomatologic, cu maximum 1 lun nainte;
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin,
inclusiv n ziua interveniei stomatologice
monitorizare semne vitale (puls, TA)
temporizarea interveniei stomatologice i recomandarea
unei reevaluri cardiologice dac frecvena cardiac:
depete 120/min
scade sub 60/min
analgezie bun
premedicaie sedativ (midazolam per os. 7,5 mg)
asocierea la soluia anestezic local de vasoconstrictori
n concentraie de 1:200 000, n anestezie plexal
nu se va depi doza de 0,04 mg Adrenalin (8 ml sol
1:200.000)
evitarea injectrii intravasculare a soluiei anestezice
nu se folosete corectiv adrenergic la pacienii digitalizai
(risc de aritmie sever)
 Pacemaker i defibrilator implantabil
precauiile sunt similare cu cele care se impun la celelalte
afeciuni cardio-vasculare
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n
concentraie de 1:200 000 nu se va depii doza de 0,04 mg
adrenalin (8 ml sol. 1:200.000), n cadrul anesteziei plexale
atenie la interferenele cmpurilor elecromagnetice generate de
diferite aparate folosite n cabinetul stomatologic

Aparatele ce pot interfera cu pacemaker-ul cardiac

Interferena cu Recomandri
pacemaker-ul
Micromotorul electric Evitarea apropierii de
+ pacemaker

Aparatul de detartraj Evitarea apropierii de

cu ultrasunete + pacemaker

Aparatul Roentgen
-

SoftLASER
-

Elecrocauterul Se evit folosirea

monopolar + acestuia

Pulpatestul Se recomand testarea

+ vitalitii folosind
temperaturi sczute

E. Valvulopatiile
 leziunile valvulare cronice prezint o etiologie divers, cel mai
frecvent reumatismal
cele mai frecvente valvulopatii sunt:
stenoza mitral
insuficiena mitral
prolapsul de valv mitral
stenoza aortic
insuficiena aortic
stenoza tricuspidian
insuficiena tricuspidian
Valvulopatiile asociate cu afeciuni severe
insuficien cardiac clasele III IV NYHA
aritmii instabile
proteze valvulare mecanice
afeciuni care contraindic ntreruperea tratamentului cu ACO
se trateaz numai in spital
Valvulopatii fr patologie asociat
precauii similare celorlalte afeciuni cardio-vasculare
asocierea de vasoconstrictori la substana anestezic n
concentraie de 1:200 000
nu se va depii doza de 0,04 mg Adrenalin (8 ml sol
1:200.000)
necesit antibioprofilaxia endocarditei bacteriene conform
protocolului AHA 2007.

Endocardita bacterian (EB)

este o complicaie cu risc vital!!!!
Etiologia EB:
Streptococ viridans (alfa hemolitic)
 Stafilococul auriu coagulazo pozitiv
poarta de intrare:
focare dentare: 15-85% bacteriemii cu Streptococ
infecii ORL
Scopul antibioprofilaxiei EB
s ating n timpul operaiei nivele serice care s depeasc
concentraia microorganismelor
nivelul seric al antibioticului (AB) trebuie s fie ridicat n
momentul bacteriemiei i cel puin nc 6 ore dup aceea
astfel se elimin germenii circulani + germenii fixai pe valv
Necesit antibioprofilaxie:
protezele valvulare
antecedente de endocardit
boli cardiace cianogene:
necorectate chirurgical (unturi paliative)
corectate prin materiale protetice, n primele 6 luni de
la operaie
boli cianogene corectate chirurgical, dar cu defecte reziduale
la nivelul protezelor
pacieni transplantai cardiac ce dezvolt o valvulopatie
NU se recomand profilaxia endocarditei (risc neglijabil):
DSA (defecte septale atriale) i DSV (defect septal ventricular)
persistena de canal arterial dup 6 luni de la corecia
chirurgical
bypass coronarian
prolaps de valv mitral fr regurgitare
suflurile fiziologice, funcionale sau inocente
RAA fr disfuncie valvular n antecedente
pacemakerele cardiace si defibrilatoarele implantabile
Profilaxia endocarditei:
se face pe durata manevrelor stomatologice sngernde
nu protejaz 100%
NU necesit profilaxia endocarditei
tratamentele restaurative odontale sau protetice
anesteziile locale
tratamentul endodontic
aplicarea digi
 aplicarea i activarea aparatelor ortodontice
amprentarea
fluorizarea
extracia dinilor temporari
Antibioprofilaxia endocarditei infecioase (conform American Heart
Association 2007)
Regimul standard: Amoxicilin: 2 g, doz unic PO cu 1 or
naintea procedurii
Regimuri alternative:
Se administreaz:
atunci cnd pacientului i-au fost administrate beta-
lactamine n ultimele 14 zile
atunci cnd pacientul prezint hiperensibilitate (sunt
alergici) la beta-lactamine:
Constau n:
Clindamicin (Dalacin C): 600 mg PO cu 1 or nainte de
intervenie
Claritromicin (Klacid): 500 mg PO cu 1 or nainte de
intervenie
Azitromicin (Sumamed): 500 mg PO cu 1 or nainte de
intervenie
Cefalexin: 2 gr PO cu 1 or nainte de intervenie
Cefazolin: 2 gr PO cu 1 or nainte de intervenie (dac
alergia la peniciline nu este de tip imediat)
Cefadroxil (Droxil): 2 gr PO cu o or nainte de intervenie.
dac nu se poate realiza administrarea pe cale oral, se recomand
administrarea de Ampicilin: 2 g (i.v. sau i.m.) cu 30 minute nainte
de intervenie
dac pacientul prezint alergie la beta-lactamine, se vor utliza:
Clindamicin: 600 mg i.v. cu 30 minute nainte de intervenie
Cefazolin: 1 g i.v. cu 30 minute nainte de intervenie (dac
alergia nu este de tip imediat).
Tratamentul cronic cu anticoagulante orale
tratamentul anticoagulant oral este indicat pentru prevenirea
formrii de trombi la nivelul cordului sau vaselor sanguine
 cele mai frecvente afeciuni sistemice n care este necesar
tratamentul anticoagulant de lung durat, sunt:
fibrilaia atrial cronic
tromboza venoas profund (asociat sau nu cu embolie
pulmonar)
administrare cronic de anticoagulante este indicat i ntr-o serie
de alte situaii:
infarct miocardic acut
infarct miocardic recurent
by-pass vascular
proteze valvulare
post-AVC
sindrom nefrotic
sindromul anticorpilor anticardiolipinici
medicaia anticoagulant oral este reprezentat de derivaii
cumarinici - antagoniti ai vitaminei K:
Warfarina
Acenocumarol
Trombostop
Sintrom
efectul terapeutic al Acenocumarolului:
apare n 24-36 ore i este maxim n 48-72 ore
timpul de njumtire este de 8,5-24 ore.
monitorizarea tratamentului ACO se realizeaz prin determinarea
periodic a INR (international normalized ratio), un raport
standardizat international ntre:
valoarea TP (timpul de protrombin) a pacientului
TP (timpul de protrombin) martor
atitudinea terapeutic n cabinetul de medicin dentar:
consult cardiologic efectuat naintea tratamentului
stomatologic, cu maximum o lun nainte;
administrarea fr ntrerupere a medicaiei de rutin, inclusiv
n ziua interveniei stomatologice (cu excepia medicaiei
anticoagulante)
 dac medicul cardiolog recomand ntreruperea tratamentului
anticoagulant oral i substituia cu heparin fracionat
(Clexane, Fraxiparine, Innohep):
se ntrerupe administrarea ACO
se administreaz heparin fracionat ncepnd cu ziua
urmtoare ntreruperii ACO
se monitorizeaz INR zilnic:
cnd INR ajunge la valoarea < 1,4 se poate
efectua intervenia stomatologic sngernd
heparina fracionat:
se ntrerupe cu 12 ore naintea interveniei
se reia la 12 ore dup intervenie.
se reintroduce n tratament ACO cnd riscurile
hemoragice sunt depite, concomitent cu
administrarea de heparin fractionat
se ntrerupe heparina fracionat cnd INR ajunge la
valori 2, la dou recoltri zilnice consecutive.
tratamentul antiagregant (Aspirin i/sau Plavix) nu se
ntrerupe naintea interveniei stomatologice sngernde
se impune o hemostaz chirurgical minuioas

dac este necesar administrarea de analgetice, se

recomand cele care nu interfer agregarea plachetar:
Paracetamol
inhibitoare COX-2
se contraindic administrarea parenteral intramuscular
(risc de hematoame)
dac pacientul declar c urmeaz un tratament
anticoagulant doar dup efectuarea unei intervenii
stomatologice sngernde:
se controleaz calitatea hemostazei locale
se trimite pacientul ntr-un serviciu specializat de
Cardiologie sau de Medicin Intern.
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU ENDOCRINOPATII N
CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Afeciunile tiroidiene

includ:
hipertiroidismul exces de hormoni tiroidieni la nivelul glandei
tiroide
tireotoxicoza exces de hormoni tiroidieni la nivel tisular (cu
sau fr hipertiroidism)
hipotiroidie sintez insuficient de hormoni tiroidieni

HIPOTIROIDIA

Hipotiroidia sever poart denumirea de mixedem.

Clasificare:
Dup etiologie, Wilson clasific formele de hipotiroidie astfel:
 hipotiroidie de cauz tiroidian (95%)
tireopriv:
defecte congenitale de dezvoltare
idiopatic primar
postablaie (iod radioactiv, intervenii chirurgicale)
postiradiere (pentru limfoame)
guogen:
defecte de biosintez motenite
transmis de la mam (iod, ageni antitiroidieni)
deficit de iod
determinat de medicamente (acid aminosalicilic, iod,
fenilbutazon, iodoantipirin, litiu)
tiroidita cronic (boala Hashimoto)
celule killer activate de interleukina 2 i limfocite
hipotiroidie de cauz supratiroidian (5%)
hipofizare:
panhipopituitarism
deficit izolat de TSH
hipotalamice:
defecte congenitale
infecii (encefalit)
neoplasme
afeciuni infiltrative (sarcoidoz)
hipotiroidie autolimitat
dup oprirea tratamentului cu ageni supresori ai tiroidei
tiroidit subacut i tiroidit cronic cu hipotiroidism tranzitor
(de obicei dup o perioad de tireotoxicoz)
coma mixedematoas
forma extrem de hipotiroidism, rar
pune viaa n pericol
Simptomatologia este diferit n funcie de vrsta la care debuteaz
deficiena i de promptitudinea cu care este instituit tratamentul
Cretinismul devine evident nc din primele luni, avnd urmtoarele
caracteristici clinice:
talie redus
disproporii morfometrice (trsturi grosolane)
macroglosie
 nas ngroat, lat
ochi larg deschii
pr rar
tegumente uscate
abdomen protuberant cu hernie ombilical
alterarea dezvoltrii mentale
ntrzierea vrstei osoase
ntrzierea erupiei dentare
La adult debutul hipotiroidiei este nespecific i apare insidios, cu:
fatigabilitate
letargie
frilozitate
intoleran la frig
slbiciune i crampe musculare
constipaie
apetit sczut cu cretere n greutate
scderea memoriei
ncetineal psihomotorie
tegumente uscate
voce rguit, ngroat
acuitate auditiv sczut
n final apare tabloul clinic al mixedemului florid, cu:
facies inert, inexpresiv, infiltrat
rrirea prului
edeme periorbitale
tegumente reci, aspre, palide, cu consisten de aluat
macrostomie cu macroglosie xerostomie
bradicardie
bradichinezie, reflexe diminuate, micri sacadate, lente
sindrom de tunel carpian (prin infiltrarea ligamentelor)
Tratamentul are ca obiectiv corecia efectelor tisulare ale
hipotiroidiei, evitnd complicaiile ischemice cardiace.
Principiile tratamentului sunt:
substituia cu hormoni tiroidieni
medicaie cortizonic
-blocante
 n lipsa tratamentului, pacientul cu hipotiroidie sever, de lung
durat, poate trece ntr-o stare de hipotermie, de stupoare (coma
mixedematoas).
Conduita n cabinetul stomatologic
consult endocrinologic cu cel mult 15 zile naintea interveniei
chirurgicale stomatologice
nu se ntrerupe i nu se modific medicaia de fond
uneori hipotiroidia nu este izolat, fiind inclus n contextul
unei patologii complexe acest lucru impune colaborarea
interdisciplinar.
nu este necesar un algoritm terapeutic specific, cnd
simptomele hipotiroidiei sunt moderate
nu se administreaz:
sedative
narcotice
analgezice n doze mari
nu se folosesc anestezice locale cu vasoconstrictor
adrenergic la pacienii cu tratament de substituie i
manifestri clinice de tireotoxicoz (mai ales cnd se
administreaz T3)
monitorizarea pulsului, TA (hipotensiunea arterial, deficitul
de irigaie coronarian, bradicardia, etc. sunt complicaii
obinuite ale hipotiroidiei)
controlul riguros al hemostazei (anemia secundar nsoete
deseori hipotiroidia)
la pacienii decompensai, tratamentul stomatologic va fi
amnat pn la compensarea funciilor tiroidiene i a
complicaiilor generale existente

TIREOTOXICOZA

Cauzele:
boala Basedow-Graves
tiroidita autoimun (Hashimoto)
gu toxic multinodular
adenom hipofizar secretant de TSH
 sarcina (TSH are structur similar HCG-ului)
abuz de substituente hormonale (Euthyrox)
autoadministrare de hormoni n cure de slbire
Manifestri clinice:
cardiovasculare:
tahicardie de rapaus (peste 90/min)
aritmii (fibrilaie atrial)

neuropsihice:
insomnii
labilitate psihoafectiv
digestive:
accelerarea tranzitului
scdere ponderal
oculare:
fixitatea privirii
exoftalmie
neuromusculare:
astenie
tremor al extremitilor
generale:
tegumente subiri, calde, umede
intoleran la cldur
transpiraie excesiv
Manifestri clinice n funcie de vrst:
la tineri
predomin nervozitatea
la vrstnici
predomin manifestrile cardio-vasculare i miopia
Atitudinea n cabinetul de medicin dentar:
consult endocrinologic anterior interveniilor chirurgicale cu
maxim 15 zile nainte
nu se intrerupe i nu se modific medicaia de fond
sedare prin administrare de Dormicum 7,5 mg 1 tablet cu 30
de minute naintea nceperii oricrui act terapeutic sngernd
 anestezie local fr corectiv adrenergic (hipertiroidismul
netratat, necompensat reprezint singura contraindicaie
absolut a ADRENALINEI)
antibioprofilaxie aceti pacieni au un status imun
compromis cu risc de infecie crescut (administrare de
antitiroidiene de sintez (Euthirox) leucopenie secundar
(sub 2000/mm) antibioprofilaxie)

OBS!!! Se poate utiliza ADR doar n cazul n care bolnavul se afl sub
tratamentul eficient al bolii de fond, doar n anestezie plexal i doar
n concentraie 1:200 000.

Criza tireotoxic

este o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres

exo- sau endogen
asociaz o cretere marcat a nivelului hormonilor tiroidieni cu
efect toxic asupra metabolismului, viscerelor i hiperactivitatea
sistemului simpatic (furtuna tiroidian)
poate pune n pericol viaa pacientului
Factori favorizani
pacieni netratai sau tratai inadecvat (fr atingerea
eutiroidei
infecii intercurente
intervenii chirurgicale (extracie dentar, etc.)
analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical
Variante sau manifestri clinice:
Varianta cardiovascular:
tahicardie
fibrilaie atrial
insuficien cardiac
oc
Varianta abdominal:
grea, vom
dureri abdominale
diaree
icter
 Varianta neuropsihic:
accentuarea reflexelor osteo-tendinoase
tremor, convulsii
psihoz maniacal, delir
com
Forme evolutive:
Forma grav:
hipertermie febr peste 38-39
tahicardie AV 140-150/min
aritmii
hiperexcitabilitate
Com:
hipertermie febr 41-43
tahicardie AV 200/min
fibrilaie atrial
hipotensiune
adinamie
insuficien respiratorie
dispariia reflexelor
Complicaii:
hipotensiune sever TAs sub 60-70 mmHg: colaps, oc
insuficien multipl de organe:
insuficien cardiac acut
insuficien hepatic acut
insuficien renal acut
com
Tratament de urgen n cabinetul de medicin dentar
oprim intervenia stomatologic
aezm pacientul in poziie semi-eznd cu ridicarea
extremitii cefalice la 40
monitorizarea semndelor vitale
oxigenoterapie
perfuzie cu lichide de substituie i volemice
protecie termic
solicitarea asistenei de urgen i transportul ntr+un
serviciu de profil

Afeciunile suprarenalei
 includ:
hipercorticismul
hiperaldosteronismul
feocromocitomul
insuficiena suprarenal

HIPERCORTICISMUL

se poate datora hipersecreiei endogene sau tratamentului cronic

cu doze mari de corticosteroizi, pentru o serie de afeciuni cum
sunt:
artrite
alergii
boli autoimune
astm
Sindromul Cushing:
stri patologice cu exces de hormoni glucocorticoizi (cortizol),
cu origine:
hipofizar
corticosuprarenalian
exogen: tratament cronic cu corticoizi
semne clinice:
facies n lun plin
imunosupresie
diabet zaharat asociat
osteoporoz asociat
Boala Cushing adenom hipofizar secretant de ACTH n exces

Atitudinea terapeutic n cabinetul de medicin dentar

consult de specialitate
suplimentarea dozei uzuale de corticoid (Prednison) n ziua
interveniei stomatologice de ctre medicul curant
antibioprofilaxie (risc infecios)
extraciile se vor realiza ct mai atraumatic (risc de fracturi n
os patologic)
HIPERALDOSTEONISMUL

este o stare dat de secreia crescut de aldosteron, evideniat

clinic prin HTA, consecin a hiperfunciei corticosuprarenalei prin
existena unor tumori ale glandei suprarenale
urgena hipertensiv din hiperaldosteronism:
debut lent
cefalee pronunat
slbiciune muscular
tulburri de vedere
greuri, vrsturi
polipnee superficial
tahiaritmie/tahicardie
TA crescut, mai ales diastolic
Complicaii:
aritmii cardiace critice
AVC (ictus hemoragic)
sindrom coronarian acut (IMA)
moarte subit cardiac

FEOCROMOCITOMUL

este o tumor benign adrenalinogen a medulosuprarenalei

secretoare de catecolamine (ADR i NORADR)
reprezint o urgen hipertensiv pe fond:
normotensional sau de HTA permanent
are inciden sczut n populaie
predilecie pentru adulii cu vrsta cuprins ntre 25 i 45 ani,
clinic avem:
debut rapid
cefalee acentuat
 anxietate
hipertermie (febr pn la 40-41)
polipnee, dispnee
tahicardie (AV pan la 200/min)
aritmii (ExV, FiA)
TA crescut accentuat:
TAs ntre 250-300 mmHg
TAd peste 150 mmHg
Complicaii:
aritmii cardiace critice
AVC (ictus hemoragic)
sindrom coronarian acut (IMA)
edem pulmonar acut
moartea subit cardiac
Tratament de urgen n cabinetul stomatologic:
oprim intervenia stomatologic
poziionm pacientul n Trendelenburg
excepie pacienta nsrcinat
monitorizare semne vitale
oxigenoterapie
solicitarea asistenei de urgen i transportul ntr-un serviciu
de profil

INSUFICIENA SUPRARENAL

include:
insuficiena suprarenal primar (boala Addison - hipocorticism)
apare pe fondul unei secreii czute de:
corticosteroizi (cortizol)
mineralocorticoizi (aldosteron)
insuficiena suprarenal secundar aprut datorit:
tratamentului de lung durat cu corticosteroizi n doze mari
afectarii secreiei de cortizol
Clinic se amnifest prin:
astenie psihic
hipotensiune arterial
hiperpigmentaie muco-cutanat
Atitudinea n cabinetul de medicin dentar:
 consult de specialitate anterior interveniei
NU se ntrerupe corticoterapia!!
n ziua interveniei se suplimenteaz doza de Prednison
antibioprofilaxie
Insuficiena corticosuprarenalian acut (criza Addisonian)
este o stare patologic sever instalat consecutiv scderii brute
a funciei glandelor suprarenale, prin:
ntreruperea brusc a terapiei ndelungate cu corticoizi
stres n caz de insuficien suprarenal latent:
fie n intervenii chirurgicale
fie datorit febrei
stresul determin un consum rapid al corticoizilor urmat
de instalarea urmtoarelor simptome:
hipotensiune care netratat evolueaz n colaps
obnubilare sever (datorat hipoxiei cerebrale)
dureri de tip abdomen acut
delir
com
Complicaii:
com
insuficien renal acut
AVC (stroke ischemic)
sindrom coronarian acut (IMA)
sindrom CID (cardiopatie ischemic)
moarte subit cardiac
Tratamentul de urgen n cabinetul stomatologic:
oprirea interveniei stomatologice
poziionarea pacientului n Trendelenburg
monitorizare semne vitale
oxigenoterapie
perfuzie cu lichide de substituie i volemice
solicitarea asistenei de urgen i transportul ntr-un serviciu
de profil
administrare de corticosteroizi:
HHC 100mg n bolus sau
Dexametazon 10-20 mg n bolus, urmat de perfuzie cu
HHC
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU AFECIUNI
METABOLICE I DE NUTRIIE N CABINETUL DE
MEDICIN DENTAR

TETANIA

Stare de hiperexcitabilitate patologic a SNC i periferic, ca urmare

a modificrilor extracelulare ionice implicate in functia neuronilor si
a nervilor periferici
Cauze:
Hipocalcemia :
hipoparatiroidismul tranzitoriu (eliberare sczut de
PTH),
alterarea rspunsului la PTH,
alterarea absorbiei gastro-intestinale a Ca,
postacidotic (deshidratare)
Hipomagnezemia
atrage dup sine hipocalcemia
Normocalcemie cu Mg sczut = tetanie psihogen
Clinic:
Manifestri senzitve:
parestezii periferice
Manifestri motorii:
 spasme sau contracturi la nivelul musculaturii striate i
netede
Spasm carpopedal :
mna de mamo
Manifestri SNC:
bolnav contient, anxios ,
convulsii cu pierderea contienei de scurt durat
Manifestri motorii localizate (SN periferic):
contracturi localizate

Laringospasm:
dispnee inspiratorie,
cornaj / stridor laringian
apneee,
Bronhospasm

Tetania latenta (Spasmofilia)

Clinic:
manifestare motorie declanat de:
ischemie,
hiperpnee,
stimulare mecanic
nervozitate, irrascibilitate
presiune toracic
ticuri, tresrire
astenie
cefalee, vertij
insomnii, somn agitat, transpiraii
HTA, tahicardie
tahipnee superficiala

Criza de hipocalcemie (criza de spasmofilie)

Clinic se manifest prin:

Convulsii:
 generalizate/pariale
de regul clonice
repetitive
precedate de secuse musculare izolate

Tratament de urgen n cabinetul stomatologic:

Ca gluconic 10% - 2ml/kgc/doza - diluat n pri egale cu
glucoz 5% i.v. lent (10-15minute)
se va controla AV (peste 80/min)
se ntrerupe administrarea n caz de bradicardie
se continu pn la dispariia semnelor clinice
se monitorizeaz funciile vitale
Msuri nespecifice n criza convulsiv
permeabilizarea cilor aeriene
oxigenoterapie
anticonvulsivante (Diazepam)

DIABETUL ZAHARAT

cuprinde un grup de afeciuni heterogene care au n comun un

deficit absolut sau relativ de insulin.
boala se caracterizeaz prin:
tulburri multiple metabolice induse hormonal
microangiopatie difuz
complicaii tardive la nivelul organelor int:
cristalin, retin
sistem nervos
sistem cardiovascular
rinichi
sistem imun
Se definesc dou tipuri de diabet zaharat:
Diabetul zaharat de tip I:
este caracterizat printr-un deficit major sau chiar absolut
insulin datorat unei distrucii beta-celulare complete
este tipic pacientului tnr (sub 40 de ani), dar poate
aprea la orice vrst
 simptomatologia este accentuat la debut
tratamentul const n regim igieno-dietetic i administrare
de insulin (insulinodependent)
Diabetul zaharat de tip II:
este caracterizat prin insulinorezisten periferic i defect
secretor de insulin
este tipic pacientului peste 40 de ani, supraponderal
agregare familial, frecvent
debut lent, adesea asimptomatic
tratamentul su poate cuprinde:
doar regim igieno-dietetic
nu necesit insulin pt supravieuire
regim igieno-dietetic asociat cu unul sau mai multe
tipuri de antidiabetice orale:
secretagoge:
sulfonilureice:
gen.I: Tolbutabid
gen.II: Diaprel
gen. III: Amaryl
glinide:
Novonorm
biguanide
sulfonamide
inhibitori de glucozidaz
tiazolidindione
regim igieno-dietetic i insulin pentru compensare
Diabetul gestaional:
se instaleaz sau este descoperit n cursul sarcinii

OBS!!! Att antidiabeticele orale, ct i insulina pot produce

hipoglicemie dac dozele nu sunt corect coordonate cu starea
pacientului i consumul de glucide.
 Constantele biologice
Valori normale ale glicemiei pn la 120 mg/ dl a jeun
Cnd este depit PRAGUL RENAL (la valori ale glicemiei
peste 180 mg/dl) apar CORPII CETONICI n urin, iar
tratamentul stomatologic trebuie temporizat
Valoarea glicemiei poate fi interferat de ADR care acioneaz
pe receptori 2 cu efect hiperglicemiant
Hemoglubina glicozilat (Hb A1c)
form de hemoglobin folosit pt a identifica concentraia
plasmatic a glucozei de-a lungul timpului
arat concentraia plasmatic a glucozei pe o perioad de 120
de zile (3 luni), durata de via a unei hematii
valori normale: ntre 4 - 6%
peste 7% indic un control foarte slab al glicemiei (la o
valoare de 7% a HbA1c, valoarea glicemiei este de 170mg/dl):
fie printr-o lips de tretament
fie printr-o administrare defectuas a tratamentului
fie prin nerespectarea regimului alimentar
Complicaiile diabetului zaharat apar n lipsa unui control ct mai
strict al hiperglicemiei (HbA1c peste 7%)pot fi:
acute, care pot duce pn la com:
hipoglicemia
hiperglicemia
cetoacidoza
cronice:
microvasculare: retinopatie diabetic, neuropatii i nefropatii
macrovasculare: cardiopatie ischemic i arteriopatia
membrelor inferioare
cataract
imunodepresie
parodontopatii

Complicaiile diabetului zaharat care pot interfera cu tratamentul

stomatologic sunt:
hiperglicemia perioperatorie (imediat preoperator i n primele 10
zile postoperator) de peste 250 mg/dL poate duce la:
 vindecarea tardiv a plgilor
deprimarea funciei leucocitare (imunodepresie)
neuropatia diabetic, ce poate crete riscul de lezare a
trunchiurilor nervoase la efectuarea anesteziei locale
(edem, ischemie)
Atitudinea terapeutic n cabinetul de stomatologie:
interveniile stomatologice la pacienii diabetici se fac NUMAI n
condiiile compensrii bolii diabetice
un pacient compensat prezint risc sczut
indiferent de tipul de tratament, pacientul mnnc i-i
administreaz medicaia
dac pacientul nu se poate alimenta, nu-i va fi administra doza de
antidiabetice orale sau insulin corespunztoare mesei eliminate
consult de specialitate, cu adaptarea tratamentului asociat:
meninerea glicemiei ntre 80-250 mg/dl
meninerea HbA1c de 4%6%
tratamentul de fond
nu se ntrerupe i nu va fi modificat dect cu acordul
medicului nutriionist
programarea se va face n aa fel nct s nu modifice orarul de
mas al pacientului (ct mai devreme n cursul dimineii)
nu vor fi utilizate soluii de anestezic local cu concentraii
crescute de vasoconstrictori (> 1/200 000)
nu se vor administra sedative
manoperele terapeutice stomatologice se vor practica cu fotoliul
n poziie ct mai aproape de orizontal (bolnavii au risc de
hipotensiune ortostatic, secundar neuropatiei)
antibioprofilaxia complicaiilor infecioase

DZ tip I/ DZ tip II insulinonecesitant atitudine terapeutic:

preoperator:
controlul HbA1c i a glicemiei a jeun
echilibrare metabolic, n caz de control glicemic
nesatisfctor
operator:
ntervenie ct mai devreme n cursul dimineii
 omiterea micului dejun i a injeciilor de insulin s.c.
perfuzie cu soluie de glucoz 5% sau 10% tamponat cu
2-3 uniti de Insulin
antibioprofilaxie
efectuarea interveniei stomatologice
monitorizarea glicemiei la 1-2 ore post intervenie
postoperator:
reintroducerea insulinoterapiei s.c. la reluarea alimentaiei
monitorizarea frecvent a glicemiei
DZ tip II fr tratament insulinic atitudine terapeutic:
preoperator:
controlul HbA1c i a glicemiei a jeun
echilibrare metabolic, n caz de control glicemic
nesatisfctor
operator:
ntervenie ct mai devreme n cursul dimineii
omiterea micului dejun i a ADO (antidiabeticului oral)
perfuzie cu soluie de glucoz 5% sau 10% tamponat cu
2-3 uniti de Insulin
antibioprofilaxie
efectuarea interveniei stomatologice
monitorizarea glicemiei la 1-2 ore post intervenie
postoperator:
reintroducerea ADO la reluarea alimentaiei
monitorizarea frecvent a glicemiei

CETOACIDOZA DIABETICA

este cea mai frecven COMPLICAIE ACUT metabolic n DZ i

dezvolt:
hiperglicemie ( semnele clince apar la 400-500 mg/dl)
creterea corpilor cetonici n snge cu apariia lor n urin
(rezultatul sintezei din acizi grai liberi, secundar deficitului de
insulin)
glicemie cuprins ntre 250 i 300 mg/dl
semne clinice terse
eventual uoar deshidratare i halen de aceton
Precoma diabetic

Clinic:

hiperglicemie >500 mg%

semne neurologice :
dezorientare i somnolen
senzaia de sete intens
semne de deshidratare:
tahicardie,
hipotensiune arterial
respiraie Kussmaul (semn de acidoz)
semne digestive:
greuri,
dureri abdominale intense

Coma diabetic (hiperglicemic, cetoacidozic)

Clinic:
hiperglicemie >700-800mg%
termenul de com NU are semnificaia clasic, pierderea
cunotienei este abolit doar n 10 % dintre cazuri
dispnee Kussmaul evident
semne digestive mai accentuate
Factori favorizani:
ntreuperea tratamentului insulinic n DZ tip I
infeciile acute severe
stresul chirurgical
Diagnosticul diferenial:
n prezena unei come la un pacient diabetic, mai ales dac
acesta este tratat cu Insulin, primul diagnostic luat n
considerare este coma hipoglicemic

Criteriu Coma diabetic Coma hipoglicemic

(hiperglicemic)
Debut lent rapid
Tonus muscular sczut crescut
Hidratare deshidratare normal, transpiraii
 Neuropsihic linitit agitat
Glicemie hiperglicemie hipoglicemie
Tratamentul de urgen n cabinetul de stomatologie
este o stare extrem de grav (furtun metabolic)
absena tratamentului competent pune n pericol viaa
bolnavului prin:
edemul cerebral care se instaleaz (rata mortalitii este
crescut aprox. 70%)
reprezint o real urgen medical, al crei tratamnet
trebuie s nceap la locul diagnosticului
solicitare 112
Obiective:
corectarea deficitului sever de insulin prin:
administrarea de Insulin s.c sau i.v.
doza iniial este de 0,3 uniti/ kgc/or n bolus
urmat de 0,1 uniti/ kgc/ or n perfuzie
ritmul de scdere al glicemiei nu are voie s depeasc
75-100 mg/dl/or

OBS!!! Prbuirea rapid a glicemiei favorizeaz apariia EDEMULUI

CEREBRAL

reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic prin:

perfuzie cu ser fiziologic, soluie NaCl 9 :
ritmul perfuziei este rapid la nceput (2 litri n
primele 2 ore)
dac glicemia se reduce sub 250 mg/dl se
alterneaz perfuziile de soluie de NaCl 9 cu:
glucoz izoton (5%)
glucoz hiperton (10-20%) tamponat cu
Insulin

Coma diabetica hiperosmolara

Clininc:
hiperglicemie >600mg/dl + sindrom hiperosmolar diabetic
(>350 mOsm/l)
 tipic, apare la pacienii n vrst cu DZ tip 2 necunoscut
pn atunci
precipitat de infecii
deprimare moderat sau sever a contienei (com)
tabloul unei deshidratri importante
lipsete respiraia Kussmaul!!!
deoarece NU exista acidoz
prognosticul este foarte grav
decesul se produce n peste 50% dintre cazuri
Tratamentul este acelai cu cel al comei diabetice cetoacidozice
absena tratamentului competent pune n pericol viaa
bolnavului prin:
edemul cerebral care se instaleaz (rata mortalitii este
crescut aprox. 70%)
reprezint o real urgen medical, al crei tratamnet
trebuie s nceap la locul diagnosticului
solicitare 112

Obiective:
corectarea deficitului sever de insulin prin:
administrarea de Insulin s.c sau i.v.
doza iniial este de 0,3 uniti/ kgc/or n bolus
urmat de 0,1 uniti/ kgc/ or n perfuzie
ritmul de scdere al glicemiei nu are voie s depeasc
75-100 mg/dl/or

OBS!!! Prbuirea rapid a glicemiei favorizeaz apariia EDEMULUI

CEREBRAL

reechilibrarea hidroelectrolitic i acidobazic prin:

perfuzie cu ser fiziologic, soluie NaCl 9 :
ritmul perfuziei este rapid la nceput (2 litri n
primele 2 ore)
dac glicemia se reduce sub 250 mg/dl se
alterneaz perfuziile de soluie de NaCl 9 cu:
glucoz izoton (5%)
 glucoz hiperton (10-20%) tamponat cu
Insulin

HIPOGLICEMIA POSTINSULINICA

cel mai frecvent i cel mai sever efect advers (uneori mortal) al
tretamentului cu Insulin:
glicemia <65mg%
poate aprea dup orice tip de insulin
Factori favorizani:
supradozajul Insulinei
intervalul prea mare dintre injecia de Insulin i masa cu
glucide sau cantitatea prea mic a acestora
nealimentarea dup administrarea insulinei
unii diabetici rmn asimptomatici la glicemii incredibil de
sczute ( sub 30mg%), iar alii prezint semne uoare i
moderate la glicemii aflate n zona normalului
Clinic:
Semnele i simptomele hipoclicemiei sunt determinate prin 2
mecanisme:
suferin cerebral (glucoza este singurul substrat
energetic al neuronilor)
secreia hormonilor de contrareglare (adrenalina, apoi
glucocorticoizii), care tind s corecteze glicemia, dar i
s semnaleze organismului o stare de stres
Formele uoare i moderate:
ori de cte ori bolnavul prezint:
transpiraii reci, profuze, dar cu hidratare normal a
tegumentelor
tremurturi
dureri epigastrice cu senzaie imperioas de foame
parestezii ale extremitilor i parestezii peribucale
evoluia este clar i atunci trebuiesc luate msuri
rapide pentru aducerea glicemiei n limite normale
tratament:
ingestia de glucoz sau zahr sau buturi dulci
 aceast msur este urgent (evoluia spre com
este rapid)
Forma sever coma hipoglicemic
debutul este rapid, cteva minute
frecvent neprecedat de semnele care sugereaz
hipoglicemia
semnele de hipoglicemie, la care se adaug:
pierderea contienei (com) i convulsii (apare la
nceput o stare lipotimic care evolueaz rapid spre
com nsoit n marea majoritate a cazurilor de
convulsii tonico-clonic)
tonus muscular este crescut i apar contracturi
musculare
dac nu este depistat la timp, diabeticul n com
hipoglicemic prin lipsa aportului de O2 poate intra
n moarte cerebral

OBS!!! Dup 4 minute n care nu este asigurat fluxul cerebral care s

aduc O2 ctre centrul respirator din bulb se produce dezintegrarea
masei cerebrale (decerebrare).

Tratament:
pacientul n poziie semi-eznd cu extremitatea
cefalic la 40 (bolnavul diabetic de regul are
asociate afeciuni cardio-vasculare prin urmare se
recomand adoptarea aceleiai poziii ca i n
cazul bolnavului cardiopat)
abord venos periferic i administrare de glucoz
33% pn la remisie
dac glucoz 33% nu este disponibil:
se introduce zahr sau sirop cu linguria ntre
arcadele dentare sau
perfuzii clasice cu soluie de glucoz 5-10 %
apel 112 - se recomand spitalizarea, chiar dac
pacientul iese din com (pt reluarea insulinoterapiei
sub control strict)
OBS!!! Dac nu se poate face difernierea sigur ntre coma diabetic
(hiperglicemic) i coma hipoglicemic SAU n lipsa dozrii glicemiei,
coma se trateaz ca i cum ar fi hipoglicemic:

se administreaz glucoz 33% deoarece:

nu agraveaz coma diabetic (hiperglicemic)
este salvatoare pt pacientul n com hipoglicemic

Msuri peri-operatorii:
asepsie riguroas
respectarea dozelor maxime standard de anestezic
local doze de siguran (1/2 din doza maxim
admis 3,5 capsule de anestezic)
edine scurte i combaterea durerii (pt evitarea
stresului operator)
msuri locale de hemostaz microangiopatia
diabetic predispune la sngerare:
sutur,
protejarea cheagului endoalveolar
pansament supraalveolar
protecie antibiotic antibioprofilaxie
Complicaii post-operatorii:
decompensarea diabetului
tulburri n porcesul de vindecare a plgilor (angio- i
neutropatie)
circulaia terminal la nivel gingival e afectat ,
aportul sanguin este diminuat i atunci vindecarea
este mult ntrziat
tendin crescut la infecii (angiopatii i imunodepresie)

Criza hipoglicemic

apare la diabeticii care i-au administrat insulin/antidiabetice

orale, dar nu au consumat ulterior o cantitate suficient de glucide
 pierderea strii de contien apare dup o perioad de
hipoglicemie moderat i se manifest prin:
slbiciune
ameeli
senzaie de foame dureroas
agitaie psihomotorie
transpiraie abundent
palpitaii

Atitudinea de urgen n cabinetul de medicin dentar:

ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n clinostatism cu membrele inferioare
ridicate deasupra nivelului extremitii cefalice
aezarea capului pacientului n poziie de siguran
administrarea de glucide pe cale oral (zahr, sucuri dulci)
cnd calea oral nu poate fi folosit, se vor administra 200-
250 ml dintr-o soluie de glucoz 5-10% i.v
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU AFECIUNI
HEMATOLOGICE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

OBS!!! De preferat sa fie tratai n spital pt manoperele sngernde.

Hemostaza primar presupune:

vasoconstricie refelx imediat consecutiv lezrii peretelui
vascular
trombocitele ader la fibrele de colagen expuse ale peretelui
vascular: dopul plachetar

AFECIUNI CONGENITALE ALE PEREILOR VASCULARI:

afectarea matricei esutului conjunctiv

Sindromul Marfan
Sindromul Ehlers-Danlos
Pseudoxanthoma elasticum
tendin crescut de sngerare
Teleangiectazia hemoragic ereditar (boala Osler-Weber-
Rendu):
capilarele anormale determin episoade
hemoragice frecvente
epistaxis
teleagiectazii pe mucoasa oral

TROMBOCITOPATII CONGENITALE:

rare, aprnd fie ca o modificare izolat, fie ca parte a unui

sindrom
transmiterea poate fi:
autozomal dominant
 autozomal recesiv ( sindromul Bernard-Soulier)
X lincat
impactul minor cu tegumentul determina subfuziuni sanguine
hemoragie intratisular care subfuzioneaz n prile moi

AFECTIUNI CONGENITALE ALE FACTORILOR DE COAGULARE

Boala von Willebrand

cea mai frecvent afeciune ereditar hemoragipar
(afecteaz 1% din populaie)
factorul von Willebrand roluri:
leag trombocitele la subendoteliul vascular
leag factorul VIII
deficitul factorului von Willebrand duce la defect combinat:
formarea dopului plachetar
formarea fibrinei
cele mai multe simptome ale bolii von Willebrand sunt de
tip trombocitar
formele severe de boal:
factorul VIII este suficient de redus pentru a produce
simptome de tip hemofilic
hemoragii caracteristice la nivelul mucoaselor:
gingivoragii
epistaxis
metroragii
timp de sngerare prelungit
titruri reduse ale factorului VIII al coagulrii
dozare factor von Willebrand
atitudinea n cabinetul de medicin dentar:
tratament de urgen:
individiualizat n funcie de severitatea bolii, n
colaborare cu medicul hematolog
n cazuri refractere la desmopresin: terapie
substitutiv
administrare ageni antifibrinolitici
acte terapeutice sngernde se vor efectua n spital
 Hemofiliile
Cele mai frecvente deficite genetice ale factorilor de
coagulare:
Hemofilia A deficitul de factor VIII 80% din cazuri
Hemofilia B deficit de factor IX
Clinic cele dou nu se pot diferenia
transmise X linkat, cu transmitere gonozomal recesiv
asociate cu sexul masculin (cromozomul X)
n funcie de nivelul factorului de coagulare deficitar, au
fost stabilite 3 grade ale afeciunii:
sever (<1% din nivelul normal)
moderat (1-5% din nivelul normal)
uor (5-50% din nivelul normal)
principalul semn clinic este hemoragia
Formele severe:
hemoragii spontane la nivelul articulaiilor i prilor
moi
orice traumatism minor poate duce la hemoragii cu
risc vital
Coagulograma:
TS normal
nr. tromboicite normal
aPTT prelungit
INR/ timp de protromin normal
Doar factorii de coagulare sunt modificai
Atitudinea n cabinetul de medicin dentar:
msuri de prevenie pt a reduce nevoia de tratament de
specialitate:
msuri de igien oral,
fluorizri,
sigilari,
consiliere de modificare a dietei
controale periodice
Tratamentul de urgen:
se ia legtura cu medicul hematolog
 hemofiliile uoare/medii: manoperele dentare
neinvazive pot fi desfurate sub tratament
antifibrinolitic
formele severe: obligatorie substituirea
factorilor coagulrii deficitari, n condiii de
spitalizare
punciile anestezice i injeciile i.m. sunt
contraindicate dac factorul deficitar e mai mic
de 50%
anesteziile intraligamentare i anesteziile
intraosoase sunt de asemenea contraindicate
n hemoragiile prelungite se administreaz
Novoseven, plasm, snge, crioprecipitat

AFECIUNI HEMORAGICE DOBNDITE

Afecuni ale pereilor vasculari:

Purpura vascular:
apare n:
afeciuni acute febrile
mielom multiplu
macroglobulinemia Waldenstrom
crioglobulinemie
deficit de vitamina C
sindrom Cushing/corticodependeni
pacieni n vrst (purpura senil)
apare predominant pe mucoasa jugal
Purpura Henoch-Schonlein
vasculit autolimitant
apare la tineri
afectarea capilarelor i arteriolelor mici

Trombocitopeniile
Cauze:
reducerea sintezei din mduv hematogen
sechestrare splenic
liz excesiv
 trombocitopenia post-infectioas
majoritatea infeciilor microbiene i virale produc
trombocitopenie
alterarea formrii plachetelor i inducerea distruciei
plachetare
trombocitopenia post-medicamentoas
Citostatice
Chinin
Sulfonamide
trombocitopenia indus de heparin
Nu se asociaz cu hemoragii
Crete riscul de tromboz
purpura trombocitopenic imun
secundar unor afeciuni recurente:
lupus eritematos
infecie HIV
heparin cronica cu HCV
Insuficiena hepatic
scderea sintezei factorilor coagulrii (excepie f.VIII i f.von
Willebrand) deficit n sinteza factorilor de coagulare
trombocitopenie (prin hipersplenism)
disfibrinogenemie

Deficitul de vitamina K
Vitamina K are rol n sinteza:
protrombinei
factorilor de coagulare VIII, IX i X
Cauze:
aport insuficient
malabsorbie
hepatopatie
 imunoterapie de lung durat
Dg.
PT prelungit
Anticoagulanii dobndii:
autoanticorpi IgG factorul VIII e cel mai frecvent interesat
ccauze:
afeciuni autoimune
tumori maligne
sarcina
dg.
aPTT prelungit
PT si TT normale
Anticoagulantul lupic:
Anticorpii anti-protrombin
determin hipoprotrombinemie
Sindromul de coagulare intravascular diseminant (CID)
anomalie dobandit de consum a coagulrii
apare n urma activrii prelungite a sistemului de coagulare
principala manifestare clinic este hemoragia prin depleia
factorilor coagulrii
CID cronic:
evoluie lent
hemoragie discret

purpura fulminant
form sever
tromboz extins
afecteaz copii mici dup o infecie viral/bacterian
Fibrinoliza primara
Cauze:
hepatopatii
neoplasm pulmonar
neoplasm de prostat
infarct miocardic

MEDICAMENTE CARE INTERFER HEMOSTAZA

 Cei 5A
Aspirina
Antibioticele cu spectru larg - interfer factorii coagulrii dac
sunt administrai cronic
Alcoolul - consumat n mod cronic
Antitumoralele = citostatice
Anticoagulantele

Antiagregantele plachetare:
profilaxia trombozei arteriale:
fibrilaie atrial
infarct miocardic
AVC ischemic
insuficiena arterial periferic
Aspirina (acidul acetilsalicilic)
Aspenter (75 mg)
Thrombo ASS (50 mg)
Clopidogrel
Trombex
Plavix
efectul dureaz pe tot parcursul ciclului de via al
trombocitelor (7-10 zile)
Atitudinea n cabinetul de stomatologie:
timpul de sangerare este prelungit, dar hemoragia
postoperatorie dup intervenii de chirurgie dento-
alveolar poate fi stpnit prin msuri hemostatice
locale
Nu se intrerupe tratamentul cu Clopidogrel
Anticoagulantele
ntreruperea anticoagulantelor se face numai de ctre
medicul curant i numai sub controlul coagulogramei
indicaii:
boala coronarian ischemic
fibrilaie atrial
valvulopatii
proteze vasculare sau valvulare
tromboz venoas profund
 trombembolismul pulmonar
AVC
deficit de protein S sau C
Antioagulantele cumarinice:
Trombostop/ Sintrom
necesit monitorizarea periodic a coagulrii prin:
timpul de protrombin (sensibil la factorii
coagulrii vitamina K-dependeni) imprecis!
INR = coeficientul internaional de normalizare
(pt orice intervenie sngernd n cabinet
valoarea INR trebuie s fie ntre 1,5 i 2,1)
dac INR nu se incadreaz n valorile admise pt
efectuarea interveniei:
se temporizeaz tratamentul chirurgical
se realizeaz substituia ACO

tratamentul de substituie al ACO presupune:

ntreruperea administrrii ACO cu 72 de
ore preoperator i administrare de
heparin cu greutate molecular mic
determinare INR
postoperator: heparin + ACO conform
schemei individualizate
Pacienii care sunt sub tratament cu ACO
necesit:
Antibioprofilaxie
se face chiuretajul corect,
se introduce n alveol burete de gelaspon
mbibat n acid tranexamic peste care se
va face sutur
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU AFECIUNI
DIGESTIVE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

indiferent de etiologia hepatitei cronice/cirozei hepatice (viral,

alcoolic, biliar), sunt prezente o serie de modificri patologice
specifice:
reducerea ratei metabolice
reducerea clearance-ului plasmatic al diferitelor substane
circulante (de ex. anestezicele locale)
risc de hipoglicemie
tulburri de hemostaz cu sngerare abundent i
prelungit:
n timpul interveniei
n primele ore dup aceasta
reapariia la cteva ore
Hepatopatii compensate - precauii pre-anestezice
evaluarea hemostazei - investigaii minime:
INR
numrtoarea de trombocite
hemostaz riguroas
evitarea interveniilor de lung durat
interveniile pe mai multe cadrane se vor face n edine
separate
 evitarea tratamentelor care interfer alimentaia
se contraindic:
sedativele
Aspirina
AINS neselective
evitarea declanrii sevrajului
la pacienii aflai sub corticoterapie se vor lua msuri de
antibioprofilaxie
respectarea msurilor universale de protecie mpotriva bolilor
infecioase.

HEPATITELE CRONICE:

procese necro-inflamatorii i fibrotice hepatice

cu evoluie de peste 6 luni
Cauzele pot fi:
virale
autoimune
toxice
metabolice

Hepatita cronic cu HBV

Inciden n Romnia: 5-10%
Diagnostic clinic
Frecvent asimptomatice:
descoperire ntmpltoare
momentul infectant din anamnez
Diagnostic biologic:
Sindrom de citoliz hepatica cresc transaminazele
Coagulogram modificat cresc timpii de coagulare,
sngerare, INR; scade nr. tombocitelor
Markeri virali (orienteaz tipul de hepatit):
Ag HBs
Ag HBe
Ac anti HBc
Ac anti HBs

Hepatita cronic cu HCV

 inciden global:
100 milioane de indivizi purttori cronici de HCV:
50% au hepatit cronic
ciroz

Clinic:
tabloul clinic ters sau asimptomatic cel mai frecvent
sindrom neuroasteniform
manifestri extrahepatice:
purpur trombocitopenic i
porfirie cutanat
Markeri virali:
evidenierea Ac anti HCV
Tratament:
Interferon + antivirale (ribaflavina) timp de 12 luni
supravegherea tratamentului prin:
hemoleucogramp i
trombocite
Hepatita autoimun
Clinic se caracterizeaz prin:
are la baz corticoterapia
afectare hepatic cronic
manifestri autoimune sistemice
afecteaz predominant sexul feminin
predispoziie genetic
diagnostic clinic:
Sugerat de apariia unei suferine hepatice cronice, se
asociaza cu:
febr fr o cauz determinant
manifestri immune:
tiroidit
artralgii / poliartrit reumatoid
purpur trombocitopenic ( vascular)
anemie hemolitic autoimun
amenoree
glomerulonefrit cronic
 Diagnostic biologic:
sindrom de citoliz
hipermegaglobulinemie
modificri imune: autoanticorpi
Tratament:
corticoterapie (Predninson) minim 6 luni
imunosupresoare (Azatioprina)
antibioprofilaxie:
pe regim standard
re regim alternativ

Hepatitele cronice toxice (medicamentoase)

cauzate de:
Anticoncepionale orale
Statinele utilizate n terapia bolnavilor cu cardiopatie
sau HTA, inhib sinteza colesterolului
metil-dopa (Dopegyt) hipertensinea arterial
Acetaminofen (Paracetamol) - folosit n mod cronic
(peste 3 luni) n cazul pacienilor cu boli reumatice
deformante are capacitatea de penetraie osoas,
Ciclofosfamida
Fenitoina, Acidul valproic (Depakine)
Izoniazida, Rifampicina
Macrolide, Tetracicline
Methotrexat citostatic, medicaie administrat n
bolile autoimune

Hepatitele cronice nutriionale (alcoolice)

Nu este viral deci nu este contagioas
femeile manifest mai frecvent hepatita alcoolic dect
barbaii (dei ingereaz cantiti mai mici de alcool dect
brbaii)
imunodepresie cronic
Hepatitele cronice metabolice
boala Wilson:
 asociaz sindrom extrapiramidal:
distonie
micri choreice
patognomonic:
inelul Kaiser-Fleischer
deficit de alfa1 anti-tripsina
fibroza chistic (mucoviscidoza)
hemocromatoza
boli de tezaurizare (Niemann-Pick, Gaucher)
Semne de decompensare la un pacient cu hepatit cronic:
sindrom hemoragic
ascit
edem pulmonar
edem cerebral
HTA
Complicaii ale hepatitei cronice
insuficien hepatic
encefalopatie hepatic
hipertensiune portal ( varice esofagiene)
porfiria cutanea tarda
ciroza hepatica
cancer hepatic

CIROZA HEPATIC

stadiu final de afectare hepatic cronic, consecin a afeciunilor

cronice hepatice
pierderea arhitectonicii ficatului prin:
necroz
regenerare dac nu este afectat capsula hepatic
fibroz

CIROZA BILIAR PRIMITIV

insuficien hepatic autoimun prin:

distrucie granulomatoas a ductelor biliare i
fribroz hepatic consecutiv (ciroz)

TRANSPLANTUL HEPATIC
 medicaie asociat anti-reject ( scade imunitatea - corticoterapie) :
Prednisolon
Ciclosoprin
Tacrolimus
Azatioprin

CANCERUL HEPATIC

factori de risc:
sexul masculin i vrsta peste 50 de ani
virusul hepatic B i C
ciroza hepatic
Atitudinea fa de pacienii cu hepatite cronice:
INR >2,1 ( ntre 1,5 i 2,1 se pot trata n cabinet)
trombocite sub 50000/ml
leucocitete sub 2000/ml
ascit
encefalopatie portal
Se trateaz n SPITAL
Hepatopatii compensate - Precauii preanestezice
evaluarea hemostazei:
hemoleucograma
timp de sngerare/ coagulare
timp de protrombin (INR)
VHS
nr. de trombocite
coagulograma
transaminazele
tendin crescut la hipoglicemie:
pacientul se va alimenta naintea interveniei
se evit postul alimentar peste 6 ore
dependenii de etanol:
se va evita sevrajul!!!
se evit Aspirina i AINS neselective
se evit utilizarea sedativelor
se contraindic interveniile pe mai multe cadrane:
risc de supradozare a substanei anestezice locale
pacieni sub corticoterapie: antibioprofilaxie obligatorie!!!
 msuri riguroase de prevenire a transmiterii infeciilor prin
contaminare sanguin
Evitarea supradozarii prin:
administrarea unei doze subponderalilor sau vrstelor
extreme
competiia pt proteinele plasmatice sau enzimele
hepatice:
spre exemplu, Propanololul administrat cronic ocup o
mare parte din proteinele plasmatice; anestezicul
trebuie de asemenea transportat de proteinele
palsmatice, dar nu mai gsete grupri proteice libere
care s o fac.
ficatul cu insuficien, de asemenea, nu are enzime
suficiente ca s produc hidrolizare i atunci dubleaz
sau tripleaz timpul de njumtire, context n care
aceast soluie anestezic liber circulant se duce pe
organele cu membrane excitabile care sunt 2:
Aparatul cardio-vascular i
SNC

supradozarea soluiei anestezice produce efecte

toxice apare o reacie de hipersensibilitate imediat
sau tardiv fenomenele de manifestare pleac de la
purpur, urticarie, edem Quincke pn la edem glotic
i oc anafilactic
dac fenomenele apar la 2-3 minute o reacie de
hipersensibilizare imediat sau tardiv
dac fenomene apar ntre 10-30 minute de la injectare
este vorba de o supradozare
necesit antibioprofilaxie

GREAA I VRSTURILE
 Complicaii:
Deshidratarea i dezechilibrul hidroelectrolitic
dac vrsturile sunt abundente
mai frecvent la copiii mici i btrni
se recomand perfuzii cu ser fiziologic i soluie Ringer
Hematemeza este o urgen medical
pacientul trebuie transportat la spital
msurarea pulsului:
accelerarea sa la peste 120/min reprezint
primul semn de colaps
msurarea TA:
TAs sub 80 mmHg semnific instalarea
colapsului i a ocului hipovolemic

ATITUDINEA FA DE PACIENII CU AFECIUNI

NEURO-PSIHICE N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

EPILEPSIA

reprezint un sindrom clinic cerebral, paroxistic:

cu evoluie cronic
debut i sfrit brusc
caracterizat de pierderea strii de contien
convulsii tonico-clonice
localizat (crize jacksoniene)
generalizat (crizele de grand/petit-mal).
 maladia cronic cerebral este manifestat prin crize epileptice
repetative, de scurt durata, instalate spontan
ocup primul loc ntre maladiile neurologice - 70 de cazuri la
100.000 locuitori
Criza epileptic:
declanat de descrcari anormale ale neuronilor, cu sau fr
pierderea strii de contien
Clasificare:
Crize generalizate (grand mal)
cu manifestri motorii (convulsivante)
tonico-clonice
tonice
clonice
mioclonice

fr manifestri motorii (non-convulsivante)

absente (petit mal) cu susendarea brusc a
activitilor contiente, fr micri
convulsive sau pierderea controlului
atitudinilor:
dureaz cteva secunde sau cteva
minute
pot trece neobservate
se pot asocia cu manifestri motorii
minore: clipit, micri de masticaie
debut la copil (6-14 ani), rareori
persist la aduli
Criza tonico-clonic generalizat are 4 faze:
Faz de debut:
cteva secunde
 mioclonii
pierderea strii de contien
cdere
Faz tonic:
10-20 de secunde
contractur generalizat
dereglri vegetative brutale
Faz clonic:
1 minut
micri ale extremitilor
Faz postcritic
primele 20 sec. pn la 5 min.:
recuperarea respiraiei
com gradul II
relaxarea sfincterelor
pn la 15 min.:
treptat se restabilete contiena
somn postcritic (cteva ore)
Crizele pariale (focale)
Cu simptomatologie simpl (pacientul nu i pierde contiena!!):
motorie
senzitiv
senzorial (vizual, gustativ, auditiv, olfactiv,
vertiginoas)
vegetativ
Sindroame speciale
convulsii febrile
status epileptic
reflex epilepsia
crizele sunt determinate de diferite aciuni reflexe ( citit,
clipit, etc.)

OBS!!! Deosebiri ale convulsiilor fa de sincope (la care recuperarea

este rapid i complet):

sunt urmate de stri postcritice de durat variabil:

cefalee
ameeli
 somnolen
poate apre relaxare sfincterian.
Efectele secundare ale medicatiei antiepileptice
Fenitoina:
gingivit hipertrofic
tulburri hematologice:
leucopenie i
trombocitopenie
Fenobarbital
efect inductor enzimatic interaciuni medicamentoase:
asocierea cu alte medicamente necesit creterea dozelor
acelor medicamente!!!

Carbamazepina (se mai folosete i n nevralgia de trigemen):

hemoragice
cardiace:
HTA si
bloc A-V
Depakin
trombocitopenie & inhib agregarea plachetar
scderea concentraiei fibrinogenului factorului VIII de coagulare
risc de accidente/incidente vasculare

Antiepileptice noi:
Gabaran induce stri confuzionale
Lamictal
Topiramat
efect principal secundar: somnolen
Atitudinea terapeutic n cabinetul de stomatologie
Se pot trata n cabinetul de medicin dentar pacienii cu epilepsie:
controlat medicamentos
fr crize n ultimele 3 luni.
Epilepsia parial controlat medicamentos
se trateaz n spital pt actelele stomatologice sngernde
Epilepsia controlata medicamentos fara crize in ultimele 3 luni
consult de specialitate efectuat cu maximum o lun nainte
 administrarea fr ntrerupere a medicaiei antiepileptice
identificarea factorilor declanatori (din anamnez)
trusa de urgen la ndemn
Riscul n cazul n care apar aceste micri tonico-clonice este:
traumatizarea limbii prin mucare cu instalarea aa numitului
hematom disecant de limb i planeu, care produce asfixie
mecanic prin obstrucia cilor aeriene superioare

Atitudine terapeutic de urgen ntr-o criz epileptic (n

convulsii):
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n clinostatism lateral stng, n poziie
de siguran
eliberarea cilor aeriene superioare (atenie la lucrri
protetice mobilizabile!!!)
mpiedicarea autotraumatizrii
crizele epileptice cu durat scurt (secunde) autolimitante, nu
necesit tratament de urgen
dac convulsiile dureaz mai mult de 15-20 de secunde:
se va administra iniial Diazepam i.m. 0,2-0,3 mg/kgc,
dac persist convulsiile administr Diazepam 10 mg i.v.
dac dup 5 minute convulsiile continu i apare apneea,
se trece la resuscitare conform protocolului ABC cu
solicitarea Ambulanei.

PARALIZIA CEREBRAL INFANTIL

grup de tulburri neprogresive ale funciilor motorii cerebrale

determinate de anoxia creierului n perioada pre- i peri natal
frecvena: 1,7 2 cazuri la 1000 de nou-nscui
tulburari motorii:
tetra i parapareze, paralizii
manifestri distonice
hiperkinezii
retard mental i tulburri de vorbire
1/3 dintre pacieni prezint sindromul epileptic
 Forme clinice:
Displegia spastic ( b. Little):
majorarea tonusului muscular al muchilor adductori ai
membrelor inferioare ( picioarele ntinse, ncruciate)

Tetrapareza spastic
tulburri severe de intelect (debilitate, imbecilitate i chiar
idioie)
nsoite de manifestri convulsivante

AVC (ACCIDENTUL VASCUAR CEREBRAL)

Compromiterea perfuziei cerebrale are loc:

prin creterea brusc a fluxului sanguin, cu efracionarea unui
vas sanguin (AVC hemoragic)
prin reducerea fluxului sanguin (AVC ischemic).
a 3-a cauz de mortalitate n europa (dup boala cardiac
ischemic i cancer)
Romania: primul loc ca morboditate / mortaliatate
Cea mai frecvent urgen neurologic
Clinic:
se instaleaz brusc
+/- tulburri de contien care pot evolua spre com
semne neurologice cu leziuni de focar
pacient vrstnic cu afeciuni cardio-vascular, ateromatoase n
antecedente
Pot reprezenta prodroame AVC:
cefaleea
vertijul i
voma
Cauzele sunt multiple, cele mai frecvente fiind reprezentate de
urmtoarele:
creterea instantanee a TA
emoia
 teama
durerea
anestezicele loco-regionale cu soluii cu vasoconstrictor
Diagnostic:
com, confuzie
ameeli/vertij
hemiplegie
paralizie facial de tip central
deviere oculocefalogir de partea opus leziunii (bolnavul i
privete leziunea)
deficit motor/senzitiv
afazie
Atitudinea de urgen n AVC
ntreruperea tratamentului stomatologic
aezarea pacientului n decubit lateral stng cu capul n
poziie de siguran (poziia corect a bolnavului cu
vrsturi i risc de aspirare a propriilor secreii)
asigurarea libertii cilor aeriene superioare
administrarea de oxigen
linie venoas periferic cu perfuzie izoton ser fiziologic
monitorizarea semnelor vitale
dac apare apnee se trece la manevrele de resuscitare ABC
solicitarea Ambulanei, chiar dac starea de contien se
restabilete cu transport de urgenta la Neurologie

OBS!!! Fereastra terapeutic post AVC ischemic este de ordinul

ctorva min/ore (maxim 6 ore)!!!

Regula FAST:
Face - paralizie facial
Arms - paralizia membrelor
Speach - afazie
Time - transport de urgen la Neurologie
 NU SE RECOMAND N AVC:
administrarea de hipotensoare
administrarea de sedative
administrarea de soluii hipotone, glucozate
Terapia sechelelor:
anticoagulare cronic!!!
antiagregante
terapia sngernd ridic probleme:
INR obligatoriu ntre 1,5 i 2,1

Accidentul ischemic tranzitor reprezint:

instalarea brusc a unor episoade cu caracter repetitiv de
perturbare a unor funcii cerebrale
determinat de insuficiena temporar a irigaiei sanguine ntr-
o regiune cerebral limitat
durata nu depete 24 de ore
regreseaz fr a lsa sechele.

BOALA PARKINSON

Debut ntre 40-60 de ani

Clinic: 3 simptome importante:
akinezia
rigiditatea
tremorul
Tratament (foarte greu de tratat) cu Levodopa efecte secundare:
Micri involuntare:
deschiderea gurii,
rotirea spontan a membrelor,
torsiunea i nclinarea capului
apar la 1-4 ore de la administrarea medicamentului
hTA ortostatic
aritmii cardiace
psihice: reacii maniacale, paranoide, halucinaii

MIASTENIA GRAVIS
 boal cronic autoimun care se manifest prin pierderea tonusului
i a forei musculare, pn la imposibilitatea de a efectua micri
tratament:
inhibitorii acetilcolinesterazei (Miostin)
terapie imnuomodulatoare ( Prednison, Azatioprin, Ciclosporin,
etc.) scderea pragului imun pe toate liniile Imunodeficien
medicamente cu aciune blocant a jonciunii neuro-musculare
contraindicate:
xilina/ lidocaina
antibiotice aminoglicozidice (Gentamicina)
benzodiazepine
necesit antibioprofilaxie pt orice terapie stomatologic
sngernd

GLAUCOMUL

afeciune caracterizat prin lezarea nervului optic

tipuri de glaucom:
cronic (cu unghi deschis) asimptomatic
acut ( cu unghi nchis)
tratament:
-blocante ( asupra receptorilor 1 si 2)
timolol
pot determina efecte secundare:
bradicardie
aritmii
hipotensiune

DEPRESIA

antidepresivele:
IMAO: inhibitori de monoaminooxidaze cresc efectul adrenalinei
Nardil
 Marplan
Triciclice: cresc efectul adrenalinei
Doxepina
Amitripina
Se utilizeaz soluii de anestezice fr adrenalin pt anesteziile
tronculare periferice
Fenotiazinele : - inhib sau antagonizeaz Adrenalina dispar
beneficiile aduse de vasoconstrictor:
Clorpromazina
Haloperidolul

ANXIETATEA

stare patologic caracterizat prin sentimentul de team fr

obiect
5-7% din populaia general este afectat
raportul F/B=2/1
apare n adolescen sau la adultul tnr
simptome psihologice
senzaie de fric, team, nelinite
hipervigilen, iritabilitate
senzaii de:
nod n gt
ghem n stomac
fric n capul pieptului

Simptome somatice:
respiratorii:
constricie toracic cu dispnee,
sufocare
oftat
cardiovasculare:
tahicardie,
 palpitatii
gastro-intestinale:
dureri abdominale,
disfagie,
grea,
diaree,
foame/ sete paroxistic
musculare:
tremor,
furnicturi
vegetative:
gur uscat,
transpiraii,
cefalee,
bufeuri,
mini reci
neurologice:
vertij,
parestezii,
tulburrii vizuale,
slbiciune,
tremor,
fatigabilitate,
zgomote n urechi
Genito-urinare:
miciuni imperioase, tulburri menstrual
Forme clinice
Tulburarea anxioas
Atac de panic (tulburare de panic)
Fobia social/ agorafobia
Tulburarea obsesiv-compulsiv

Atacul de panic
episod intens de fric sau discomfort
debut brusc
cretere rapid (minute)
durata scurt (minute)
dorina imperioas de a iei din situaia fobogen
 1,5%-4% dinpopulaia general
debut 20-29 de ani
raport B/F= 1/1
Tratamentul de urgen
ntreruperea terapiei stomatologice
poziionarea pacientului n clinostatism
psihoterapie anxiolitic
administrarea de anxiolitice i.m.: Midazolam 5 mg, Diazepam
10 mg, etc.)
reinhalarea aerului expirat se reface nivelul de dioxid de
carbon sanguin
NU se administreaz Oxigen deoarece accentueaz atacul de
panic
evoluia sub tratament:
nefavorabil:
starea se agraveaz
poate aprea coma diabetica
poate surveni hipoxie cerebrala care netratat
corespunztor duce la lipotimie sau sincop i n final
la stop cardio respirator

SCHIZOFRENIA

este o psihoz caracterizat prin deteriorarea proceselor de gndire

i de rspunsuri emoionale inadecvate
manifestri clinice:
deliruri bizare/paranoide
vorbire i gndire dezorganizate
halucinaii auditive
medicatie antipsihotica efecte secundare:
Antipsihotice conventionale Haloperidol:
efecte secundare neurologice frecvente i potenial severe
Antipsihotice de noua generaie:
Clozapina agranulocitoz mare atenie la terapia
sngernd
DEPENDENA DE DROGURI

Cocaina :
crete secreia de Noradrenalina crete TA
Amfetaminele:
scad metabolizarea Adrenalinei crete TA

MANAGEMENTUL PACIENILOR CU AFECIUNI

NEFROLOGICE / UROLOGICE N CABINETUL DE MEDICIN
DENTAR

INSUFICIENA RENAL CRONIC

incapacitatea rinichilor de a ndeplini multiplele funcii din cauza

distrugerii lent progresive a populaiei de nefroni
cauze:
glomerulonefrite
boli chistice ale rinichiului
nefropatia diabetic altereaz funcii i organe
clasificare:
stadiul I: afectare renal cu rata de filtrare glomerular (RFG)
normal sau crescut
stadiul II: afectare renal cu scderea uoar a RFG
stadiul III: afectare renal cu scderea moderat a RFG
stadiul IV: scdere sever a RFG
Stadiul V: lipsa filtrrii/dializ
 Stadiul I si II pot fi tratate n cabinet, mai puin
stadiul III
Stadiul IV i V nu pot fii tratate n cabinet
Tablou clinic uremic:
Hiperhidratare
HTA sever pe sistemul renin-angiotensin
edeme periferice
edem pulmonar acut atenie la poziie
Sindrom hemoragipar sever cu:
epistaxis
echimoze
purpur
hemoragie digestiv superioar/ inferioar

Modificri biologice:
Retenie azotat:
Ureea crescut
Creatinina: un indicator fidel al stadiului alterrii renale,
dar nu n fazele avansate
Modificri cardio-vasculare:
HTA
insuficien cardiac
cardiopatie ischemic
cardiomiopatia uremic
pericardit uremic
Modificri hematologice:
anemie normocrom, normocitar
neutrofilie: imunitate nespecific sczut = antibioprofilaxie
leucocitoz moderat
scad limfocitele B: imuniate specific umoral sczut
uremicii NU fac febr efectul uremiei asupra
controlului talamic al termoreglrii
glucocorticoizii cresc riscul de infecii!
nr de trombocite normal sau sczut, dar cu alterarea funciilor
trombocitare:
timp de sngerare prelungit
 capacitate redus de agregare plachetar i de aderare
a plachetelor la peretele vascular
fenomene de discrazie sanguin
se impun msuri riguroase de hemostaz: con de gelaspon
mbibat n acid tranexamic+ sutur
clinic : echimoze, purpur, epistaxis

Modificri digetive:
Stomatita uremic:
Senzaie de gur uscat
Tulburri de masticaie i deglutiie
Glosit
gust metalic
halen amoniacal (factor uremic)
hipertrofia glandelor parotide ( parotidita uremic)
Modificri metabolice:
Insulinemie bazal crescut cu tendina la hipoglicemie
Hiperglicemii spontane prin rezistena crescut a esuturilor la
aciunea insulinei
Modificri ale metabolismului fosfocalcic :
deformri osoase
fracturi n os patologic
Modificri imunitare:
deficit imunitar (celular i umoral) = antibioprofilaxie
risc crescut de infecii bacteriene, virale
Principii teraputice
Tratamentul complicaiilor:
Controlul valorilor TA:
asocieri terapeutice de medicamente antihipertensive
n doze mari:
Inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
(Enalapril, Captopril)
 Blocant de receptor de angiotensin (Micardis,
Atacand, Dioran, Aprovel)
Terapia de substiturie permanent:
dializ
transplant renal

Dializa
este o metod de eliminare/ epurare a reziduurilor,
toxinelor i excesului de ap din snge i de
restabilire a echilibrului hidroelectrolitic
contribuie la controlarea TA
poate fi:
*Dializ peritoneal
*Hemodializ
Hemoperfuzia
Hemofiltrarea
Hemodiafiltrarea
Plasmafereza

IRC stadiile III?,IV,V pacieni decompensai hemodinamic se

TRATEAZ N SPITAL
Stadiul III daca este compensat se poate trata n cabinet
IRC compensat stadiile I i II:
se prefer anestezicele:
fr vasoconstrictor pt puncii tronculare periferice sau
soluii cu Adrenalin 1:200000 n cadrul plexalei
ajustarea dozei medicamentelor (posibil intoxicaie
medicamentoas)
NU se adminsireaz Aspirin/ AINS
:Antibioprofilaxia
dializa peritoneal nu necesit antibioprofilaxie
hemodializa OBLIGATORIU antibioprofilaxie
OBS!!! NU se administreaz ERITROMICINA sau METRONIDAZOL !!
accentueaz toxicitatea ciclosporinelor

Pacienii dializai:
interveniile sngernde se realizeaz LA MINIM 7 ORE de la
sedina de hemodializ:
Heparina cu care se spal untul arterio-venos are efect
anticoagulant pn la 7 ore
afectarea trombocitelor
NU se utilizeaz untul pentru acces venos dect n situaii de
urgen major
msuri de protecie anti HBV, HVC, HIV (bolnavi
politransfuzionai)

TRANSPLANTUL RENAL

Timpul cel mai important este microanastomoza vascular

Precautii pre-anestezice:
se suplimenteaz doza de corticosteroizi dac se anticipeaz un
stres accentuat

OBS!!! Orice act terapeutic sngernd se face numai dac valoarea

trombocitelor este peste 50000 i a leucocitele peste 2000 i la valori
ale INR cuprinse ntre 1,5 i 2,1
MANAGEMENTUL PACIENILOR CU AFECIUNI
RESPIRATORII N CABINETUL DE MEDICIN DENTAR

Monitorizarea respiraiei
Frecvena respiraiei:
normal = 12-16 /min la adult
sczut n:
supradozare medicamentoas (opiacee,
benzodiazepine, barbiturice)
afeciuni neurologice
traumatisme cranio-faciale
frecvena respiraiei <8/min duce la insuficien
respiratorie acut!!!
ridicat n:
astm bronic- dispnee expiratorie
edem pulmonar- hipotensiune n mica circulaie
hipoxie, cu acidoz (hiperventilaie compensatorie)
agitaie psiho-motorie
febr
afeciuni neurologice
frecvena respiraiei >25/min duce la insuficien
respiratorie acut!!!
Pulsoximetria (SaO2)- saturaia de oxigen n circulaia periferic
Valori normale:
95-97% pt fumtor,
98-100% pt nefumtor
<90% - hipoxie
85-88% - se trece la manevrele de resuscitare!!!
Hipoxia

este o stare patologic care presupune un aport insuficient de O2

la nivelul ntregului organism (hipoxie generalizat) i
la nivelul SNC
Necorectat poate duce la insuficien multipl de organe!!

Hipercapnia

creterea concentraiei sanguine de CO2

semn de hipoventilaie pulmonar
n caz de insuficien respiratorie
asociat cu:
reducerea concentraiei sanguine de O2 i
acidoz respiratorie

Semne clinice in HIPOXIE: < 90% SaO2

cianoz perioral i la nivelul patului unghial
agitaie
tahicardie
Semne clinice HIPERCAPNIE:
tremorul
transpiraii reci profuze
somnolen

INSUFICIEN RESPIRATORIE ACUT

 Dispnee:
dificultatea de a menine un regim ventilator suficient (sete de
aer)
bradipnee inspiratorie cu:
traj (retracia spaiilor intercostale)
cornaj (inspiraie lent i zgomotoas): obstacole n
cile respiratorii superioare
bradipnee expiratorie: criza de astm bronic
Dispneea tipurile de respiraie patologic:
Kussmaul:
respiraie n 4 timpi (inspir pauz expir pauz)
com diabetic
agonie
Cheyne Stokes
polipnee cu amplitudini crescnde pn la maximum dup
care scade pn la apnee ce dureaz 10-20 secunde
AVC hemoragic
insuficien circulatorie
Biot
micri respiratorii ritmice, dar desprite de pauze mai
lungi de 30 de secunde
com
agomie
Cianoza
semn tardiv
se manifest perioral, unghii, pavilionul auricular, apoi se
generalizeaz

EDEMUL PULMONAR ACUT

acumularea excesiv de lichid din capilarele pulmonare n

interstiiul pulmonar, spaiile alveolare i broniole
 Cauze:
infarct miocardic acut
cardiomiopatii dilatative cord bovin
hvs
valvulopatii
Clinic:
debut brusc
ortopnee cu polipnee
dispnee cu tahipnee
tahicardie
tuse nsoit de expectoraie spumoas, rozat, aerat
durere toracic
tegumente palide, cianotice i umede
TA diferenial sczut
stare confuzional, obnubilare pn la com
dac nu se intervine terapeutic starea general se
agraveaz profund cu respiraie de tip Cheyne Stokes cu:
perioade lungi de apnee
alternan pozitiv sau negativ a amplitudinii
stop cardiorespirator, adesea ireversibil
Msuri de maxim urgen:
poziie semieznd cu minile pe lng trunchi, picioarele
n poziie decliv reducerea presarcinii
monitorizare funciilor vitale:
SaO2 i
frecvena cardiac
O2 umidificat:
concentraie de 50%
debit 8-10 l/min
Diuretic de ans Furosemid 11fiole = 20 mg
Aminofilin Miofilin (1fiol = 250mg) n bolus i.v. sau
5mg/kgc i.v.

ASTMUL BRONSIC

afeciune inflamatorie cronic a broniilor

caracterizat prin bronhospasm episodic, reversibil
 rezult un rspuns bronhoconstrictor exagerat
inciden :
10% dintre copii,
5%-7% dintre aduli
Clinic:
crize de dispnee expiratorie
bradipnee
wheezing
Tipuri de astm:
extrinsec (alergic/imun):
atopic IgE
ocupaional IgG
A. Bronchopulmonary Aspergillosis - IgE
intrinsec:
indus de Aspirin,
infecios
Tratament de fond:*
Bronhodilatatoare inhalatorii -adrenergice Terbutalina,
Salbutamol, Fenoterol
Bronhodilatatoare inhalatorii parasimpatolitice Atrovent
Corticoizi HHC, Prednison
Metilxantine Miofilin, Teofilin

Abordarea pacientului asmatic:

nu se ntreupe tratamentul de fond
inhalantul pacientului la ndemana
din anamnez rezult:
factorii determinani,
factorii favorizani,
medicaia i rspunsul la aceasta
tratamentul trebuie fragmenatat n edinte scurte
minimalizarea stresului premedicaie
cabinet bine aerisit, evitndu-se aglomerarea pacienilor i
contactul cu aerul rece
 pacienilor sub tratament cu corticoizi li se mrete doza (de
ctre medicul curant)
se evit AINS, Aspirin pot precipita criza de astm bronic
SE EVIT administrarea de ERITROMICIN, AZITROMICIN,
CLARITROMICIN, CLINDAMINCIN deoarece au efect toxic n
asociere cu Metilxantinele
Sulfiii (conservanii folosii pentru prevenirea oxidrii
vasoconstrictorilor din soluiile anestezice) pot declana criza
de astm
Factori responsabili de criza de astm:
antigene:
alergeni microbieni: streptococ,
alergeni micotici: C. Albicansm,
medicamente: Aspirina
iritani: vapori, fum
infecii: rino-sinuzite, bronite
factori psihologici: emoii
influene hormonale: ciclu, menopauz
hiperventilatia

CRIZA DE ASTM BRONIC

Diagnostic:
debut brutal
prodrom:
astenie,
cefalee,
tuse
dispnee caracteristic:
bradipnee expiratorie,
wheezing,
inspir scurt insuficient
Obiectiv:
torace destins semn patognomonic
 hipersonor
tiraj suprasternal
raluri sibilante difuze
Tratamentul iniial:
ntreruperea tratamentului stomatologic
poziie eznd
oxigenoterapie
instalarea unei linii venoase
monitorizarea semnelor vitale
administrarea de bronhodilatatoare inhalatorii cu aciune de
scurt durat sprayul pacientului
Beta 2 mimetice n aerosoli:
2-3 pufuri la interval de 20 de minute
Evaluarea rspunsului la bronhodilatator:
Rspuns favorabil
ameliorarea simptomelor
meninerea rspunsului la aerosoli la 4-6 ore
se continu administrarea de aerosoli la 3-4 ore
dac pacientul este corticodependent - dublarea dozei
Rspuns absent/ agravare wheezing intens:
corticoterapie : HHC 7mg/kg,
Teofilin retard Theotard i.v. lent 5mg/kg

BPOC

Obtrucia broniolar difuz, determinat de alterarea

parenchimului pulmonar avnd drept consecin insuficiena
respiratorie
2 entiti:
Bronita cronic
Emfizemul pulmonar
Atitudinea terapeutic n cabinetul stomatologic:
consult preoperator Pneumoftiziologie:
teste ventilatorii
saturaia de gaze respiratorii:
PaO2 sczut
PaCO2 crescut
= insuficien respiratorie cronic
 Rx toracic
Se utilizeaz urmtoarele mijloace terapeutice:
antibiotice
fluidifiante ale sputei
expectorante
bronhodilatatoare.
Conduita n cabinetul stomatologic:
tratamentele stomatologice se temporizeaz dac aceti
pacieni prezint infecii respiratorii active
la pacienii aflai n tratament de fond cu bronhodilatatoare
inhalatorii, acestea se administreaz profilactic naintea
terapiei stomatologice
la pacienii cu BPOC, corticodependeni, se realizeaz o
dublare a dozei de corticoizi, n colaborare cu medicul curant
n ziua interveniei
se vor folosi cu pruden sedativele, deoarece multe dintre ele
deprim funcia respiratorie
dac tratamentul de fond cuprinde bronhodilatatoare
(aminofiline sau 2-agoniste) i tonice cardiace pentru
anestezia loco-regional se vor evita:
vasoconstrictoarele adrenergice (acestea conin sulfii
care pot declana i accentua un bronhospasm i cresc
efectele aritmogene ale digitalicelor)

EMFIZEMUL PULMONAR

sindrom de acumulare de aer n esutul pulmonar interstiial, cu

pierderea elasticitii pulmonare
Forme clinice:
Emfizemul senil: stare de involuie fiziologic la vrstnici
Emfizemul obstructiv (emfizemul boal) dilataie permanent
a alveolelor:
generalizat
difuz
progresiv
Complicaii:
 insuficien respiratorie
insuficien cardiac dreapt cord pulmonar cronic

TUBERCULOZA PULMONAR

boal infecto-contagioas cea mai rspndit i persistent

Romnia = 110 cazuri/100.000
nfeciozitate redus
10% fac boala n decursul vieii
bacilii se transmit pe cale aerian, picturile lui fluge
bacilii sunt rapid distrui de razele ultraviolete i ventilaie

riscul infecios depinde de:

durata i proximitatea contactului
virulena tulpinilor de bK
capacitatea de aprare (rezistena indivizilor la infecie, boli
asociate)
Tratament:
dup primele 3 sptmni de tratament bolnavul nu mai este
contagios
dureaz minim 6 luni
recidivele apar la 6-12 luni de la terminarea tratmentului
n cazul rezistenei bacteriilor la principalele dou
medicamente IZONIAZID i RIFAMPICIN, se recurge la
medicamente de linia a doua:
Etionamid,
Kanamicin
Cicloserin
Kanamicin

ASPIRAREA CORPURILOR STRINI

Simptomatologie:
Dispnee inspiratorie
Anxietate
Cianoz
 Modificarea amplitudinii micrilor respiratorii
Tegumente calde i umede
Transpiraii abundente
Hipersalivarie
Tratament:
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene: vizual, manual,
ndeprtarea corpului strin instrumental sau prin aspiraie
mecanic
Manevra Heimilch

ATITUDINEA FA DE TERAPIA CU BIFOSFONAI N

MEDICINA DENTAR

bifosfonaii sunt compui biologici derivai din pirofosfai, produi ai

metabolismului ATP, fr aciune biologic, datorit inactivrii
enzimatice.
 substituirea unui atom de oxigen cu un atom de carbon duce la
formarea moleculei de bifosfonat, rezistent la metabolizri
enzimatice (pirofosfataz)
bifosfonaii prezint afinitate nalt pentru esutul osos
absorbia medicamentului este redus, de regul mai puin de 1%
din doza total este disponibil
cantitatea absorbit, dei redus, are un efect puternic asupra
turnover-ului osos.
terapia cu bifosfonai indicaii generale:
prevenirea i tratamentul osteoporozei
tratamentul bolii Paget
leziuni osteolitice din mielomul multiplu
metastaze osoase osteolitice ale tumorilor maligne solide
hipercalcemia asociat tumorilor maligne
osteogenesis imperfecta
reacii adverse ale bifosfonailor:
osteonecroza maxilarelor:
esutul osos necrotic este expus mai mult de 8
sptmni
pacientul nu a fost supus radioterapiei, dar a fost
tratat cu bifosfonai
studiile clinice au dovedit c majoritatea cazurilor de osteonecroz
mandibular asociat bifosfonailor au fost diagnosticate dup
intervenii stomatologice, cum ar fi extracia dentar.
Bifosfonai utilizai la ora actual

DENUMIRE COMERCIAL SUBSTAN ACTIV

Actonel Risedronat
Bonviva Ibandronat
Fosamax Alendronat
Aredia Panidronat
Bonefos Clodronat
Zometa Acid zolendronic
Didronel Etidronate
Skelide Tiludronate
pe baza informaiilor disponibile n momentul de fa, riscul de
apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor:
 este redus pentru pacienii care primesc tratament cu
bifosfonai administrai oral
este mai mare (de 7ori) pentru pacienii cu tumori maligne
tratai cu bifosfonai administrai intravenos
Etiopatogenia osteonecrozei de maxilar:
terapie cu bifosfonai
soluie de continuitate (extracie dentar)
perturbarea vindecrii prin:
inhibarea activitii osteoclastelor
inducerea apoptozei osteoclastelor
efect anti-angiogenez
efect toxic pe epiteliul mucoasei orale
suprainfecie bacterian (flor saprofit, mixt, nespecific)
chiar dac exist riscul de apariie al osteonecrozei, aceste
medicamente sunt administrate pe scar foarte larg
factori care pot favoriza apariia osteonecrozei:
potena relativ a medicamentului,
timpul de injumtire:
durata terapiei:
apare n medie la 3 ani de la debutul terapiei pe cale oral
n cazul terapiei pe cale i.v.:
cu Zometa (6-12 luni),
cu Aredia (10-16 luni)
factori demografici care pot influena apariia osteonecrozei:
vrsta riscul crete cu 9% pt fiecare decad
sexul feminin este mai afectat
rasa alb este mai predispus la dezvoltarea afeciunii
factorii sistemici care pot influena apariia osteonecrozei:
boli care reduc aportul de O2 (BPOC, siclemia, ateroscleroza)
tulburri de coagulare
imunodepresie (diabet, HIV, leucemie, transplant)
boli autoimune
factori genetici: polimorfismul unei nucleotide a citocromului genei
P450-2C care d un risc crescut la pacienii cu mielom multiplu
simptomatologia osteonecrozei asociate terapiei cu bifosfonai:
perioada de stare:
osul alveolar este expus:
 plag postextracional nevindecat
os necrozat
spontan sau post-traumatic
infecia:
secreie purulent
dureri osoase
fistule oro/cutanate
fracturi n os patologic
Simptome clinice ale osteonecrozei mandibulare asociate
bifosfonailor includ aadar:
durerea
inflamaia prilor moi
infecia
mobilitate dentar
expunerea osului
simptomele pot aprea spontan n os sau, cel mai frecvent, la
nivelul alveolei postextracionale
osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor poate rmne
asimptomatic timp de sptmni sau luni i poate deveni evident
doar dup identificarea osului expus la un examen clinic de rutin.
n unele cazuri, simptomele osteonecrozei mandibulare asociate
bifosfonailor pot mima leziunile dento-parodontale.
n acest caz, dac pacientul primete tratament cu bifosfonai,
osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor trebuie
considerat ca posibil diagnostic chiar i n absena osului expus
Principii terapeutice
exist recomandri formulate de Asociaia American a Chirurgilor
Oro-MaxiloFaciali (AAOMS) pentru managementul stomatologic al
pacienilor care primesc tratament cu bifosfonai administrai
intravenos
pentru managementul pacienilor care primesc tratament cu
bifosfonai administrai oral nu exist linii directoare specifice
se recomand:
procedurile chirurgicale conservative,
respectarea cu strictee a regulior de asepsie i antisepsie i
antibioterapia adecvat
 este recomandat examinarea clinic i radiologic minuioas la
toi pacienii care urmeaz s nceap tratament cu bifosfonai
administrai oral (sau ct mai repede posibil dup nceperea
tratamentului)
n cazul n care pacientul se afl de ceva vreme sub tratament cu
bifosfonai:
se contraindic orice intervenie invaziv asupra structurilor
dento-parodontale i oaselor maxilare
pt dinii irecuperabili se indic: amputarea coroanelor i
tratamentul endodontic al rdcinilor
pt tratamentul endodontic se recomand:
utilizarea sistemului de dig
evitarea instrumentrii apexului
evitarea produselor devitalizante
pt tratamentul parodontal se recomand temporizarea
interveniilor de chirurgie parodontal muco-osoas
n cadrul tratamnetul protetic se recomand:
ndeprtarea interferenelor ocluzale
utilizarea materialelor reziliente
utilizarea sistemelor de supraprotezare (capse,
telescoape, etc)
evitarea croetelor din srm
ndeprtarea lucrrilor protetice incorect adaptate
tratamentul implanto-protetic are un foarte mare risc de eec
ntreruperea tratamentului cu bifosfonai pe cale oral este posibil
cu acordul medicului curant i se face cu minim 3 luni nainte de
intervenia chirurgical, iar reluarea medicaiei se face doar dup
vindecarea complet a plgii osoase ( aprox. alte 3 luni) n corelaie
cu valoarea CTX (> 150 pg/ml)
medicul stomatolog trebuie s informeze pacientul care primete
bifosfonai asupra urmtoarelor aspecte:
exist un risc relativ redus de apariie al osteonecrozei
mandibulare asociate bifosfonailor
exist modaliti de reducere a riscului, dar nu de eliminare a
acestuia
 o bun igien oral mpreun cu un controlul stomatologic
periodic sunt metode eficiente pentru a reduce riscul
nu exist tehnici de diagnostic care s identifice persoanele
cu risc crescut al osteonecrozei mandibulare asociate
bifosfonailor
de asemenea, pacientul trebuie informat asupra:
necesitii tratamentului stomatologic
alternativelor terapeutice
corelaia ntre orice tratament i riscul de apariie al
osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor
alte riscuri asociate cu diferitele opiuni de tratament
riscul legat de temporizarea tratamentului.
osteonecroza mandibular asociat bifosfonailor poate aprea:
spontan fie datorit unor leziuni dento-parodontale
preexistente,
fie secundar tratamentului stomatologic
prin urmare, pacienii care primesc bifosfonai trebuie instruii s ia
legtura cu medicul stomatolog dac apar orice fel de modificri
patologice
n general, tratamentul stomatologic de rutin nu trebuie modificat
doar pe baza existenei tratamentului cu bifosfonai
posibilii factori de risc pentru osteonecroz mandibular asociat
bifosfonailor care trebuie luai n consideraie sunt:
utilizarea concomitent a terapiei hormonale
utilizarea concomitent a corticoizilor
vrsta naintat
utilizare prelungit a bifosfonailor
nainte de a se supune oricrei proceduri invazive ce implic
manipularea osului sau periostului, pacienii trebuie informai din
nou despre implicaiile tratamentului cu bifosfonai i riscul de
apariie al osteonecrozei mandibulare asociate bifosfonailor
cnd planul de tratament impune instrumentarea osului i/sau a
periostului, medicul dentist trebuie:
s limiteze intervenia terapeutic mai nti pe o singur
unitate dentar, dac este posibil
 ulterior, trebuie lsat o perioad de recuperare de minim 3
luni cu meninere sub observaie i administrearea de
antiseptice, nainte de a trata ali dini
se recomand ca timp de 3 luni postoperator s se utilizeze
clorhexidin de dou ori pe zi, deoarece majoritatea cazurilor
de osteonecroz mandibular asociat bifosfonailor apar ntr-
un interval de 3 luni dup o procedur stomatologic
dac dup 3 luni evoluia este favorabil, intervenia poate fi
extins pe mai multe uniti dentare, urmnd o monitorizare
riguroas
n momentul de fa exist un numr limitat de date referitoare la
efectele inserrii implanturilor la pacienii care iau bifosfonai
pacientul ar putea avea un risc crescut de apariie a osteonecrozei
mandibulare asociate bifosfonailor cnd este necesar inserarea
unor implanturi multiple sau regenerare direcionat a osului pentru
mrirea crestei alveolare deficiente nainte de introducerea
implanturilor
nainte de inserarea implanturilor, medicul stomatolog i pacientul
trebuie s discute:
riscurile,
beneficiile i
tratamentele alternative care pot include, dar nu sunt limitate
la:
tratamentul parodontal,
tratament endodontic sau
tratament protetic non-implantar
n situaiile n care tratamentul conservator al afeciunilor dento-
parodontale a euat, intervenia chirurgical este singura
alternativ
pacienii care primesc bifosfonai i urmeaz s suporte proceduri
chirurgicale invazive:
trebuie informai de riscul de apariie al osteonecrozei
mandibulare asociate bifosfonailor
trebuie luate n calcul planuri de tratament alternative:
tehnici endodontice (n loc de extracie)
 protezarea cu puni sau proteze pariale (n loc s se
utilizeze reconstrucia cu implanturi)
dac sunt necesare extraciile sau interveniile chirurgicale pe os,
cnd este posibil trebuie luate n considerare tehnici chirurgicale
conservative
suplimentar, imediat nainte i dup procedurile chirurgicale care
implic osul, pacientul trebuie cltit uor cu o soluie cu
clorhexidin.
de obicei, clorhexidina se utilizeaz de dou ori pe zi timp de 2 luni
dup operaie
aceast perioad poate fi prelungit pe baza evoluiei
pentru procedurile care implic manipularea extins a osului pot fi
utilizate profilactic antibiotice n timpul fazei de vindecare a plgilor
de dup:
extracii
intervenii de chirurgie parodontal
sinus lifting
utilizarea antibioticelor n scop profilactic depinde de
particularitile cazului, incluznd factori de risc concomiteni
(utilizarea prelungit a bifosfonailor, vrsta naintat, utilizarea
concomitent de estrogeni sau glucocorticoizi)
n unele situaii, se poate institui administrarea de antibiotice
profilactice timp de 1-2 zile nainte de procedur
la pacieni fr alergie la peniciline se administreaz Amoxicillin
500 miligrame de 3 ori pe zi timp de 14 zile
la pacieni alergici la peniciline se administreaz Clindamicin sau
Azitromicin 300 mg de 3 ori pe zi timp de 14 zile sau 250 mg o
dat pe zi timp de 10 zile
tratamentul endodontic este preferabil interveniilor chirurgicale
dac un dinte poate fi salvat
instrumentarea dincolo de apex nu este recomandat
procedurile chirurgicale asociate terapiei endodontice trebuie s fie
ghidate de aceleai recomandri utilizate pentru orice procedur de
chirurgie oro-maxilo-facial descris mai sus.