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2013;6(1):45---51
www.elsevier.es/saludmental
REVISIN
a
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario Prncipe de Asturias, Alcal de Henares, Madrid, Espana
b
Departamento de Especialidades Mdicas (Psiquiatra), Universidad de Alcal de Henares, Alcal de Henares, Madrid, Espana
c
Hospital Ramn y Cajal, Universidad de Alcal, IRyCIS, CIBERSAM, Madrid, Espana
PALABRAS CLAVE Resumen La psicosis es un fenmeno subjetivo inuenciado por los esquemas cognitivos y
Psicosis; socioculturales del individuo, que tiene como correlato neurobiolgico la disfuncin de las vas
Dopamina; dopaminrgicas cerebrales. Este artculo revisa la evidencia cientca que sustenta los plan-
Fisiopatologa; teamientos tericos de la hiptesis dopaminrgica de la psicosis y su relacin con los sistemas
Recompensa; de recompensa y asignacin de relevancia. La salience aberrante o asignacin de relevancia
Esquizofrenia aberrante acontece cuando la desregulacin de la transmisin de dopamina provoca que est-
mulos neutros o irrelevantes se interpreten, anmalamente, como generadores de recompensa
o castigo. Los avances en neurociencia alcanzados en la ltima dcada han servido para con-
ceptualizar los constructos de salience visual, emocional y social, y para testar parcialmente
la hiptesis de la salience aberrante en la psicosis. La psicosis aparece, por tanto, como un
proceso patolgico trans-nosolgico, relativamente inespecco, en el que se altera el sistema
de atribucin de la realidad.
2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
1888-9891/$ see front matter 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.05.003
46 G. Lahera et al
salience, to test the hypothesis of aberrant salience in psychosis. Psychosis appears, therefore,
as a trans-nosological pathological process, relatively nonspecic, which alters the attribution
system of reality.
2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin Desarrollo
La accin farmacolgica sobre los receptores dopami- mesolmbica, que no se corresponde con los mecanismos
nrgicos D2 y su efectividad en el control de los sntomas normales de aprendizaje y prediccin estmulo---respuesta4 .
psicticos, as como los efectos psictico-mimticos de Esta desregulacin de la transmisin de dopamina permite
las anfetaminas, apoyan empricamente la hiptesis dopa- que estmulos neutros o irrelevantes, tanto externos como
minrgica de la psicosis. Adems, existen estudios de derivados de representaciones internas, se interpreten an-
neuroimagen que sostienen la relacin cuantitativa y tem- malamente como generadores de recompensa o castigo y,
poral de esta relacin11 . como consecuencia, se seleccionen ciertas conductas enfo-
Las neuronas dopaminrgicas del ncleo estriado, prin- cadas a la obtencin de una meta4,19,20 . Recientemente
cipal va de entrada de la informacin que se dirige hacia Palaniyappan21 ha propuesto el concepto de asignacin de
los ganglios basales, tienen diferentes modos de descarga: relevancia proximal (proximal salience), rerindose a un
el modo tnico (baja frecuencia), que parece ser esencial estado momentneo generado por la evaluacin de estmu-
para la materializacin de los comportamientos psicomoto- los externos o internos en el contexto de la consciencia
res y que permite transmitir informacin a la corteza de interoceptiva. La asignacin de relevancia aberrante en
forma clasicada y precisa; y el modo de descarga fsica la fase aguda de la psicosis originara estados emocionales
(alta frecuencia) que es la encargada de detectar cambios rgidos anclados a estmulos irrelevantes e idiosincrticos22 .
repentinos en los estmulos12 . Smith, Li et al. proponen que El delirio constituye, de esta forma, la explicacin cogni-
la liberacin fsica aberrante de dopamina conduce al eti- tiva que el individuo ofrece a esta experiencia anmala en
quetado inadecuado de los estmulos internos y externos un esfuerzo de darle sentido a la misma. Estas explicacio-
generndose un modelo interno aberrante que constituir nes tranquilizan temporalmente al paciente y le sirven
la base de la ideacin delirante13 . de esquema cognitivo gua para futuros pensamientos y
conductas4 . La experiencia clnica nos corrobora que la
Dopamina y recompensa angustia y desconcierto del paciente pre-psictico se reduce
considerablemente cuando surge la explicacin totalizadora
del delirio.
La habilidad para predecir recompensas y evitar condicio-
El modelo de asignacin de relevancia a los incentivos
nes adversas es una funcin esencial para la adaptacin y
tambin ofrece una explicacin plausible a los sntomas
supervivencia14 . La dopamina (DA) tiene el poder de modi-
negativos de la esquizofrenia: la alteracin de la regu-
car los circuitos del ncleo estriado, fortaleciendo las
lacin de la dopamina puede aumentar el ruido del
conexiones cortico-estriadas en funcin de los refuerzos
sistema, ahogando las senales dopaminrgicas correcta-
recibidos a travs de las experiencias pasadas y contribu-
mente vinculadas a estmulos que indican recompensa, como
yendo as a los comportamientos psicomotores futuros7,15 .
observaron Roiser et al.23 y Seamans y Yang25 . Es decir,
Este es un ejemplo de cmo la dopamina ja la relacin
los estmulos naturalmente llamados a despertar la moti-
estimulo---respuesta, favoreciendo el aprendizaje y la pre-
vacin en el sujeto (aquellos que despiertan su inters y
diccin de la realidad.
le animan a realizar una accin) quedan mitigados por un
Existe un acuerdo universal sobre el rol central del sis-
sinfn de estmulos aberrantes---externos e internos- que con-
tema dopaminrgico en la recompensa y la motivacin5 .
ducen al paciente al desconcierto y, crnicamente, a la
En un estudio con monos Schultz et al. observaron que la
inaccin.
aparicin inesperada de una recompensa se acompanaba
de un incremento de la descarga fsica de dopamina y,
por consiguiente, de un aprendizaje de la experiencia16 . Ya Salience visual, emocional y social
en humanos, Jensen et al. demostraron que esa descarga
ante los sucesos inesperados se daba especialmente en el
Ciertos estmulos relevantes para nuestra adaptacin y
estriado ventral, mientras que la activacin de la nsula
supervivencia parecen destacar del campo perceptivo y
anterior y del cortex orbitofrontal se relacionaban con la
atraer poderosamente nuestra atencin, resultado de un
valencia (atraccin-aversin) del estmulo14 . Precisamente
automtico y subliminal proceso de discriminacin visual
los pacientes con psicosis presentan una respuesta siolgica
del tipo botton-up24 . El papel del tlamo como centro de
anormal en los sistemas dopaminrgicos del cerebro medio,
mltiples conexiones neuronales, y de las sinapsis dopami-
estriado y regin lmbica asociada al fallo en la prediccin
nrgicas talmicas como ltro de la informacin enviada a
de recompensas17 .
la corteza, sugiere que el tlamo podra estar implicado
en las alteraciones del procesamiento de estmulos sen-
Qu es la asignacin de relevancia (salience)? soriales y posteriormente en el aprendizaje adaptativo de
la recompensa25 . Brbion y Ohlsen26 evidenciaron que los
Se reere a un proceso mental de orden superior gracias al pacientes con alucinaciones visuales empleaban menos la
cual determinados objetos percibidos o representados men- codicacin en serie y semntica cuando estaban familia-
talmente atraen el foco de la atencin, incorporndose as rizados con las palabras, ya que de alguna manera estas
al pensamiento y a la conducta. La traduccin propuesta por palabras les permitan la formacin de imgenes mentales.
Vargas & Lahera de salience como asignacin de relevancia Sugirieron que este hallazgo se debe a la anormal asignacin
puede ayudar a captar y comunicar mejor la esencia de los de relevancia de las imgenes mentales que los pacientes
fenmenos mentales asociados al sistema dopaminrgico18 . experimentan al recibir el estmulo (palabra).
Se ha propuesto que durante los prdromos del tras- La anomala perceptiva e interpretativa de la realidad
torno psictico, al nal de la adolescencia, hay un aumento enseguida se traduce en anomala social. La cognicin social
desproporcionado de la neurotransmisin dopaminrgica incluye el conjunto de procesos mentales necesarios para
48 G. Lahera et al
inferir y predecir los estados mentales de los dems y, de de Seiferth y Pauly33 , quienes evidenciaron que los sujetos
esta forma, gestionar ecazmente las relaciones sociales. con alto riesgo clnico de psicosis presentan una hiperac-
Una cognicin social adecuada implica la integridad del pro- tivacin de las regiones encargadas del procesamiento de
pio sistema de procesamiento y regulacin emocional, lo las expresiones faciales y de las emociones (giro fusiforme
cual depende, en parte, de conexiones de la amgdala con y lingual derecho, as como en el giro occipital medial
las reas corticales prefrontales27,28 . Estas vas son las encar- izquierdo), sugiriendo que estas alteraciones pueden estar
gadas de otorgar la relevancia emocional a un estmulo: lo presentes antes de que la enfermedad se manieste a nivel
convierten en ms o menos memorable, dirigen la atencin cognitivo.
hacia l o lo desatienden, favorecen determinadas respues- Speechley y Whitman34 evaluaron el estilo de razona-
tas conductuales hacia l o las contrarias29 . En la psicosis, miento denominado jumping to conclusions, es decir,
un tono fsico aberrante de dopamina junto a una disfuncin la tendencia a sacar conclusiones precipitadas y escasa-
del procesamiento emocional en la amgdala (p. ej.- inter- mente fundamentadas, en pacientes con diagnstico de
pretar una expresin facial neutra como de enfado o ira) esquizofrenia (delirantes y no delirantes), trastorno bipo-
puede interferir con las operaciones corticales y dar lugar a lar y un grupo control. Los resultados sugirieron que
anomalas perceptivas de tipo amenazante29 . Tales altera- la ideacin delirante en la esquizofrenia est asociada
ciones perceptivas, junto a estados emocionales negativos, a un sesgo de razonamiento que tiende a conclu-
pueden favorecer que interacciones benignas sean malinter- siones precipitadas basadas en la hiperrelevancia de
pretadas como hostiles, apareciendo un sesgo atribucional coincidencias.
que da paso a la paranoia y al aislamiento secundario30,31
(tabla 1).
En esta lnea McBain et al.32 utilizaron imgenes faciales Salience aberrante en la psicosis: hallazgos
de alta (rasgos faciales denidos) y baja resolucin (rasgos
faciales borrosos) para estudiar la relacin entre la per- En la ltima dcada se han aplicado diversos paradigmas
cepcin de expresiones emocionales y los atributos visuales para testar la hiptesis de la salience aberrante en la psi-
bsicos en pacientes con esquizofrenia. Concluyeron que en cosis (en la tabla 2 se resumen los principales estudios al
la percepcin emocional del paciente psictico subyace una respecto). Galdos y Simons35 desarrollaron una herramienta,
anormal e importante asociacin entre los sistemas afecti- The white noise task, para detectar el signicado emo-
vos y visuales bsicos. Tambin son de inters los hallazgos cional de sonidos neutros aleatorizados y su asociacin con
Asignacin de relevancia (salience) y desregulacin del sistema dopaminrgico 49
variables de vulnerabilidad a la psicosis. Encontraron que mayor asignacin de relevancia a estmulos neutros puede
la tendencia a detectar ilusiones relevantes mientras escu- constituir un marcador de riesgo para la psicosis33 .
chaban ruidos neutros aleatorizados era ms prevalente en
el grupo de pacientes con trastorno psictico, seguido del Conclusiones
grupo con estados mentales de riesgo para psicosis. Observa-
ron tambin que esas ilusiones estaban asociadas a elevados Para abordar la siopatologa de un sistema cerebral como
niveles de esquizotipia positiva (y no a esquizotipia negativa) el dopaminrgico es preciso reexionar antes sobre su pro-
en los controles sanos. pia siologa. El concepto de asignacin de relevancia aporta
Holt y Titone31 encontraron evidencias a favor de un sesgo una conexin sugerente entre los diferentes niveles de anli-
emocional explcito asociado al delirio, conrmando la hip- sis de la psicosis (neurobiolgico, cognitivo, conductual) y la
tesis de que la ideacin delirante surge de una inadecuada funcin representativa y predictiva del cerebro humano. Los
atribucin de signicado emocional a estmulos neutros. estmulos -internos o externos- atraen nuestra atencin de
Roiser y Stephan utilizaron una tarea de aprendizaje una forma proporcional al valor (relevancia) que tiene para
probabilstico de recompensa caracterizada por estmulos nuestra adaptacin y supervivencia. Si este sutil sistema
perceptivos relevante e irrelevantes, el Salience Attribution que cataloga y jerarquiza la realidad se altera, el sujeto
Test (SAT), para evaluar la asignacin de relevancia adap- vivencia una realidad impredecible, errtica y angustiosa
tativa y aberrante en pacientes psicticos en tratamiento (la experiencia anmala), que conduce a una bsqueda de
con antipsicticos. Los resultados obtenidos apoyaron la explicaciones en forma de esquemas cognitivos rgidos (deli-
teora de que la asignacin de relevancia aberrante est rios) y a una confusin entre estmulos externos e internos
relacionada con la ideacin delirante en pacientes esqui- (alucinaciones). Esta asignacin aberrante de relevancia del
zofrnicos medicados y tambin parece relacionarse con entorno se produce genricamente por una hiperdopaminer-
los sntomas negativos36 . Posteriormente, Schmidt y Roiser37 gia fsica mesolmbica, la cual puede ser desencadenada
aplicaron una batera de tests neuropsicolgios (Salience por diversos estados patolgicos: esquizofrenia, consumo
attribution test, Learned irrelevance, Gambling task, Pro- de txicos psicoestimulantes, reacciones de estrs, esta-
babilistic reversal learning, Continuous performance test, dos afectivos extremos como mana o depresin, demencias,
Working memory) a 55 voluntarios sin antecedentes de tras- etc. La psicosis aparece por tanto como un proceso patol-
tornos psiquitricos para comprobar la validez del Test de gico trans-nosolgico, relativamente inespecco, en el que
Saliencia Atribucional (SAT) como instrumento de medida se altera el sistema de atribucin de la realidad. Identicar
de la asignacin de relevancia. En particular, la medida y separar la siopatologa de este epifenmeno (el denomi-
de asignacin implcita de relevancia aberrante demostr nado recientemente salience syndrome39 ) nos permitir
tener una excelente validez de constructo y fue indepen- abordar la autntica siopatologa de la causa subyacente
diente de las otras mediciones, incluyendo el aprendizaje de (p. ej. la esquizofrenia).
irrelevancia.
Roiser y Stephan23 analizaron imgenes de resonancia
magntica funcional (fMRI) de controles sanos mientras rea- Conicto de intereses
lizaban el Test de Saliencia Atribucional (SAT), evidenciando
que: 1) las respuestas en el tlamo dorsomedial y en el polo Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
de la corteza prefrontal (CPF) estn fuertemente relaciona-
das con el grado de aprendizaje adaptativo de recompensa, Bibliografa
2) las diferentes respuestas de la CPF dorsolateral y del
giro temporal medial a percepciones con la misma proba- 1. Corlett PR, Taylor JR, Wang XJ, Fletcher PC, Krystal JH. Toward
bilidad de recompensa estaban fuertemente relacionadas a neurobiology of delusions. Prog Neurobiol. 2010;92:345---69.
con el grado de aprendizaje aberrante de recompensa, y 2. Carpenter WT. Ha llegado el momento de introducir un nuevo
3) existe una variabilidad entre sujetos en la relacin entre paradigma para el estudio de las psicosis. Rev Psiquiatr Salud
el aprendizaje aberrante de recompensa y las percepciones Ment. 2010;3:1---3.
asignadas con idntica probabilidad de recompensa, amplia- 3. Kirkpatrick B. El concepto de esquizofrenia. Rev Psiquiatr Salud
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mente asociadas con la respuesta de la CPF dorsolateral y
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Walter y Heckers38 utilizaron una tarea basada en el renia. Am J Psychiatry. 2003;160:13---23.
retraso de un incentivo monetario en un estudio de fMRI. 5. Kapur S, Mamo D. Half a century of antipsychotics and still a
Los autores evidenciaron una activacin de normal a alta en central role for dopamine D2 receptors. Prog Neuropsychophar-
el estriado ventral cuando ocurra un error en la prediccin, macol Biol Psychiatry. 2003;27:1081---90.
junto a una hipoactivacin en el giro cingulado anterior y 6. Kapur S, Mizrahi R, Li M. From dopamine to salience to
la CPF ventrolateral (mediadoras del proceso atencional y psychosislinking biology, pharmacology and phenomenology of
la seleccin de accin). Tambin consiguieron replicar los psychosis. Schizophr Res. 2005;79:59---68.
hallazgos de estudios previos donde se haba sugerido una 7. Morrison PD, Murray RM. From real-world events to psychosis:
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signicativa activacin de la CPF ventrolateral derecha en
2009;35:668---74.
el procesamiento de la asignacin de relevancia38 . En otro 8. Murray RM, Lappin J, Di Forti M. Schizophrenia: from
estudio de neuroimagen funcional, Seyferth et al. encontra- developmental deviance to dopamine dysregulation. Eur Neu-
ron que los sujetos con alto riesgo de psicosis mostraban ropsychopharmacol. 2008;18 Suppl. 3:S129---34.
mayor activacin ante rostros neutros en el giro frontal, 9. Abi-Dargham A, Rodenhiser J, Printz D, Zea-Ponce Y, Gil
tlamo e hipocampo, sugiriendo que la inclinacin a una R, Kegeles LS, et al. Increased baseline occupancy of D2
Asignacin de relevancia (salience) y desregulacin del sistema dopaminrgico 51
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