1 /3

Accidentes Escolares
Aviso de Accidente

Aviso Hospital: llama al 01 800 002 8276

No. de pliza No. de certificado No. de empleado o matricula de la escuela

Plan contratado No. de folio

Instrucciones Sello de la escuela

1. Con la finalidad de otorgar un buen servicio se requiere llenar el presente formato en su totalidad. Utilice letra de
molde, legible y tinta negra.
2. Ser invlido si presenta tachaduras y/o enmendaduras o uso de distintas tintas y debe presentarse en original.
3. La recepcin de este formato no obliga a AXA a admitir la procedencia de la reclamacin, ni a renunciar a los
derechos que se reserva conforme al contrato de seguro.

Informacin general
Datos del asegurado afectado
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s) (en el orden que se muestra en cartula de la pliza o credencial del asegurado)

Sexo Masculino Fecha de nacimiento

Da Mes Ao
Femenino
Correo electrnico Telfono (con clave de ciudad) Telfono celular (con clave de ciudad)

Nota: Es importante que nos proporcione sus datos de contacto para poder informarle del estatus y seguimiento a su siniestro.
Nombre del contratante (apellido paterno, apellido materno, nombre(s) (en caso de ser diferente al asegurado afectado)

Tipo de evento:
Muerte accidental Gastos Funerarios Prdidas Orgnicas Gastos Mdicos por Accidente
Fecha en que ocurri el accidente __________________________________________________________________________________________________________
Hora en que ocurri el accidente ___________________________________________________________________________________________________________
Lugar dnde ocurri el accidente ___________________________________________________________________________________________________________
Lugar dnde recibi la primera atencin del presente accidente ________________________________________________________________________________
Fecha en que visit por primera vez al mdico por este accidente _______________________________________________________________________________
Describa el motivo de la atencin mdica ___________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
Describa cmo ocurri el evento, detallando lo que provoc la lesin ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de trmite
Pago directo Rembolso Programacin de ciruga

En caso de rembolso se deber de llenar el siguiente apartado:

Rembolso
Instrucciones
1. Llenar esta seccin slo si tiene comprobantes fiscales de gastos relacionados con el accidente que reclama, para que le sean rembolsados.
2. Siempre que se utilice el sistema de pago por rembolso, el asegurado ratifica que contrat a su eleccin por nombre y cuenta de AXA Seguros, a los
proveedores de los servicios mdicos (personas morales) tales como hospitales, farmacias, laboratorios, proveedores de equipo mdico incluyendo aparatos
y prtesis. Los gastos que el asegurado haya realizado por nombre y cuenta de AXA Seguros a favor de dichos proveedores le sern restituidos sujetos a
los tabuladores y lmites de cobertura de su pliza.
AI - 340 ABRIL 2015

3. Documentacin a anexar a esta solicitud:

Copia de identificacin oficial del asegurado afectado, en caso de ser menor de edad: credencial escolar.
Recetas mdicas sealando nombre del asegurado afectado, fecha de elaboracin, nombre del medicamento (presentacin, dosis, frecuencia y tiempo
de tratamiento), y estudios de laboratorio e interpretacin con firma del mdico tratante.
Facturas hospitalarias y de personas morales que generen IVA: facturar a nombre de AXA Seguros, S.A. de C.V., ASE931116231, Xola 535, piso 27, Del
Valle, Benito Jurez, 03100, Mxico, D.F.
Los comprobantes de honorarios mdicos, farmacias y enfermera as como cualquier otro que genere ISR a retener: facturar a nombre del asegurado.

AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
 2 /3

Datos de la reclamacin
Tipo de reclamacin Inicial Complementaria
(Cuando es la primera vez que se presentan gastos por este evento) (Cuando ya se han presentado gastos por este evento)
Compaa _____________________________________________
No. de siniestro en caso de ser de AXA____________________
Informacin presentada
Informe(s) mdico(s) Interpretacin (radiografa, tomografa, ultrasonido, etc.) Resultados de laboratorio Acta de defuncin
Otro(s) Especifique ___________________________________________________________________________________________________________________
Facturas o recibos presentados para rembolso
Hospital Honorarios Medicamentos Gastos Funerarios Otro(s)
Especifique ______________________________________________________________________________________________________________________________

Desglose de gastos reclamados por conceptos distintos a medicamentos

No. de Factura/Recibo Nombre del proveedor mdico Importe

________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________

________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________
________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________
________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________
________________________________ ___________________________________________________________________ ________________________________
Total ________________________________
Desglose de medicamentos reclamados
Presentacin, cantidad y
No. comprobante Nombre de medicamento dosis (tabletas, cpsulas, Farmacia Importe
frascos, etc.; mg y ml)
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________
Total _________________________
Datos del beneficiario de pago
Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombre(s))

R.F.C. Correo electrnico Telfono

Parentesco con el asegurado afectado Nacionalidad

Domicilio No. exterior No. interior

Calle
Colonia Cdigo postal Delegacin o municipio Poblacin o ciudad Estado

Forma de pago
Transferencia electrnica Orden de pago
Banco _____________________________________ Plaza _______________________________________Sucursal __________________________________________
Cuenta ____________________________________________________________ Clabe interbancaria ___________________________________________________
El beneficiario del pago declara bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aqu proporcionada se encuentra a su nombre, por lo que en caso de
proporcionar datos errneos o cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad AXA Seguros, S.A. de C.V., por los pagos/depsitos
que a favor de dicha cuenta sta efectu.
Firma del asegurado afectado o padres o tutores Firma del contratante
en caso de ser menor de edad
AI - 340 ABRIL 2015

AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx
 3 /3

Esta seccin deber ser llenada por el asegurado afectado o en su defecto por los padres o tutores en caso de ser menor de edad.

Informacin Adicional
Datos Personales (Aviso de privacidad)
Declaro conocer y estar de acuerdo con el Aviso de Privacidad de AXA Seguros, S.A. de C.V. por lo que de conformidad con lo dispuesto por la Ley Federal
de Datos Personales en Posesin de los Particulares autorizo que los datos personales proporcionados en esta solicitud puedan utilizarse para todos los
fines del contrato de seguro. Firma ____________________________________
Asimismo autorizo que AXA Seguros comparta la informacin de mi siniestro, incluyendo informacin sensible, con mi agente de seguros
S _____ No _____ Firma ____________________________________ En caso de que usted no lo acepte favor de anular ambas casillas y no estampe su firma.
El tratamiento de los datos personales en AXA Seguros, S.A de C.V., se realiza de conformidad con el Aviso de Privacidad Integral que se encuentra disponible
en la pgina de internet axa.mx, en la seccin aviso de privacidad.
En caso de haber proporcionado informacin personal de otros titulares de datos, acepto mi obligacin de informarles de esta entrega, as como los lugares
en los que se encuentra disponible el Aviso de Privacidad Integral, para su consulta.

Si usted desea recibir publicidad de otros productos de AXA favor de marcar la siguiente casilla. S No

Artculo 492 Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas

Para ser llenado por el beneficiario del pago

Exclusivo para personas fsicas.

1. Mencione si usted, su cnyuge o pariente colateral hasta segundo grado desempean funciones pblicas destacadas en un pas S No
extranjero o en territorio nacional, ha sido jefe de estado o de gobierno, lder poltico, funcionario gubernamental, judicial o militar
de alta jerarqua, alto ejecutivo de empresas estatales, funcionarios o miembro de partidos polticos.
En caso afirmativo, describa el puesto Parentesco o vnculo

2. Esa persona tiene acciones o vnculos patrimoniales con alguna sociedad o asociacin? S No
Especifique:

3. Acta en nombre y cuenta propia? En caso negativo, mencione el nombre del tercero por el cual acta
S No
Acto jurdico a travs del cual obtuvo el mandato o representacin Parentesco o vnculo con usted

4. Es accionista o socio de alguna sociedad o asociacin? Nombre y porcentaje de participacin Firma

S No

Firma del asegurado afectado o padres o tutores

Firma del contratante Lugar y fecha
en caso de ser menor de edad

AI - 340 ABRIL 2015

AXA Seguros S.A. de C.V. Xola 535, Piso 27, Del Valle, 03100, Mxico, D.F. Tels. 5169 1000 01 800 911 9999 axa.mx