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DIRETRIZES PARA DISFUNO

SEXUAL MASCULINA: Disfuno Ertil


e Ejaculao Prematura
(Texto atualizado em Maro de 2009)

Wespes E, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D,


Hatzimouratidis K, Montorsi F, Vardi Y

Eur Urol 2002; 41 (1): 1-5.


Eur Urol 2006; 49 (5): 806-15.

DISFUNO ERTIL
Definio, epidemiologia e fatores de risco
A disfuno ertil (DE) a incapacidade persistente em
obter e manter uma ereo suficiente, que permita uma
atividade sexual satisfatria. Embora DE seja uma desor-
dem benigna, ela afeta a sade fsica e psicolgica e tem um
impacto significativo sobre a qualidade de vida (QoL) dos
portadores e suas parceiras e famlias. Aproximadamente 5 a
20% dos homens tm DE moderada a severa.

DE compartilha fatores de risco comuns com as doenas


cardiovasculares, que incluem o sedentarismo, a obesidade, o
tabagismo, a hipercolesterolemia e a sndrome metablica. O
risco de DE pode ser reduzido pela modificao destes fatores
de risco, particularmente adotando atividade fsica e per-
dendo peso. Outro fator de risco para DE a prostatectomia
radical (PR) em qualquer tcnica (aberta, laparoscpica ou

Disfuno Sexual Masculina 1617


robtica), devido ao risco de leso dos nervos cavernosos, m
oxigenao dos corpos cavernosos ou insuficincia vascular.
Entre 25 e 75% dos homens submetidos a PR apresentam DE
ps-operatria.

Diagnstico e Manejo
Manejo bsico
O manejo bsico (avaliao diagnstica mnima) est
demonstrado na Figura 1 e deve ser realizado em todo
paciente com DE.
Devido ao potencial risco cardaco associado com atividade
sexual, a Segunda Conferncia do Consenso de Princeton
estratifica pacientes com DE, que desejam iniciar ou conti-
nuar a atividade sexual, em 3 categorias. O grupo de baixo
risco inclui pacientes assintomticos com menos de 3 fato-
res de risco para doena coronariana (excluindo o gnero),
angina estvel ou leve (avaliada e/ou sendo tratada), infarto
agudo do miocrdio no complicado, disfuno ventricular
esquerda ou insuficincia cardaca congestiva (NYHA classe
I), revascularizao coronariana bem sucedida, hipertenso
controlada e doena valvular leve. Todos os outros pacientes
sero includos nas categorias de risco intermedirio e alto, e
necessitam de uma avaliao cardiolgica.

Exames especficos
Embora muitos pacientes com DE possam ser manejados
dentro de um cuidado sexual padro, algumas circunstncias
requerem testes diagnsticos especficos:
pacientes com DE primria (no causada por doena
orgnica ou desordem psicognica);
pacientes jovens com histria de trauma perineal ou pl-

8 Disfuno
162 Disfuno Sexual
Sexual Masculina
Masculina
vico que podem se beneficiar de uma cirurgia vascular
potencialmente curativa;
pacientes com deformidades penianas (doena de
Peyronie, curvatura congnita) que podem necessitar de
procedimento cirrgico;
pacientes com desordens psiquitricas ou psicossexuais
complexas;
pacientes com desordens endocrinolgicas complexas;
exames especficos podem ser indicados por solicitao
do paciente ou de sua parceira;
por razes mdico-legais (implante de prtese peniana,
abuso sexual).

Os exames diagnsticos especficos incluem:


tumescncia e rigidez peniana noturna (NPTR) com
Rigiscan;
testes vasculares
- teste de ereo frmaco-induzido (TEFI);
- ecodoppler das artrias cavernosas com teste
farmacolgico;
- cavernosometria/cavernosografia por infuso din-
mica (DICC);
- arteriografia pudenda interna;
testes neurolgicos (latncia do reflexo bulbocavernoso,
estudos de conduo nervosa);
estudo endocrinolgico;
avaliao psicodiagnstica especializada;

A NPTR deve ser realizada por pelo menos duas noites. Para
que o mecanismo de ereo esteja preservado deve haver pelo
menos uma ereo de 60% de rigidez, registrada na extremi-

Disfuno Sexual Masculina 1639


dade do pnis, com durao mnima de 10 minutos.
O TEFI fornece limitadas informaes sobre o estado vascular.
Porm, o ecodoppler peniano permite um acesso simples ao
estado da vascularizao. Qualquer investigao vascular fica
desnecessria se o pico sistlico da artria cavernosa for maior
do que 30cm/s e o ndice de resistncia for maior do que 0,8,
aps a administrao de frmaco vasoativo intracavernoso. Se
o Doppler for anormal, entretanto, a arteriografia e o DICC
podem ser realizados, mas somente em pacientes que so
potenciais candidatos cirurgia vascular reconstrutora.

Recomendaes para os testes diagnsticos NE GR


Uso clnico de questionrios validados rela- 3 B
cionados DE podem acessar os domnios da
funo sexual e o efeito de uma modalidade
teraputica especfica.
O exame fsico necessrio na consulta inicial 4 B
para identificar possveis condies mdicas
associadas com DE.
Os testes laboratoriais de rotina incluem 4 B
glicemia, perfil lipdico e testosterona, e so
necessrios para identificar e tratar possveis
fatores de risco e fatores de estilo de vida
modificveis.
Testes diagnsticos especficos so indicados 4 B
para apenas poucas situaes.

10 Disfuno Sexual Masculina


164
Figure 11:Minimal
Figura diagnostic
Avaliao evaluation
diagnstica mnima(basic work-up)
(avaliao in
bsica)
patients with erectile dysfunction

Paciente
Patient with com
erectile Disfuno Ertil
dysfunction (self-reported)

Histriaand
Medical mdica e psicossexual
psychosexual history
(use de
(uso of validated instruments,
questionrios validados;e.g.
ex: IIEF)
IIEF)

Identify
Identificar Identificar Identificar
Identify
causas Identify
fatores de risco Avaliarpsy-
o
sexual
outras common reversible
Assess
problems comuns de reversveis status
chosocial
Disfunes causes of risk factors
other than disfuno
ED parafordisfuno
ED
status
psicossocial
Sexuais
ED ertil ertil

Exame
Focused Fsicoexamination
physical Focado

Deformi- Sinais Cardio-


Penile Doena
Prostatic Signs de
of Status car-
vascular and
dades
deformities disease
hypogonad-
hipogona- diovascular
neuro- e
prosttica ism
penianas dismo neurolgico
logical status

Laboratory
Testes tests
Laboratoriais

Testosterona total (amostra


Total testosterone
Glicose e perfil lipdico
Glucose-lipid profile(se colhida pela manh).
(morning sample)Se
(if not
no assessed
foram in the
solicitados no Ifdisponvel:
available: testosterona
bio-available
lastltimo
12 months)
ano) or free testosterone
biodisponvel ou livre (ao
invs(instead of total)total)
de testosterona

IIEF = International Index for Erectile Function.


Male Sexual Dysfunction 149
Disfuno Sexual Masculina 16511
Tratamento da DE
Somente alguns casos especficos de DE tm um potencial
de cura:
DE psicognica: terapia psicossexual pode ser emprega-
da isolada ou associada a qualquer alternativa teraputi-
ca e tem resultados variveis;
DE arteriognica ps-traumtica em pacientes jovens:
a taxa de sucesso com revascularizao peniana de
60 a 70%;
DE de origem hormonal: a terapia de reposio de tes-
tosterona efetiva e deve ser utilizada somente aps
outras causas de falncia testicular serem excludas.
Geralmente, est contraindicada em homens com his-
tria de cncer de prstata ou com sintomas de pros-
tatismo. Um acompanhamento rigoroso necessrio,
incluindo toque retal, antgeno prosttico especfico e
hematcrito, bem como o monitoramento da funo
heptica e da doena prosttica.

O uso de drogas pr-erteis aps a prostatectomia radical


muito importante para preservao da funo ertil. Muitos
estudos clnicos tm demonstrado altas taxas de recuperao
da funo ertil ps-prostatectomia radical em pacientes
que usam inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5) ou
injees intracavernosas (teraputicas ou profilticas). A rea-
bilitao peniana deve iniciar to logo seja possvel no ps-
-operatrio.
Muitos homens com DE sero tratados com opes que no
so causa-especfica. Esta alternativa requer uma estratgia
teraputica estruturada, que depende da eficcia, segurana,
invasividade e custo, bem como da satisfao do paciente e

12 Disfuno Sexual Masculina


166
de sua parceira. O algoritmo de tratamento mostrado na
Figura 2.

Primeira linha de tratamento


Farmacoterapia oral
Trs potentes e seletivos iPDE5 foram aprovados pela
Agncia de Medicina Europeia (EMA) para tratamento da
DE. Eles no so iniciadores da ereo e necessitam de esti-
mulao sexual para que a ereo ocorra. Eficcia definida
como rigidez peniana suficiente para penetrao vaginal.

Sildenafil (Viagra)
Sildenafil foi o primeiro iPDE5 disponvel. efetivo aps
30 a 60 minutos da administrao. Uma alimentao muito
gordurosa pode reduzir ou retardar a sua absoro. admi-
nistrado em 25, 50 e 100mg. A dose inicial recomendada de
50mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente, bem
como pelos efeitos colaterais possveis. A resposta pode durar
at 12h. As taxas de sucesso (erees suficientes para pene-
trao) so de 56%, 77% e 84% para homens tomando 25, 50
e 100mg, respectivamente. A eficcia do sildenafil em muitos
subgrupos de pacientes com DE est bem estabelecida.

Tadalafil (Cialis)
Tadalafil efetivo aps 30 minutos da administrao, mas
seu pico de eficcia ocorre aps 2h. Sua eficcia mantida
por at 36h e no afetada pela alimentao. administrada
em doses de 10 e 20mg. A dose inicial recomendada de
10mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente e
com os efeitos colaterais. A taxa de sucesso de 67% e 81%,
nos homens utilizando 10 e 20mg, respectivamente. Tadalafil

Disfuno Sexual Masculina 167


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tambm melhora as erees em subgrupos de difcil tra-
tamento.

Vardenafil (Levitra)
O vardenafil efetivo aps 30 minutos da administrao. Uma
refeio muito gordurosa reduz o seu efeito. administrado
em doses de 5, 10 e 20mg. A dose inicial recomendada de
10mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente e
pelos efeitos colaterais. In vitro, 10x mais potente que o silde-
nafil, entretanto no necessariamente mais eficaz clinicamen-
te. As taxas de sucesso so de 66%, 76% e 80% em homens
utilizado 5, 10 e 20mg, respectivamente. Vardenafil tambm
melhora as erees em subgrupos de difcil tratamento.

Escolha ou preferncia por diferentes iPDE5


A escolha pelo iPDE5 tenham sido da frequncia do inter-
curso (uso ocasional ou terapia regular, se 3 a 4 relaes por
semana) e da experincia pessoal do paciente com determi-
nada droga. Os pacientes precisam saber se a droga de curta
ou longa ao, as possveis desvantagens e como us-las.

Uso sob demanda ou dirio de iPDE5


Embora os iPDE5 foram introduzidos para tratamento sob
demanda, em 2008 o tadalafil foi tambm aprovado para
uso dirio, em doses de 2,5 e 5ml. O uso dirio foi bem
tolerado e melhorou significativamente a funo ertil.
Resultados similares foram encontrados em pacientes dia-
bticos. Tadalafil dirio permite uma alternativa de dose
para casais que preferem a espontaneidade ao invs da
atividade sexual programada, ou para aqueles que tm ati-
vidade sexual frequente.

14 Disfuno Sexual Masculina


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Efeitos adversos
Os efeitos adversos comuns incluem cefaleia, rubor facial,
tontura, dispepsia e congesto nasal. Sildenafil e vardenafil
tm sido associados a anormalidades visuais em menos de 2%
dos pacientes, enquanto que o tadalafil est associado dor
lombar e mialgia em 6% dos pacientes. Entretanto, os efeitos
adversos so moderados, autolimitados com o uso contnuo e
a taxa de desistncia devido aos efeitos adversos semelhante
aos encontrados no grupo placebo.

Segurana cardiovascular
Os estudos clnicos e os dados de ps-marketing dos 3 iPDE5
no demonstram um aumento nas taxas de infarto agudo do
miocrdio. Nenhum iPDE5 afetou adversamente o tempo de
exerccio, ou o tempo de isquemia desencadeado pelo exerc-
cio nos testes em homens com angina estvel. De fato, estas
drogas podem melhorar estes testes.
Os nitratos so totalmente contraindicados com todos os
iPDE5, devido a uma hipotenso imprevisvel. A durao
da interao entre os nitratos orgnicos e os iPDE5 varia de
acordo com a droga e o nitrato. Se o paciente desenvolve
angina durante o uso de iPDE5, outros agentes antianginosos
podem ser utilizados no lugar da nitroglicerina ou at que o
tempo apropriado tenha passado (24h para sildenafil e varde-
nafil e 48h para tadalafil).
Em geral, o perfil de eventos adversos dos iPDE5 no pior,
mesmo no caso de pacientes em uso de mltiplos agentes
anti-hipertensivos.

Interao com alfa bloqueadores


Todos os iPDE5 parecem interagir com os alfa-bloqueadores,

Disfuno Sexual Masculina 169


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o que pode resultar em hipotenso ortosttica. A bula do
sildenafil inclui uma precauo de que sildenafil 50 e 100mg
(no o de 25mg) devem ser evitados nas primeiras 4h aps
a tomada do alfa-bloqueador. O uso de vardenafil com alfa-
bloqueador no recomendado. Entretanto, a administrao
conjunta de vardenafil com tamsulosina no est associada
com hipotenso clinicamente significativa. Tadalafil est con-
traindicado em pacientes tomando alfa bloqueador, exceto
tamsulosina.

Ajuste de dosagens
Baixas doses de iPDE5 podem ser necessrias em pacientes
que fazem uso de cetoconazol, itraconazol, eritromicina,
claritromicina e inibidores da protease do HIV (ritonavir,
saquinavir). Altas doses de iPDE5 podem ser necessrias em
pacientes utilizando rifampicina, fenobarbital, fenitona ou
carbamazepina. Disfuno heptica ou renal tambm podem
requerer ajuste de dose. Em pacientes com hipogonadismo, a
suplementao de andrgenos melhora a funo ertil.

Manejo de no respondedores dos iPDE5


Mdicos devem verificar se seus pacientes esto usando uma
medicao original, se a medicao foi devidamente pres-
crita e se est sendo usada corretamente (adequada estimula-
o sexual, dose e tempo suficiente entre a tomada da medi-
cao e o incio do intercurso).
Existem vrias estratgias para melhorar a eficcia do trata-
mento com iPDE5. Elas incluem modificao
dos fatores de risco, tratamento do hipogonadismo, troca por
outro iPDE5 ou uso contnuo de iPDE5.

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Vacuoterapia
Os equipamentos de vacuoterapia determinam uma pres-
so negativa, com intuito de preencher o pnis com sangue
venoso, o qual fica represado no seu interior pela aplicao
de uma banda constritora na base peniana. Este mtodo
mais aceitvel em indivduos mais velhos. A eficcia, definida
como uma ereo suficiente para penetrao, alta, atingindo
at 90%. As taxas de satisfao dos pacientes variam de 27
a 94%. Os eventos adversos incluem dor peniana, amorte-
cimento e ejaculao retardada, e acometem at 30% dos
pacientes.

Segunda linha de tratamento


Aos pacientes que no respondem s drogas orais, podem ser
oferecidas injees intracavernosas. O alprostadil (Caverject
, Edex/Viridal ) a nica droga aprovada para trata-
mento intracavernoso para DE. a monoterapia mais eficaz
para tratamento intracavernoso, com doses de 5 a 40 g. O
paciente deve ser orientado e treinado em nvel ambulatorial
(uma ou duas visitas), para aprender corretamente o proces-
so da injeo.

As taxas de eficcia so de 70%, com relato de atividade


sexual aps 94% da injees. As taxas de satisfao variam
de 87 a 93,5% para os pacientes e de 86 a 90,3% para as
parceiras. A taxa de desistncia descrita varia de 41 a 68%,
com muitas delas ocorrendo nos primeiros 2 a 3 meses. As
complicaes do alprostadil intracavernoso incluem dor
peniana (50% dos pacientes), erees prolongadas (5%),
priapismo (1%) e fibrose peniana (2%). As combinaes de

Disfuno Sexual Masculina 171


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drogas (principalmente alprostadil, papaverina e fentolamina)
podem aumentar a eficcia em at 90%. Fibrose peniana foi
mais comum (5 a 10% dos pacientes) quando a papaverina
foi usada isoladamente (dependendo da dose total).

Aps 4h de ereo, os pacientes devem ser orientados a pro-


curar o seu mdico, para evitar danos ao tecido cavernoso,
que pode resultar em DE permanente. A aspirao do sangue
venoso intracavernoso e a administrao de fenilefrina so uti-
lizadas para tratar estas erees prolongadas. Se este problema
ocorreu, a dose da prxima injeo deve ser reduzida.

Prostaglandina E1 pode ser administrada intrauretral, como


uma pastilha semisslida, em doses e 125 a 1000 g. Uma
banda constritora na base do pnis pode melhorar a rigidez.
A taxa de sucesso clnico menor do que as injees intra-
cavernosas, mas aproximadamente 70% dos pacientes ficam
satisfeitos com este tratamento. Os efeitos colaterais incluem
dor peniana (29 a 41%), tontura (1,9 a 14%) e sangramento
uretral (5%).

Terceira linha de tratamento (prteses penianas)


O implante cirrgico de prteses penianas pode ser conside-
rado em pacientes que no respondem farmacoterapia ou
que desejam uma soluo permanente. As prteses so male-
veis (semirrgidas) ou inflveis (dois ou trs componentes).
Muitos pacientes preferem as prteses de trs componentes
porque as erees so mais naturais", mas estes implantes
so muito onerosos. A taxa de satisfao varia de 70 a 87%,
aps uma avaliao adequada.

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172
As complicaes incluem falncia mecnica (menos do que
5% aps 5 anos de acompanhamento com prteses de 3 com-
ponentes) e infeco. Com a antibioticoprofilaxia, a taxa de
infeco varia de 2 a 3% e pode ser reduzida com a utilizao
de implantes impregnados com antibitico ou com cober-
tura hidroflica. A infeco requer a remoo das prteses,
administrao de antibiticos e reimplante aps 6 a 12h.
Entretanto, a taxa de sucesso de 82% tem sido alcanada com
esta terapia de salvamento, envolvendo a remoo e reim-
plantando imediatamente, aps uma copiosa irrigao dos
corpos cavernosos, com uma soluo de vrios antibiticos.

Disfuno Sexual Masculina 173


19
NE GR
Recomendaes para o tratamento da DE
Mudanas do estilo de vida e modificao dos 1b A
fatores de risco devem preceder ou acompanhar o
tratamento.
Tratamentos com drogas pr-erteis devem ser 1b A
oferecidos o mais precocemente possvel aps
prostatectomia radical.
Se uma causa curvel de DE for identificada, tratar 1b B
esta causa primeiro.

Inibidores da PDE5 so a primeira linha de trata- 1a A


mento.

Administrao diria de iPDE5 pode melhorar o 1b A


resultado e restabelecer a funo ertil.

A administrao ou orientao incorretas so as 3 B


principais causas de falta de resposta aos iPDE5.

A reposio de testosterona permite a ereo peni- 1b B


ana de pacientes hipogondicos que no respon-
dem aos iPDE5.
Apomorfina pode ser utilizada em DE leve- 1b B
moderada, DE psicognica ou em pacientes com
contraindicao aos iPDE5.
A vacuoterapia pode ser empregada em pacientes 4 C
que tm um relacionamento estvel.

Injeo intracavernosa segunda linha de trata- 1b B


mento.

Prtese peniana terceira linha de tratamento. 4 C

PDE5 fosfodiesterase 5; iPDE5 inibidores da


fosfodiesterase 5
20 Disfuno Sexual Masculina
174
Figura 2:
Figure 2 Treatment
Algoritmoalgorithm
de tratamento da DE
for ED
Tratamento
Treatment of da Disfuno
erectile Ertil
dysfunction

Identificar
Identify and e tratar
treat Modificao no estilo
Lifestyle changes Proporcionar
Provide education
causas curveis
curable causes deand
vidarisk
(combater
factor and educao e to
counselling
of ED fatores de risco)
modification aconselhamento
patients and ao
partners
da DE paciente e parceira

Identify patient needs


Identificar and expectations
as necessidades e
Shared decision-making
expectativas
Offer conjoint doand
psychosocial paciente
medical treatment

Apomorfina
ApomorphineSL, SL
inje-
inibidores
PDE5 es intracavernosas,
Intracavernous injections
da 5-PDE
inhibitors Intraurethral alprostadil
alprostadil intrauretral,
Vacuum devices
dispositivo a vcuo

Avaliar
Assessotherapeutic
resultado teraputico
outcome:
resposta ertil
Erectile response
efeitos colaterais
Side-effects
Satisfaction
satisfao com with treatment
o tratamento

Resultado
Inadequate insatisfatrio
treatment outcome

Avaliar
Assesso adequate
uso adequado
use das opes teraputicas
of treatment options
Providenovas
Fornecer new instructions and counselling
instrues e aconselhamento
Reiniciar tratamentoRe-trial
Consider
Consideraralternative
tratamento or combination
combinado therapy
ou alternativo

Resultado
Inadequate insatisfatrio
treatment outcome

Considerar implante
Consider penile de prtese
prosthesis peniana
implantation
PDE5 inhibitor = phosphodiesterase type 5 inhibitor.
Disfuno Sexual Masculina 175
21
158 Male Sexual Dysfunction
EJACULAO PREMATURA
Definio, epidemiologia e fatores de risco
Enquanto a definio de ejaculao prematura (EP) prova ser
difcil, a Sociedade Internacional de Medicina Sexual (ISSM)
adotou uma definio completamente nova de EP perma-
nente, que uma definio baseada em evidncia: ejaculao
prematura uma disfuno sexual masculina caracterizada pela
ejaculao que ocorre geralmente ou sempre antes da penetrao
vaginal ou at um minuto aps, associada incapacidade de
retardar esta ejaculao, gerando consequncias pessoais, como
incmodo, angstia, frustrao e averso intimidade sexual.

Ento, a EP pode ser classificada como permanente (prim-


ria) ou adquirida (secundria). A EP primria caracterizada
pelo incio em conjunto com a primeira experincia sexual
e permanece durante a vida. A EP adquirida caracterizada
por um incio sbito ou gradual, com episdios de ejaculao
normal antes do problema. O tempo de ejaculao curto,
mas no tanto quanto na EP primria.

A prevalncia de EP adquirida varia de 20 a 30%, enquanto


que a primria varia de 2 a 5% dos homens. A etiologia
incerta, com poucos dados apoiando as hipteses de causa
biolgica e psicolgica, incluindo ansiedade, hipersensibili-
dade peniana e disfuno dos receptores de serotonina. Em
contraste com DE, a prevalncia de EP no afetada pelo
avano da idade. Os fatores de risco para EP so incertos.
EP tem um efeito prejudicial sobre a autoconfiana e no rela-
cionamento com a parceira. Pode causar angstia, ansiedade,
embarao e depresso. Entretanto, muitos homens com EP
no procuram ajuda mdica.

22 Disfuno Sexual Masculina


176
Diagnstico
O diagnstico de EP baseado na histria mdica e pessoal
do paciente. A histria permite classificar a EP como primria
ou adquirida, e determina se situacional (sob circunstncias
especficas ou com parceiras especificas) ou permanente.
Ateno especial dada durao de tempo da ejaculao,
ao grau de estmulo sexual, impacto na atividade sexual e na
qualidade de vida, e quanto ao uso e/ou abuso de drogas.
importante distinguir EP de DE.

Tratamento da EP
Recomendaes para diagnstico de EP NE GR
Diagnstico e classificao so baseados na histria
mdica e sexual.
O diagnstico deve ser mutidimensional e deve con- 1a A
siderar o IELT, a percepo de controle, angstia e
dificuldades interpessoais secundrias disfuno
ejaculatria.
O emprego clnico do IELT adequado. A medida 2a B
do IELT, com cronmetro, necessria em pesquisa
clnica.
Os resultados relatados pelos pacientes tm um 3 C
potencial de identificar homens com EP. Mais estudos
so necessrios para recomendar seu uso clnico.
Exame fsico pode ser necessrio na avaliao inicial 3 C
da EP, para identificar condies mdicas associadas
ou outras disfunes sexuais, particularmente a DE.
Exames laboratoriais e testes neurolgicos de rotina 3 C
no so recomendados. Testes adicionais devem
ser direcionados a achados especficos de histria e
exame fsico.
IELT tempo de latncia ejaculatria intravaginal.
Disfuno Sexual Masculina 177
23
Em muitos relacionamentos, a EP causa poucos problemas.
Em tais casos, o tratamento deve ser baseado apenas em um
aconselhamento psicossexual. Antes de iniciar o tratamento,
essencial discutir com o paciente sobre as suas expectativas.
DE ou outras disfunes sexuais ou infeco geniturinria
(prostatite) devem ser tratadas primeiro, ou ao mesmo
tempo, que a EP.
Vrias tcnicas comportamentais tm demonstrado algum
benefcio no tratamento da EP. Nas EP primrias, as tcni-
cas comportamentais no so recomendadas como primeira
linha tratamento. So tcnicas demoradas, que necessitam
do suporte da parceira, e podem ser difceis de se aplicar. A
farmacoterapia a base do tratamento da EP primria, mas
todos os tratamentos mdicos tm indicao off-label.
Somente inibidores seletivos da recaptao da serotonina
(SSRI) e agentes anestsicos tpicos, utilizados sob demanda,
tm alguma eficcia clnica consistente. O algoritmo de trata-
mento da EP apresentado na Figura 3.

Estratgias comportamentais/ psicolgicas


As estratgias comportamentais, principalmente, incluem
o programa de stop-start, desenvolvido por Semans e sua
modificaes, e a tcnica de squeeze, proposta por
Masters e Johnson (muitas modificaes existem). A mas-
turbao antes do ato sexual outra tcnica empregada
por muitos jovens.
No geral, a taxa de sucesso varia de 50 a 60%, em um
acompanhamento de curto espao de tempo. A melhora
obtida com estas tcnicas geralmente no mantida em
acompanhamentos longos.

24 Disfuno Sexual Masculina


178
Agentes anestsicos tpicos
O creme de lidocana-prilocana 5% aplicado de 20 a
30 minutos antes da relao sexual. Um preservativo
necessrio para evitar a difuso do agente anestsico tpico
na parede da vagina, causando amortecimento na parceira.
Em duas pesquisas randomizadas, o creme de lidocana-
prilocana aumentou significativamente a medida do tempo
de latncia ejaculatria intravaginal (IELT) medido por
cronmetro, quando comparado com placebo. Nenhum
efeito colateral significativo foi relatado. Uma formulao
em aerosol de lidocana 7,5ml e prilocana 2,5mg (TEMPE
mistura euttica tpica para EP) est sob investigao e mos-
trou resultados similares.

O creme SS um agente anestsico tpico feito com extrato


de nove ervas. aplicado na glande peniana 1h antes e
removido imediatamente antes do coito. Em um estudo
randomizado, a aplicao do creme SS 0,2g aumentou signifi-
cativamente o IELT e a satisfao, quando comparado com
placebo. Queimao local leve e dor peniana foram relatados
em 18,5% dos pacientes. Nenhum efeito adverso na funo
sexual ou na parceira foi identificado, assim como tambm
no houve efeitos colaterais sistmicos.

Inibidores seletivos da recaptao da serotonina (SSRI)


Os SSRI mais utilizados so a paroxetina (20 a 40 mg/dia),
sertralina (25 a 200mg/dia) e fluoxetina (10 a 60mg/dia).
Espera-se que estas drogas aumentem o IELT de 2,6 at 13,6
vezes. A paroxetina parece ser superior fluoxetina, clomi-
pramina e sertralina. O retardo ejaculatrio parece iniciar
alguns dias aps o incio da droga, mas mais evidente aps

Disfuno Sexual Masculina 179


25
1 a 2 semanas e pode ser mantido por vrios anos. Os princi-
pais efeitos colaterais so: fadiga, sonolncia, bocejos, nusea,
vmitos, boca seca e sudorese. Estes efeitos so geralmente
leves e melhoram aps 2 a 3 semanas. Diminuio de libido,
anorgasmia, anejaculao e DE tambm so referidos. O
tratamento sob demanda inferior ao tratamento dirio, mas
pode ser combinado com o tratamento inicial dirio ou com
baixas doses, com intuito de reduzir os efeitos colaterais.

Dapoxetina um potente SSRI que foi desenvolvido para


tratamento sob demanda especfico para EP. A anlise de
dois estudos randomizados usando dapoxetina 30 e 60mg
demonstrou melhora do IELT, quando comparado com pla-
cebo. Melhora do controle ejaculatrio foi relatado em 51 e
58% dos pacientes que usaram 30 e 60mg, respectivamente.
Ambas as doses da dapoxetina foram eficazes na primeira
dose. Os efeitos colaterais mais comuns foram nusea, diar-
reia, cefaleia e tontura. Dapoxetina foi aprovada (dezembro
de 2008) para uso sob demanda no tratamento da EP em
sete pases europeus (Sucia, ustria, Finlndia, Alemanha,
Espanha, Itlia e Portugal). a primeira e nica droga apro-
vada para esta indicao.

Inibidores da PDE5
Vrios estudos recentes tm sugerido o emprego teraputico
dos iPDE5 para EP. Entretanto, existe apenas um trabalho
randomizado comparando o sildenafil com o placebo. Embora
o IELT no aumentou significativamente, o sildenafil aumenta
a autoconfiana, o controle da percepo ejaculatria e a satis-
fao geral com o sexo, reduz a ansiedade e diminui o tempo
de latncia para adquirir uma segunda ejaculao.

26 Disfuno Sexual Masculina


180
Figura 3 Manejo da EP.
Figure 3: Management of PE

Diagnstico
Clinical Clnico
diagnosis de Ejaculao
of premature Precoce
ejaculation
Tempo
based para ejacular (IELT)
on patient/partner history
Time to ejaculation
Percepo (IELT)
do controle ejaculatrio
Perceived degree of ejaculatory control
Grau de incmodo /
Degree of bother/distress stress
Onset
Incioand
e durao
durationda
ofEPPE
Psychosocial/Relationship
Questes psicossociais eissues
de relacionamento
Medical history
Histria mdica

Tratamento da Ejaculao Precoce


Treatment of premature ejaculation
Patient
Aconselhamento
counsellingdo paciente
Discussion
Discutir opes teraputicas
of treatment options
If
SePE is secondary
a EP to ED,
secundria treat
DE, ED first
tratar or concomitantly
primeiramente a DE
(ou concomitantemente)

EP primria
Lifelong PE EP secundria
Lifelong PE

Tratamento medicamentoso
Pharmacotherapy Terapia comportamental
Behavioural therapy
Terapia psicossexual
Relationship counselling Tratamento medicamentoso
Pharmacotherapy
Terapia comportamental
Behavioural therapy Terapia psicossexual
Relationship counselling
Tratamento
Combination treatment
combinado Tratamento
Combination treatment
combinado

Tentar retirada
Attempt gradual
graduated do medicamento
withdrawal aps after
of Drug therapy 6 a 8 6-8
semanas
weeks

Behavioural therapy includes stop/start technique, squeeze and sensate


focus
Pharmacotherapy (off label) includes SSRIs (daily use) and topical anaes-
EP ejaculao
thetics; precoce;asIELT
it is recommended tempo
first-line de latncia
treatment option inejaculatria
lifelong PE
Consider dapoxetine
intravaginal; DE for on-demand
disfuno use (the
ertil; SSRIonly approved drug
inibidores for PE)
seletivos
da recaptao da serotonina
PE = premature ejaculation; IELT = intravaginal ejaculatory
latency time; ED = erectile dysfunction; SSRI = selective serot-
Disfuno Sexual Masculina 181
27
onin receptor inhibitor.
Recomendaes para o tratamento da EP NE GR

DE, outras disfunes sexuais ou infeces 2a B


geniturinrias (prostatite) devem ser trata-
das primeiro.
Tcnicas comportamentais podem benefi- 3 C
ciar a EP. Entretanto, elas so demoradas,
necessitam da colaborao da parceira e
podem ser difceis de empregar.

Farmacoterapia a base do tratamento da 1a A


EP primria.
Uso dirio de SSRI a primeira linha de 1a A
tratamento off-label da EP. O perfil far-
macocintico destas drogas no adequado
para uso sob demanda.
Dapoxetina, um SSRI de curta ao, j foi 1a A
aprovado para uso sob demanda em EP, em
7 pases da Europa.
Agentes anestsicos tpicos representam 1b A
uma alternativa vivel aos SSRI (off-label).
O emprego de iPDE5 pode ser tentado. 2b C

A recorrncia da EP ocorre aps a parada 1b A


do tratamento.

Terapia comportamental pode melhorar a 3 C


terapia farmacolgica e prevenir a recor-
rncia.

SSRI inibidores seletivos da recaptao da serotonina; iPDE5


inibidores da fosfodiesterase 5; EP ejaculao precoce.

28 Disfuno
182 Disfuno Sexual
Sexual Masculina
Masculina
Traduo para o Portugus:

Carlos Teodsio Da Ros Urologista


Urologista, TISBU
Mestre em Farmacologia
Doutor em Clnica Cirrgica
Centro de Andrologia e Urologia
Porto Alegre, RS, Brasil

Reviso:
Dr. Mrcio Augusto Averbeck - TiSBU

O processo de traduo para a Lngua Portuguesa foi realizado sob supervi-


so da Sociedade Brasileira de Urologia. A European Association of Urology
- EAU, juntamente com a Guidelines Office, no se responsabiliza pela
correo das tradues disponibilizadas.

Este texto resumido est baseado nas recomendaes da EAU (ISBN 978-90-
79754-96-0), disponveis aos membros da Associao Europeia de Urologia
no seu website, http://www.uroweb.org.

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Disfuno Sexual
Sexual Masculina
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