DERRAME PLEURAL

Agosto del 2007

En condiciones normales la pleura contiene una cantidad pequea de lquido pleural ( 1

ml aproximadamente) que est en constante recambio. La capacidad de reabsorcin
por parte de los vasos linfticos pleurales puede incrementarse hasta 20 veces por
arriba de la tasa normal, por esta razn no se acumula lquido en mayor cantidad.
Cuando se sobrepasa esta capacidad se comienza a acumular lquido y depender de
la etiopatogenia de la enfermedad el que esto se exprese en el terreno clnico. La
formacin de lquido pleural obedece a la ecuacin de Starling, es decir, depende de la
presin hidrosttica ejercida en el capilar sanguneo que es contrarrestada por la
presin hidrosttica en el espacio pleural; la presin onctica pleural menos la presin
onctica del capilar sanguneo. Las fuerzas que llevan a la formacin de mayor
cantidad de lquido son: a) Incremento en la presin hidrosttica capilar (sobrecarga de
volumen, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal), b) Disminucin de la presin
hidrosttica pleural (atelectasia), c) Disminucin de la presin onctica intracapilar (Sd.
nefrtico, desnutricin, cirrosis heptica).

Otro factor definitivo en la formacin de lquido pleural es el incremento de la

permeabilidad capilar y/o bloqueo en la reabsorcin de vasos linfticos pleurales,
presente en neoplasias metastsicas a pleura, inflamacin pleural secundaria a
infecciones (neumona, tuberculosis), enfermedades autoinmunes, asbestosis, etc.

De estos comentarios se puede deducir que un derrame pleural causado por

alteraciones en la presin hidrosttica u onctica, casi siempre reflejan una patologa
sistmica, sin patologa pleural intrnseca. Los derrames pleurales asociados a
incremento de la permeabilidad capilar usualmente se acompaan de una alteracin
pleural.

El primer paso en el estudio del paciente con derrame pleural es el interrogatorio y

exploracin fsica completas, en busca de una enfermedad extrapleural (insuficiencia
cardaca o renal, Sd. nefrtico, enfermedades autoinmunes; ganglios cervicales,
axilares o ndulos en la pared torcica, en neoplasias) que explique la acumulacin
anmala de lquido sin patologa pleural subyacente. Es necesario, como en toda
enfermedad respiratoria, contar con antecedentes ocupacionales: asbestos, zoonosis.
Adems, viajes recientes a sitios endmicos para ciertos hongos (coccidiodomicosis,
etc). Uso crnico de medicamentos (hay derrames pleurales secundarios e
hipeersensibilidad a ellos). Indice tabquico, por la probabilidad de neoplasia
broncognica metastsica. Tambin realizar una exploracin fsica de cuello (en busca
de ganglios), de gndulas mamarias, en busca de masas; de abdomen, en busca de
visceromegalias o masas.

El siguiente paso es la radiografa del trax, a este respecto cabe mencionar que el
primer sitio donde se acumula lquido pleural es en seno costodiafragmtico posterior,
por ser el ms declive; en este lugar se pueden acumular hasta 200-300 ml sin ser
aparente en la radiografa PA. El primer signo de derrame pleural en la radiografa de
trax PA, si el espacio pleural no ha sufrido una patologa previa, es la obliteracin del
ngulo costofrnico, que en condiciones normales es agudo, al existir lquido se torna
obtuso. En derrames paraneumnicos complicados el aspecto del derrame pleural
puede cambiar completamente, debido a que la inflamacin aguda produce puentes de
fibrina entre la pleura parietal y visceral, con acumulacin de lquido en segmentos, lo
que puede simular masas, tumores, etc.

El tercer paso en el diagnstico de un derrame pleural es la toracocentesis. En el

paciente con insuficiencia cardaca, renal o sndrome nefrtico evidente clnicamente,
no ser necesario realizar una toracocentesis de entrada, slo se realizar en las
siguientes circunstancias: : a) derrame pleural francamente asimtrico, b) presencia de
fiebre o leucocitosis con sospecha de infeccin pulmonar, sea bacteriana o
micobacteriana c) datos que sugieran tromboembolia pulmonar (TEP) .

Al realizar una toracocentesis y de acuerdo a los criterios de Light, los derrames

pleurales pueden ser divididos en dos grandes grupos: trasudados y exudados. Los
trasudados reflejan una patologa sistmica, sin afeccin del espacio pleural y por tanto
no requieren de estudios invasivos en pleura; .los exudados traducen enfermedad del
espacio pleural y por tanto en muchas ocasiones requieren de estudios invasivos
(biopsia pleural o toracoscopia). Los criterios de Light hasta el momento actual, son los
que han probado mayor eficacia para este objetivo, tienen una sensibilidad del 98%,
pero una especificidad del 74%, por tanto sobrecataloga algunos exudados, como
trasudados. La debilidad de cualquier estudio de tamizaje es sacrificar la
especificidad, por una mayor sensibilidad, ya que lo ms importante es que ningn
exudado se pase por alto. Los elementos usados son:

a) DHL pleural /DHL srica >0.6

b) Protenas en pleural/protenas en suero >0.5
c) DHL total en lquido pleural mayor a dos tercios de la DHL srica (lo cual
depende del valor normal para el laboratorio local).

Esto implica que al momento de realizar una toracocentesis, sea tomada tambin una
muestra de sangre para determinar al menos DHL y protenas. En caso de no contar
con exmenes en sangre se puede optar por combinar otras pruebas en lquido pleural,
sin el riesgo de sacrificar sensibilidad o especificidad: se puede combinar a) protenas
en lquido pleural mayor de 2.9 gr/dl, b) DHL > de dos tercios (>67%) del valor normal
en suero y c) colesterol mayor de 45 mg/dl en lquido pleural. En pacientes que toman
diurticos por insuficiencia cardaca, puede ser ms til el realizar un gradiente de
albmina, semejante al que se utiliza en lquido de ascitis en pacientes cirrticos; la
forma de realizarlo es: albmina en suero-albmina en lquido pleural, si el resultado es
>1.1 muy probablemente se trata de un trasudado. Se han intentado aadir otros
elementos a estos criterios sin demostrar mayor eficacia. Al realizar una toracocentesis
ser obligatorio medir, adems de protenas y DHL: glucosa, pH, colesterol, celularidad
con diferencial y en algunos casos triglicridos o amilasa. Para que el pH tenga valor
en el anlisis de un derrame pleural debe ser medido en forma inmediata y transportar
el lquido en hielo, es simple recordar que el lquido pleural, an despus de extrado
es un tejido vivo y por tanto metablicamente activo, si se prolonga el tiempo para su
anlisis el pH se puede alterar fcilmente, ms cuando existe una gran cantidad de
clulas.
Las causas ms frecuentes de trasudados son: insuficiencia cardaca, insuficiencia
renal, cirrosis heptica, sndrome nefrtico, infusin abundante de lquidos IV.
Generalmente el derrame pleural es bilateral. En la insuficiencia cardaca
aproximamdamente el 50% con bilaterales, 25% slo derechos y 25% exclusivamente
izquierdos.

Las causas ms frecuentes de exudados son: neumona, tromboembolia pulmonar,

tuberculosis, neoplasia metastsica.

Al realizar una toracocentesis el primer paso en el anlisis del lquido es observar su

color, transparencia y en ocasiones su olor:

a) Color amarillo paja en trasudados o en tuberculosis; amarillo verdoso en

artritis reumatoide; sanguinolento en infarto pulmonar o neoplasia metastsica;
turbio y espso en empiema; blanco y espeso (lechoso) en quilotrax o
pseudoquilotrax.
b) Olor: ftido en empiema por anaerobios; a orina en urinotrax.

Otros datos tiles en el anlisis del lquido pleural y que ayudan a llegar a un
diagnstico etiolgico son:

a) Glucosa baja: en derrame paraneumnico complicado, enfermedades

autoinmunes (AR, lupus), neoplasia con gran carga tumoral, tuberculosis en
20% de los casos.
b) pH bajo: en derrame paraneumnico complicado, enfermedades autoinmunes,
gran carga tumoral, fstula esfago-pleural.
c) DHL elevada: derrame paraneumnico complicado ( > a 1000 mg/dl), neoplasia
metastsica.
d) Clulas: el derrame pleural tuberculoso es muy raro que contenga ms de
5,000 leucocitos/dl, predominan clulas mononucleares (>90%). En el derrame
paraneumnico complicado suele haber una gran cantidad de leucocitos (8,000-
a12,000/dl) con predominio de polimorofonucleares al ser un problema agudo.
En neoplasias usualmente hay pocas clulas blancas y el diferencial tiende a
inclinarse a mononucleares (60-80% del total).
e) Colesterol: incrementado en pseudoquiltorax, >200 mg/dl (reflejo de algn
padecimiento inflamatorio crnico del espacio pleural, por tanto inespecfico).
f) Triglicridos: elevados en quilotrax (>110mg/dl). Es la diferencia con
pseudoquilotrax (no produce tal elevacin de triglicridos).
g) Amilasa: elevada en fstula esfago-pleural, neoplasias (usualmente
adenocarcinomas), fstula pancreato-pleural.

Es de notar que en los puntos a.b y c hay varios diagnticos que producen las mismas
alteraciones en lquido pleural, derrame paraneumnico, neoplasias metastsicas, lo
que refleja la presencia de una cantidad elevada de clulas (inflamatorias o malignas)
en el espacio pleural con un metabolismo elevado, por tanto al consumir glucosa se
producen metabolitos (CO2) que disminuyen el pH e incrementan la DHL.
DERRAME PARANEUMNICO.

Es necesario hacer un comentario adicional sobre esta patologa, dado su alta

probabilidad de complicarse, de poner en peligro la vida y que en muchas ocasiones se
pasa por alto. En un paciente con neumona siempre es necesario obtener una
radiografa de trax. El derrame pleural que complica a una neumona puede ser
evidente por clnica, pero la radiografa ayudar en forma ms precisa a dictar la
conducta a seguir. Si al momento del diagnstico de la neumona el paciente se
encuentra con un derrame pleural pequeo (<30% en forma prctica o >10 mm en la
radiografa en decbito lateral con rayo tangencial al hemotrax afectado) no ser
necesario una toracocentesis, a menos que el paciente refiera dolor pleurtico y exista
leucocitosis y fiebre marcadas. De otra forma, se puede observar y tomar una
radiografa en 24-48 horas. Si el derrame disminuye se continuar slo el tratamiento
mdico. Si el derrame aumenta se proceder a realizar una toracocentesis. Si al
momento del diagnstico el derrame parece mayor al 30% en la radiografa PA y existe
fiebre y leucocitosis, se debe proceder en forma inmediata a toracocentesis. Es obvio
que si al momento de la extraccin del lquido, este aparece como purulento, se
establece el diagnstico de empiema (pus en cavidad natural). En caso de no ser pus y
si el anlisis del lquido ofrece resultados con una glucosa arriba de 40 mg/dl y una
DHL < a 800-1000 mg/dl (de ser posible medir pH <7.2), se puede drenar por completo
el derrame durante la puncin torcica y tomar radiografa de trax al menos cada 24
horas.. Si existe reacumulacin del lquido pleural se debe realizar nueva extraccin del
lquido pleural. Los puntos ms prcticos en nuestro medio para tomar la decisin de
colocar una sonda endopleural son: presencia de formas bacterianas en la tincin de
gram del lquido pleural, glucosa <40mg/dl, DHL >1000 mg/dl; otros datos tiles pero
de menor valor son: leucocitos polimorfonucleares >10,000 y un lquido francamente
purulento. El dato ms inespecfico es la DHL. El objetivo es evitar que se forme un
derrame paraneumnico loculado (diversos sacos dentro del espacio pleural que son
difciles de drenar con slo una sonda endopleural), esto como resultado de la
formacin de puentes de fibrina en respuesta a una inflamacin pleural aguda, lo que
conlleva una mortalidad ms elevada. Un empiema debe ser visto como cualquier
absceso y drenado en forma inmediata. Se sabe que un empiema loculado se puede
formar en cuestin de horas y un derrame pleural que parece simple, puede tabicarse y
locularse en el transcurso de horas. Hay tres etapas clsicas en el derrame pleural
paraneumnico: etapa exudativa, etapa fibrinopurulenta (donde comienzan a formarse
septos o puentes de fibrina y obliteran el espacio pleural; esto lleva a la formacin de
lbulos con dificultad para drenarlos con sonda endopleural exclusivamente), c) etapa
organizativa: la fibrina es reemplazada por firboblastos y cscaras de tejido
fibroconectivo; en esta etapa el drenaje por sonda endopleural tiene una eficacia
aproximada del 50%. Es por esta razn que se debe mantener una actitud muy
dinmica frente a un paciente con neumona y derrame pleural. Es frecuente tener el
concepto que el espacio pleural es un tanto esttico, cuando en realidad es una
cavidad con una actividad metablica y celular potencialmente muy elevada y, por
tanto, con facilidad de complicarse rpidamente.
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO.

Para el diagnstico de derrame pleural fmico la baciloscopia en lquido es un mtodo

de poca utilidad, ya que su sensibilidad es de 5% aproximadamente, esto obedece a la
fisiopatologa de la formacin de lquido pleural en respuesta a bacilos tuberculosos en
el espacio pleural. La forma ms til de obtener un diagnstico de TB pleural es
combinar el anlisis de lquido pleural (leucocitos < 5,000 con >90% mononucleares),
con biopsia pleural cerrada y cultivo del tejido obtenido durante este procedimiento
(sensibilidad de 85%). El aspecto del lquido pleural en el derrame pleural por
tuberculosis es amarillo claro.

En caso de no llegarse a un diagnstico por medio de la toracocentesis y biopsia

pleural cerrada, se debe proceder a realizar una pleuroscopia mdica y/o toracoscopia
video-asistida quirrgica, en donde se entra directamente al espacio pleural para
observar por completo el aspecto macroscpico de la pleura parietal y visceral, adems
de tomar biopsias de las zonas con afeccin macroscpica. La sensibilidad de la
pleuroscopia para el diagnstico de derrame pleural maligno, es del 95%
aproximadamente, en manos experimentadas.

Bibliografa.

1. Sahn SA. Statte of the art. The pleura. Am Rev Respir Dis 1988; 138:184-234
2. Sahn SA. The diagnostic value of pleural fluid analysis. Semin Respir Crit
Care Med. 1995; 16: 269-278.
3. Heffner JE, Brown LK, Barbieri C, DeLeo JM. Pleural fluid chemical analysis in
parapneumonic effusions. A meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;
151: 1700-8.
4. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in
adults.
Maskell, N A 1; Butland, R J A 2; on behalf of the British Thoracic Society
Pleural Disease Group, a subgroup of the British Thoracic Society Standards
of Care Committee. Thorax 2003;58: 817.