DEMENCIA

Agosto del 2007

La demencia es el deterioro cognoscitivo global que puede manifestar

generalmente la disfuncin de la regin frontal principalmente sola o asociada a la
disfuncin de otras regiones enceflicas con diferentes etiologas. Aunque algunas de
las lesiones frontales pueden pasar desapercibidas incluso, en la actualidad se sabe
que esta regin del cerebro est encargada de la actividad intelectual ms alta y de la
moralidad del individuo. Se le atribuyen a la regin frontal, el juicio, la introspeccin, el
razonamiento abstracto, el autocontrol, aspiraciones, religiosidad, curiosidad, manejo e
iniciativa, recompensa y una conducta social apropiada. Las alteraciones en este
sistema se asocian a los principales problemas que se ven en neuropsiquiatra.

Cuando existe dao en la corteza frontal motora y premotora se presentan:

debilidad o parlisis en extremidades (principalmente las inferiores), afasia si la lesin
es izquierda y negligencia exploratoria si la lesin es derecha.

Una lesin que afecta las estructuras paralmbicas (regin orbitofrontal, cngulo
anterior y regin paraolfatoria) que afecta la entrada de las reas lmbicas
especialmente informacin proveniente de la amgdala, provoca cambios importantes
en personalidad, alteraciones en la respuesta al medio y prdida de memoria. Esta
misma lesin no provoca cambios significativos a nivel de la conducta intelectual de los
simios a diferencia del ser humano.

La lesin de la corteza dorsolateral prefrontal, provoca cambios en las reas

afectivas y en estados motivacionales, que modifican la conducta demandada por el
ambiente externo.

En los simios la lesin bilateral de es-te sistema provoca inatencin, distractibilidad,

apata y disminucin de la curiosidad. Lesiones caudales provocan tendencia a la
perseverancia, vulnerabilidad a la interferencia e imposibilidad de bloquear respuestas
inapropiadas.

El sistema dopaminrgico probablemente sea el ms importante a nivel frontal, se

origina desde el mesencfalo, es sumamente importante en las conductas
exploratorias, ya que el dao de este sistema provoca prdida de la capacidad de
atender y explorar el ambiente, aumento de los niveles de dopamina mejoran la
conducta exploratoria ante los estmulos sensoriales diversos, dando una tendencia
ms investigadora. En animales de experimentacin se ha visto que las lesiones en
estas reas provoca desatencin e hiperactividad, con incremento del tiempo que se
invierte para poder hacer tareas especficas. De aqu que la manipulacin
farmacolgica sea una de las medidas especficas para mejorar atencin en pacientes
que tienen dao frontal.
 Algunas de las funciones especficas que hace la regin frontal incluyen:

Memoria Laboral: tanto en el animal de experimentacin como en el ser humano se

ha visto que las lesiones frontales pueden provocar prdida de la motivacin, atencin
y del orden de tareas laborales previamente aprendidas, con un incremento en el
tiempo de ejecucin, perdiendo el sujeto no solamente el orden sino incluso que dedos
debe utilizar en la tarea a ejecutar.

Curiosidad y conducta exploratoria: la actividad investigadora del individuo se pierde

al igual que la respuesta de P300 en los potenciales evocados tardos que estn
relacionados a la atencin que pone el individuo a eventos inusuales. Lesiones en la
regin dorsolateral de la corteza prefrontal, el circuito del cngulo anterior, las
proyecciones temporoparietales y la posterior parahipocampal estn relacionadas a
esta funcin. Esta funcin no solamente se queda en el simple hecho de la curiosidad
por lo nuevo sino que juega un papel clave en el trabajo de la memoria a primera
experiencia.

Regulacin Somtica y Autonmica: Se ha sugerido que la corteza orbito-frontal

juega un papel especial en la actividad que regula el sistema som-tico aplicando
experiencias previas y modulando indirectamente al sistema nervioso autnomo. El
dao en las regiones orbitofrontales provoca dis-minucin de la descarga autonmica a
estmulos auditivos y visuales que normalmente retroalimentan la actividad volitiva a
las demandas sociales.

Entre los padecimientos que estn asociados a la disfuncin frontal se incluyen al

trauma craneal cerrado o abierto, a la enfermedad vascular cerebral (aneurismas de la
arteria comunicante anterior, infartos de la misma arteria o de la cerebral media,
enfermedad multinfarto), tumores frontales, ciruga (tumores, aneurismas de la arteria
comunicante anterior, leucotoma frontal en psicoiruga), enfermedades de la sustancia
blanca (leucodistrofias, esclerosis mltiple), infecciones del sistema nervioso central
(SIDA, neurosfilis), enfermedades del desarrollo (alteraciones del comportamiento y
aprendizaje asociados a dao frontal temprano, as como el trastorno deficitario de la
atencin con o sin hiperactividad), enfermedades degenerativas demenciales (la
parlisis supranuclear progresiva, la enfermedad de Wilson, Huntington, Parkinson -
demencia, enfermedad de Alzheimer) y enfermedades neuropsiquitricas
(esquizofrenia, comportamiento obsesivo-compulsivo).

Evaluacin de los pacientes con alteracin del lbulo frontal

Como en toda la medicina el primer punto clave es hacer una historia clnica
completa, en donde muchas veces el paciente estar imposibilitado para darnos una
adecuada historia clnica, la cual tendr que ser cuidadosa y detallada es-pecialmente
para obtener los datos claves de los cambios en la personalidad y en la conducta del
individuo, as como alteraciones que podran ser discretas en atencin, prdida del
orden, etc. En la exploracin es esencial el que observemos desde el principio la
conducta del paciente y su interaccin social. Debemos aplicar un examen del estado
mental, dependiendo del nivel cultural y de sus capacidades premrbidas convendr
por lo menos tener una prueba de MINIMENTAL STATE (MMES), incluyendo en el
examen aspectos de atencin, introspeccin, juicio, abstraccin, comportamiento.
Vigilar durante la exploracin la capacidad de sostener la atencin y una conducta
adecuada, manejo de la informacin que se le est dando, capacidad de inhibir res-
puestas impulsivas inapropiadas (agresividad, coraje), manejarse el rea cognoscitiva
de manera adecuada.

Algunas pruebas que se proponen son:

Generar series de palabras que inician por ejemplo con la letra "f" que no sean
nombres propios (normalmente un individuo dir al rededor de 12 palabras por minuto).

Colocar las manos sobre una mesa y al escuchar la palabra "ahora" dar una palmeada
y al escuchar "ahora no" dar dos, con frecuencia el sujeto con lesin frontal equivocar.
Una prueba fcil para ver perseverancia es dibujar una serie de cubos, pirmides o
esferas en donde el paciente con lesin frontal tiende a mostrar perseverancia en su
respuesta. Otra prueba sencilla es preguntar similitud o diferencia entre: "mesa y silla",
"escuela-iglesia", "vestido-pantalones", "escultura-poema", "perro-gato", en donde el
sujeto con lesin frontal ha perdido la capacidad de relacionar lo verbal con lo virtual y
le es imposible encontrar la relacin adecuada. Tambin se pueden usar refranes
como "no por madrugar amanece ms temprano", "camarn que se duerme se lo lleva
la corriente", etc. En donde el sujeto es incapaz de encontrar la explicacin adecuada
al sentido del refrn. Tambin debe uno valorar la capacidad de interpretacin, juicio y
comportamiento, lo que se hace generalmente durante la entrevista, preguntando
acerca de decisiones a tomar y calificndolas como adecuadas o no. En la exploracin
podran aparecer algunos signos atvicos como el Meyerson (glabelar), bsqueda,
chupeteo, prensin, palmomentoniano, imantacin, etc.

Sndromes frontales
Sndrome frontal

Con cambios importantes en impulsividad, desinhibicin y prdida de la capacidad de

juicio.

Sndrome Prefontral Dorsolateral

Con cambios importantes en la flexibilidad mental, afluencia verbal, genera-cin de

hiptesis, programacin motora y planeacin, la mayora de estos sujetos tienen apata
y abulia.

Sndrome del Cngulo Anterior

Los Casos extremos se presentan como un mutismo aquintico, otros pueden mostrar
simplemente una profunda apata.

Diagnstico Diferencial

El sndrome orbitofrontal puede ser confundido con una alteracin psiquitrica tal como
la sociopata o la mana. Un sndrome prefrontal puede ser mal interpretado como una
depresin pro-funda. Es difcil ver sndromes frontales tpicos o "puros" por la cercana
de las diferentes estructuras que explican estos problemas, por ello podramos tener
sujetos que mostrndose sumamente apticos de pronto presentaran episodios de
irritabilidad y de conducta inapro-piada.

Estrategias de manejo

Establecer un ambiente altamente estructurado en donde existan "premios" y

"castigos", educando de manera especial a los familiares y cuidadores de los
pacientes. Hacer una manipulacin bioqumica de las estructuras afectadas especial-
mente con agentes dopaminrgicos (pramipexole, bromocriptina, pergolide,
amantadina), medicamentos estimulantes (como el metilfenidato, la dextroamfetamina),
antidepresivos estimulantes (bupropion), alfa-2-agonistas (clonidina, guanfecina).
Algunos medicamentos anti-epilpticos pueden tener una actividad modulatoria
conductual (valproato, topi-ramato, lamotrigina), betabloqueadores (propanolol,
atenolol), antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina).

La demencia es un sndrome clnico caracterizado por el deterioro pro-gresivo en

las funciones cerebrales superiores, prdida de las habilidades previamente adquiridas
e imposibilidad para realizar de manera autnoma las actividades diarias en una
persona despierta. La demencia tipo Alzheimer repre-senta la forma ms comn de
demencia.

Caractersticas de las Demencias Tipo Alzheimer

El deterioro intelectual involucra varias reas de las funciones cognoscitivas del

individuo (memoria es el sello inicial y ms sobresaliente), aspectos del cono-cimiento
como la atencin, el lenguaje, las tareas viso-espaciales, la percepcin, la capacidad
de resolucin de problemas, cambios de talante, motivacin y personalidad. Con la
caracterstica de afectar hasta la etapa final de la evolucin del padecimiento las reas
sensitivo-motoras del individuo.

El problema es progresivo y solo podra resolverse si el paciente tuviese una

forma de demencia tratable, de all la importancia de intentar llegar siempre a un
diagnstico etiolgico de la demencia y establecer la diferencia con la enfermedad de
Alzheimer.

Caractersticas Clnicas

La enfermedad de Alzheimer se caracteriza de acuerdo al DSMIV

por:

La presencia de los mltiples dficit cognoscitivos tales como:

Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva informacin o

recordar informacin aprendida previamente).
Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

Afasia (alteracin del lenguaje)

 Apraxia (deterioro o prdida de la capacidad para ejecutar actividades
motoras previamente aprendidas, a pesar de que la funcin motora est
intacta).
Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar de que
la funcin sensorial est intacta).
Alteracin de la ejecucin (por ejemplo, planificacin, organizacin,
secuenciacin y abstraccin).

Los dficit cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan un deterioro

significativo de la actividad laboral o social y representan una prdida importante del
nivel previo de actividad.

El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo.

Los dficit cognoscitivos de los Criterios A1 y A2 no se deben a ninguno de los

siguientes factores:

Epidemiologa

Hay estudios que han mostrado una frecuencia de Alzheimer del 70% del total de
las demencias que ocurren en la senectud.

La incidencia parece menos fcil de predecir precisamente por lo insidioso del

problema, aunque los estudios existentes reportan un incremento conforme la edad
avanza, para grupos de edad en riesgo (mayores de 60 aos) se reporta que est entre
1.5 a 6% por ao. La prevalencia de la enfermedad se incrementa tambin conforme la
edad avanza, vara en rangos entre el 3 al 11% en personas de ms de 65 aos y
como la sobrevida se ha incrementado, tambin lo ha hecho la prevalencia de la
enfermedad, la mayor reportada es en el Este de Boston en donde se encuentra en
45% a los 90 aos.

En otros estudios tiene un rango entre 15 a 30 % en los grupos de la tercera edad.

Etiologa

La causa de la enfermedad de Alzheimer no se conoce, pero se considera actualmente

una proteinopata, con varios sistemas afectados, el primero llamado Abeta
(correspondiente al pptido derivado de la protena precursora del amiloide) y una
taupata que afectara principalmente el transporte axonal que finalizar matando a las
neuronas.

Gnesis intervienen tanto factores genticos como ambientales, dos grandes reas
son afectadas la estructura y la funcin.

Estructurales: placas neurofibrilares, placas neurticas, depsitos amiloides, disminucin

y muerte neuronal.
Cambios funcionales: especialmente con relacin a las modificaciones en
neurotransmisin.
 Se han asociado mutaciones de genes que ocasionan la enfermedad de Alzheimer
en un modelo autosmico dominante, aunque hasta la actualidad la enfermedad no se
considera como de origen gentico si se asocia a algunas alteraciones cromosmicas,
la primera descrita fue la mutacin para el gen de la apolipoprotena (APP) y
posteriormente la del cromosoma 14, y la del cromosoma 1. Los productos de los
genes para los cromosomas 1 y 14 son similares (60%) y se les denomina presenilinas
(PS), ya que se les aso-ci con una senectud temprana. La alteracin metablica de la
APP esta asociada al hallazgo de que tanto la PS1 y PS2 elevan los niveles de A 1-
42 en sangre, lquido cefalorraqudeo y en el encfalo de los pacientes afectados, es
posible que predispongan a las neuronas a la apoptosis.

Apoptosis

La muerte neuronal programada es compleja, multifactorial y esta determinada por

alteraciones fisiopatolgicas y herencia.

Factores comunes entre la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y la Esclerosis Lateral

Amiotrfica (estrs oxidativo, neurotoxinas afeccin de estructuras epigenticas como
las mitocondrias y otros organelos celulares que ante el depsito de radicales libres
terminan con la vida neuronal (Prasad y col.).

En el 30% de los enfermos de Alzheimer existe patologa cerebrovascular pa-ralela

(lesiones degenerativas microvasculares del endotelio), angiopata amiloide y lesiones
periventriculares a nivel de la sustancia blanca, empeorando la funcionalidad del
afectado.

La atrofia difusa cerebral parece tener un patrn tambin programado en donde las
reas lmbicas y corticales estn ms afectadas que las dienceflicas, los ncleos
basales y cerebelo que se daan en forma mnima.

La Cascada Patolgica

Un programa gentico, la edad, influencias ambientales, asociado a una disfuncin

mitocondrial, relacionada a una alteracin en el metabolismo del calcio, con incremento
en el estrs oxidativo, aumento de radicales libres as como del glutamato provocan
una toxicidad neuronal, con dao vascular, asociado a las mutaciones en la
apolipoprotena, con incremento progresivo del amiloide, mutaciones en la
presenilinas dando como resultado final la apoptosis neuronal.

Problemas de Neurotransmisin

La neurotransmisin en la enfermedad de Alzheimer afecta muchos sistemas y no

solamente al de acetilcolina como tradicionalmente se pensaba, actualmen-te se sabe
que sistemas como el histaminrgico, gabargico, noradrenrgico, serotoninrgico y
glutaminrgico estn afectados (Pasan y col.).
Acetilcolina

Sintetizada por la colinacetiltransferasa (CAT).

Principalmente localizada en el ncleo basal de Maynert del prosencfalo (regin

especialmente afectada al inicio de la enfermedad y en el curso de la misma).

Produccin est afectada en un 58 a 90% (especialmente a nivel temporal) y

correlaciona con la severidad de la demencia.

La enzima responsable de la degradacin de la acetilcolina (la acetilcolinestera-sa)

tambin esta disminuda. Tanto receptores muscarnicos como los nicotnicos se
afectan.

Se conocen cinco tipos de receptores muscarnicos. El receptor M1 (en el hipo-campo

y la corteza cerebral), M2 (se localiza en el tallo cerebral y en los ncleos basales). Los
receptores M1 se conservan en nmero pero disfuncionan en la enfermedad de
Alzheimer, mientras que los M2 y los receptores nicotnicos se van decrementando
progresivamente. La reduccin colinrgica se traduce en amnesia, pobre
concentracin, agitacin, agresin y psicosis. Este problema es de los ms estudiados
y en donde se han intentado sistemas de prevencin controvertidos (la
neuroproteccin mediante la estimulacin de receptores nicotnicos con tabaquismo o
estimulantes nicotnicos alteranativos) y de tratamiento (galantamina, donezepilo,
rivastigmina y tacrina).

Otros Sistemas

Los receptores serotoninrgicos estn reducidos entre un 50 a un 70% (afectan las

neuronas del raf medio mesenceflico las cuales suelen tener trenzas neuro-fibrilares)

Es posible que esta deplecin relacione con la depresin (responde a inhibidores

selectivos de la recaptura de serotonina).

Otros sistemas de receptores se depletan, los gabargicos en un 50%,

somatostatina en 40 a 60%, norepinefrina en un 30 a 70%.

La manifestacin clnica ms importante a

dems de la depresin es la ansiedad y podra asociarse tambin a la agitacin,
agresin y psicosis que puede observarse en estos pacientes.
 Se ha demostrado disminucin de neuronas adrenrgicas a nivel del ncleo
coeruleus pontino y de sus proyecciones a la mdula espinal y al cerebelo, aunque no
se encuentran en l ni placas ni trenzas caractersticas.

Los receptores dopaminrgicos estn especialmente afectados en la demencia por

cuerpos de Lewy que tienen predileccin a mesencfalo y podran alterarse
iatrognicamente ante el uso de neurolpticos.

Los receptores de glutamato tambin estn decrementados y se han asociado a

dao y posible aceleracin del fenmeno de apoptosis.

Neuropatologa

Las principales caractersticas de la neuropatologa de la enfermedad de Alzheimer

incluyen a las placas neurticas, las trenzas neurofibrilares, la prdida de sinapsis,
apoptosis neuronal, degeneracin granulovacuolar progresiva, presencia de placas
amiloides y tambin a nivel endotelial la angiopata amiloide.

Placas Seniles

Representan la principal caracterstica de la enfermedad de Alzheimer y se dividen en

tres tipos:

Placas difusas sin centro amiloide (A)-inmunorreactiva (primera etapa de la

formacin de las placas). Se localizan en reas generalmente asin-tomticas
(cerebelo y la parte anterior del cerebro).

La clsica: formada por una estructura esfrica de 50 a 200m de dimetro, con

filamentos pareados de manera helicoidal, procesos glales normales y organelos
anormales, con astrositos reactivos y clulas de la microgla. Los organelos pueden
corresponder a lisosomas, mitocondrias y vesculas sinpticas que contienen
adems del amiloide a la protena , 1 antiquimotripsina, apolipoprotena E
(ApoE) y glucosaminoglucanos entre otros componentes.

Placas terminales consistentes ya tan solo en un corazn amiloide denso y aislado.

Los nuevos criterios enfatizan el que deben estar presentes tanto las placas
neurticas como las trenzas neurofibrilares en la corteza cerebral, para poder afirmar
un diagnstico de la enfermedad. La presencia de inflamacin puede demostrarse
rodeando a las placas o an dentro de ellas, pueden encontrarse adems reactantes
de fase aguda tales como la 1- antiquimotripsina y la 2-macroglobulina, estn
presentes en las placas neurticas y tienen actividad inmunopositiva para interleucina 1
e interleucina 6. El sistema de complemento tambin es activado por las placas
neurticas (Es muy probable que la actividad inflamatoria tambin facilite la muerte
neuronal).
Trenzas Neurofibrilares

La otra gran caracterstica principal de la enfermedad de Alzheimer son las tren-zas

neurofibrilares que consisten en filamentos pareados helicoidalmente que ocupan el
cuerpo celular y pueden extenderse dentro de las dendritas, pero generalmente no
dentro del axn. Los filamentos apareados helicoidalmente consisten en
protofilamentos de tbulos y contienen protena anormalmente fosforilada.

Las trenzas exhiben inmunorreactividad en contra del antgeno A 68, la casena-

cinasa 2, la proteasa-nexina 1, el factor de crecimiento fibroblstico, micro-tbulo
amiloide, protena-5 (MAP5), ubicuitina y -amiloide (A).

Las trenzas extraneuronales pueden encontrarse en la corteza entorrinal y re-

presentan un residuo insoluble de neuronas que han muerto.

Las neuronas piramidales grandes son especialmente formadoras de trenzas,

principalmente las que tienen axones interconectores de la propia corteza cerebral. La
distribucin es difusa, inician en la corteza transentorrinal, progresan a las regiones
lmbicas y finalmente a las reas neocorticales.

Este patrn tiene correlacin clnica con la progresin de la prdida de memoria, la

apraxia y afasia (neuronas heterocorticales con proyecciones largas intrahemisfricas
han sido afectadas). La afeccin del sistema lmbico se asocia a las manifestaciones
neuropsiquitricas de la enfermedad.

La muerte neuronal relaciona a la presencia de trenzas.

Pueden estar en otros padecimientos degenerativos del sistema nervioso (la

parlisis supranuclear progresiva, el Parkinson postencefaltico, la demencia
pugilstica, la panencefalitis esclerosante subaguda, en cortezas displsicas de nios
con epilepsia intratable). Son menos especficas que las placas neurticas.

Prdida Neuronal

La atrofia generalizada es secundaria a la prdida neuronal. Hay regiones cere-brales

ms susceptibles a la respuesta inflamatoria que lleva a la destruccin del neuropilo y
la formacin de placas neurticas. La enfermedad de Alzheimer inicia en la regin
medial del lbulo temporal en la corteza entorrinal, situacin compartida con el
sndrome de Down (comparte la mutacin proteica con la protena precursora del
amiloide (APP +1) y la ubicuintina B (UBB+1)). Con el progreso de la enfermedad
tambin se afectan la corteza del cngulo y otras re-giones, sin embargo tanto el tlamo
como la corteza motora y sensitiva, los n-cleos basales y el cerebelo son menos
afectados.

Los sitios ms afectados incluyen a la corteza principalmente la prefrontal, la

temporal especialmente a nivel de la amgdala y el hipocampo, la corteza en-torrinal, el
ncleo colinrgico basal anterior, el ncleo ceruleus (adrenrgico), los ncleos del rafe
medio dorsal (serotoninrgico).
Prdida Sinptica

La prdida de sinapsis es significativa y est asociada a la muerte neuronal con un

proceso de muerte retrgrada con aberraciones en el citoesqueleto que pro-vocan
alteraciones en el flujo axonal y toxicidad directa.

Cuadro Clnico

Algunos pacientes desarrollarn de manera primaria un problema de atencin con

confusin de persona, lugar y/o tiempo que ocurre de manera aguda, lo que ha dado el
nombre a esta situacin de Sndrome Confusional Agudo, esta suele ser la
manifestacin inicial de una encefalopata ya existente que se hace presente ante una
situacin de estrs, un proceso mrbido concomitante especialmente ante procesos
infecciosos, como heraldo de la demencia de Alzheimer.

Es frecuente que el paciente manifieste cambios conductuales y de personalidad

con alucinaciones e ilusiones, especialmente ideas de dao y persecucin lo que hace
que muchos pacientes sean vistos por el Psiquiatra por un problema de
comportamiento que les hace funcionar de forma inadecuada en la familia o en la
sociedad.

El deterioro en las actividades diarias y en el funcionamiento social, los pacientes

cambian con los amigos y familiares, ya no hacen conductas rutinarias con la precisin
precedente (cambios de ropa, bao diario, limpieza personal, continencia urinaria ),
adems de que la conducta cambia, se hacen suspicaces, demandantes, llaman al
familiar que ya muri, etc.

Se han hecho mltiples escalas para evaluar diferentes aspectos en el paciente que
la presenta, estas incluyen entre otras: actividades en casa, manejo de auto, finanzas
personales, actividades sociales, pasatiempos, cambios en la personalidad
(irritabilidad, cambios afectivos, aumento del egocentrismo, alteraciones en las
relaciones interpersonales, deterioro en juicio, clculo, memoria), como estn aspectos
como la atencin, el ciclo sueo-vigilia, la marcha, la continencia de esfnteres,
alteraciones en movimiento (mioclonas), evolucin del problema (inicio insidioso
evolucin gradual), etc.

Examen Fsico

Adems de explorar en especial cuidado las funciones cerebrales superiores del

individuo por lo menos hacer un examen de Minimental State.

Valorar para ir haciendo un diagnstico diferencial el movimiento ocular (parlisis

supranuclear progresiva), la capacidad de gesticular y expresarse (complejo
Parkinson/demencia), la presencia en sistema motor de movimientos anormales
(enfermedad de Hungtington), alteraciones sensitivas (guante y calcetn en la diabetes
mellitus), cerebelosas (heredo-ataxias) y la bsqueda de signos menngeos (meningitis
micticas).
 Un aspecto que frecuentemente olvidamos y que es clave en la exploracin es la
bsqueda de los reflejos atvicos: glabelar (Meyerson). Bsqueda, chupe-teo,
prensin, imantacin palmar y plantar, palmomentoniano, etc.

Recomendaciones Prcticas I

Neuroimagen (TAC o IRM) con o sin contraste (obligado).

Estrategia de medida linear o volumtrica para el diagnstico oportuno de enfermedad

de Alzheimer; no recomen-dado de forma rutinaria (Gua).

Para pacientes con sospecha de demencia el SPECT no se recomienda de forma

rutinaria, ya que no ha demostrado superioridad a los criterios diagnsticos (Gua).

PET no es recomendada de forma rutinaria para la evaluacin diagnstica (Gua).

Pruebas genticas a pacientes con sospecha de enfermedad de Huntington y

enfermedad de Kreutzfeldt Jacob (Gua).

No se recomienda uso rutinario de tipificacin gnica APOE en pacientes con

sospecha de enfermedad de Alzheimer (Gua).

No existen otros marcadores genticos recomendados para el diagnstico de

enfermedad de Alzheimer (Gua).

Prueba de mutaciones de genes en enfermedad de Alzheimer no estn reco-

mendadas en la valoracin rutinaria en pacientes con demencia frontotemporal (Gua).

No se recomiendan la determinacin de biomarcadores en LCR sangre de forma

rutinaria. (Gua).

La determinacin de protena 14-3-3 en lquido cefalorraquideo es recomen-dada

para confirmar o descartar el diagnstico de enfermedad de Creutzfeldt Jacob en
circunstancias clnicas apropiadas (Gua).

Recomendaciones Prcticas en Comorbilidad

Depresin es una comorbilidad comn y tratable en pacientes con demencia y debe

ser investigada (Gua).

La deficiencia de B12 es comn en ancianos, y los niveles de B12 deben ser

monitorizados de forma rutinaria (Gua). Por su frecuencia el hipotiroidismo debe ser
buscado en pacientes ancianos (Gua). A menos que el paciente tenga un factor de
riesgo especfico, o reside en una de las pocas zonas con incidencia alta de sfilis,
buscar la enfermedad en pacientes con demencia no esta justificado al me-nos que
exitan datos de sospecha (Gua).

Recomendaciones Prcticas. Tratamiento farmacolgico de Enfermedad de Alzheimer

(EA)
Inhibidores de Colinesterasa deben ser considerados en pacientes con EA leve y
moderada (Estndar). La memantina un bloqueador de los receptores de glutamato
debe considerarse tambin estndar.

Vit. E (1000 I.U. VO 2 veces x da) debe ser considerada de forma oportuna para una
progresin lenta de EA (Gua).

Selegiline (5mg VO 2vxd) es sostenido por un estudio pero tiene menor ndice de
riesgo-beneficio (opcin prctica).

No hay evidencia suficiente para respaldar el uso de otros anitoxidantes, anti-

inflamatorios, u otros agentes modificadores de la enfermedad de base especialmente
para el tratamiento de EA por el riesgo de efectos secundarios en ausencia de
beneficios demostrados (Opcin prctica).

Estrgenos no deben ser prescritos para el tratamiento de EA (Estndar).

Algunos pacientes con demencia inespecfica pueden beneficiarse de gingko biloba,

pero no hay evidencia de su eficacia (Opcin prctica).

No existen estudios adecuadamente controlados demostrativos de eficacia

farmacolgica para ningn agente en demencia por isquemia vascular (multi-infarto).

Antipsicticos deben ser usados para tratar la agitacin o psicosis en pacientes con
demencia donde las manipulaciones ambientales han fracasado (Estndar).

Antipsicticos atpicos son mejor tolerados y preferibles comparados con agen-tes

tradicionales (Gua).

Tricclicos selectivos, inhibidores MAO-B, ISRS deben ser considerados en el tra-

tamiento de depresin en individuos con demencia con efectos secundarios por el
medicamento elegido (Guas).

Se han logrado purificar clulas madre (neural stem cells) de cerebros de ratones
adultos, con propiedades pluripotenciales (incluso para producir progenie no neural).
Por ello, se cree probable, que en un futuro prximo, puedan transplantarse clulas
madre a reas daadas de cerebros de pacientes con enfermedad de Alzheimer.

Recomendaciones para cuidados

Programas a corto tiempo dirigidos hacia cuidadores y familiares sobre EA deben ser
ofrecidos para mejorar la preparacin de ellos (Guas).

Educacin intensiva y servicios de apoyo deben ser ofrecidos a cuidadores de

pacientes con EA para retrasar el momento en el que se necesite el cuidado de
enfermera (Gua).
Programas a largo plazo sobre EA deben ser ofrecidos a cuidadores para reducir el
uso innecesario de antipsicticos (Gua).

Resumen

Aunque nuestro conocimiento de la actividad frontal y de sus circuitos an parece ser

insuficiente, cada vez entendemos mejor estos sistemas que son especialmente
importantes en el procesamiento de la informacin y en la modulacin de algunas de
nuestras respuestas y la adecuada seleccin de la ejecucin de otras.

La afeccin de estos circuitos implica una alteracin funcional que resulta en su

comprensin realmente apasionante.

Bibliografa

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