EQUIPO E INSTRUMENTAL DE USO COMN EN CIRUGA LAPAROSCOPICA

1.INTRODUCCIN

La correcta visualizacin y exposicin del rea quirrgica es un requerimiento fundamental

en cualquier procedimiento quirrgico. La tecnologa de video se a convertido en una ayuda
indispensable en la ciruga endoscpica,ya que el monitor y la cmara son la nica conexin
visual entre el equipo quirrgico y el interior del cuerpo durante la intervencin .

Para proceder al tratamiento quirrgico mediante laparoscopia,se requiere de un equipo

que se compone de diferentes elementos que se describirn a continuacin .

2.LAPAROINSUFLADOR

Para poder introducir instrumental dentro de la cavidad peitoneal se debe crear un

meumoperitoneo insuflando gas medicinal.Es posible obtener la distensin abdominal
mediante maniobras de suspensin de la pared abdominal o mediante una maniobra
mixta,alterando la traccin con sistemas de suspensin e insuflacin de gas a una baja
presin.

El laparoinsuflador es necesario para:

Crear el neumoperitoneo
Mantenerlo durante el procedimiento
Controlar la presin de gas dentro del neumoperitoneo
Renovar el gas peridicamente

Funciona como un circuito cerrado que controla la presin. El gas es provisto por una botella
a una presin entre 500 a 200 bars o a travs de una columna de provision central(3,5-5
bars).Por razones de seguridad una de las funciones del insuflador es la de servir como
valvula reductora de presin para permitir un aporte seguro de gas(adulto 12-15 mmHg
mximo;nio 6 mmHg mximo).Normalmente la presin es cero o discretamente negativa al
inicio del neumoperitoneo,aumentando de forma progresiva junto con el aumento del
permetro abdominal.

Es posible emplear varios tipos de gases inertes, aunque el mas comn y barato es el dixido
de carbono, que destaca por su rapidez de absorcin y por ser incombustible,permitiendo el
uso de lser y equipos de electrocoagulacin en el campo quirrgico,aunque su principal
problema radica en que provoca alteraciones gasomtricas.Otros gases menos ventajosos
son el aire,el oxigeno y el N2O.

Adems permite el gas a un flujo, volumen y presin determinados. Se llama flujo al

volumen por minuto que llega a la cavidad peritoneal. Los insufladores modernos permiten
escoger entre 2-3 velocidades de flujo. Las tasas de flujo bajas(1 /Lmin),se usa para crear el
neumoperitoneo.Los equipos suelen tener un flujo de 15 a 20 L/min,aunque se puede
alcanzar un maximo de 40L/min. Deben contar con un indicador que registre con precisin la
presin intraabdominal(mmHg),que depender de la capacidad de la cavidad,la
distensibilidad y la relajacin de la pared, asi como la cantidad de gas introducido.
Cuenta con una alarma audible que seala cuando una presin
tiene un valor superior a la programada.La alarma puede
activarse por la comprensin de la pared abdominal cuando se
impide el paso de gas por obstruccin accidental del tubo de
conduccin o si existe una insercin anmala del sistema de
insuflacin del neumoperitoneo.

Otras medidas dadas por el insuflador son el volumen total del

gas administrado al paciente que permitir determinar fugas
bruscas de volumen por aumento repentido de ese valor, y la
reserva del CO2 que cuando cae por debajo del 20% el contenido
del envase se vuelve gaseoso cayendo la presin

3.SISTEMA DE IMAGEN

3.1 FUENTES DE LUZ

La correcta visualizacin de la cavidad abdominal se lleva a cabo mediante la fuente de

luz.Ocupa un sitio sobresaliente la forma de iluminacin que han utilizado los equipos(desde
el reflejo de la luz solar,pasando por el mechero,la luz caliente y la luz fra del xenn.el
desarrollo de los distintos tipos de lmparas a culminado con lo que se puede considerar el
estndar actual,que es la fuente de lus del xenn de alta intensidad.

La fuente generadora de luz es un lmpara situada

lejos de la zona iluminada para no resecar los
tejidos,de tal forma que la luz originada,es conducida
por fibras pticas hasta el extremo de la ptica,en
definitiva el rea de trabajo.

Los cables de fibra pticas estn formados por fibras de plstico o de crital con un dimetro
de 20-150 micras cada una,que permitir trasmitir la luz sin generar calor.Es un cable flexible
y frgil,por lo que se evita golpes y curvaturas para no daar las fibras y perder la capacidad
de trasmisin de la luz.Se recomienda una potencia de luz entre entre 100 a 450 W;el uso
regular de una luz de alta potencia permite una disminucin de la apertura de la cmara y
una profundidad del campo,por lo que se recomienda una potencia mayor de 250W.
 Las lmparas poseen un
sistema de funcionamiento
limitado en horas de
trabajo por lo que ser
imprescindidibe conocer la
maniobra que sustitucin
que debe realizarse de
forma rpida,aunque las
modernas fuentes de luz
suelen disponer de una
lmpara auxiliar.

La intensidad de la luz habitualmente es regulable de forma manual o automtica,de manera

que al acercar la ptica aun rea determinada,bajara la intensidad de la luz y a la inversa.La
fuente de luz cuenta con un ventilador para refrigerar las lmparas.

Durante el periodo de tiempo,el desgaste de la lmparas de arco se indica por un descenso

en el color de la temperatura emitida.Esta modificacin gradual implica la necesidad de
ajustar el balance de blanco cada vez que el endoscopio y la fuente de luz fra se usan
juntos.Esto permite al endoscopio adapatar su posicin de blanco neutro al color de la
temperatura emitida por la fuente de luz fra.

3.2 PTICAS

Los endoscopios quirurgicos utilizan tecnologia optica de alto rendimiento.

La eleccion de la optica debe considerarse con mucho cuidado,pues es una de las piezas mas
caras del equipo quirurgico tanto en coste inicial como en manteniemiento.

Un buen endoscopio debe cumplir tres cualidades:

1. Trasmitir un buen nivel de claridad,tanto trayendo la luz al campo quirurgico como

llevando la imagen a la camara
2. Contar con un campo de profundidad y minima distorsion de la imagen visualizada.
3. Resistir las fuerzas termicas y mecanicas del proceso de esterilizacin.

En cirugia laparoscopica se ultizan opticas rigidas compuestas por un tubo metalico que
contiene dos canales en su interior.Uno lleva la luz que ilumina el campo operatorio y el otro
lleva la imagen de campo hacia la cmara,el diamtro de la ptica es muy variado desde 3 a
12mm(a mayor diametro mejr calidad de imagen y mayor luminosidad).

La ptica debe disponer de un adaptador que permita su conexin a diferentes camaras y

fuentes de luz existentes;ofrecen diferentes ngulos de visin,desde la visin frontal(0)
hasta la vision axial(30,45),utilizadas en rea quirurgica de dificil acceso.En definitiva,el
campo visual puede variar suministrando una imagen mayor o menor del rea
quirurgica,pudiendo alterar la realizacion del acto quirurgico,sobre todo en cirujanos con
una experiencia limitada.

VENTAJAS DEL ENDOSCOPIO DE 0

Tipo de endoscopio mas frecuente,amplia eleccion

Efectivo para la mayoria de procediemientos
Mayor luminosidad
Mayor campo de visin
Mayor campo de profundidad

VENTAJAS DE LOS ENDOSCOPIOS 30 50 70

Posibilidad de explorar reas del campo quirrgico que son inaccesibles para
endoscopios de 0

DESVENTAJAS DE LOS ENDOSCOPIOS 30 50 70

Menor luminosidad
Mas dificil de controlar el campo visual
La entrada de la fibra de la luz debe mantenerse,en la mayoria de intervenciones,en
posicin vertical para evitar la rotacin del campo visual

Algunos han desarrollado laparoscopios flexibles modificando la curvatura del extremo y

dndolos de movimientos similares a un endoscopio flexible.Otras opticas disponen de
sistema de limpieza de lentes para evitar el empaamiento y permitir el lavado del
extremo,asi como pticas que possen un canal de trabajo muy util en laparoscopia
diagnostica,donde es necesaria la toma de biopsias mediante pinzas diseadas para tal fin.
3.3VIDEOCMARAS

Consiste en una videocmara que capta la imagen del endoscopio y la trasmite a un

procesador de imgenes.Este le envia su vez auna videograbadora,un monitor o ambos.Las
videocmaras permiten al resto del equipo quirurgico participar visualmente del acto
quirurgico y registrar la intervencion en varios sistemas de almacenamiento.

La cmara elegida debe ser ligera y compacata y ofrecer la posibilidad de esterilizacion con
gas o inmersion en sustancias antispticas.

Las cmaras estan compuestas por una unidad central,un cabezal con uns istema de
adaptacin ocular de la ptica y un cable de conexin a la fuente de luz.Los cabezales de las
cmaras modernas son muy ligeros y tienen un tamao similar a la mano del cirujano para
permitir una facil manipulacion.

El elemento fundamental de las actuales cmaras son los CCD(charge couple device,es
castellano dispositivo de carga
mayor),que se puede considerar como un
elemento clave para todos los sistemas de
imagen,pudiendo estar dotadas las
camaras de uno o tres CCD.Esto se
compone de una placa fotosensible
llamados pxeles(la imgen se origina por
lineas horizontales y verticales),una zona
de memoria de las cargas creadas y un
registro de salida electrico.Cuanto mayor
es el nmero de pxeles que contiene una
imagen,mejor sera la calidad de la misma.

Otra cualidad importante de la cmara es la resolucin que dependera del numero de lineas
horizontales y del nmero del CCD;a mayor nmero de lineas horizontales mayor definicin.

Para ajustar la distancia focal,la cmara posee un mecanismo de enfoque manual que nos
permite adpatar la distancia del trabajo,si bien tambin existen cmaras que disponen de
enfoque automtico.La mayoria de sistema de cmaras utilizan un zoom digital que significa
que el procesador de imgenes en a unidad de control de la camara magnifica cada pixel.

La cmara esta conectada a la unidad de control de cmara a travs de un cable blindado.El

encendido y los controles electrnicos de la cmara se localizan normalmente fuera del
campo quirurgico ,aunque determinados equipos ya incorporan controles en la
propiacmara.El control de balances de blancos suelen disponerse cerca del control
distendido.Antes de iniciar la intervencin es preciso establecer el balance de blancos para
determinar en la cmara el patrn de color blanco en funcin de la fuente de la luz.Las
salidas de seal de video se localizan normalmente en la parte de atrs de la unidad de
control de la cmara.Debido a que existe mucha variedad de conexiones en la parte
posterior de la unidad de control.
3.4 MONITORES

Los monitores permiten ver la imagen captada por la

videocmara o aquella que hemos registrado en
video.Es importante determinar el nmero de
monitores de debemos de emplear,si bien como
minimo se aconsejan dos monitores emplazados
enfrente del cirujano y de su ayudante para
permitir que ambos dispongan de una
cmoda visin.

La resolucin del monitor debe ser igual o superior a la que tenga la cmara,para no perder
calidad de imagen.La imagen no debe tener interferencias y poseer el suficiente contraste,no
perdiendo nunca la compatibilidad entre equipos y no crear un nmero de conexiones
excesivas.

Asimismo el tamao de los monitores debe estar en relacin con la distancia de trabajo.La
distancia ideal para trabajar es tres veces la diagonal del monitor.Asi con monitores de 14 a
16 pulgadas,se debe trabajar a 1 a 1,5metros.

La mayora de los monitores tienen ajustes similares:

Color: ajusta todos los colores de la imagen

Fase: hace que los rojos aparezcan mas purpura o verde
Contraste: modifica la diferencia de
luminosidad entre la zona mas oscura y mas
clara,tambin modifica la reproduccin de
colores
Brillo: ajusta la luminosidad de la imagen
Apertura: agudiza y alisa los bordes de la
imagen
 INSTRUMENTAL QUIRURGICO

A. INSTRUMENTOS DE CORTE O DIRESIS

AGUJA DE VERESS

El uso de la aguja de Veress para la realizacin del neumoperitoneo, es el mtodo ms

utilizado por los cirujanos. Se lo denominada acceso cerrado, porque su insercin es
realizada a ciegas a travs de una pequea incisin en la piel. La aguja de Veress consiste en
una aguja biselada y filosa de 2mm de dimetro, en cuyo interior hay una cnula roma con
un orificio lateral en su extremo que permite el pasaje del gas a insuflar. Esta cnula roma
sobresale 4 mm. por delante del borde filoso de la aguja y, mediante un sistema de resorte
del extremo opuesto, se retrae al ejercer presin sobre la pared abdominal. En el momento
de vencer la resistencia de la pared y atravesar el peritoneo, vuelve a su posicin original,
quedando protegido el borde filoso. El sonido caracterstico que hace el vstago al ser
activado por el resorte es un ndice de la correcta posicin de la aguja en la cavidad
abdominal. Existen agujas descartables y no descartables.

Las estndares miden 12 cm. de

largo, pero hay tambin largas de
15 cm. para obesos y cortas para
uso en ciruga peditrica. Antes de
utilizar la aguja se debe chequear
su correcto armado, su
permeabilidad y la retractibilidad.
La insuficiente introduccin de la
aguja se percibe por la elevacin
irregular de la pared abdominal, la
crepitacin, la ausencia de timpanismo y sobretodo por los valores elevados de presin que
marca el neumoinsuflador. Como medida de seguridad, algunos cirujanos dejan escurrir el
contenido de solucin fisiolgica de una jeringa sin colocar el mbolo. Si se est en cavidad
y, al tener sta, presin negativa, el lquido correr al interior de la cavidad libremente y sin
ayuda. Se debe tener en cuenta que cuanto ms delgado sea un paciente, mayores son los
riesgos en la colocacin de la aguja de Veress. Esto se debe a que, la distancia entre el sitio
de ingreso en la cicatriz umbilical y las vsceras y grandes vasos es muy corta, como se
muestra en la resonancia magntica. Para realizar cirugas del abdomen superior se dirigir
la aguja con inclinacin de 45 hacia el polo ceflico previa incisin umbilical pequea. Para
cirugas del abdomen inferior y pelvis hacemos una incisin en el borde inferior del ombligo
e insertamos la aguja hacia la pelvis. Es importante que el paciente se encuentre en decubito
dorsal estricto al introducir la aguja de Veress. Otras posiciones pueden alterar la percepcin
espacial y predisponer a errores.

B. INSTRUMENTOS DE DISECCIN

PINZA DE MARYLAND

Instrumento bipolar de 5mm para la coagulacin y diseccin de tejido durantela ciruga

laparoscpica.

Apertura de las mandibula 50

C.INSTRUMENTOS DE PREHENSIN

GRASPERS
Se usan para sujetar o disecar tejidos.Pueden distinguirse por la forma de sus puntas
FENESTRADO: permite manipular los tejidos de una forma segura y atraumtica.
D.INSTRUMENTOS DE CORTE
TIJERAS:
PLANAS: puntas y mandbula normal,sirve
para diseccin
MICROTIJERAS:mandbulas y puntas
pequeas,se utilizan para hacer cortes
parciales por ejemplo:corte del cistco para
colangiografa
transoperatoria.
METZEMBAUM: ligeramente curva,se utiliza
para realizarcortes y diseccin,el dimetro
es de 5mm.Todas tienen un dispositivo de transmisin de corriente unipolar.
HOOK:es un instrumento aislado provisto en su extremo distal de un elemento
metlico con diversos grados de angulacin y dorso romo lo que posibilita su uso
como disector,adems permite tomar tejidos para coagular.

E.INSTRUMENTAL DE ENGRAPADORAS
APLICADORES DE CIPS: son pinzas de 10mm que se utilizan para la colocacin de clips
de titatium.Pueden ser pequeos ,medianos y grandes,se utilizan para hemostasia y
ligaduras de estructuras.

Existen 2 tipos: el aplicador individual reutilizable,con los que se colocan los clips de
manera individual y los mltiples que poseen 20 clips,que pueden ser colocados sin
necesidad de extraer el apliacador de la cavidad abdominal
E.CANULA DE SUCCIN E IRRIGACIN

USOS: irrigar y limpiar la cavidad abdominal durante laparoscopia.Se utiliza generalmente

solucin salina o agua de irrigacin.

En algunas ocasiones se hepariniza la solucin salina para disolver los cogulos y facilita la
aspiracin en casos de sangrados excesivos.

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