CDIGO: REG.

AMB 02
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

DIVULGACIN DE LA POLTICA AMBIENTAL

COOPERATIVA: FECHA: / /
REA: HORA:
PROYECTO: TIEMPO:

He ledo, recibido y estoy de acuerdo en seguir los lineamientos de la POLTICA AMBIENTAL del proyecto.

NOMBRE Y APELLIDO C. I. CARGO FIRMA

DICTADO POR (SIHO-A CONTRATISTA):____________________________________________________ APROBADO POR (PDVSA):_______________________________________________

FIRMA: __________________________________________________ FIRMA: ________________________________________________

 CDIGO: REG. AMB 03
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

DIVULGACIN DE POLTICA DE AMBIENTE AL INGRESO REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA: FECHA:

LUGAR:
OBRA:

La COOPERATI VA 8 VA PROVINCIA AN2 , R.L., tiene el propsito fundamental de desarrollar sus actividades en forma competitiva y ambientalmente sustentable, para
contribuir a maximizar la generacin de excedentes corporativos, en una perspectiva de largo plazo, la que est orientada a satisfacer sus necesidades, resguardando el
patrimonio ambiental de su entorno.

Para este propsito, la COOPERATI VA 8 VA PROVINCIA AN2 , R.L., ha comprometido sus esfuerzos en desarrollar y mantener un Sistema de Gestin Ambiental, basado en los
siguientes principios:

Prevencin de la Contaminacin, mediante el control de los aspectos ambientales que se puedan producir en sus actividades, productos, servicios y proyectos.
Cumplimiento del Marco Regulatorio, el cual considera toda la normativa ambiental aplicable, ms todos aquellos compromisos suscritos con la autoridad y otros
compromisos formales.
Uso Eficiente de los Recursos, en especial el agua y la energa.
Mantener una adecuada comunicacin, con nuestros trabajadores, colaboradores, autoridades y comunidad, sobre la gestin ambiental de la organizacin.

En funcin de esta poltica, cada una de sus actividades se realizar gradualmente las acciones necesarias para controlar los aspectos ambientales de sus operaciones, en
forma integrada con calidad, seguridad y salud ocupacional, involucrando a sus colaboradores, en un proceso de mejora continua. La direccin tiene la conviccin que al
conducirnos conforme a los principios definidos en esta poltica, estaremos asegurando la sustentabilidad ambiental del negocio y una mejor calidad de vida para todos
nosotros y las futuras generaciones.

ES COMPROMISO ACTIVO Y PERMANENTE DE TODOS LOS TRABAJADORES DE LA COOPERATIVA, CONTRATISTAS Y PARTES INTERESADAS, EL DAR CUMPLIMIENTO A ESTA
POLTICA.
____________________________ ________________________ _________________________ __________________
Firma _____ ____ ____
Presidente Firma Firma Firma
COOPERATIVA 8 VA PROVINCIA Delegados de prevencin Representantes del patrono Asesor tcnico
AN2, R.L.

TRABAJADOR HUELLA POR LA COOPERATIVA

NOMBRE: ______________________________________________
NOMBRE: _____________________________________________
CARGO: _______________________________________________

FIRMA: ______________________________________________ FIRMA: _______________________________________________

 CDIGO: REG. AMB 04
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

INSPECCIN AMBIENTAL REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

N ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO N/A

1. LOS DESECHOS SE ENCUENTRAN CLASIFICADOS DE ACUERDO A SU NATURALEZA Y COMPOSICIN?
2. LOS DESECHOS NO PELIGROSOS SON DISPUESTOS EN VERTEDEROS AUTORIZADOS?.
3. LOS DESECHOS PELIGROSOS CUENTAN CON DISPUESTOS DE MANERA TEMPORAL Y FINAL DE FIRMA?.
SI LOS DESECHOS PELIGROSOS SON MANEJADOS POR UNA COOPERATIVA SUBCONTRATADA ESTA CON LA PERISOLOGA
4. DEL MPPA?
5. LAS AGUAS NEGRAS Y GRISES SON DISPUESTOS EN AREAS AUTORIZADAS?.
6. LOS DESECHOS SON RECOLECTADOS Y SEGREGADOS DE FORMA ADECUADA?
EL NUMERO DE TAMBORES DE RECOLECCIN ES PROPORCIONAL AL REA Y LOS MISMOS SE ENCUENTRAN BIEN
7. UBICADOS?.
8. SON OBSERVADOS FOCOS DE GENERACIN DE DESECHOS?.
9. ES NECESARIO EFECTUAR EN EL REA OPERATIVOS DE LIMPIEZA DE DESECHOS?
EL PERSONAL SE ENCUENTRA ADIESTRADO EN RELACIN AL CONTROL, GENERACIN Y DISPOSICIN ADECUADA DE LOS
10. DESECHOS PELIGROSOS Y NO PELIGROSOS?.
EL PERSONAL SE ENCUENTRA FAMILIARIZADO CON LA POLTICA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, AMBIENTE E HIGIENE
11. OCUPACIONAL?.

12. LOS DESECHOS SE ENCUENTRAN CLASIFICADOS DE ACUERDO A SU NATURALEZA Y COMPOSICIN?.

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 05
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

EVALUACIN PARA LA IDENTIFICACIN Y CONTROL DE LOS RIESGOS REV.: 00 PAGINA: 1/1

AMBIENTALES

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

N ASPECTOS A CONSIDERAR SI NO N/A

1. EFLUENTES LQUIDOS
1.1. SE REALIZAN MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS PRINCIPALES EN EL REA. ESTA IDENTIFICADA?
1.2. SE EVIDENCI EL MANTENIMIENTO DE AGUAS SERVIDAS A BAOS PORTTILES?.
1.3. DE EVIDENCI DERRAMES DE FLUIDOS EN EL SUELO?.
2. EMISIONES ATMOSFRICAS
2.1. EQUIPOS Y MAQUINARIAS EN BUEN ESTADO?
2.2. ALTO NIVEL DE RUIDO EN EL REA?
2.3. EQUIPOS DE PROTECCIN AUDITIVA?
2.4. LEVANTAMIENTO DE POLVO AL MOMENTO DE REALIZAR ACTIVIDADES?.
2.5. HUMEDECIDA LA TIERRA PARA REALIZAR ACTIVIDADES DE EXCAVACIN?
3. DESECHOS SLIDOS
3.1. SE ENCUENTRAN LOS DESECHOS EN UN REA DEBIDAMENTE DEMARCADA?
3.2. LOS DESECHOS NO PELIGROSOS, FERROSOS ESTN IDENTIFICADOS CON AVISOS INFORMATIVOS DE COLOR GRIS?
3.3. LOS DESECHOS PELIGROSOS ESTN IDENTIFICADOS CON AVISOS INFORMATIVOS DE COLOR ROJO?
3.4. SE ENCUENTRA EN SITIO EL RASDA DE LA COOPERATIVA QUE SE ENCARGA DE TRANSPORTAR LOS DESECHOS PELIGROSOS

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 CDIGO: REG. AMB 06
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

INSPECCIN DE BAOS REV.: 00 PAGINA: 1/1

ORGANIZACIN:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

N DESCRIPCIN BIEN MALO N/A

1 Tubera del agua.
2 Agua abundante.
3 Pesetas porttiles
4 Bomba del tanque.
5 Papeleras con tapas.
6 Aseo de Pesetas.
7 Espejos.
8 Iluminacin.
9 Apagadores o encendedores.
10 Toma de corriente.
11 Puertas con cerrojos.
12 Pisos.
13 Lavamanos, grifos, urinarios.
14 Jabn, papel higinico, servilletas.
15 Existen programas de limpieza.
16 Otro.

TIPO DE INSPECCIN: ____ DIARIO ____ SEMANAL ____ QUINCENAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

 CDIGO: REG. AMB 07
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

INSPECCIN DE TERMO Y CONSUMO DE AGUA POTABLE REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

N DESCRIPCIN BIEN MALO N/A

1 Estn limpios los termos / filtros.
2 Existe la cantidad suficiente de termos para el personal
3 Su ubicacin es la correcta.
4 Existen porta termos.
5 Se encuentra en buen estado los porta termos.
6 La vlvula del termo / filtros presenta filtracin.
7 El agua de consumo para el personal es potable.
8 Existe la cantidad de agua suficiente para el personal.
9 Existen vasos desechables.
10 Son adecuados los vasos desechables.
11 Existe la cantidad de vasos suficiente para el personal.
12 Otros.

TIPO DE INSPECCIN: ____ DIARIO ____ SEMANAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

 CDIGO: REG. AMB 08
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

INSPECCIN DE ORDEN Y LIMPIEZA REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

N DESCRIPCIN SI NO N/A
1 Esta la zona de trabajo ordenada
2 Esta debidamente demarcada la zona de trabajo
3 Se indica mediante avisos los riesgos presentes
4 Existen depsitos para la recoleccin de desperdicios
5 Es adecuado el manejo de desechos y desperdicios
6 Las superficies de trabajo estn libres de grasas y aceites
7 Se dispone de suministro de agua potable
8 Es suficiente para todo el personal
9 Es adecuado el envase para el consumo de agua
10 Estn ubicados los equipos en forma adecuada
11 Estn ubicadas las herramientas en forma adecuada
12 La generacin de desechos txicos es nula
Si se usan sustancias txicas es adecuado el manejo, almacenamiento y disposicin final de los desechos
13
generados
14 Los baos e instalaciones sanitarias estn en buenas condiciones higinicas
15 Estn dotados de los implementos mnimos necesarios y se efecta su reposicin frecuentemente
16 Los comedores para los trabajadores estn en condiciones adecuadas
17 Dispone la COOPERATIVA de campaas de orden y limpieza
18 La frecuencia de la aplicacin de tales campaas es adecuada
19 Existen herramientas y materiales mal almacenados en el rea de trabajo
20 Se observan fugas de aceites y lubricantes en el rea

TIPO DE INSPECCIN: ____ SEMANAL ____ QUINCENAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

 CDIGO: REG. AMB 09
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

ACCIONES Y RECOMENDACIONES SURGIDAS DE LAS INSPECCIONES REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
REA: FECHA: / / HORA:
EQUIPO, HERRAMIENTA O REA INSPECCIONADA:

INSPECCIN FECHA RESPONSABLE STATUS OBSERVACIN

REALIZADO POR: REVISADO POR:

______________________________________ ____________________________________
 CDIGO: REG. AMB 010
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

DIVULGACIN DE LAS HOJAS HDSM

COOPERATIVA: FECHA: / /
REA: HORA:
OBRA: TIEMPO:

He ledo, recibido y estoy de acuerdo en seguir las recomendaciones, preventivas y medidas de control ya mencionadas en la Hoja
(s) para evitar accidentes e incidentes al usar el producto (s):_______________________________________________que se utilizar
en el rea:______________________________________________ quedando conforme con dicha explicacin y comprometindome a
aplicarla durante mis labores en la cooperativa.

NOMBRE Y APELLIDO C. I. CARGO FIRMA

DICTADO POR (SIHO-A CONT):_____________________________________ APROBADO POR (CONT):__________________________________ APROBADO POR (PDVSA):________________________________________

FIRMA: _____________________________________ FIRMA: _________________________________ FIRMA: ________________________________________

 CDIGO: REG. AMB 011
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

HOJA DE DATOS DE MATERIALES PELIGROS

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

PRODUCTOS O SUSTANCIAS QUMICAS UTILIZADOS

RECOMENDACIONES:

RESPONSABLES DPTO. AMBIENTE RESPONSABLES PDVSA

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 012
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REPORTE DE DESECHOS EN OBRA REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:

PERIODO: DESDE: / / HASTA: / /

ACTIVIDADES:

EQUIPOS Y MAQUINARIAS UTILIZADAS:

INSP. SIHO ( ), SUPERVISORES ( ), PRESIDENTE ( ), OBREROS ( ), INSP. AMBIENTE ( ),
N- DE: TOTAL:
OTROS ( )

DA DESECHOS INDUSTRIALES EFLUENTES DOMSTICOS DESECHOS DOMSTICOS

LUNES
MARTES
MIRCOLES
JUEVES
VIERNES
TOTAL

SITIO DE DISPOSICIN TEMPORAL.

SITIO DE DISPOSICIN FINAL.

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________

POR CONTRATISTA OPERACIONES PDVSA DEPARTAMENTO SIHO-A PDVSA

NOMBRE: _______________________________ NOMBRE: __________________________ NOMBRE: ____________________________

FIRMA: ________________________________ FIRMA: ___________________________ FIRMA: ______________________________

 CDIGO: REG. AMB 013
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

CHARLA DE AMBIENTE

DICTADA POR: LUGAR: CHARLA N:

TEMA A TRATAR: FECHA:

HORA: TIEMPO

N NOMBRE Y APELLIDO C.I. FIRMA

1
2
3
4
5

6
7
8
9
20
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TIPO DE INSPECCIN: ____ DIARIO ____ SEMANAL ____ QUINCENAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

DICTADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:
 CDIGO: REG. AMB 014
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

BRIGADA ECOLGICA REV.: 00 PAGINA: 1/1

FIRMA: FIRMA:

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

EN REUNIN EFECTUADA EL DA _____/_______/______ SE NOMBRO LA BRIGADA ECOLGICA, LA CUAL, SE PRESENTA A CONTINUACIN

LA MANERA EN QUE QUEDO CONFORMADA.

NOMBRE Y APELLIDO C.I. CARGO FIRMA

PERSONAL ASISTENTE EN LA REUNIN

NOMBRE Y APELLIDO C.I. CARGO FIRMA
 CDIGO: REG. AMB 015
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

 CDIGO: REG. AMB 016
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

JORNADA SOCIO-AMBIENTAL REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA: HORA:
OBRA: TIEMPO:
LUGAR: FECHA: / /

PERSONAL ASISTENTE EN LA REUNIN

NOMBRE Y APELLIDO C.I. CARGO FIRMA

TIPO DE INSPECCIN: ____ MENSUAL ____ BIMENSUAL ____ TRIMENSUAL _____SEMESTRAL

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

DICTADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 017
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

EVIDENCIA FOTOGRFICAS REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

EVIDENCIAS DE LAS ACTIVIDADES

OBSERVACIONES

REALIZADO POR REVISADO POR

NOMBRE Y APELLIDO: _______________________________________________________ NOMBRE Y APELLIDO: __________________________________________________

FIRMA: __________________________________________________________________ FIRMA: ______________________________________________________________

FECHA: _________________________________________________________________ FECHA: ______________________________________________________________

 CDIGO: REG. AMB 018
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

CHARLAS DE AMBIENTE DIRIGIDAS A LAS COMUNIDADES REV.: 00 PAGINA: 1/1

DICTADA POR: LUGAR: CHARLA N:

TEMA A TRATAR: FECHA: / /

HORA: TIEMPO

N NOMBRE Y APELLIDO C.I. FIRMA

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TIPO DE CHARLA: ___ DIARIA ____ SEMANAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

INSPECCIONADO POR: APROBADO POR:

 CDIGO: REG. AMB 019
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

LISTA DE VERIFICACIN FASE TCNICA DE AMBIENTE

COOPERATIVA:
OBRA: FECHA: / /

N PARMETROS EVALUADOS SI NO N/A

La cooperativa cuenta con la infraestructura adecuada para la descarga de los efluentes y la
1
disponibilidad de agua en las cantidades necesarias.
2 Se encuentran actualizadas las normas tcnicas de obligatorio cumplimiento
La cooperativa aplica adecuadamente los principios de ejecucin de actividades ms limpia y
3
consumo sustentable
Se usa eficientemente las materias primas, insumos, agua y energa, mostrando ndices de
4
consumo adecuados
Se adoptan medidas para prevenir y minimizar la generacin de los desechos (slidos y
5
lquidos
El sitio de disposicin temporal es el correcto, en donde sern ubicados los desechos slidos
6
peligrosos y no peligrosos
La cooperativa establece un sistema de monitoreo que le permita controlar su desempeo
7
ambiental, manteniendo caracterizados sus desechos (slidos y lquidos).
Los sistemas de recepcin, almacenaje y transporte interno de los materiales y equipos que
8 sern reparados o repotenciados en los galpones de la cooperativa, impiden la emisin al
exterior de fluidos, partculas o agentes txicos
9 Los motores y dispositivos vibratorios cuentan con elementos de atenuacin del ruido.
11 La cooperativa cuenta con un sistema que permita la reutilizacin del agua
12 Todas las reas de trabajo de la cooperativa estn bien sealizadas
Se cuenta con planes o procedimientos de medidas sobre el ahorro y uso racional de la
13
energa, y si se ejerce su control
Se cuenta y se cumplen las normas para el almacenamiento y la manipulacin correctos de los
14
combustibles y lubricantes

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: APROBADA POR:

 CDIGO: REG. AMB 020
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

LISTA DE VERIFICACIN FASE ADMINISTRATIVA AMBIENTAL REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA: FECHA: / /

N PARMETROS EVALUADOS SI NO N/A

Existe alguna persona designado para llevar a cabo las actividades correspondientes a la
1
gestin ambiental
2 Existe un Sistema de Gestin Ambiental establecido dentro de la organizacin
3 Se han diagnosticado alguna situacin ambiental preocupante
4 Se ha llevado a cabo la educacin ambiental a todos sus trabajadores
5 Superacin y capacitacin de todo su personal
6 Aplicacin de la legislacin ambiental vigente
Poltica ambiental, objetivos estratgicos y metas ambientales, dentro de la estrategia integral
7
de la organizacin
8 Se tiene aprobado planes de contingencias ante riesgos ambientales
9 Aplica la poltica ambiental definida por la organizacin
Se ha comprobado si la administracin identifica los aspectos e impactos ambientales, de los
11
procesos que los generan
Se ha comprobado si la temtica medioambiental es cuestin de anlisis y debates entre
12
administrativos y trabajadores

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: APROBADA POR:

 CDIGO: REG. AMB 021
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

LISTA DE VERIFICACIN FASE LEGAL DE AMBIENTE REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA: FECHA: / /

N PARMETROS EVALUADOS SI NO N/A

La cooperativa cuenta con la infraestructura adecuada para la descarga de los
1 efluentes y la disponibilidad de Verificar el nivel de cumplimiento de la legislacin por
parte de la cooperativa
2
Conocimiento por parte de los trabajadores de las principales leyes y documentos
ambientales concernientes a la actividad desarrollada de la organizacin
3
La organizacin esta consiente de la responsabilidad civil, administrativa o penal que
emane de las actividades desarrolladas.
4
Se han verificado la autorizacin y actualizacin de licencias y permisos para ejecutar
las actividades
5
Aplican las disposiciones legales relacionadas con el medio ambiente y las actividades
desarrolladas por la organizacin
6
Se han comprobado si se le han realizado controles ambientales por parte de los entes
competentes

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR: APROBADA POR:

 CDIGO: REG. AMB 022
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

DIVULGACIN DE ACCIDENTES AMBIENTALES REV.: 00 PAGINA: 1/1

DICTADA POR: LUGAR: CHARLA N:

TEMA A TRATAR: FECHA:

N NOMBRE Y APELLIDO C.I. FIRMA

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
13
14
15
16
17
18

TIPO DE INSPECCIN: ____ DIARIO ____ SEMANAL ____ QUINCENAL ____ MENSUAL

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

DICTADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 023
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REGISTRO DE ACCIDENTES AMBIENTALES REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA: FECHA:
OBRA:

DESCRIPCIN DEL EVENTO

DESCRIPCIN DE LOS DAOS CAUSADOS

OBSERVACIONES: _________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

DICTADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 024
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REPORTE DE ACCIDENTES / INCIDENTES Y/O DESVIACIONES DE REV.: 00 PAGINA: 1/1

COMPORTAMIENTO / AMBIENTE DE TRABAJO

COOPERATIVA:
OBRA: FECHA: / /

DESCRIPCIN SI NO ARTICULO
DESVIACIONES DE COMPORTAMIENTO
DESVIACIONES DE AMBIENTE DE TRABAJO
VIOLACIN DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
VIOLACIN DE LEYES AMBIENTALES

DESCRIPCIN DEL EVENTO:

ACCIONES TOMADAS:

RECOMENDACIONES:

INSPECCIONADO POR: REVISADO POR:

NOMBRE: _________________________________________________ NOMBRE: _____________________________________________________

FIRMA: __________________________________________________ FIRMA: ______________________________________________________

 CDIGO: REG. AMB 025
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

ASPECTOS A EVALUAR PARA LA ESCOGENCIA DEL HOMBRE AMBIENTALISTA REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /
TRABAJADOR: CARGO:
SUPERVISOR: CARGO:

N ASPECTOS A EVALUAR SI NO
01 PARTICIPA EN LAS CHARLAS DE AMBIENTE?
02 ES PREOCUPADO POR EL ORDEN Y LIMPIEZA EN SU REA DE TRABAJO?
03 MANTIENE ARMONA ENTRE EL TRABAJO Y EL AMBIENTE?
04 INFORMA Y CORRIGE LAS DESVIACIONES DE COMPORTAMIENTO?
05 INFORMA Y CORRIGE LAS DESVIACIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO?
06 TRABAJA EN EQUIPO Y ES BUEN COMPAERO?
07 PARTICIPA LOS IMPACTOS AMBIENTALES OCURRIDOS?
08 PARTICIPA EN LA RECOLECCIN Y CLASIFICACIN DE LOS DESECHOS
09 TIENE CONOCIMIENTOS DE LAS LEYES, NORMAS Y REGLAMENTOS EN MATERIA AMBIENTAL?
10 PARTICIPA EN LAS JORNADAS AMBIENTALES Y DE ORDEN Y LIMPIEZA
11 RESPETA LOS AVISOS AMBIENTALES?
12 OTROS:

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR (INSPECTOR DE AMBIENTE): APROBADO POR (PDVSA)

______________________________ _______________________________________
 CDIGO: REG. AMB 026
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

LIBRO DIARIO DE AMBIENTE

COOPERATIVA:
LUGAR: FECHA: / /

AC TI VID ADES EN EJECUCIN PERSONAL EN LA ORGANIZACIN

PRESIDENTE CHOFERES
INSPECTOR DE AMBIENTE OPERADOR
INSPECTOR SIHO
SUPERVISOR
OBREROS

AC TI VID ADES DE AMBIENTE EQUIPOS Y/O M AQUINARI AS

VEHCULO INSUFLADORA
ASPERJADORA MOTOSIERRA
DESMALEZADORA
CORTAGRAMA

CHARLA N
PERMISOS N CHARLA TEMA RESPONSABLE
N ASISTENTES
ART
5 MIN
EN FRIO
EN CALIENTE
SEMANAL

OTROS

DESVIACIONES DEL COMPORTAMIENTO CORREGIDA? ACCIN TOMADA FECHA COMP. RESPONSABLE

SI NO
SI NO
SI NO

AMBIENTES DE TRABAJO CORREGIDA? ACCIN TOMADA FECHA COMP. RESPONSABLE

SI NO
SI NO
SI NO

ACCIDENTE / INCIDENTE CORREGIDA? ACCIN TOMADA TIPO ACCIDENTE ACCIDENTADO

SI NO
SI NO
SI NO

OBSERVACIONES: CONTROL LABORAL

H/H JORNADA H/H ACUM
H/EQ. JORNADA H/EQ. ACUM.

CONFORME CONFORME
ELABORADO POR: REVISADO POR:
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
 CDIGO: REG. AMB 027
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

DETECCIN DE LAS DESVIACIONES DE COMPORTAMIENTO Y REV.: 00 PAGINA: 1/1

AMBIENTE DE TRABAJO

COOPERATIVA:
OBRA:

TOTAL DE TRABAJADORES: DESDE: HASTA:

DESVIACIONES DE COMPORTAMIENTO Y AMBIENTE DE TRABAJO MAS RELEVANTE DURANTE EL MES

DESVIACIN DE COMPORTAMIENTO: DESVIACIN DEL AMBIENTE DE TRABAJO:

ACCIONES TOMADAS:

OBSERVACIONES:

ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR:

___________________________ ___________________________ __________________________
SSL COOPERATIVA SUPERVISOR PRESIDENTE
 CDIGO: REG. AMB 028
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

DIVULGACIN DE DECRETOS, NORMAS Y LEYES REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA: FECHA: / /
OBRA:
REA:
HORA: TIEMPO:

He recibido una explicacin en cuanto al artculo: _____________, de:__________________________________________, y estoy de acuerdo en

acatar lo establecido en las aplicaciones gubernamentales y seguir las recomendaciones emitida por el especialista en SIHO-A, quedando
conforme con dicha explicacin y comprometindome a aplicarla durante mis laborales en la cooperativa.

NOMBRE Y APELLIDO C. I. CARGO FIRMA

DICTADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA: FIRMA:
 CDIGO: REG. AMB 029
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

REV.: 00 PAGINA: 1/1

LISTA DE VERIFICACION AMBIENTAL

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR: FECHA: / /

REQUISITOS DE AMBIENTE
Si No N/A
1. Existen registros o estadsticas del muestreo y caracterizaciones (monitoreo ambiental), derivadas de las actividades y las
que requieran, basadas en la normativa ambiental, durante la ejecucin de la obra o servicio?
2. Se evidencia la existencia para un plan para la prevencin y atencin de contingencias durante la ejecucin de la obra o
servicio?
3. Se evidencia durante la ejecucin de la obra o servicio de la presencia de profesionales capacitados en ambiente como
responsable de la gestin ambiental?
4. Se evidencia la presencia del listado de equipos, herramientas e implementos utilizados para cumplir con la normativa
ambiental vigente?
5. Se evidencia la aplicacin de un procedimiento para el manejo integral de sustancias usadas y materiales peligrosos y no
peligrosos, efluentes generados durante la ejecucin de la obra y servicio?
6. Se evidencia la aplicacin de un procedimiento para el control de emisiones atmosfricas por fuentes mviles o fijas y
actividades operacionales que las produzca durante la ejecucin de la obra o servicio?
7. Se evidencia la aplicacin de un procedimiento control de ruido ambiental durante la ejecucin de la obra o servicio?
8. Se evidencia en el sitio contenedores debidamente etiquetados y con tapa?
9. Se cuenta con avisos ambientales en lugares estratgicos?
10. Se evidencio en sitio algn registro de informacin peridica sobre la cantidad de materiales peligrosos y no peligrosos,
desechos peligrosos y no peligrosos y efluentes generados, manejados, y certificados de disposicin final de los mismos
durante la ejecucin de la obra o servicio?
11. Dispone en sitio la contratista de registros de los informes de desempeo ambiental enviados a la autoridad nacional
ambiental durante la ejecucin de la obra o servicio?
12. Dispone en sitio la contratista de la autorizacin de funcionamiento ambiental como manejador y/o generador vigente, bajo
un nmero de RASDA, durante la ejecucin de la obra o servicio?
13. Dispone en sitio la contratista de una pliza con coberturas a daos al medio ambiente, durante la ejecucin de la obra o
servicio?
14. Se evidencia la aplicacin de un programa de educacin ambiental para los trabajadores y durante la ejecucin de la obra
o servicio?
15. Se evidencia la aplicacin de un programa para el desarrollo socio-ambiental con lo establecido en la normativa legal
ambiental vigente dirigido al personal (permanente y temporal) y a las comunidades circundantes, durante la ejecucin de la
obra o servicio?
16. Existen registros del cumplimiento y aplicacin de un programa de auditora, revisin y mejora continua cuando son
detectadas desviaciones en el sistema de gestin ambiental durante la ejecucin de la obra o servicio?
17. La contratista evidencia la aplicacin de un procedimiento para la notificacin, clasificacin e investigacin de los
accidentes con daos ambientales?

OBSERVACIONES:

REALIZADO POR INSPECTOR AMBIENTAL: REVISADO POR SUPPERVISOR PDVSA: APROBADO POR (AMBIENTE PDVSA):

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

 CDIGO: REG. AMB 030
DEPARTAMENTO DE AMBIENTE FECHA: 03 / 06 / 2013

NOTIFICACIN DE RIEGOS AMBIENTALES REV.: 00 PAGINA: 1/1

COOPERATIVA:
OBRA:
LUGAR:

RIESGOS MEDIDAS PREVENTIVAS DE CONTROL

INCENDIO Y VEGETACIN
AFECTACIN DE CULTIVOS
CORTES DE CERCAS
PRESENCIA DE DESECHOS EN LAS REAS OPERACIONALES
MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE VEHCULOS
AFECTACIN DE REAS DE BOSQUES
POSOS DE AGUA Y TOMAS DE AGUA.
ZONAS PROTECTORAS
APERTURAS DE VAS DE ACCESO PARA MAQUINARIAS.
ACEITES LUBRICANTES Y COMBUSTIBLES
DESECHOS SLIDOS NO PELIGROSOS
REMOCIN DE CAPA VEGETAL
CORTE Y DERRAME VEGETACIN
AEROSOLES DE PRODUCTOS QUMICOS
AGUAS RESIDUALES
APLICAR PLAN DE CONTINGENCIA, FORMACIN Y CONCIENTIZACIN DEL PERSONAL, REALIZAR SIMULACROS,
CONTAR CON EXTINTOR DE POLVO QUMICO SECO.
SOLICITAR AL ANALISTA DE PROPIEDADES CONDICIONES DE TRABAJO ESPECIFICA.
REPORTAR LOS PUNTOS DONDE SE DETECTEN LOS CORTES DE LAS CERCAS, REPARAR LAS CERCAS DAADAS.
EN CADA REA DE TRABAJO SE DEBE CONTAR CON CONTENEDORES Y BOLSAS NEGRAS PARA LA RECOLECCIN
DE LOS DESECHOS QUE SE GENEREN (MALEZA, RECIPIENTES, LATAS, BOLSAS, VASOS, ETC) TRANSPORTAR
HASTA EL CAMPAMENTO BASE, SE CLASIFICAN, SE LLEVAN AL VERTEDERO MUNICIPAL O A LA EMPRESA
RECICLADORA
NO SE PERMITE MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE VEHCULOS EN CAMPO, ESTOS DEBEN ESTAR EN PERFECTAS
CONDICIONES ANTES DE INICIAR SUS ACTIVIDADES, REALIZAR REPARACIONES TOMANDO EN CUENTA LAS
MEDIDAS NECESARIAS,
CONTAR CON EXTINTOR DE POLVO QUMICO SECO, TENER LA PERISOLOGA CORRESPONDIENTE, REPARAR LOS
DAOS OCASIONADOS.
LOS POZOS DE AGUA SE REALIZAN A FOROS ANTES Y DESPUS DE LA ACTIVIDAD SE RESPETAR LAS
DISTANCIAS DE SEGURIDAD PERMITIDAS.
IDENTIFICAR LAS ESTACAS, OFRECER INDUCCIN AL PERSONAL Y RESALTAR QUE NO DEBEN UTILIZAR
PERFORACIONES NO AUTORIZADAS EN REAS ADYACENTES O CURSOS DE AGUAS TALES COMO ROS,
NACIENTES.
SE DEBEN UTILIZAR LAS YA EXISTENTES, DE SER NECESARIO TRANSITAR POR PICAS SSMICAS Y NO INCURRIR
EN LA CREACIN DE VAS ALTERNAS, NO SE PERMITE INCURRIR EN AFECTACIONES INNECESARIAS DE LA
VEGETACIN.
FORMACIN Y CAPACITACIN AL PERSONAL, RESALTANDO QUE NO SE PERMITE LA OPERACIN DE EQUIPOS CON
FALLAS MECNICAS QUE INDIQUEN RIESGOS DE CONTAMINACIN. LOS MANTENIMIENTOS PREVENTIVOS Y LOS
CORRECTIVOS FUERA DE LAS REAS OPERACIONALES, DIVULGAR LAS MSDS DE LOS PRODUCTOS QUMICOS,
UTILIZAR LOS EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL.
TODO MATERIAL DE DESECHO (METLICOS, BOLSAS, RECIPIENTES, VASOS, PPELES, MALEZA, SE CLASIFICARAN
Y SE TRANSPORTARAN HASTA SU DISPOSICIN FINAL, CONTAR CON CONTENEDORES Y BOLSAS NEGRAS PARA
LOS DESECHOS.
MINIMIZAR EL REA DE AFECTACIN EN CADA PUNTO DE PERFORACIN A FIN DE EVITAR PROCESOS EROSIVOS.
SE ORIENTAR A LOS ESTRICTAMENTE NECESARIO, NO SOBREPASAR LOS LMITES PERMITIDOS POR MPPA. LA
TUMBA DE INDIVIDUOS ARBREOS CON 10CM DE DIMETRO A LA ALTURA DE PECHO (DAP) ESTA PROHIBIDA
PROHIBICIN DE TODOS AQUELLOS QUE DAEN LA CAPA DE OZONO, FORMACIN Y CAPACITACIN A TODO EL
PERSONAL.
UTILIZACIN DE PLANTAS DE TRATAMIENTO PARA LAS AGUAS SERVIDAS GENERADAS EN LA BASE OPERATIVA
DURANTE LAS OPERACIONES.

TRABAJADOR HUELLA POR LA COOPERATIVA

NOMBRE: _______________________________________________
NOMBRE: ____________________________C.I.V.:_______________
CARGO: ________________________________________________
FIRMA: __________________________________________________
FIRMA: _________________________________________________