ARTIGO DE ATUALIZAO

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Orli Carvalho da
Silva Filho1 Transtornos de ansiedade em
Mariana Pereira
da Silva2
adolescentes: consideraes para a
pediatria e hebiatria
Anxiety disorders in adolescents: considerations for pediatrics
and adolescent health

> RESUMO
Objetivo: O artigo trata as principais habilidades que pediatras e hebiatras devem ter ao abordar sintomas ansiosos nos
adolescentes. Concluso: Ansiedade um sinal normal de alerta que prepara o indivduo ao perigo, sendo constituda por
manifestaes somticas e psquicas; configura um transtorno quando sua intensidade, durao, frequncia e repercusso
sintomtica extrapolam a normalidade, segundo desenvolvimento e vivncias de cada adolescente. Descartar diagnsticos
diferenciais clnicos e iniciar a conduo dos casos devem ser prticas conhecidas pela medicina de adolescentes, pela
importncia e prevalncia dos transtornos de ansiedade e suas comorbidades.

> PALAVRAS-CHAVE
Ansiedade, transtornos ansiosos, adolescente.

> ABSTRACT
Objective: The paper discusses the main ability that pediatricians and specialists in adolescent health should have to
approach anxious symptoms in adolescents. Conclusion: Anxiety is a normal sign of alert that prepares the individual to
the danger, composed by somatic and psychic manifestations; an anxiety disorder is congured when intensity, duration,
frequency and repercussion of the symptoms exceed the normality, in accordance to the development and experiences
of each adolescent. Rule out clinical differentials diagnoses and initiate case conduction should be a routine known by
specialists in adolescents medicine, because of the importance and prevalence of the anxiety disorders and its comorbidities.

> KEY WORDS

Anxiety, anxiety disorders, adolescent.

1
Hebiatra, Pediatra do Instituto Nacional de Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF/FIOCRUZ), residente
do terceiro ano de psiquiatria do Instituto de Psiquiatria da Universidade do Brasil (IPUB/UFRJ) e colaborador do Ncleo de Estudos da
Sade do Adolescente (NESA/UERJ). Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
2
Graduanda de Psicologia, 10 perodo, Universidade Federal Fluminense (UFF). Niteri, RJ, Brasil.

Orli Carvalho da Silva Filho (orlicsf@gmail.com) - Ambulatrio de Pediatria IFF, Primeiro Andar. Av. Rui Barbosa, 716, Flamengo -
Rio de Janeiro, RJ, Brasil. CEP: 22250-020.
Recebido em 13/08/2013 - Aprovado em 18/09/2013

Adolescncia & Sade Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
 32 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES:
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
> INTRODUO
No incomum, nas consultas mdicas,
um adolescente queixar-se com frases como:
estou ansioso demais com as provas, t sem-
pre estressado com minha me, s de pensar
naquele estgio tenho dor de cabea ou tenho
tido muito medo depois que aquilo ocorreu l
perto de casa, nem quero mais andar sozinha;
algumas vezes so os cuidadores que reportam
essas queixas para o consultrio, acrescentando
suas explicaes e verses, como: desde que
me separei do pai dela, t muito preocupada
com doenas de todos os tipos. Numa fase do
desenvolvimento com tantas mudanas, como
a adolescncia, de extrema importncia reco-
nhecer, ou pelo menos estar atento, s variaes
da normalidade e estreita distino entre o
normal e o patolgico1,2. Assim, em toda a he-
biatria deve-se ter esse cuidado, principalmente
quando se lida com questes subjetivas dessa
faixa etria, como ansiedade, medo e angstia1.
As falas acima, desse modo, podem repre-
sentar um momento pontual do cotidiano (do
paciente ou de sua famlia), um comportamen-
to reativo e funcional a algum evento ou, ainda,
apenas refletir um exagero comum nessa ida-
de. Mas tambm podem ser queixas, ainda que
vagas, de um transtorno psiquitrico inicial ou
em curso, considerando ser, a adolescncia, um
perodo de vulnerabilidade a seu surgimento ou
agravamento1,3; queixas que devem ser investiga-
das e avaliadas se consistentes e/ou disfuncionais,
sendo, ento, diagnosticadas e tratadas como
um transtorno de ansiedade4. Ressalta-se que o
fato de a utilizao de termos como ansiedade,
medo, estresse, angstia ser corriqueira no discur-
so dos pacientes, seus pares e suas famlias, no
pode levar antecipao do diagnstico de um
transtorno de ansiedade pelo pediatra e hebiatra.
> DEFINIES E PREVALNCIA
Todos experimentam ansiedade, um sinal
de alerta, indicando um perigo iminente e capaci-
tando o indivduo para lidar com uma ameaa4,5.
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
Silva Filho e da Silva
Ansiedade definida como estado de humor
desagradvel, apreenso negativa em relao ao
futuro e inquietao desconfortvel; inclui mani-
festaes somticas (cefaleia, dispneia, taquicar-
dia, tremores, vertigem, sudorese, parestesias,
nuseas, diarreia etc.) e psquicas (inquietao
interna, insegurana, insnia, irritabilidade, des-
conforto mental, dificuldade para se concentrar
etc.)5,6. uma resposta a uma ameaa desconhe-
cida, interna, vaga e conflituosa; isso a diferen-
cia do medo, que embora seja um sinal de alerta
semelhante, em consequncia a uma ameaa
conhecida, externa, definida e sem conflitos, ge-
ralmente um objeto preciso. O medo configura
uma resposta emocional de uma condio sbita
e a ansiedade de uma condio insidiosa6. J a
angstia tem conotao mais corporal (sufo-
camento, sensao de aperto e n no peito e
na garganta) e relaciona-se ao passado; assim
como a ansiedade, apresenta-se reativa a um ob-
jeto menos preciso e determinado5,6,7.
A apresentao da ansiedade, medo e an-
gstia pode variar de acordo com o perodo de
desenvolvimento da adolescncia, aproximan-
do-se mais de um padro infantil ou adulto3,7,8.
Nos adolescentes, mais comum encontrar an-
siedade relacionada competncia, s ameaas
abstratas e s situaes sociais, sendo menos
frequentemente associada a situaes/pessoas/
objetos desconhecidos, separao de cuidado-
res e danos fsicos8.
apropriado identificar, durante a adoles-
cncia normal, perodos curtos de ansiedade
em relao s questes citadas, num modelo
adaptativo aos novos estressores e coerente com
as diferentes fases do desenvolvimento. essa
possibilidade de se justificar um comportamento
ansioso como uma etapa de um psiquismo em
formao que permitiu a criao da terminologia
Distrbios de Aparncia Neurtica (Ajuriaguer-
ra, 1976), em argumentao ao estabelecimento
inicial de um quadro neurtico, a partir da ob-
servao de sintomas ansiosos nessa idade1,7,9. A
presena de medo e ansiedade, em propores
normais, reduz a morbidade em adolescentes,
diminuindo a exposio irresponsvel a certos
Adolescncia & Sade
 Silva Filho e da Silva
riscos predispostos pela idade. Assim, o grau de
prejuzo e a interferncia no funcionamento di-
rio do adolescente que configuram esses sinto-
mas como um transtorno de ansiedade. Conside-
ra-se tambm como patolgico, quando o nvel
de medo e ansiedade evocado por determinada
situao/objeto extremo, se comparado a seus
pares.8 Intensidade, durao, frequncia e reper-
cusso dos sintomas, ento, so os critrios utili-
zados na distino entre o normal e o patolgico.
Alm dessa disfuncionalidade, comum nos
transtornos de ansiedades em todas as idades,
adolescentes, principalmente os mais novos, e
crianas podem no reconhecer seus medos e
preocupaes como irracionais, sendo o surgi-
mento de queixas somticas, tambm usual. Epi-
sdios de irritabilidade, choro intenso e exploses
de raiva, muitas vezes interpretados como deso-
bedincia e rebeldia, podem expressar, ainda,
tentativa de um indivduo mais novo de evitar o
estmulo desencadeante da agressividade3.
Os transtornos de ansiedade fazem parte
das doenas psiquitricas mais comuns na ado-
lescncia, com uma prevalncia em torno de 10
a 30%, sendo mais comuns em meninas, estan-
do associados menor escolaridade4,7,8. Mais de
50% desses adolescentes j experimentaram,
ou experimentaro, na evoluo de seu trans-
torno ansioso, um episdio depressivo8.
> ETIOLOGIA
Os transtornos de ansiedade apresentam
etiologia multifatorial, destacando-se, didatica-
mente, a etiologia gentica, neurobiolgica,
psicolgica e ambiental.
Sobre os fatores genticos, no existem
evidncias de um gene especfico associado
ansiedade, mas h indcios de que as contribui-
es de diversos genes parecem se somar para
determinar uma vulnerabilidade biolgica para
o desenvolvimento de um transtorno ansioso5.
H trs aspectos principais dentre os fatores
neurobiolgicos: neuroanatmicos, neuroqumi-
cos e neuroendcrinos. Neuroanatomicamente,
Adolescncia & Sade
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: 33
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
alteraes funcionais nas regies cerebrais que
modulam emoes e medo parecem implicadas
na etiologia dos transtornos de ansiedade, prin-
cipalmente: amgdala (condicionamento e res-
posta ao medo), hipocampo (processamento do
contexto) e crtex pr-frontal (modulao do
medo e suas respostas de extino) 5,7,8. No as-
pecto neuroqumico, os neurotransmissores ci-
do gama-aminobutrico (GABA), noradrenalina
e serotonina tem-se demonstrado envolvidos na
regulao da ansiedade, exercendo atividade no
sistema lmbico5,7,8. Anormalidades no funciona-
mento e ativao do eixo hipotlamo-hipfise-
-adrenal, componente importante na resposta
normal e fisiolgica ao estresse, so verificadas
em alguns transtornos de ansiedade, respaldan-
do o aspecto neuroendcrino5.
Dentre os fatores psicolgicos, dois mode-
los prevalecem na explicao da ansiedade, a
partir de conceitos cognitivo-comportamentais
e psicodinmicos5. No primeiro, postulado que
adolescentes ansiosos apresentam, como pa-
dro, a avaliao de situaes ambguas como
ameaadoras, preferindo evit-las. Isso teria ori-
gem ainda na infncia, quando apareceriam as
primeiras cognies disfuncionais. Os aspectos
psicodinmicos propem que os sintomas an-
siosos refletem e so decorrentes da existncia
de um conflito inconsciente e da tentativa de
organizar mecanismos de defesa para lidar com
ele. Entendendo como vnculo o meio pelo qual
a criana tenta assegurar sua proteo e segu-
rana no mundo (Bowlby, 1982), esse conito
teria origem em transtornos de vnculos afetivos
formados na infncia, entre pais e filhos7,9.
Como fatores ambientais, definem-se as si-
tuaes psicossociais e estressantes pelas quais
passa o adolescente no decorrer de sua vida,
como relacionamentos interpessoais, doenas
pregressas e internaes, violncias e abusos,
uso/abstinncia de drogas, entre outros2.
O principal fator de risco para ansiedade na
infncia e adolescncia a presena de transtor-
nos ansiosos e/ou depressivos em familiares - a
maior proximidade parental aumenta esse ris-
co3,7. A inibio do comportamento verificada na
infncia (Kagan, 1984 e 1987) aumenta a preva-
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 34 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES:
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
lncia de transtornos ansiosos em adolescentes;
o comportamento inibido caracterizado por
bebs irritados, pr-escolares medrosos e esco-
lares introvertidos e cautelosos4,7,10.
> QUADROS CLNICOS DE ANSIEDADE
Os principais quadros de ansiedade identi-
ficados pelo Manual de diagnstico e estatstica
das perturbaes mentais (DSM-IV-TR), atravs
de critrios diagnsticos, so: transtorno de an-
siedade generalizada (TAG), fobia especfica (FE),
transtorno de estresse ps traumtico (TEPT),
transtorno de ansiedade de separao (TAS),
transtorno de pnico (TP), fobia social (FS),
transtorno obsessivo compulsivo (TOC), mutis-
mo seletivo (MS)7,8,11. TAG, TAS e FE so os mais
prevalentes na adolescncia8. Apesar de estarem
descritos diferentes diagnsticos nosolgicos para
as sndromes ansiosas, muitos pacientes apresen-
tam comorbidades ansiosas, de forma que muitas
dessas caractersticas podem se sobrepor.
Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
O TAG tem seu incio, geralmente, na in-
fncia7; apresenta-se como uma preocupao
excessiva, com prejuzo funcional em uma va-
riedade de aspectos, como competncia, de-
sempenho, segurana pessoal, interaes so-
ciais, eventos futuros e passados, associados
irritabilidade crnica. Os adolescentes tendem
a ser conformistas, inseguros e perfeccionistas,
demonstrando muito zelo e busca de aprova-
o8. A preocupao difcil de ser controlada Animais, tempestades, altura, doena, leso e
e se associa a sintomas somticos, sendo os
mais encontrados: cefaleia, nuseas e vmitos,
taquicardia, sudorese, parestesias e dor mus-
cular5. Essa presena de queixas somticas, em
adolescentes, marcante no TAG e motivo de
visitas regulares a servios de emergncia3. Inad-
vertidamente, a necessidade ansiosa em cumprir
prazos, seguir regras e prevenir danos pode levar
a rtulos de maturidade precoce a adolescen-
tes com TAG8. Isto mais comum em meninas
e est associado a transtornos depressivos em
adultos7. Mostra-se em comorbidade com vrios
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
Silva Filho e da Silva
distrbios psiquitricos do espectro ansioso, do
humor (depresso e distimia) e relacionado ao
uso de substncias e ideao suicida4,8.
Fobia Especfica (FE)
Define-se fobia como um medo excessivo
e irracional, que provoca evitaes conscientes,
apresentando grau de prejuzo em alguma esfera
do desenvolvimento7; assim como o medo, diri-
gida a um objeto, circunstncia ou situao espe-
cficos. As FE so acompanhadas por trs classes
de respostas: cognitiva (pensamentos sobre o se
sentir aterrorizado e ideias negativas dessa ex-
pectativa), fisiolgica (por ativao simptica) e
comportamental (resultando em esquiva e evita-
o do que temido) 8. O reconhecimento de um
medo irracional pode no existir em adolescentes
mais novos e crianas, favorecendo expresses
reativas em forma de crises de choro, acessos de
raiva, paralisias ou apreenses sbitas a um adul-
to. mais comum do que a fobia social e tem
maior incidncia em meninas. Quanto mais pre-
coce seu surgimento, melhor seu prognstico,
de forma que devem ser pesquisadas comorbida-
des, quando no se observa nenhuma reduo
sintomtica no avanar da idade7. Outros trans-
tornos de ansiedade, do humor e relacionados ao
uso de drogas so os mais associados s FE. O
tipo de FE deve ser especificado no diagnstico
e costuma ter idades de aparecimento variadas,
acompanhando o desenvolvimento do indiv-
duo3; na adolescncia tardia, comum terem
incio as fobias do tipo situacional e agorafobia5.
morte so os temores mais encontrados quando
se avaliam as fobias em todas as idades5.
Transtorno de Estresse Ps-traumtico (TEPT)
O TEPT ocorre quando uma pessoa reage
a uma experincia, na qual foi direta ou indi-
retamente envolvida, com medo e impotncia,
revivendo-a persistentemente, embora evite ati-
vamente suas lembranas (incluindo pensamen-
tos, sentimentos ou atividades) 5. As revivncias
se do de diferentes formas, destacando-se na
adolescncia, as atuaes impulsivas secundrias
Adolescncia & Sade
Silva Filho e da Silva
a aes fantasiadas de interveno ou vingana
e as reencenaes7,8. Assim, pode-se observar
atuao sexual, abuso de drogas e delinquncia.
Os fatores de vulnerabilidade para o TEPT
so: presena de trauma na infncia; traos de
transtornos de personalidade borderline, para-
nide, dependente ou antissocial; rede social de
suporte fragilizada; sexo feminino; comorbida-
des psiquitricas; mudanas estressantes recen-
tes; ingesto abusiva de lcool. Outros transtor-
nos do espectro ansioso, transtornos depressivo
e bipolar e abuso de substncias so comorbida-
des importantes7.
Transtorno de Ansiedade de Separao (TAS)
Crianas pequenas experimentam ansie-
dade quando separadas de seus pais, principal-
mente se em ambiente estranho, tais manifesta-
es tendem a reduzir sua frequncia em torno
dos cinco anos10. Quando crianas mais velhas e
adolescentes mantm esse padro de compor-
tamento e/ou obtm prejuzo funcional devido
a ele, observa-se o TAS5,7. O TAS est entre os
quadros psiquitricos mais comuns na infncia
e adolescncia, tendo relao de comorbidade
com outros transtornos ansiosos e depressivos e
relao prognstica com o transtorno do pnico
na idade adulta7,8. Os sintomas variam conforme
a fase de desenvolvimento dos pacientes, sen-
do frequentes os sintomas somticos e a recusa
escolar em casos mais graves3,10. Verifica-se ape-
go excessivo aos pais, ou outros cuidadores, e
a criao de estratgias para continuamente se
assegurar do bem-estar desses indivduos.
Transtorno de Pnico (TP)
O diagnstico de TP depende da presena
recorrente e/ou das implicaes seguintes ocor-
rncia dos ataques de pnico; esses podem ocor-
rer em outros quadros psiquitricos ou, ainda,
serem deflagrados por condies mdicas e uso
de substncias, o que no preencher os critrios
para TP7. O quadro inicia-se, geralmente, no fim
da adolescncia, sendo mais frequente em mulhe-
res5. Didaticamente, os ataques de pnico podem
ser divididos em um componente somtico e um
Adolescncia & Sade
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: 35
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
cognitivo7. O somtico caracteriza a maioria dos
sinais e sintomas apresentados num ataque de
pnico; j o cognitivo est relacionado aquisio
do pensamento abstrato. Tal fato leva a maior in-
cidncia de transtorno de pnico na adolescncia
intermediria e faz com que se aumentem os ca-
sos de Sndrome de Hiperventilao em crianas
e adolescentes mais novos7,12. No decorrer do arti-
go, h descrio dos ataques de pnico.
Fobia Social (FS)
A FS caracterizada por um significativo e
persistente medo de situaes sociais ou da per-
formance social, resultando em inibio e timi-
dez exageradas7. Suas manifestaes clnicas e
padro de respostas so semelhantes s da FE e
esto associados necessidade de socializao.
mais prevalente em rapazes e seu incio, em
geral, ocorre aps a puberdade; tem carter cr-
nico, sendo comum a manuteno do quadro
na vida adulta e, geralmente, no incapacitan-
te8. Quadros comrbidos so frequentes, prin-
cipalmente o uso de substncias psicoativas e
transtornos de humor5.
Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)
Obsesses so pensamentos, sentimentos,
ideias ou sensaes recorrentes ou intrusivas;
causam desconforto e ansiedade no indivduo,
tendo um carter incontrolvel. J as compul-
ses so um comportamento consciente, padro-
nizado e repetitivo, feito para aliviar um descon-
forto, geralmente originado nas obsesses5,8.
Embora haja um reconhecimento no quadro de
obsesses levando a compulses e que essa re-
lao configuraria um transtorno de ansiedade
(TOC), observa-se que, em crianas e adolescen-
tes mais novos, pode haver a presena de com-
pulses previamente a de obsesses ou, ainda,
a presena isolada de compulses7. marcante
a distribuio bimodal do TOC, com primeiro
pico entre os sete e 12 anos (com prevalncia
de meninos) e segundo pico na adolescncia
tardia e idade adulta (com discreta prevalncia
feminina) 8. O TOC de incio precoce, cujo apare-
cimento dos sintomas ocorre antes da puberda-
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 36 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES:
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
de, tem sido visto como um subtipo da doena,
com caractersticas peculiares, como presena
aumentada de tiques, maior prevalncia em me-
ninos, curso crnico e com pior resposta ao tra-
tamento7,8. Manifestaes neuropsiquitricas da
febre reumtica, como a coreia de Sydenham,
tem sido associadas, etiologicamente, a TOC e
tiques; a sndrome PANDAS (pediatric autoimmu-
ne neuropsychiatric disorders associated with strep-
tococcal infection) o prottipo dessa hiptese
neuroimunolgica ps infecciosa3,7,8,12.
Obsesses e compulses mais comuns em
adolescentes com TOC1,5,7:
Obsesses: preocupaes com germes, sujeira
e doenas; preocupaes com eventos catas-
trficos; simetria, ordem ou exatido; nme-
ros de sorte e azar; preocupao ou nojo de
secrees do corpo; escrupulosidade religiosa.
Compulses: lavagem excessiva de mos, ex-
cesso de banhos, rituais de escovar os dentes
ou pentear-se; checagem de portas, cadeados,
armrios e mveis; rituais para evitar ou remo-
ver germes de objetos contaminados; repe-
tio de idas e vindas em escadas ou portas;
rituais de tocar ou bater (tic like); colecionismo.
Transtorno de dficit de ateno e hipera-
tividade (TDAH) e transtorno de tiques so as
comorbidades mais associadas ao TOC na infn-
cia e adolescncia; transtornos depressivos e an-
siosos so comuns e conferem um padro mais
observado no adolescente mais velho e adulto5.
> DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS
Diversos fatores orgnicos e condies
mdicas no psiquitricas podem gerar uma
sndrome ansiosa, devendo ser feitas avaliaes
clnica e laboratorial, se necessrio, para melhor
abordagem do caso e excluso de diagnsticos
diferenciais. Sinais e sintomas atpicos apresen-
tados pelo adolescente, num quadro de ansie-
dade ou crise de ansiedade, constituem sinais de
alarme para a investigao clnica; so eles: ver-
tigem genuna, perda da conscincia, alterao
da marcha, perda do controle esfincteriano, fala
pastosa, cefaleia e amnsia13.
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
Silva Filho e da Silva
Algumas condies mdicas que se estabe-
lecem como diagnsticos diferenciais de trans-
tornos de ansiedade7,5,12,13:
Doenas cardiovasculares - anemia, angina,
insuficincia cardaca congestiva, hipertenso,
prolapso de valva mitral, infarto do miocrdio,
taquicardia atrial paroxstica;
Doenas pulmonares - asma, hiperventilao,
embolia pulmonar;
Doenas neurolgicas - acidente vascular en-
ceflico, epilepsia, doena de Huntington, in-
feces, doena de Mnire, enxaqueca, es-
clerose mltipla, ataque isqumico transitrio,
neoplasia, doena de Wilson;
Doenas endcrinas - doena de Addison, sn-
drome carcinide, sndrome de Cushing, dia-
bete, hipertireoidismo, hipoglicemia, hipopa-
ratireoidismo, menopausa, feocromocitoma,
sndrome pr menstrual;
Intoxicao por drogas - anfetaminas, antico-
linrgicos, cocana, alucingenos, maconha,
nicotina, teofilina.
Abstinncia a drogas - lcool, anti-hipertensi-
vos, opiceos, opioides, sedativos e hipnticos;
Outras condies anafilaxia, deficincia de
B12, distrbios hidroeletrolticos, intoxicao
por metais pesados, infeces sistmicas, lpus
eritematoso sistmico, arterite temporal, uremia.
Em contrapartida, deve-se atentar para as
situaes, pois muitos quadros de transtorno de
ansiedade so avaliados, primeiramente, em ser-
vios de ateno primria e de emergncia clni-
ca, antes de chegarem a unidades de psiquiatria.
A busca por auxlio mdico diante da ansiedade
pode levar o adolescente a apresentar queixas
inespecficas ou ainda, primariamente somticas.
Como exemplo, tem-se o transtorno de p-
nico que, pela possibilidade do carter espont-
neo de seus ataques, leva, com frequncia, in-
tensa procura por emergncias mdicas, at que
o devido diagnstico seja feito. Os 13 sintomas
listados na tabela 1 so os identificados pelo
DSM-IV-TR, como possivelmente presentes num
ataque de pnico (perodo distinto de intenso
temor e desconforto, no qual quatro, ou mais,
desses sintomas se desenvolvem abruptamente
e alcanam um pico em 10 minutos).
Adolescncia & Sade
Silva Filho e da Silva
Tabela 1. Diagnstico diferencial e avaliao diagnstica complementar baseada nos sintomas do ataque
de pnico.
Sintomas do ataque
de pnico
1 - palpitaes ou
taquicardia
2 sudorese
3 - tremores ou abalos
4 - falta de ar ou
sufocamento
5 - sensao de asfixia
6 - dor ou desconforto
torcico
7 - nusea ou
desconforto abdominal
8 - sensaes de
tonturas, instabilidade,
vertigem ou desmaio
9 - desrealizao ou
despersonalizao
10 - medo de perder o
controle ou enlouquecer
11 - medo de morrer
12 parestesias
13 calafrios ou ondas
de calor
Fonte: Adaptao de Emergncias Psiquitricas13.
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TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: 37
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
Avaliao diagnstica
Diagnstico diferencial
complementar
- taquicardia atrial paroxstica
- eletrocardiograma
- taquicardia supraventricular
- ecocardiograma
- prolapso de valva mitral
- dosagem de TSH / T4l
- contraes paroxsticas ventriculares
- glicemia
- hipertireoidismo
- metablitos da serotonina e
- hipoglicemia
catecolaminas na urina de 24 horas
- feocromocitoma
- toxicolgico de urina
- uso de substncias psicoativas
- dosagem de TSH / T4l
- hipertireoidismo
- metablitos da serotonina e
- feocromocitoma
catecolaminas na urina de 24 horas
- sndrome de abstinncia
- asma brnquica - metablitos da serotonina e
- feocromocitoma catecolaminas na urina
- hiperventilao
- raio X de trax
- embolia pulmonar
- D-dmero
- insuficincia cardaca congestiva
- tomografia computadorizada de trax
- asma brnquica
- angina
- eletrocardiograma
- infarto do miocrdio
- enzimas cardacas
- costocondrite
- raio X de trax
- pneumonia/dor pleurtica
- sndrome do intestino irritvel
- dismenorria
- hipertenso ortosttica
- anemia aguda
- vertigem posicional benigna
- labirintite aguda
- doena de Mnire
- epilepsia do lobo temporal - eletroencefalograma
- processo expansivo no sistema nervoso - neuroimagem
central
- uso de substncias psicoativas - exame toxicolgico
- hiperventilao
- hiperventilao
- ataque isqumico transitrio
- processo expansivo no sistema nervoso
- neuroimagem
central
- esclerose mltipla
- hipertireoidismo - dosagem de TSH/T4l
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 38 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES:
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
Diante disso, nota-se que uma primeira
avaliao de um quadro de ansiedade patolgi-
ca deve ter uma histria detalhada, numa ten-
tativa de obter dados clnicos que o justifiquem
e, se preciso, alguns exames complementares
devem ser solicitados, como: hemograma com-
pleto, TSH, raio X de trax, eletrocardiograma,
eletrlitos e toxicolgico de urina13. Sempre
se deve considerar a possibilidade de uso de
estimulantes e abstinncia de depressores do
sistema nervoso central, ao se atender um ado-
lescente, principalmente se o quadro ansioso
o levou, voluntariamente ou no, at o servio
de emergncia. O uso (no necessariamente
a intoxicao) ou a descontinuao de diver-
sas substncias podem produzir sndromes
ansiosas, entre elas: lcool, cafena, cocana,
descongestionantes, maconha, alucingenos,
anfetaminas, inalantes, anticonvulsivantes,
broncodilatadores, antiparckinsonianos, insuli-
na, anticoncepcionais, antidepressivos, horm-
nios tireoidianos, esteroides, nicotina2,4,5,13.
No sendo possvel prever qual especialista
ser procurado pelo adolescente, seus cuida-
dores ou seus pares, assim como, se em nvel
ambulatorial ou em servios de emergncia,
pediatras, hebiatras e psiquiatras devem saber
reconhecer e manejar, inicialmente, os quadros
ansiosos, descartando os diagnsticos diferen-
ciais e confirmando os diagnsticos de transtor-
nos de ansiedade.
Considerando os quadros psiquitricos,
sempre importante atentar-se para os transtor-
nos de humor, conversivos e de somatizao,
como diagnsticos diferenciais ou comrbidos
aos transtornos de ansiedade13.
> TRATAMENTO
A abordagem diante de um diagnstico
de transtorno de ansiedade pode ser dividida
em: tratamento no medicamentoso (incluindo
suporte, psicoeducao e psicoterapia - de dife-
rentes orientaes) e tratamento medicamento-
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
Silva Filho e da Silva
so4. As especificidades e gravidade de cada caso
orientam a melhor forma do tratamento3.
Os adolescentes com sintomas ansiosos
transitrios, ou sintomas leves e pouco, ou
nenhum, prejuzo funcional, geralmente res-
pondem a reasseguramento e suporte; os com
sintomas leves e com prejuzo funcional, assim
como os com sintomas mais intensos, devem ser
encaminhados a tratamento especfico.
Tem-se considerado que a abordagem de
escolha, dentro do tratamento especfico, a
terapia cognitivo-comportamental (TCC) dire-
cionada ao transtorno, com ou sem farmaco-
terapia4; psicofrmacos so utilizados quando
no possvel tentar psicoterapia inicialmente,
quando no h resposta abordagem psicote-
rpica isolada, quando h sintomas graves e/ou
presena de comorbidades psiquitricas, como
transtorno depressivo e risco de suicdio4.
Tratamento No Medicamentoso
Garantir um espao onde o paciente possa
expor seus sintomas, seu quadro possa ser expli-
cado, recebendo orientaes sobre gravidade,
prognstico e manejo, configura uma etapa su-
portiva que, embora simples, muito importan-
te2. O ideal que haja um mdico de referncia,
com o qual se crie um vnculo e se permitam as
aes teraputicas. Um espao para os pares e
familiares, ou outros cuidadores, deve ser ofere-
cido, engajando toda rede social mais prxima
e aumentando sua habilidade em reconhecer
e tolerar o desconforto do adolescente, sem
evitao ou intruso7. Identificar os fatores an-
siognicos e esclarecer os sinais de gravidade e
evoluo da doena do segurana ao paciente
mais jovem e propiciam a manuteno do trata-
mento. importante aproveitar a oportunidade
para orientar o adolescente sobre uso de drogas
e suas correlaes com quadros de ansiedade,
inclusive sobre o risco de abuso, numa tentativa
de reduzir sintomas ansiosos1,3,4. Essa terapia de
suporte e a psicoeducao podem ser feitas pelo
hebiatra, sem a necessidade de se recorrer ao
especialista em sade mental.
Adolescncia & Sade
Silva Filho e da Silva
A abordagem psicoterpica o trata-
mento inicial para transtornos de ansiedade
em adolescentes e, sempre que possvel, deve
ser a primeira opo1,4. H diferentes modelos
psicoteraputicos, cada um com suas especifi-
cidades, propostas e tempo de ao, sendo a
disponibilidade de um profissional que trabalhe
junto ao mdico assistente uma maneira sensa-
ta de escolher qual forma de psicoterapia deve
ser utilizada, inicialmente7.
Tratamento Medicamentoso
De forma geral, os casos de ansiedade que
necessitam de tratamento medicamentoso, re-
cebem a mesma abordagem, podendo ter pe-
quenas variaes segundo os diferentes quadros
clnicos apresentados. Nesse momento do trata-
mento, deve-se recorrer incluso ou, pelo me-
nos, orientao de um psiquiatra para melhor
manejo na utilizao dos psicofrmacos.
Os antidepressivos e os ansiolticos so as
classes de medicaes mais estudadas e utiliza-
das para tratamento de transtornos de ansieda-
de na adolescncia; antipsicticos, betabloquea-
dores, anticonvulsivantes e antihistamnicos so
opes, cujo uso proconizado como poten-
cializadores e coadjuvantes8. Como em toda
prtica mdica, a escolha da prescrio envolve mento de transtornos ansiosos nessa faixa et-
fatores como: disponibilidade de tratamento,
resposta prvia (prpria e de familiares), tole-
rabilidade e perfil de efeitos colaterais, relao
custo versus efetividade e preferncia do pa-
ciente14,15. A prescrio deve ser a mais simples
possvel, preferindo atingir doses mximas de
um frmaco antes de se adicionar outros, saben-
do ser a polimedicao um fator que dificulta
a adeso plena, principalmente em se tratando
de adolescentes3,15. Alguns exames laboratoriais,
controle das funes heptica e renal e dosagem
de eletrlitos, so importantes quando do uso
desses medicamentos4,14,15.
Os antidepressivos so os frmacos de pri-
meira escolha nos transtornos ansiosos na ado-
lescncia; sua ao esperada a mdio e longo a clomipramina uma boa opo principalmen-
prazo, podendo, inclusive, produzir discreta pio-
Adolescncia & Sade
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: 39
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA
ra sintomtica inicial. Dentre os antidepressivos,
os inibidores seletivos de recapto de seroto-
nina (ISRS), os tricclicos (ADT) e os inibidores
de recaptao de serotonina e noradrenalina
(IRSN) so os mais utilizados7,8.
Os ISRS (fluoxetina, citalopram, escita-
lopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina)
apresentam diversas evidncias de eficcia
teraputica; so seguros, mesmo em altas do-
ses, tendo como efeitos colaterais principais:
nuseas, hiporexia, cefaleia e sonolncia ou
agitao etc. Tais efeitos costumam ser tran-
sitrios e em menor intensidade, quando a
introduo e aumento de dose dos ISRS so
graduais; sua descontinuao deve ser gradual
evitando sndrome de retirada, onde podem
ser vistos tontura, nuseas, cefaleias, transtor-
nos sensoriais, retorno da ansiedade, agressi-
vidade, entre outros14,15. Atenta-se para o fato
de o uso de antidepressivos ISRS ter sido rela-
cionado a um aumento de risco de compor-
tamento e ideao suicidas; seu uso, porm,
no se contraindica, pelo benefcio observado
a longo prazo, devendo ser feito com orienta-
o e vigilncia4,8.
A venlafaxina um IRSN que demonstrou
resultados eficazes e boa tolerabilidade no trata-
ria; junto com os ISRS esto como primeira linha
teraputica, embora em menor nmero de es-
tudos do que esses. A venlafaxina tem perfil de
efeitos colaterais de uso e de descontinuao se-
melhantes aos ISRS, incluindo-se a possibilidade
de hipertenso, quando em doses mais altas14,15.
Menos evidncias existem para o tratamen-
to com os ADT (clomipramina, amitriptlina, imi-
pramina) o que, junto aos seus efeitos colaterais
anticolinrgicos, antihistamnicos e por bloqueio
alfa adrenrgico, alm do risco de cardiotoxida-
de (que leva necessidade de avaliao cardio-
lgica prvia), faz dessa classe opo secund-
ria, apesar de seu uso seguro na adolescncia.
Ainda assim, pela sua forte ao serotoninrgica,
te em casos de TOC7,14,15.
Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013
 40 TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: Silva Filho e da Silva
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA

Ansiolticos, como os benzodiazepnicos, CONCLUSES

so prescritos quando os sintomas so muito
intensos e disfuncionais, objetivando melhora
rpida e transitria, at o incio da ao dos an-
tidepressivos. O tratamento com os benzodia-
zepnicos deve ser curto e limitado pelo perfil
de efeitos colaterais (principalmente desinibio
comportamental, sedao e dficits cognitivos)
e pelo potencial de abuso e dependncia a
tolerncia a essas drogas leva necessidade de
doses progressivamente maiores para se obter
efeitos semelhantes. Apesar disso, quadros de
intoxicao so raros, pela margem de seguran-
a dessas substncias14,15. A maior facilidade no
manejo de benzodiazepnicos pelos hebiatras
no deve favorecer sua prescrio nos casos de
transtornos de ansiedade; a pronta resposta a
esses frmacos, mesmo com a orientao para
uso apenas em situaes emergenciais, por ve-
zes, dificulta um tratamento a longo prazo e fa-
vorece a auto medicao dos adolescentes.
>
Dada a prevalncia dos transtornos ansiosos
nos adolescentes e suas vulnerabilidades biolgi-
ca e psicossocial, que podem ser entendidas como
fatores de risco adicionais a esses transtornos, os
mdicos de adolescentes devem ser hbeis em re-
conhecer e manejar esses quadros, inicialmente.
Diferenciar o normal do patolgico, avaliar glo-
balmente o adolescente e seu meio, descartar
quadros orgnicos, abordar uso de substncias
psicoativas e assumir que a assistncia mdica
assegura um importante suporte teraputico ini-
cial, so as principais habilidades requeridas; a
partir delas, prope-se um tratamento especfico,
psicoterpico e medicamentoso, se necessrio. A
possibilidade de um desfecho desfavorvel e as
comorbidades associadas, tambm justificam a
necessidade desse conhecimento, objetivando
uma melhora na qualidade de vida, enquanto
adolescentes e na vida adulta.

Cartoon de Clara Gomes

> REFERNCIAS
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2. Coates V, Beznos GW, Franoso LA. Medicina do adolescente. 2a ed. rev. e ampl. So Paulo: Sarvier; 2003.
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5. Sadock BJ, Sadock VA. Compndio de psiquiatria: cincia do comportamento e psiquiatria clnica. 9a ed.
Porto Alegre: Artmed; 2010.
6. Dalgalarrondo P. Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 2008.

Adolesc. Saude, Rio de Janeiro, v. 10, supl. 3, p. 31-41, outubro 2013 Adolescncia & Sade
Silva Filho e da Silva TRANSTORNOS DE ANSIEDADE EM ADOLESCENTES: 41
CONSIDERAES PARA A PEDIATRIA E HEBIATRIA

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Atheneu; 2003.
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do HCFMUSP. Barueri: Manole; 2011.
9. Marcelli D. Manual de psicopatologia da infncia de Ajuriaguerra. 5a ed. Porto Alegre: Artmed; 1998.
10. Marcelli D, Cohen D. Infncia e psicopatologia. 7a ed. Porto Alegre: Artmed; 2009.
11. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4a ed, verso
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12. Berhrman RE,Kliegman RM, Jenson HB. Tratado de pediatria. 17a ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
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14. Arana GW, Rosenbaum JF. Teraputica medicamentosa em psiquiatria. 4a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2006.
15. Cordioli AV. Psicofrmacos: consulta rpida. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 2011.

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