IMSS 182 09 EyR Embarazo Tubario PDF

GUA DE PRCTICA CLNICA gpc
Diagnstico y Tratamiento de
E MBARAZO T UBARIO
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-182-09
Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo
la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien
las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario, Mxico: Secretara de Salud; 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
2
O001 Embarazo tubrico

GPC: Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
CUMAE Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, D,F./

Jefa del rea de Desarrollo y Guas de Prctica Clnica
Dra. Ma. Luisa Peralta Pedrero Medicina Familiar Instituto Mexicano del Seguro Social
Maestra en Ciencias
Autores:
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

Dra. Ma. Antonia Basavilvazo
Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No
Rodrguez
Familiar Adscrita al servicio de Perinatologa

Dra. Brendha Ros Castillo Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No
Familiar Adscrita al servicio de Tocociruga
HGZ No 53 Los Reyes. Delegacin 15/ Edo. De

Dr. Francisco Javier Ruiz Garca Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social
Mxico/Adscrito al Servicio de Tocociruga.

Dr. Vctor Sal Vital Reyes Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Nacional La Raza. Mxico, D.F/ Mdico No
Familiar Jefe de servicio de Biologa de la Reproduccin
Validacin:
Medicina Privada.
Dr. Santiago Roberto Lemus Rocha Ginecologa y Obstetricia

Dr. Edgar Mendoza Reyes Ginecologa y Obstetricia Instituto Mexicano del Seguro Social Mdico Nacional La Raza. Mxico. D.F/ Mdico No
Familiar adscrito a Unidad Tocociruga
Validacin Externa
Dr. Figueroa Rafael Gerardo Butrn Academia Mexicana de Ciruga

Garca
Dr. Vctor Manuel Vargas Hernndez Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Jess Carlos Briones Garduo Academia Mexicana de Ciruga
3
ndice
Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

1. Clasificacin ........................................................................................................................................... 5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua ............................................................................................. 6
3. Aspectos Generales ............................................................................................................................... 7
3.1 Justificacin..................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo De Esta Gua .................................................................................................................... 7
3.3 Definicin ......................................................................................................................................... 8
4. Evidencias Y Recomendaciones ........................................................................................................... 9
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................ 10
4.1.1 Deteccin................................................................................................................................ 10
4.2 Diagnstico .................................................................................................................................... 11
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1) ......................................................................... 11
4.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................... 12
4.4 Tratamiento ................................................................................................................................... 14
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Algoritmo 2 Y Cuadro 1) ..................................... 14
4.4.2 Tratamiento Quirrgico ..................................................................................................... 16
4.5 Criterios De Referencia Y Contrarreferencia ...................................................................... 19
4.5.1 Criterios Tcnico Mdicos De Referencia ....................................................................... 19
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos De Contrarreferencia ........................................................ 19
4.6 Vigilancia Y Seguimiento ............................................................................................................. 20
4.7 Tiempo Estimado De Recuperacin Y Das De Incapacidad ................................................... 20
5. Anexos ................................................................................................................................................... 21
5.1. Protocolo De Bsqueda ............................................................................................................. 21
5.2. Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin ................... 22
5.3. Clasificacin O Escalas De La Enfermedad. .......................................................................... 24
5.4 Medicamentos................................................................................................................................ 25
5.5 Algoritmos ..................................................................................................................................... 26
6. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 29
7. Bibliografa ........................................................................................................................................... 31
8. Agradecimientos .................................................................................................................................. 34
9. Comit Acadmico. ............................................................................................................................... 35
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador .................................................................. 36
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica ........................................................................... 37
4
1. Clasificacin
Catlogo Maestro: IMSS-182-09

PROFESIONALES DE LA
Mdico Obstetra, Mdico de Biologa de la Reproduccin.
SALUD
CLASIFICACIN DE
O001 Embarazo tubrico.
LA ENFERMEDAD
CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos

Diagnstico
USUARIOS POTENCIALES Gineco-Obstetras, Mdicos Bilogos de la
Tratamiento
Reproduccin y Mdicos Residentes.
Instituto Mexicano del Seguro Social

TIPO DE ORGANIZACIN
CUMAE, Divisin Excelencia Clnica
DESARROLLADORA
UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro Mdico Nacional La Raza, Delegacin Norte. Mxico. D.F/
POBLACIN BLANCO Mujeres de 12 a 51 aos, con vida sexual activa
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
Diagnstico Clnico
INTERVENCIONES Y Ultrasonido Plvico Endovaginal
ACTIVIDADES Determinacin Cuantitativa de Fraccin HCG.
CONSIDERADAS Tratamiento Mdico del Embarazo Tubario (Metotrexate)
Tratamiento Quirrgico del Embarazo Tubario (Laparoscopa vs Laparotoma)
Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
IMPACTO ESPERADO EN Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.
SALUD Disminuir la morbi-mortalidad secundaria a embarazo tubario.
Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario.
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas en relacin a embarazo tubario: 37
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Metanalisis: 2
Revisiones sistemticas: 1
Ensayos controlados aleatorizados:7
Estudios de cohorte: 3
METODOLOGA
Estudio transversal: 1
Reporte de casos:3
Revisiones clnicas: 15
Anlisis de decisin: 1
Norma Oficial Mexicana: 1
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro
Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE VALIDACIN
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
CONFLICTO DE INTERES
Clnica
REGISTRO Y
Catlogo Maestro IMSS-182-09 Fecha de Publicacin: 2009 Fecha de Actualizacin: Junio 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a
travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
5
2. Preguntas a Responder por esta Gua
Diagnstico
1. Cules son los datos clnicos para sospechar un embarazo Tubario?
2. Qu utilidad diagnstica tiene el ultrasonido transvaginal, la determinacin del nivel de
gonadotrofinas corinicas y progesterona para confirmar el embarazo Tubario?
Tratamiento
1. Cules son las indicaciones para el tratamiento mdico con
metotrexate?
2. Cules son los esquemas de tratamiento mdico con metotrexate?
3. Cules son los efectos colaterales ms frecuentes en la utilizacin del metrotexate para el
tratamiento de embarazo tubario?
4. Cules son las indicaciones para el tratamiento quirrgico laparoscpico en pacientes con
embarazo tubario?
5. En el embarazo tubario roto, cul es el mejor abordaje quirrgico?
6. Dentro del manejo quirrgico, cules son los criterios para realizar salpingectoma o
salpingostoma?
7. Qu pacientes son candidatas a tratamiento expectante?
8. En qu casos se aplica la Inmunoglobulina Anti-D?
9. Cules son las recomendaciones que debe proporcionarse a pacientes posterior a un

embarazo tubario?
6
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia esta entre 1 a 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una
condicin clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el
potencial reproductivo. Mol, 2008 La tasa de mortalidad materna por embarazo ectpico es
variable, en Chile en el ao 2000 fue de 0.4 por 100,000 nacidos vivos. (Bravo, 2005)
En los Estados Unidos de Norteamrica, el embarazo ectpico es la primera causa de muerte
materna en el primer trimestre. (ACOG, 2008) Ms del 95% de los embarazos ectpicos se
implantan en la trompa uterina y la mitad de ellos se localiza en el mpula, 20% en la regin stmica
y el resto en el infundbulo, fimbria o porcin intersticial. (Bravo E 2005)
La prevalencia de embarazo ectpico en Mxico est reportada de 1 en 200 a 1 en 500 embarazos.
(Ramrez, 2007) En el Instituto Mexicano del Seguro Social durante Septiembre a Diciembre del
2002, en el segundo nivel de atencin, se reportaron 100 casos de embarazo ectpico. (Boletn
IMSS, 2003)
La piedra angular en el diagnstico paraclnico es el ultrasonido transvaginal y la determinacin de
-HCG en sangre. Actualmente las opciones teraputicas son quirrgicas, mdicas y/o manejo
expectante. Desde el punto de vista quirrgico, de acuerdo a las condiciones de la paciente se puede
realizar salpingostoma o salpingectoma y con respecto al tratamiento mdico la aplicacin
sistmica de metrotexate ha mostrado resultados mdicos satisfactorios en pacientes con criterios
de seleccin apropiados. El manejo expectante se basa en el conocimiento de que el embarazo
tubario puede ser un proceso autolimitado que puede resultar en un aborto tubario o reabsorcin del
huevo fecundado. (Mol F, 2008)
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento del Embarazo Tubario forma
parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre el diagnstico y tratamiento del embarazo tubario.
7
Los objetivos de esta gua son:
Optimizar los recursos clnicos y paraclnicos en el diagnstico temprano del embarazo tubario.
Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.

Disminuir la morbilidad y mortalidad secundaria a embarazo tubario.
Establecer criterios de referencia y contrarreferencia en embarazo tubario.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.3 Definicin
El Embarazo Tubario se define como la implantacin del huevo fecundado en la trompa de Falopio.
Su incidencia va del 1 al 2% y su prevalencia va en aumento. El embarazo tubario es una condicin
clnica que puede poner en riesgo la vida de la mujer y tiene efectos negativos en el potencial
reproductivo
8
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++

travs de la escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos [E: Shekelle]
en 20% en nios con influenza confirmada Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
9
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua
E Evidencia
R Recomendacin
/R Punto de buena prctica
4.1 Prevencin Secundaria

4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Pruebas de deteccin especfica

El embarazo tubario es secundario a alteraciones en
la migracin e implantacin del huevo fecundado en
la cavidad uterina. III
Son factores de riesgo: antecedente de ciruga ACOG 2008
E tubaria, antecedente de enfermedad plvica IV
inflamatoria, embarazo ectpico previo, exposicin a [E: Shekelle]
dietiletilbestrol, uso de dispositivo intrauterino, Fylstra, 1998.
pacientes sometidas a tcnicas de fertilizacin
asistida, tabaquismo.
Se deben considerar los factores de riesgo para D

R establecer sospecha de embarazo tubario. [E: Shekelle]
Madrazo, 2007
B
Las mujeres con historia de embarazo ectpico ACOG 2008
R deben tener un ultrasonido transvaginal temprano
para valorar la localizacin del embarazo.
10
La determinacin seriada de los niveles sricos de - II-3

E hCG y el ultrasonido plvico o transvaginal son de ACOG,2008
utilidad en el diagnstico de embarazo tubario.
La ultrasonografa transvaginal es necesaria en todas III

E las pacientes con sospecha de embarazo tubario con ACOG 2008
el fin de visualizar un embarazo intrauterino o III
extrauterino. [E: Shekelle]
Graca, 2001
En mujeres con dolor plvico, sangrado transvaginal C

R y retraso menstrual deben realizarse ultrasonografa [E: Shekelle]
transvaginal y determinacin srica de - hCG Jitay, 2000
Las mujeres con historia de embarazo ectpico B

R deben tener un ultrasonido transvaginal temprano ACOG 2008
para valorar la localizacin del embarazo.
Para la deteccin temprana del embarazo tubario

temprano el US transvaginal ofrece mayor
/R sensibilidad que el plvico abdominal por lo cual Punto de Buena Prctica
debe realizarse el primero si se cuenta con el recurso
de lo contrario utilizar el pelvicoabdominal.
4.2 Diagnstico
4.2.1 Diagnstico Clnico. (Ver Algoritmo 1)

Cerca de la mitad de las pacientes con embarazo II-3
E ectpico no tienen factores de riesgo identificables ACOG 2008
ni hallazgos sugestivos de embarazo ectpico al
momento de la exploracin fsica inicial.
A las mujeres con vida sexual que presentan dolor B

R abdominal y sangrado transvaginal se debe realizar ACOG 2008
prueba diagnstica de embarazo.
11
La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y III

E masa anexial slo se presenta en 45% de las [E: Shekelle]
pacientes Levine, 2007
Se ha reportado tambin que a la exploracin fsica

30% de pacientes con embarazo tubario no III
E presentaron sangrado transvaginal, 10% [E: Shekelle]
presentaron una masa anexial palpable y 10% un Lozeau, 2005
examen plvico normal.
La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico

es en la tuba uterina, manifestndose con dolor y III
E sangrado, sin evidencias de embarazo intrauterino y [E: Shekelle]
con una masa anexial. Levine, 2007
En toda paciente en edad reproductiva y con vida

R sexual que presenta retraso menstrual, dolor III
abdominal y sangrado transvaginal debe descartarse [E: Shekelle]
la presencia de embarazo tubario. Levine, 2007
4.2.2 Pruebas Diagnsticas

La presencia de una masa anexial tubarica
compatible con un saco gestacional de 13 mm en III
E promedio sin saco de yolk visible ni presencia de [E: Shekelle]
embrin puede corresponder a un embarazo tubario Perriera ,2008
Condous, 2002
Los niveles sricos de - hCG por si solos no

diferencian un embarazo tubario de un intrauterino. III
E Las determinaciones seriadas de - HCG tienen [E: Shekelle]
36% de sensibilidad y 65% de especificidad para la Lozeau, 2005.
deteccin de embarazo tubario.
Los rangos de - hCG de la zona de discriminacin

E son de 1200 a 2000 mUI y estos se asocian con la III
presencia ultrasonogrfica del saco gestacional shekelle
intrauterino. Cafici, 2007
12
Ms de la mitad de las mujeres con embarazo tubario III

E presentan niveles - hCG menores de 2000 [E: Shekelle]
mIU/ml. Lozeau, 2005
La determinacin srica - hCG es ms sensible que

la determinacin en orina. Una prueba negativa de III
E - hCG srica excluye el diagnstico de embarazo [E: Shekelle]
con embrin vivo, pero no descarta la presencia de Levine,2007
un embarazo tubario.
La deteccin por ultrasonido transvaginal de una
masa anexial, combinada con una concentracin
E srica de - hCG de 1000 mUI/mL tiene una III
sensibilidad de 97%, una especificidad de 99% y [E: Shekelle]
valores predictivos positivo y negativo de 98% para GPC colombiana
diagnstico de embarazo tubario.
La ultrasonografa plvica transvaginal debe ser B

considerada en todas las pacientes con sospecha de ACOG, 2008
R embarazo tubario con el fin de visualizar un B
embarazo intrauterino o una gestacin extrauterina [E: Shekelle]
Gracia, 2001
Se recomienda para el diagnstico de mayor certeza C

R utilizar la determinacin de - hCG y ultrasonido [E: Shekelle]
transvaginal GPC colombiana
IIa
La laparoscopa es de utilidad para establecer el RCOG, 2004
E diagnstico y al mismo tiempo permite la resolucin IIa
endoscpica del embarazo tubario. [E: Shekelle]
Molina, 2007
Cuando el resultado de ultrasonido y/o las D

gonadotrofinas sean dudosos y exista sospecha RCOG, 2004
R clnica de embarazo tubario se debe proceder a C
laparoscopa diagnstica en caso de no contar con [E: Shekelle]
este recurso realizar laparotoma exploradora. GPC colombiana
13
4.4 Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Algoritmo 2 y Cuadro 1)

El tratamiento mdico sistmico con metotrexate
est indicado en pacientes con:
I
E Estabilidad Hemodinmica [E: Shekelle]
Embarazo tubario no roto Hajenius, 2007
Sin datos de sangrado activo intra- abdominal
Concentracin bajas de - hCG
El tratamiento mdico sistmico se debe aplicar en A

R pacientes con niveles sricos de - hCG de menores [E: Shekelle]
de 2000 mUI/ml. Mol, 2008
Son contraindicaciones para el uso de metotrexate:

Absolutas:
Lactancia
Disfuncin renal, heptica, pulmonar o
hematolgica. III
E Hipersensibilidad a Metotrexate. ACOG, 2008
Enfermedad Acido Pptica
Relativas:
Saco gestacional mayor a 3.5 cm
Actividad cardiaca embrionaria
Existen tres protocolos de administracin de
metotrexate para el tratamiento de embarazo
ectpico:
III
E 1) Monodosis ACOG, 2008
2) Doble dosis
3) Multidosis.
(ver cuadro I y II)

En dos ensayos clnicos aleatorizados compararon el
uso de metotrexate en monodosis con dosis I
mltiples en pacientes con embarazo ectpico y [E: Shekelle]
E reportaron que no existieron diferencias Klauuser,2005
significativas Alleyassin,2006.
14
No existe diferencia en las tasas de xito en el

tratamiento de embarazo ectpico con rgimen de
metotrexate a monodosis y dosis mltiple. Ia
[E: Shekelle]
E La tasa de xito con el tratamiento mdico sin
Barnhart KT,2003
importar el rgimen utilizado va del 88 al 92% y
est en relacin directa a las bajas concentraciones
de - hCG
A
R En pacientes con embarazo tubario candidatas a [E: Shekelle]
quimioterapia el uso de monodosis es recomendable. Klauuser,2005
Alleyassin,2006.
Algunas de las complicaciones del uso de

metotrexate son: III
E [E: Shekelle]
Incremento de Dolor Abdominal y Plvico. Lipscomb, 2007
Formacin de Hematomas
Los efectos colaterales secundarios al uso de
metotrexate son:
Inmunosupresin
Fibrosis pulmonar
Neumonitis Inespecfica
III
Falla renal
E [E: Shekelle]
lceras Gstricas
Lipscomb, 2007
Falla Heptica
Sin embargo stos efectos adversos se ven
raramente con las dosis, intervalos de tratamiento y
duracin del mismo utilizadas para el manejo del
embarazo tubario.
La terapia con metotrexate puede ser considerada
en mujeres con sospecha clnica elevada o embarazo A
R tubario confirmado quienes se encuentren [E: Shekelle]
hemodinamicamente estables y con masa anexial no Barnhart , 2003
rota.
Toda paciente que ser sometida a tratamiento

mdico con metotrexate debe recibir informacin y
R firmar consentimiento informado acerca de los B
efectos colaterales, posible necesidad de otros ACOG, 2008
tratamientos y del seguimiento clnico.
La administracin de metotrexate debe A

R acompaarse de cido polnico para disminuir sus [E: Shekelle]
efectos txicos(ver cuadro I y II) Mol, 2008
15
4.4.2 Tratamiento Quirrgico
Son indicaciones para tratamiento quirrgico en

embarazo tubario:
Pacientes que no son candidatas a tratamiento
III
E mdico con metotrexate.
[E: Shekelle]
Falla al tratamiento mdico
Mohammed, 2007
Embarazo heterotpico con embarazo intrauterino
viable
Pacientes hemodinmicamente inestables.
En tres ensayos clnicos controlados donde se

compar la ciruga abierta con la laparoscopia en
embarazo tubario, se encontr que el abordaje
laparoscpico fue asociado con menos tiempo
operatorio, menos sangrado, menos estancia
hospitalaria y disminucin en la administracin de
Ia
E analgsicos postoperatorios.
RCOG, 2004
En las pacientes con deseo futuro de fertilidad las
tasas de embarazos intrauterinos subsecuentes
fueron similares en ambos grupos sin embargo en el
grupo de laparoscopia existi una tendencia mayor
de persistencia de trofoblasto.
El manejo laparoscpico del embarazo tubario se

recomienda en pacientes hemodinmicamente
estables, sin datos de ruptura tubaria; sta
R A
modalidad teraputica disminuye la estancia
RCOG, 2004
hospitalaria y reincorpora ms tempranamente a las
pacientes a sus actividades habituales.
El sangrado del embarazo tubario es lento, gradual y

algunas pacientes pueden permanecer
hemodinmicamente estables a pesar de
hemoperitoneos de 1000 a 1500 ml. Pacientes con
inestabilidad hemodinmica deben ser estabilizadas
III
E antes de entrar a quirfano.
[E: Shekelle]
Una de las ventajas de la laparoscopia sobre la
Mohammed, 2007
laparotoma es que, en la laparoscopa el incremento
de la presin intra-abdominal debido al
neumoperitoneo provee un efecto hemosttico
disminuyendo as el sangrado.
16
Ante las siguientes circunstancias se considerar de

primera eleccin la laparotoma exploradora en casos
/R de embarazo tubario:
Antecedentes de ciruga abdominal. Punto de Buena Prctica
La presencia de adherencias plvicas.
Inexperiencia en laparoscopia.
Las indicaciones de salpingectoma incluyen:

Dao severo de la tuba uterina
Embarazo tubario recurrente en la misma tuba
E uterina III
Sangrado persistente despus de la salpingostoma [E: Shekelle]
Embarazo tubario mayor a 5 cm Mohammed , 2007
Embarazo heterotpico
Pacientes con paridad satisfecha.
El manejo quirrgico con salpingostoma en I

E pacientes con embarazo tubario incrementa la [E: Shekelle]
persistencia de trofoblasto y de recurrencia de Mol,2008
embarazo tubario ipsilateral.
Las tasas de embarazo intrauterino despus del
tratamiento quirrgico del embarazo tubario son
E III
variables. Parece ser que no existen diferencias en la
[E: Shekelle]
tasa de embarazo intrauterino despus de
Mol,1998
salpingostoma o salpingectoma.
Se deber seleccionar el tratamiento quirrgico

/R (salpingostoma o salpingectomia) de acuerdo a las Punto de Buena Prctica
caractersticas de cada paciente.
La salpingostoma laparoscpica es accesible en

pacientes con embarazo tubario y reduce los costos
comparados con la laparotoma, estos beneficios
deben ser equilibrados ya que la salpingostoma
incrementa la tasa de persistencia del trofoblasto en
E comparacin con la salpingotoma abierta.
I
[E: Shekelle]
Estudios de seguimiento han demostrado que no
Hajenius, 2007
existe diferencia significativa en la fertilidad futura
entre ambos procedimientos. Si se realiza
laparotoma esta debe ser realizada por la tcnica de
minilaparotoma.
17
Durante la salpingostoma no existe diferencia I

E significativa si esta se deja abierta o se colocan [E: Shekelle]
puntos de sutura en la incisin. Hajenius, 2007
En pacientes con embarazo tubario sometidas a

A
salpingostoma es recomendable realizar
R [E: Shekelle]
determinacin srica seriada de -hCG por el riesgo
Hajenius, 2007
de persistencia de trofoblasto.
I
E El manejo expectante del embarazo tubario no est
[E: Shekelle]
claramente establecido.
Hajenius,2007
El manejo expectante es un tratamiento para el

embarazo tubario en casos seleccionados. Esta
forma de tratamiento es aceptable cuando involucra
mnimo riesgo para la paciente.
El manejo expectante debe ser utilizado slo en
pacientes asintomticas, con diagnstico
ultrasonogrfico de embarazo ectpico sin evidencia A
R de sangrado en el fondo de saco posterior y niveles [E: Shekelle]
sricos de - hCG menor a 1000 UI/ml. Hajenius,2007
En las pacientes con manejo expectante se deben
realizar determinaciones bisemanales de - hCG y
ultrasonido semanal para asegurar la disminucin del
tamao de la masa anexial y de las concentraciones
sricas de - hCG.
En pacientes con embarazo tubario que son Rh

E Negativo no sensibilizadas, est indicada la III
aplicacin de inmunoglobulina anti D a razn de ACOG, 2008
250UI.
En pacientes con embarazo tubario que son Rh

R III
Negativo no sensibilizadas, se debe aplicar la
ACOG, 2008
inmunoglobulina anti D a razn de 250UI.
18
4.5 Criterios de referencia y contrarreferencia

4.5.1 Criterios tcnico mdicos de referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin
4.5.1.2 Referencia al tercer nivel de atencin
Se deben referir de primer a segundo nivel de

atencin las pacientes que presenten:
/R Edad reproductiva con vida sexual activa
Dolor Plvico Punto de Buena Prctica
Retraso Menstrual
Sangrado transvaginal
Prueba inmunolgica de embarazo positiva.
Se deben referir de Segundo a Tercer nivel de

atencin las pacientes que presenten:
/R Embarazo ectpico de localizacin no determinada.
Sospecha de Embarazo Cervical, Intersticial, Ovrico
Punto de Buena Prctica
o Abdominal.
Embarazo Heterotpico
Pacientes con comorbilidad agregada.
Paciente con antecedente de infertilidad.
4.5.2 Criterios Tcnico Mdicos de Contrarreferencia

4.5.2.1 Contrarreferencia al Primer Nivel de Atencin

Contrarreferencia a Primer Nivel:
Todas las pacientes en las que se efecto manejo
mdico y/o quirrgico de embarazo tubario deben de
/R continuar su vigilancia en UMF y se recomienda:
Medidas Higinico Dietticas (Dieta, Ejercicio, Evitar
Tabaquismo).
Exudado cervicovaginal y Citologa cervicovaginal.
Planificacin Familiar.
Prescripcin cido flico pre-concepcional.
19
4.6 Vigilancia y Seguimiento
Pacientes post-laparoscopa o Post-laparotoma alta a

/R su UMF u HGZ para retiro de puntos a los 7 das.
En su UMF anticoncepcin (evitar colocar dispositivo Punto de Buena Prctica
intrauterino), dieta deteccin de CaCu y / o de
mama, cido flico.
/R Paciente con Tratamiento farmacolgico

(Metotrexate) citar semanal o quincenalmente hasta Punto de Buena Prctica
niveles negativos de Fraccin - hCG (Ver Cuadro
II).
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad
/R Pacientes post-laparoscopia extender incapacidad por Punto de Buena Prctica

7 das, y valoracin mdica posterior.
/R Pacientes post-laparotoma extender incapacidad de

14 a 21 das, y valoracin mdica posterior.
20
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-

comparacin-resultado (PICO) sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales: warfarina,
en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a
partir de las preguntas clnicas formuladas sobre prevencin secundaria con anticoagulantes orales:
warfarina, en la poblacin mayor de 18 aos, en el primer nivel de atencin mdica, en las siguientes
bases de datos: Fisterra, Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, New Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron 3 guas de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician Gynecologist.

2008;4:1479-1485 (ACOG). Medical management of ectopic pregnancy. 2008 (ACOG practice
bulletin; no. 94). [Acceso mayo 2009]Disponible en:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=12625&nbr=6533&ss=6&xl=999
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2004). The management of tubal
pregnancy. [Acceso mayo 2009]
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
De estas guas se tomaron parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en
las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus
utilizando los trminos y palabras claves: ectopic pregnancy,
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados en

idioma ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se

discutieron en consenso y se emple el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada
u opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
21
5.2. Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia
clnicos aleatorios categora I
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio B. Directamente basada en evidencia
controlado sin aleatoriedad categora II o recomendaciones extrapoladas
IIb. Al menos otro tipo de estudio de evidencia I
cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia
experimental, tal como estudios comparativos, categora III o en recomendaciones
estudios de correlacin, casos y controles y extrapoladas de evidencias categoras I o II
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la categora IV o de recomendaciones
materia o ambas extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59
22
Escala Utilizada por el ACOG MEDICAL MANAGEMENT OF ECTOPIC PREGNANCY. El

Tratamiento Mdico del Embarazo Ectpico. 2008
Nivel de Evidencia
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado aleatorizado
II-1 Evidencia obtenida de un ensayo clnico controlado no aleatorizado
II-2 Evidencia obtenida de estudios de cohorte o casos y controles de ms de un centro o grupo de
investigacin.
II-3 Evidencia obtenida de mltiples series de casos con o sin intervencin. Resultados dramticos
en experimentos no controlados que podran ser considerados como un tipo de evidencia.
III Opinin de autoridades respetables basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o
reporte de comit de expertos.
Fuerza de la Recomendacin
Nivel A Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica buena y consistente
Nivel B Las recomendaciones estn basadas en una evidencia cientfica limitada e inconsistente
Nivel C Las recomendaciones estn basadas principalmente en consenso y opinin de expertos
Cuadro II. Escala Utilizada por el ROYAL COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND

GYNAECOLOGISTS (RCOG). THE MANAGEMENT OF TUBAL PREGNANCY; 2004.
Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia obtenida por meta-anlisis de estudios A. Directamente basada en evidencia categora
clnicos aleatorios Ia, Ib
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora
bien diseado sin aleatorizacin IIa,IIb, III
IIb. Al menos un estudio cuasiexperimental o estudios
de cohorte
III. Evidencia de estudios bien diseados descriptivo C. Directamente basada en evidencia categora
no experimental, tal como estudios comparativos, nivel evidencia IV
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
23
5.3. Clasificacin o escalas de la enfermedad.
Cuadro I. Informacin bsica de Metotrexate

El metotrexate es un antimetabolito que se une en el sitio cataltico de la dihidrofolato reductasa,
interrumpiendo la sntesis de los nucleticos purnicos y los aminocidos, serinas y metionina, por lo tanto
inhibe la sntesis del DNA y de la replicacin clular. El efecto del metotrexate afecta la proliferacin de
algunos tejido, como mdula sea, tejidos bucales, mucosa intestinal, epitelio respiratorio, clulas
malignas, y tejido trofoblstico. El metotrexate sistmico ha sido usado en la enfermedad del trofoblasto
desde 1956 y fue el primer frmaco usado en esta patologa, en forma general el uso de metotrexate est
entre 71.2 a 94%, * Previo al tratamiento debern solicitarse biometra hemtica completa, Tiempo de
Protrombina, Tiempo de Tromboplastina, Fibringeno, Plaquetas, Glucosa, Urea, Creatinina, cido rico,
Protenas totales, Albmina, Globulina, Bilirrubinas, transaminasas, Fosfatasa Alcalina, Examen General de
Orina
*
ACOG Practice Bulletin, 2008
Cuadro II. Protocolos de Tratamiento para el Embarazo Tubario con Metotrexate (MTX)
Nmero de dosis Dosis Especificaciones
2
Monodosis 50 mg /m Determinacin srica de -hCG el da 4 y 7
SC Intramuscular da 1 Verificar una reduccin del 15% de -hCG entre el 4 y 7 da.
Posteriormente determinar semanalmente -hCG hasta obtener niveles no
gestacionales.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen por abajo del 15% administrar
2
MTX 50 mg /m SC intramuscular y determinar concentracin srica de -hCG
los das 4 y 7. Esto se puede repetir como sea necesario.
Si durante el seguimiento los niveles de -hCG no muestran cambios o se
incrementan repetir la administracin de metotrexate.
Dos dosis 50 mg /m2 el da 0 Determinaciones sricas de -hCG el da 4 y 7, esperando reduccin del 15%
2
de -hCG entre el 4 y 7da.
Repetir 50 mg /m en Si la disminucin de -hCG es mayor a un 15% determine los niveles de -hCG
el da 4 semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes.
Si los niveles sricos de -hCG no disminuyen del 15% administrar MTX 50 mg
2
/m SC los das 7 y 11, determinando las concentraciones sricas de -hCG al
7 y 11.
Si los niveles de -hCG disminuyen 15% entre los das 7 y 11 contine
monitorizando las concentraciones de -hCG semanalmente hasta que se
alcancen niveles sricos de -hCG no gestantes.
Si la disminucin es menor del 15% de -hCG, considere el tratamiento
quirrgico.
Multidosis Fijas 1 Mg/Kg Administrar MTX 1 Mg/Kg intramuscular los das 1, 3, 5,7 alternando con
intramuscular los das cido folnico 0.1 Mg/ Kg intramuscular en los das 2, 4, 6 y 8.
1, 3, 5,7 alternando Determinar las concentraciones sricas de -hCG en los das de aplicacin de
con cido folnico 0.1 MTX hasta que los niveles disminuyan 15%.
Mg/ Kg intramuscular
Las concentraciones sricas de -hCG pueden incrementarse inicialmente por
en los das 2, 4, 6 y 8.
arriba de los valores pre tratamiento, pero despus del 15% de disminucin
monitorice semanalmente hasta alcanzar las concentraciones no gestantes.
Si las concentraciones sricas de -hCG no disminuyen o se incrementan
considere repetir el MTX usando el rgimen descrito.
24
5.4 Medicamentos
Cuadro II. Medicamentos Indicados en el Diagnstico y Tratamiento de Embarazo Tubario

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones
Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
1776 Metotrexate 50 mg /m2 SC o mpula con liofilizado de Dosis nica (da 1) Mielosupresin. La sobredosificacin Hipersensibilidad al frmaco.
Intramuscular da 1. 50, 500, 1000 mg Hipotensin. requiere de folinato de Precauciones: Valorar riesgo beneficio
Mucositis. calcio intravenoso. Los en desnutricin, infecciones graves,
Nausea, vmito, diarrea. salicilatos, sulfas, fenitona, depresin de la mdula sea,
Artralgias. Mialgias. fenilbutazona y inmunodeficiencia, nefropata y
Fiebre. Fatiga. tetraciclinas aumentan su alveolitis pulmonar.
Neuropata perifrica. toxicidad. El cido flico
Es genotxico disminuye su efecto txico
Dos dosis
Da 0 y da 4
1 mg/Kg Dosis mltiple

intramuscular 1 mg/Kg intramuscular
los das 1, 3,5,7
1707 cido folnico 0.1 Mg/ Kg Cada ampolleta o frasco mpula Dosis mltiple Reacciones de Antagoniza los efectos Hipersensibilidad al frmaco, anemia
intramuscular en contiene: (das 2, 4, 6 y 8) hipersensibilidad. anticonvulsivos de sin diagnstico.
Folinato clcico fenobarbital, fenitona y .
equivalente a 3 mg primidona.
de cido folnico.
Envase con 6 ampolletas o frascos
mpula con un ml
2152 Cada ampolleta contiene:

Folinato clcico
equivalente a 15 mg
de cido folnico.
Envase con 5 ampolletas con 5 ml
2192 Cada frasco mpula o ampolleta

contiene:
Folinato clcico
equivalente a 50 mg
de cido folnico.
Envase con un frasco mpula o
ampolleta con 4 ml
25
5.5 Algoritmos
26
27
28
6. Definiciones Operativas
Abdomen Agudo.- Todo proceso patolgico intra-abdominal, de reciente inicio, que cursa con
dolor, repercusin sistmica y requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.
Embarazo Ectpico.- Implantacin del vulo fecundado fuera de la cavidad uterina:

Ovario, Tuba uterina, Intersticial, Crvix y Cavidad Abdominal.
Embarazo Heterotpico.- Coexistencia de un embarazo intrauterino y otro fuera de la

Cavidad uterina.
Embarazo Tubario.- Implantacin de vulo fecundado (cigoto) en la tuba uterina.
Embarazo Tubario Roto.- Es el aumento de volumen de la implantacin en la tuba uterina que

provoca ruptura de la misma con sangrado hacia la cavidad abdominal. El cuadro clnico se
caracteriza por dolor intenso en hipogastrio o fosa iliaca que se irradia hacia el epigastrio y al
hombro.
Emergencia Obsttrica.- Condicin de complicacin o intercurrencia de la gestacin que implica

riesgo de morbilidad y/o mortalidad materna y/o perinatal.
Estado Hemodinmico Inestable.- Se caracteriza por un cuadro de abdomen agudo, acompaado

de palidez muco-cutnea, hipotensin, taquicardia, lipotimia y choque hipovolmico por lo que se
considera una Emergencia Obsttrica.
Hemoperitoneo.- Presencia de sangre extravasada en la cavidad peritoneal.
Laparosopa.- Tcnica endoscpica que permite la observacin directa de la cavidad abdominal

(peritoneal), los ovarios, el exterior de las trompas de Falopio y el tero mediante un laparoscopio.
Laparotoma.- Procedimiento quirrgico de exploracin, que se practica a travs de una incisin en

el abdomen a fin de observar los rganos internos.
Masa Anexial.- Presencia de tumor que involucra el anexo uterino (complejo tubo ovrico).
Metotrexate.- Anlogo de cido flico competitivamente se una a la reductasa del cido

dihidroflico, enzima que convierte el dihidrofolato al tetrahidrofolato. Esta unin previene la
reduccin del folato a su forma activa. El tetrahidrofolato sirve para transporta un grupo carbono
durante la sntesis de nucletidos purina y timidina. Sin el tetrahidrofolato, la sntesis y reparacin
del DNA y la replicacin celular se altera.
Salpingectoma.- Exicisin quirrgica total de la tuba uterina con fines teraputicos.
Salpingostoma.- Consiste en realizar una incisin en la parte ms distendida de la salpinge con el

fin de evacuar el tejido trofoblstico implantado en el embarazo tubario.
29
Tratamiento expectante.- En un medida no intervencionista en el manejo del embarazo

tubario, basado en la supervisin clnica estrecha de la evolucin natural de la enfermedad.
Tratamiento mdico.- La teraputica farmacolgica del embarazo tubario que incluye:

Administracin con Cloruro de potasio, soluciones hiperosmolares, Prostaglandinas dactinomicina,
RU 486, y metotrexate.
Tratamiento quirrgico.- Resolucin del embarazo tubario a travs de enfoques intervencionistas:

Laparotoma o Laparoscopia.
Ultrasonido Plvico Transvaginal.- Tcnica de diagnstico no invasiva en que se utilizan ondas

sonoras de lata frecuencia para producir imgenes de estructuras plvicas a travs de un transductor
vaginal.
30
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42. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of tubal pregnancy. London (UK): Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2004 May. 10 p. (Guideline; no. 21). [Acceso mayo 2009]
Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7684
43. Ruiz P.A. Embarazo Ectpico. Guas para manejo de urgencias. Colombia. [Acceso mayo 2009]Disponible en:
http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/Genitourinarias-ginecologia/Embarazo_ectopico.pdf
44. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gary JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what is it and what it isnt.
BMJ 1996; 312:71-72
45. Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-559. Tay
J.I,Moore J, Walker,JJ. Ectopic pregnancy. BMJ. 2000; 320(1):916-919
46. Vermesh M, Silva P, Rosen G, Stein A.L., Fossum GT, Sauer MV. Management of unruptured ectopic gestation by linear
salpingostomy: a prospective, randomized clinical trial of laparoscopy versus laparotomy. Obstet Gynecol.1989; 73:400-
404
33
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de

esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Mario Madrazo Navarro Director de UMAE Hospital de Especialidades

CMN Siglo XXI, Mxico DF
Dr. Virgilio Lozano Leal Director de UMAE Hospital de Especialidades.

Monterrey, Nuevo Len
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria

Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Mensajera

Bautista Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
34
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de
Prctica Clnica Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
35
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial. Directorio institucional.

Secretara de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Dr. Santiago Echevarra Zuno
Secretario de Salud Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
del Estado / ISSSTE Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Dr. Arturo Viniegra Osorio
Titular del organismo SNDIF Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional

General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General

Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
36
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Presidenta
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y Suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente del CNGPC
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Titular
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Titular
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Titular
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Titular 2011-2012
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Titular 2011-2012
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Titular 2011-2012
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
37

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GUA DE PRCTICA CLNICA gpc

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Publicado por CENETEC

Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

O001 Embarazo tubrico

CUMAE Divisin de Excelencia Clnica, Mxico, D,F./

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

HGZ No 53 Los Reyes. Delegacin 15/ Edo. De

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

UMAE Hospital de Gineco-Obstetricia No. 3 Centro

Dr. Figueroa Rafael Gerardo Butrn Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Vctor Manuel Vargas Hernndez Academia Mexicana de Ciruga

Dr. Jess Carlos Briones Garduo Academia Mexicana de Ciruga

Autores Y Colaboradores ........................................................................................................................ 3

Catlogo Maestro: IMSS-182-09

CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Mdicos Generales, Mdicos Familiares, Mdicos

Instituto Mexicano del Seguro Social

POBLACIN BLANCO Mujeres de 12 a 51 aos, con vida sexual activa

2. Preguntas a Responder por esta Gua

5. En el embarazo tubario roto, cul es el mejor abordaje quirrgico?

7. Qu pacientes son candidatas a tratamiento expectante?

8. En qu casos se aplica la Inmunoglobulina Anti-D?

9. Cules son las recomendaciones que debe proporcionarse a pacientes posterior a un

3.2 Objetivo de esta Gua

Los objetivos de esta gua son:

Homogenizar los criterios de tratamiento mdico y quirrgico del embarazo tubario.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

/R Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Secundaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Se deben considerar los factores de riesgo para D

La determinacin seriada de los niveles sricos de - II-3

La ultrasonografa transvaginal es necesaria en todas III

En mujeres con dolor plvico, sangrado transvaginal C

Las mujeres con historia de embarazo ectpico B

Para la deteccin temprana del embarazo tubario

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

A las mujeres con vida sexual que presentan dolor B

La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y III

Se ha reportado tambin que a la exploracin fsica

La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico

En toda paciente en edad reproductiva y con vida

4.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

Los niveles sricos de - hCG por si solos no

Los rangos de - hCG de la zona de discriminacin

Ms de la mitad de las mujeres con embarazo tubario III

La determinacin srica - hCG es ms sensible que

La ultrasonografa plvica transvaginal debe ser B

Se recomienda para el diagnstico de mayor certeza C

Cuando el resultado de ultrasonido y/o las D

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

El tratamiento mdico sistmico se debe aplicar en A

Son contraindicaciones para el uso de metotrexate: