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Infarctus du myocarde
Classification et ressources externes
CIM-10 I21.-I22.
CIM-9 410
DiseasesDB 8664
MedlinePlus 000195
med/1567 emerg/327
eMedicine
ped/2520
MeSH D009203
Infarctus de la rgion infrieure du myocarde : en rouge sombre, la zone ncrose de la paroi du
muscle cardiaque.
L'infarctus du myocarde (IDM tant une abrviation courante) est une ncrose (mort de
cellules) d'une partie du muscle cardiaque. En langage courant, on l'appelle le plus souvent
une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artres coronaires se bouchent, les
cellules du myocarde (le muscle constituant le cur) irrigues par cette (ou ces) artre(s) ne
sont alors plus oxygnes, ce qui provoque leur souffrance (douleur ressentie) et peut aboutir
leur mort (cicatrice de l'infarctus qui persistera habituellement). La zone infarcie ne se
contractera plus correctement.
Sommaire
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1 pidmiologie
2 Anatomie et terminologie
o 2.1 Suivant la topographie
o 2.2 Suivant le temps
o 2.3 Suivant le mcanisme ou le mode de prsentation
3 Mcanismes de l'occlusion
4 Facteurs de risque et prvention
o 4.1 Facteurs de risque
o 4.2 Prvention
5 Diagnostic la phase aigu
o 5.1 Symptmes
o 5.2 Signes physiques
o 5.3 Signes de gravit
o 5.4 Examens complmentaires
5.4.1 lectrocardiogramme
5.4.2 Dosage des enzymes cardiaques
6 Prise en charge de l'infarctus
o 6.1 Premiers secours
o 6.2 Traitement hospitalier et pr-hospitalier
6.2.1 Infarctus avec onde Q
6.2.2 Infarctus sans onde Q
o 6.3 Aprs l'hospitalisation
6.3.1 Mdicaments
6.3.2 Autres
7 Complications
8 Notes et rfrences
o 8.1 Bibliographie
o 8.2 Liens externes
pidmiologie[modifier]
Le nombre d'infarctus du myocarde dcroit trs sensiblement (prs de 60 % en 25 ans),
probablement du fait de l'amlioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-
vasculaire1.
Anatomie et terminologie[modifier]
Il existe deux artres coronaires, la droite et la gauche. Cette dernire est l'origine de deux
grandes branches (inter-ventriculaire antrieure et circonflexe). Elles donnent d'autres
branches d'importance ingale. Ces artres irriguent (apportent du sang - de l'oxygne)
chacune des diffrentes zones du cur. La notion d'infarctus est ainsi variable, en fonction de
(ou des) artre(s) touche(s) et de l'importance de la souffrance du tissu musculaire cardiaque
(myocarde).
Suivant la topographie[modifier]
Suivant le temps[modifier]
Un type particulier survient lorsqu'une prise en charge mdicale rapide permet, d'une manire
ou d'une autre, une dsobstruction de l'artre coronaire suffisamment rapide pour qu'il n'y ait
aucune squelle, voire, aucune augmentation des enzymes myocardiques signant l'absence, de
fait, de ncrose. On parle alors d' infarctus avort3.
Mcanismes de l'occlusion[modifier]
L'oblitration d'une artre coronaire obit, schmatiquement, deux mcanismes :
la formation d'un thrombus, la formation d'un "caillot" de sang par les plaquettes qui
s'agrgent, librent des substances thrombognes et dclenchent des ractions en chane, le
plus souvent au niveau de plaque(s) d'athrome prexistante(s) - l'athrome tant un dpt
qui cause l'occlusion de l'artre.
le spasme coronaire, rduction brutale de la lumire artrielle li la vasomotricit des
artres, comme dans une crise d'asthme o le calibre des bronches s'auto-rduit
spontanment.
Mais il existe des formes pures , spastiques, la plus classique tant le Prinzmetal, sus-
dcalage de ST caractristique sur l'lectro-cardiogramme (ECG), condition de pouvoir
enregistrer l'ECG au bon endroit, au bon moment. L'enregistrement ECG continu (Holter
ECG) est ici un prcieux outil, toujours condition que le spasme se produise pendant
l'examen.
Ces deux formes requirent des traitements diffrents (pour ne pas dire opposs).
Dans tous les cas, survient alors une occlusion de l'artre coronaire, plus ou moins complte
et, surtout, plus ou moins prolonge, provoquant une ischmie (souffrance cellulaire par
dfaut d'apport en d'oxygne) du territoire myocardique. Au-del d'un temps valu quatre
heures, se produira la mort des cellules musculaires du cur. Plus l'ischmie persiste, plus la
ncrose s'tendra et plus la zone infarcie s'tendra.
Outre la prise en compte du facteur temps dans la gestion de cette urgence mdicale, la
ncessit absolue d'une analyse minutieuse, pointilleuse de l'examen de rfrence,
l'lectrocardiogramme (ECG) comprenant au moins 12 drivations (12 angles de vision de
l'activit lectrique du cur), dont l'enregistrement doit tre d'excellente qualit (parfois
gne par l'angoisse, bien lgitime, d'une personne souffrante), permettra d'affirmer l'ischmie
myocardique, si possible avant constitution de la ncrose, et permettra d'en reconnatre le
mcanisme dont dpendra l'attitude thrapeutique.
Facteurs de risque[modifier]
Prvention[modifier]
Il s'agit de prvenir un maximum la formation des facteurs de risque indiqus ci-dessus (si
possible).
Alimentation
Les fruits et lgumes protgent le cur et les vaisseaux sanguins. Grce leur richesse en
antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les lgumes prviennent l'oxydation du
cholestrol afin d'empcher l'apparition de maladies cardio-vasculaires, premires causes de
mortalit dans de nombreux pays dvelopps. Selon l'tude scientifique internationale
Interheart publie le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et
en lgumes "ont 30% de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en
consommant pas ou peu."4.
Aspirine
La prise quotidienne de trs petite quantit d'aspirine, qui favorise la fluidit du sang de faon
mesurable (action anti-aggrgante plaquettaire -AAP-), rduirait les risques d'infarctus5,6,7,8.
Rgions douloureuses lors d'un infarctus du myocarde (rouge sombre = rgions typiquement
douloureuses, rouge clair = autres rgions possibles).
Le symptme est la douleur thoracique. Elle concerne la rgion rtro-sternale (en arrire du
sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation d'tau broyant la cage
thoracique ), prolonge et non (ou peu) sensible la trinitrine (la trinitrine soulage les
douleurs d'angine de poitrine). Elle est dite pan-radiante, irradiant dans le dos, la mchoire,
les paules, le bras, la main gauche, l'pigastre (estomac). Elle est angoissante, oppressante
(difficults respirer).
Sur le plan symptomatique, il existe des formes dites plus trompeuses, douleurs limites une
(ou des) irradiation(s), des formes particulires, digestives type de douleurs pigastriques
(rgion de l'estomac), abdominales hautes, des formes o prdominent telle ou telle
manifestation (par exemple vagale, avec sueurs, malaise, sensation de chaleur, ructations),
des formes limites une oppression angoissante, des formes domines par une
complication ; malaises, mort subite, dme pulmonaire (essoufflement aigu inexpliqu),
choc cardiognique (pouls et tension imprenables), tamponnade (compression du cur par un
panchement), troubles du rythme (palpitations, malaise), des formes psychiatriques (brutale
dsorientation), fivre isole.
Devant toute manifestation dont on ne possde pas la certitude du diagnostic et/ou chez des
personnes dont les facteurs de risques sont prdominants, effectuer un lectrocardiogramme
(ECG) permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'infarctus du myocarde.
Signes physiques[modifier]
L'examen d'un patient prsentant un infarctus non compliqu est pauvre en signes cliniques.
C'est l'interrogatoire qui fait l'essentiel du diagnostic, l'examen clinique ne permettant que
d'liminer certains diagnostics ou de dpister des complications.
Signes de gravit[modifier]
Lis au terrain :
l'ge
le diabte (risque accru de choc cardiognique)
maladie grave associe
Il existe des scores tenant compte de plusieurs paramtres et qui sont correls avec l'volution
de la maladie. L'un des plus utiliss est le score GRACE (Global Registry for Acute Coronary
Events : registre global des vnements coronariens aigus)9. Il prend en compte l'ge du
patient, la frquence cardiaque, la pression artrielle l'arrive, la fonction rnale, la prsence
ou non de signes d'insuffisance cardiaque (classe Killip), ainsi que certaines circonstances
pjoratives (arrt cardiaque).
Examens complmentaires[modifier]
lectrocardiogramme[modifier]
L'interprtation d'un lectrocardiogramme (ECG) n'est pas chose aise. On s'attache tudier
l'ensemble de l'ECG et rechercher, au sein des 12 drivations minimales, des signes
concordants d'ischmie myocardique.
Concordants veut dire : signes concernant, selon les 12 drivations minimales - les angles de
vue du fonctionnement lectrique du cur - un (ou plusieurs) territoire(s) de la mme paroi
irrigue par une artre coronaire.
Les douze drivations minimales - ces angles de vue - explorent des zones du cur
diffrentes : paroi antrieure, septum interventriculaire, paroi latrale, paroi infrieure (ou
infro-basale), ventricule droit. Ces douze drivations sont regroupes, plusieurs drivations
(2 ou 3) explorant, de manire un peu diffrente (l'angle de vue n'est pas tout fait le mme)
une paroi du cur.
S'il y a ischmie, il doit exister une (ou des) zone(s) - topographiques - qui souffrent. Laspect
lectrique de ces zones ischmiques contraste avec l'aspect des zones restes saines, non
concernes par le processus, car irrigues par une autre artre ou irrigus par des branches de
l'artre lse, ces branches naissant en amont de l'occlusion coronaire. Cette souffrance est
concordante, retrouve dans une partie des douze drivations.
Attention, l'onde Q peut tre le rsultat d'un infarctus ancien ou reflter l'activit d'un Septum
Inter-Ventriculaire important (ou hypertrophi).
L'augmentation des enzymes cardiaques signe de la mort cellulaire ayant pour consquence la
ncrose et fait donc partie de la dfinition d'un infarctus. L'enzyme la plus spcifique et
sensible est la troponine (I ou T) dont le dosage tend supplanter celui des CPK-MB (fraction
MB de la Cratine phosphokinase).
D'autres enzymes s'lvent galement au cours d'un infarctus mais sont bien moins
spcifiques (une augmentation peut se retrouver dans d'autres maladies, cardiaques ou non) et
leur utilisation en tant que marqueur tend tre abandonn. Ce sont les SGOT, les SGPT, les
LDH.
Le diagnostic d'infarctus du myocarde est d'ordre mdical. Celui-ci chappe donc en principe
la comptence du secouriste ou du tmoin sauveteur, qui il apparatra soit comme un
malaise, soit comme un arrt cardiaque (mort subite). Dans le cas d'un malaise, il ne faut pas
se hasarder un pseudo-diagnostic : une personne peut avoir un infarctus du myocarde sans
ressentir les signes typiques (ni douleur thoracique, ni douleur dans la mchoire rayonnant
dans le bras gauche), et l'inverse, une personne peut ressentir ces signes sans qu'elle fasse un
infarctus du myocarde. Dans tous les cas, tout malaise doit tre considr comme pouvant
voluer vers une urgence vitale et ncessite une prise de contact avec un mdecin, qui tablira
un diagnostic.
Pour un malaise :
on met la personne au repos dans la position o elle se sent le mieux, on propose dans ce cas
la position allonge ;
on la questionne sur ce qu'elle ressent, les circonstances de survenue du malaise
(notamment depuis combien de temps), les antcdents (est-ce la premire fois qu'elle
ressent ce malaise, prend-elle des mdicaments, a-t-elle t hospitalise)
on prvient la rgulation mdicale ( 112 dans l'Union europenne, le 15 ou le 18 en
France, le 144 en Suisse, le 100 en Belgique, le 911 au Canada, voir Numro
d'appel d'urgence) en transmettant le maximum d'information,
on revient surveiller la victime et on applique les conseils donns par la rgulation mdicale ;
dans le cadre du prompt secours : mise sous inhalation de dioxygne avec un dbit de 9
L/min pour un adulte.
on protge si ncessaire ;
on prvient immdiatement les secours (comme ci-dessus) ;
on pratique la ranimation cardio-pulmonaire en attendant les secours ;
utilisation d'un dfibrillateur automatique si disponible.
Il s'agit d'une urgence mdicale. L'hospitalisation doit tre faite en units spcialises (en
France : USIC ou units de soins intensifs cardiologiques) disposant de matriels de
ranimation et d'une surveillance de paramtres vitaux en continu (lectrocardiogramme).
Le patient est mis au repos strict, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance
lectrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrgants plaquettaires
(clopidogrel10 et aspirine) est institu, en plus de la mise sous mdicaments anticoagulants
(hparine en continu ou en fractionn). La sdation de la douleur peut ncessiter le recours
aux morphiniques. La mise sous un driv nitr en perfusion est habituelle.
La mise sous oxygne doit tre discute suivant les cas, une utilisation systmatique de ce
dernier n'ayant pas prouv de bnfices et pouvant mme tre dltre11.
L'attitude vis--vis des artres coronaires dpend essentiellement du type de l'infarctus, avec
ou sans onde Q sur l'lectrocardiogramme.
Infarctus avec onde Q[modifier]
L'lectrocardiogramme est, en rgle, typique, et il n'est pas besoin d'attendre les rsultats de la
biologie (augmentation des enzymes myocardiques) pour en faire le diagnostic.
Soit par un traitement "mdical", utilisant des produits qui visent dtruire ("lyser") le
thrombus (caillot de sang) obstruant l'artre ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection
par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un mdicament qui va
dissoudre le caillot dans l'artre. Cette thrombolyse peut tre faite sur le lieu mme de prise
en charge de l'infarctus, c'est--dire, bien avant l'arrive en milieu hospitalier (thrombolyse
pr-hospitalire). Le produit fibrinolytique le plus utilis est les diffrentes formes de Tpa
(tissue plasminogen activator).
Soit dsobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une
coronarographie (radiographies des artres coronaires) un micro cathter dans l'artre pour
dilater la lsion (les lsions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associ la mise en
place d'un stent (ressort), dans l'artre. La pratique d'une angioplastie ncessite cependant
une hospitalisation dans un centre spcialis. Le taux de russite du geste est suprieur
celui de la fibrinolyse 12. On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au dcours immdiat
d'un infarctus.
Le choix entre ces deux mthodes dpend essentiellement de leur disponibilit (proximit d'un
centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complmentaires, une angioplastie en urgence
pouvant tre propose en cas d'chec de la fibrinolyse (juge sur la persistance de la douleur
et des anomalies sur l'lectrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance
d'volution favorable13. Par contre, le recours systmatique une angioplastie en urgence,
quel que soit le rsultat de la fibrinolyse, n'a pas dmontr d'intrt14.
Une angioplastie secondaire de l'artre responsable, c'est--dire faite quelques jours aprs la
survenue de l'infarctus, semble avoir un certain intrt au niveau pronostic15. Par contre, si
l'infarctus est vu tardivement et que l'artre est toujours occluse, une dsobstruction
systmatique par angioplastie ne semble pas bnficiable en l'absence d'ischmie
myocardique prouve16.
Parfois, ces mesures peuvent s'avrer en effet partiellement voire totalement inefficaces
(multiplicit des artres coronaires concernes, tendue des obstructions, obstruction complte
infranchissable, sige particulier et/ou caractre anatomique des lsions). Un ou plusieurs
pontages aorto-coronariens peuvent tre alors proposs, idalement un peu distance de
l'infarctus.
Les signes lectrocardiographiques sont moins typiques et le diagnostic doit tre tay par une
augmentation du taux des enzymes myocardiques dans le sang. Il n' y a pas, classiquement,
d'indication une tentative de dsobstruction urgente par fibrinolyse ou par angioplastie
primaire.
Aprs l'hospitalisation[modifier]
Mdicaments[modifier]
La mdication prescrite la sortie du patient peut varier selon la situation clinique. Toutefois,
cinq classes de mdicaments apparaissent comme des standards dans le traitement post-
infarctus.
Acide actylsalicylique (Aspirine) : Devrait normalement tre prescrit chez tous les patients
ayant subi un infarctus, sauf si une contre-indication est prsente. La dose est comprise entre
75 et 160 mg, une fois par jour, et sa prescription doit tre vie. Par son effet anti aggrgant
plaquettaire, elle rduit le risque d'une nouvelle occlusion d'une artre coronaire. En
Amrique du Nord, la dose est gnralement de 80 ou 81 mg puisque le mdicament est
disponible cette dose. En cas de problme (allergie, rarissime, ou intolrance), il peut tre
remplac par le clopidogrel.
Bta-bloquants : Cette classe de mdicament a t montre bnfique quel que soit le type
d'infarctus, son ampleur ou les caractristiques du patient. Ils semblent toutefois encore plus
bnfiques chez les patients ayant fait un infarctus plus grave. Les bta-bloqueurs vont aider
diminuer la tension artrielle, mais aussi rduire la pousse adrnergique sur le cur. Ils
rduisent ainsi le risque d'un nouvel infarctus ou l'volution vers l'insuffisance cardiaque. Il
semble peu rationnel d'utiliser un bta-bloqueur avec une activit sympathomimtique
intrinsque (ASI). Les molcules les plus tudies et les plus utilises sont le metoprolol (12,5
100 mg 2 fois par jour en forme rgulire) le bisoprolol (1,25 10 mg 1 fois par jour) et
l'atnolol. Cette mdication devrait tre prise long terme.
Statines : Bien qu'tant donnes initialement dans le but de faire baisser un niveau de
cholestrol sanguin lev, elles sont efficaces quelle que soit la valeur de celui-ci dans la
rduction du risque de survenue d'un nouvel accident cardiaque. Celles qui ont dmontr
une baisse d'vnements cardio-vasculaires sont l'atorvastatine (40 80 mg 1 fois par jour au
coucher), la simvastatine (40 mg) et la pravastatine (40 mg). Cette mdication devrait tre
prise long terme.
Autres[modifier]
La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire est indispensable : arrt du tabagisme,
prise en charge d'un diabte, d'une obsit, mise en place d'une activit physique adapte...
En cas de dysfonction ventriculaire svre, dfinie par une fraction d'jection infrieure
35%, la pose d'un dfibrillateur implantable est recommande devant le risque important de
mort subite18.
Complications[modifier]
La mortalit hospitalire est un peu infrieure 10%. L'insuffisance cardiaque survient dans
un peu plus de 10% la phase aigu, les chiffres tendant diminuer actuellement, du fait
d'une meilleure prise en charge initiale19.
La mortalit est essentiellement due une insuffisance cardiaque, soit secondaire la taille de
l'infarctus, soit, plus rarement, due une complication mcanique : insuffisance mitrale aigu
par rupture d'un pilier, formation d'une communication entre les cavits droites et gauches
cardiaques, tamponnade par fissuration ou rupture de la paroi libre d'un ventricule... A
distance de l'pisode aigu, un quart des dcs sont conscutifs une mort subite, mme si
cette issue tend devenir moins frquente20. Le risque est d'autant plus important en cas de
dysfonction ventriculaire gauche majeure et la pose d'un dfibrillateur automatique
implantable doit tre discute dans ces cas.