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Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

ESTRUTURA DA MEDULA ESPINHAL - MICROSCOPIA


(Professor Stnio A. Sarmento)

O estudo da estrutura microscpica do sistema nervoso central uma das


partes mais importantes da neuroanatomia, uma vez que, no sistema nervoso,
estrutura e funo esto intimamente ligadas. Por outro lado, o conhecimento da
microscopia do SNC fundamental para a compreenso dos diversos quadros clnicos
que resultam das leses e processos patolgicos que podem acomet-lo.
Antes de iniciarmos o estudo mais detalhado da medula espinhal, devero ser
conceituados alguns termos que sero largamente utilizados nos captulos que se
relacionam com as estruturas microscpicas do SN.
Substncia cinzenta: refere-se ao tecido nervoso que contm fibras do tipo
amielnicas, corpos de neurnios, etc. Tem, na medula espinhal, o formato da
letra H (o chamado H medular). Sua localizao mais interna em relao a
substncia branca. Na prtica, seria definida como o acmulo de corpos de
neurnios.
Substncia branca: tecido nervoso formado por neuroglia e fibras predominantemente mielnicas.
Ncleo: massa de substncia cinzenta imersa em substncia branca, ou grupo delimitado de neurnios com
aproximadamente a mesma estrutura e mesma funo. Geralmente, formam ou recebem fibras de nervos cranianos.
Crtex: Pode ser do tipo cerebelar e cerebral. uma fina pelcula de substncia cinzenta que recobre tais estruturas.
Tracto: Seria um agrupamento de fibras nervosas, que tem a mesma origem, mesmo destino e mesma funo. Na
denominao de um tracto, usam-se dois termos ligados por hfen: o primeiro indicando a origem e o segundo a terminao
das fibras.
Fascculo: seria uma formao anloga aos tractos, mas com formato mais compacto ou robusto.
Lemnisco: so tractos de natureza geralmente sensitiva, mas que apresentam forma de fita. Os principais lemniscos esto
localizados no tronco enceflico, e so eles: lemnisco lateral (relacionado com a via auditiva), lemnisco trigeminal, lemnisco
espinhal (formado pelos tractos espino-talmico lateral e anterior: dor, temperatura, tato e presso) e lemnisco medial
(continuao das fibras arqueadas internas, que so oriundas dos ncleos grcil e cuneiforme: propriocepo consciente,
tato epicrtico, sensibilidade vibratria).
Funculo: a regio da substncia branca da medula onde se encontram os tractos, fascculos, etc.
Decussao: formao anatmica constituda por fibras nervosas que cruzam obliquamente o plano mediano e que tm
aproximadamente a mesma direo.
Comissura: regio anatmica onde fibras cruzam de um lado para o outro paralelamente.
Fibras de associao: so fibras que associam pontos mais ou menos distintos de uma determinada rea ou rgo, sem,
entretanto, abandon-lo.
Fibras de projeo: so fibras que saem dos limites da rea ou do rgo de onde surgem.

ASPECTOS DA ORGANIZAO MACROSCPICA E MICROSCPICA DA MEDULA


Como j foi visto anteriormente, na superfcie da medula existem os sulcos lateral
anterior, lateral posterior, intermdio posterior (na regio cervical), sulco mediano posterior e
a fissura mediana anterior. A substncia cinzenta circundada pela branca, constituindo, de
cada lado, os funculos anterior, lateral e posterior, este ultimo compreende os fascculos
grcil e cuneiforme. Entre a fissura mediana anterior e a substncia cinzenta, localiza-se a
comissura branca (local de cruzamento de fibras principalmente sensitivas). Na substncia
cinzenta, notam-se colunas (cornos) anterior, lateral e posterior.
Vale lembrar tambm que a quantidade de substncia branca em relao cinzenta
tanto maior quanto mais alto o nvel considerado. Ao nvel dos intumescimentos lombares e
cervicais, a coluna anterior mais dilatada; a coluna lateral s existe de T1 a L2 (por estar
relacionada a inervao visceral).

SUBSTNCIA CINZENTA DA MEDULA


A substncia cinzenta, como foi dito, tem forma de borboleta ou de um H. Essa
regio cinzenta da medula pode ser dividida, considerando duas linhas que tangenciam os
contornos anterior e posterior do ramo horizontal do H, o que divide a substncia cinzenta
em coluna (corno) anterior, coluna posterior e substncia cinzenta intermdia. Por sua
vez, a substncia cinzenta intermdia pode ser dividida em: substncia cinzenta intermdia
central e substncia cinzenta intermdia lateral por duas linhas ntero-posteriores.
De acordo com esse critrio, a coluna lateral faz parte da substncia cinzenta
intermdia lateral. Na coluna posterior observa-se de diante para trs uma base, um pescoo
e um pice (este ltimo compreende uma rea de tecido nervoso translcido, rico em clulas
neurogliais e pequenos neurnios, a substncia gelatinosa ou porto da dor).
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CLASSIFICAO DOS NEURNIOS MEDULARES


Os elementos mais importantes da substncia cinzenta da medula so seus neurnios. Esses neurnios podem ser
classificados da seguinte maneira:
1. Neurnios de axnio longo (tipo I de Golgi)
Neurnios Radiculares: apresentam axnio muito longo e saem da medula para constituir a raiz ventral.
o Neurnios radiculares viscerais: so neurnios pr-ganglionares do sistema nervoso autnomo, cujos corpos
localizam-se na substncia cinzenta intermdia lateral (na coluna lateral, ao nvel de T1 a L2). Destinam-se a
inervao de msculos lisos, cardaco ou glndulas.
o Neurnios radiculares somticos (neurnios motores primrios/neurnios motores inferiores): destinam-
se a inervao de msculos estriados esquelticos e tem seu corpo localizado na coluna anterior. Costuma-se
distinguir na medula dos mamferos dois tipos de neurnios radiculares somticos: alfa e gama. Os neurnios
alfa (fibras extrafusais, ou seja, localizam-se fora dos fusos neuromusculares) so muito grandes e seu axnio,
bastante grosso, destina-se a inervao de fibras musculares que contribuem efetivamente para a contrao
muscular. Cada neurnio alfa, juntamente com as fibras musculares que ele inerva, constitui uma unidade
motora. J os neurnios gama so menores e possuem axnios mais finos (fibras eferentes gama),
responsveis pela inervao motora das fibras intrafusais. Tem papel fundamental na regulao da
sensibilidade dos fusos neuromusculares. Para a execuo de um movimento voluntrio, eles so ativados
simultaneamente com os motoneurnios alfa (coativao alfa-gama). Isso permite que os fusos
neuromusculares continuem a enviar informaes proprioceptivas ao sistema nervoso central, mesmo durante a
contrao muscular desencadeada pela atividade dos neurnios alfa.
Neurnios Cordonais: so aqueles cujos axnios ganham a substncia branca da medula, onde tomam direo
ascendente ou descendente, passando a constituir as fibras que formam os funculos da medula.
o Neurnios cordonais de projeo: possuem um axnio ascendente longo que termina fora da medula
(tlamo, crebro, etc.), integrando as vias ascendentes da medula.
o Neurnios cordonais de associao: possuem axnio que, ao chegar substncia branca, se bifurca em um
ramo ascendente e outro descendente, ambos terminando na substncia cinzenta da prpria medula. Assim,
constituem um mecanismo de integrao de segmentos medulares, situados em nveis diferentes,
permitindo a realizao de reflexos intersegmentares na medula. As fibras nervosas formadas por estes
neurnios dispem-se em torno da substncia cinzenta, onde formam os chamados fascculos prprios,
existentes nos trs funculos da medula.

2. Neurnios de Axnio Curto (ou Internunciais): em razo de seu pequeno tamanho, o axnio destes neurnios permanece
sempre na substncia cinzenta. Seus prolongamentos ramificam-se prximo ao corpo celular e estabelecem conexo entre
as fibras aferentes, que penetram pelas razes dorsais e os neurnios motores, interpondo-se, assim, em vrios arcos-
reflexos medulares. Alm disso, muitas fibras que chegam medula trazendo impulsos do encfalo terminam em neurnios
internunciais. Um tipo especial de neurnio de axnio curto encontrado na medula, por exemplo, a clula de Renshaw,
localizada na poro medial da coluna anterior. Os impulsos nervosos provenientes da clula de Renshaw inibem neurnios
motores. Adimite-se, pois, que neurnios motores, antes de deixarem a medula, emitam um ramo colateral recorrente que
volta e termina estabelecendo sinapse com uma clula de Renshaw. Esta, por sua vez, faz sinapse com o prprio neurnio
motor que emitiu o sinal. Assim, os impulsos nervosos que saem pelos neurnios motores so capazes de inibir o prprio
neurnio atravs do ramo recorrente e da clula de Renshaw.

OBS1: As informaes que chegam medula por meio de neurnios aferentes podem ser processadas de duas maneiras: podem
tomar uma trajetria ascendente e serem processadas no encfalo ou podem ser, de modo instantneo, avaliadas na prpria medula.
Esta ultima opo chamada de reflexo. Os reflexos representam uma vantagem evolutiva muito importante para a manuteno da
integridade do corpo. Ao se discutir a atividade reflexa do msculo esqueltico, importante se compreender a lei da inervao
recproca (de Sherrington), a qual afirma que a musculatura flexora e extensora de um mesmo membro envolvido em um reflexo no
pode contrair ao mesmo tempo. Para que esta lei funcione, necessrio que as fibras nervosas aferentes responsveis pela ao
muscular flexora reflexa, tenham ramos que faam sinapses com neurnios motores extensores do mesmo membro, fazendo com que
sejam inibidos (e, obviamente, vice-versa). Outra propriedade interessante dos reflexos medulares o fato de que a evocao de um
reflexo, em um dos lados do corpo, causa efeito oposto sobre o membro no outro lado do corpo. Esse efeito dito reflexo de
extenso cruzada. A partir dessas duas propriedades, temos os seguintes mecanismos reflexos:

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Arco reflexo cruzado (Reflexo flexor e extensor cruzado): Quando receptores de dor so estimulados (como quando se pisa
subitamente em um prego ou outra superfcie cortante), esse estmulo transformado em um impulso nervoso que chega
medula pela raiz aferente (dorsal), at a regio do corno posterior. Isso faz com que esse estmulo tambm se propague para
o corno anterior por meio de interneurnios (internunciais) que fazem conexes entre o neurnio sensitivo que chega
coluna posterior e o neurnio motor alfa, ou seja, aquele que se origina na coluna anterior e segue destinado inervao das
fibras musculares. Esse estmulo faz com que msculos da coxa, no caso do exemplo, se contraiam para que a perna seja
retirada do local. Porm, s essa contrao no o suficiente e nunca acontece sozinha: por um ato reflexo, ao retirar o p
da superfcie cortante, automaticamente, a perna de apoio contrai seus msculos para no cairmos. Pra isso, h um
prolongamento do interneurnio para o lado contralateral de onde o estmulo chegou. Esse prolongamento, da mesma forma,
faz sinapse com um neurnio motor alfa para avisar musculatura a necessidade de sua contrao.
Arco reflexo simples (Reflexo Patelar): quando se percute o tendo da patela, o estiramento de suas fibras gera um
estmulo de fibras intra-fusais que converte esta estimulao em um impulso nervoso, que viaja at a medula por meio da
fibra aferente do nervo espinhal, chegando, pois, coluna posterior da medula. Chegando nesse nvel, essa fibra aferente faz
sinapse com dois tipos de neurnios: (1) os prprios neurnios motores alfa, que fazem contrair a musculatura extensora da
perna e (2) neurnios inibitrios (internunciais) de segmentos diferentes da medula (se for o caso), responsveis por inibir a
contrao da musculatura antagonista (promovendo o relaxamento dos flexores), para que a extenso seja possvel. Essas
interligaes se do por meio dos fascculos prprios da medula (neurnios cordonais de associao). Este tipo de reflexo
importante para diagnosticar compresses na medula (como em casos de hrnias de disco) verificando se a simetria do
reflexo de um lado e de outro realmente verdadeira.

NCLEOS E LMINAS DA SUBSTNCIA CINZENTA


Os neurnios medulares no se distribuem de maneira uniforme na substncia cinzenta, mas agrupam-se em ncleos ora
mais, ora menos definidos. Isso mostra que a medula no inteiramente homognea quanto s suas funes.
Coluna Anterior: A coluna anterior da substncia cinzenta divide-se em dois grupos de neurnios: grupo medial e grupo
lateral. A principal diferena entre tais grupos vai alm de suas funes, mas tambm a sua localizao em nvel medular: o
grupo medial de neurnios se localiza em toda extenso da medula, diferentemente do grupo lateral que s faz-se presente
na regio das intumescncias.
o Grupo medial de neurnios: Esto em todos os nveis medulares, e inervam a musculatura axial atravs das fibras
que emergem a partir das divises dorsais dos nervos espinhais.
o Grupo lateral de neurnios: So as fibras que inervam a musculatura apendicular superior e inferior. Localizam-se
somente nas regies das intumescncias lombar e cervical. Ainda no grupo lateral, ocorre uma subdiviso, de tal
modo que os neurnios mais mediais inervam a musculatura proximal, enquanto que os mais laterais tm funo
inervatria para a musculatura distal.
Coluna Posterior: so mais evidentes dois ncleos: o ncleo torcico (=ncleo dorsal) e a substncia gelatinosa
o Substncia gelatinosa: a chamada porto da dor (pois recebe fibras sensitivas e regula a entrada no sistema nervoso
de impulsos dolorosos). Nesse local, h liberao da substncia P, sendo tambm o local onde atua a maioria dos
analgsicos. Para o funcionamento do porto da dor so importantes fibras serotoninrgicas que chegam substncia
gelatinosa vindas do tronco enceflico.
o Ncleo torcico: Est anterior a substncia gelatinosa, e se relaciona com a propriocepo inconsciente, contendo
neurnios que se projetam at o cerebelo (na forma do tracto espino-cerebelar posterior).

SUBSTNCIA BRANCA DA MEDULA


As fibras da substncia branca da medula agrupam-se em tractos e fascculos que formam verdadeiros caminhos, ou vias,
por onde passam os impulsos nervosos que sobem e descem. Convm notar, entretanto que, na substncia branca, no existem
septos delimitando os diversos tractos e fascculo, e as fibras da periferia de um tracto se dispem lado a lado com as do tracto
vizinho.
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Temos, assim, tractos e fascculos descendentes e ascendentes, que constituem as vias descendentes e vias ascendentes
da medula. Estas vias so formadas pelos prolongamentos dos neurnios cordonais de projeo. A seguir, sero estudadas as
principais vias ascendentes e descendentes da medula.

TRACTOS E FASCCULOS DA MEDULA

VIAS DESCENDENTES DA MEDULA


So formadas por fibras que saem do crtex cerebral ou de algumas regies do tronco enceflico, e terminam fazendo
sinapses com neurnios medulares. Podem ser do tipo viscerais/somticos. Quando terminam em neurnios pr-ganglionares so
classificadas como viscerais. Quando terminam nos neurnios somticos, classificam-se como somticos. Quando terminam nesta
segunda ordem, podem ser divididos em vias piramidais (recebem este nome pois, antes de penetrar na medula, passam pelas
pirmides bulbares) ou extrapiramidais. As vias somticas sero descritas abaixo:

1. Vias descendentes Piramidais


As vias piramidais na medula compreendem dois
tractos: crtico-espinhal anterior e crtico-espinhal lateral.
Tais tractos so classificados como piramidais pela intima
relao com as pirmides bulbares. De inicio, sabe-se que
tracto seria um conjunto de fibras nervosas que possuem a
mesma origem e a mesma funo, consequentemente o mesmo
destino. Logo, os tractos crtico-espinais, como o prprio nome
sugere, saem do crtex cerebral e vo em direo medula
espinhal. Tais fibras possuem carter motor, conferindo a
motricidade voluntaria da musculatura axial e apendicular
superior e inferior.
As fibras do tracto crtico-espinhal seguem o seguinte
trajeto at a medula: rea 4 de Brodmann (crtex motor do
telencfalo), coroa radiada, perna posterior da cpsula interna,
base do pednculo cerebral, base da ponte e pirmide bulbar.
No trajeto do crtex ao bulbo as fibras dos tractos crtico-
espinhal lateral e crtico-espinhal anterior constituem um s
feixe. Ao nvel da decussao das pirmides, uma parte das
fibras continua ventralmente, constituindo o tracto crtico-
espinhal anterior (10-25% das fibras). Outra parte cruza na
decussao das pirmides para constituir o tracto crtico-
espinhal lateral (75-90% das fibras). As fibras do tracto cortico-
espinhal anterior ocupam o funculo anterior da medula,
enquanto que o crtico-espinhal lateral ocupa o funculo lateral
da medula. Tradicionalmente, se afirma que o tracto crtico-
espinhal anterior termina ao nvel da medula torcica mdia.
O tracto crtico-espinhal lateral denominado tambm de piramidal cruzado e o crtico-espinhal anterior, piramidal direto.
Entretanto, as fibras do tracto crtico-espinhal anterior, pouco antes de terminar, cruzam o plano mediano e terminam em neurnios
situados no lado oposto quele no qual entraram na medula. Portanto, em ultima anlise, como os dois tractos cruzam o plano
mediano, o crtex de um hemisfrio cerebral comanda os neurnios motores situados na medula do lado oposto, visando realizao
de movimentos voluntrios.

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fcil entender, assim, que uma leso do tracto crtico-espinhal acima da decussao das pirmides causa paralisia da
metade oposta (contralateral) do corpo. O tracto crtico-espinhal anterior muito menor que o lateral, sendo menos importante do
ponto de vista clnico (pois termina ao nvel da medula torcica). J o tracto crtico-espinhal lateral atinge at a medula sacral e, como
suas fibras vo pouco a pouco terminando na substncia cinzenta, quanto mais baixo, menor o nmero delas.

2. Vias descendentes Extrapiramidais


So os seguintes os tractos extrapiramidais da medula: tecto-espinhal, vestbulo-espinhal, rubro-espinhal e retculo-
espinhal. Os nomes referem-se aos locais de onde se originam, e todos seguem at a medula em neurnios internunciais, atravs
dos quais eles se ligam aos neurnios motores da coluna anterior e assim exercem sua funo motora.
O tracto tecto-espinhal, retculo-espinhal e vestbulo-espinhal originam-se, respectivamente, no tecto do mesencfalo
(colculo superior), na formao reticular (estrutura que ocupa uma grande extenso no tronco enceflico) e na rea vestibular do IV
ventrculo. Eles ligam-se aos neurnios motores situados na parte medial da coluna anterior e, deste modo, controlam a musculatura
axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros. Os tractos vestbulo-espinhal e retculo-espinhal so
importantes para a manuteno do equilbrio e da postura bsica, sendo que este ltimo controla tambm a motricidade voluntria da
musculatura axial e proximal. J o tecto-espinhal parece ter funes mais limitadas, relacionadas em certos reflexos em que a
movimentao decorre de estmulos visuais. O tracto rubro-espinhal: origina-se no ncleo rubro do mesencfalo e termina na
medula, onde se liga com neurnios motores situados na regio lateral da coluna anterior, os quais controlam os msculos
responsveis pela motricidade da parte distal dos membros (movimentos finos).
Tracto tecto-espinhal: origina-se no tecto do mesencfalo (colculo superior) e termina na medula espinhal em neurnios
internunciais, atravs dos quais se ligam aos neurnios motores situados medialmente na coluna anterior, controlando a
musculatura axial, ou seja, do tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.
Tracto rubro-espinhal: originam-se no ncleo rubro (situado no mesencfalo) e se dirigem medula espinhal alcanando
neurnios internunciais, atravs dos quais se ligam aos neurnios motores localizados lateralmente na coluna anterior. Estes
controlam os msculos responsveis pela motricidade da parte distal dos membros (msculos intrnsecos e extrnsecos da
mo e do p).
Tractos vestbulo-espinhal medial e lateral: originam-se nos ncleos vestibulares, situados na rea vestibular do quarto
ventrculo, e iro ligar-se aos neurnios motores situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, controlando
a musculatura axial, ou seja, o tronco, assim como a musculatura proximal dos membros.
Tracto retculo-espinhal anterior e lateral: aquele, de origem pontina e situa-se no funculo anterior da medula espinhal; e
este, de origem bulbar, no funculo lateral. Suas fibras originam-se na formao reticular e terminam nos neurnios motores
situados na parte medial da coluna anterior da medula espinhal, com funes semelhantes ao tracto vestbulo-espinhal.

VIAS ASCENDENTES DA MEDULA


As fibras que formam as vias ascendentes da medula relacionam-se direta ou indiretamente com as fibras que penetram pela
raiz dorsal, trazendo impulsos aferentes de vrias partes do corpo. Cada filamento radicular da raiz dorsal, ao ganhar o sulco lateral
posterior, divide-se em dois grupos de fibras: um grupo lateral e outro medial.
Antes de penetrar na coluna posterior, cada uma dessas fibras se bifurca, dando um ramo ascendente e outro descendente
sempre mais curto. Todos esses ramos terminam na coluna posterior da medula, exceto um grande contingente de fibras do grupo
medial, cujos ramos ascendentes muito longos terminam no bulbo. Estes ramos constituem as fibras dos fascculos grcil e
cuneiforme, que ocupam os funculos posteriores da medula e terminam fazendo sinapse nos ncleos grcil e cuneiforme, nos
tubrculos grcil e cuneiforme do bulbo.
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A seguir, esto relacionadas as diversas


possibilidades de sinapse que podem fazer as fibras e
os colaterais da raiz dorsal ao penetrar na substncia
cinzenta da medula:
Sinapse com neurnios motores, na coluna
anterior: para realizar arcos reflexos
monossinpticos (como os reflexos de
estiramento ou miotticos, que o reflexo
patelar exemplo);
Sinapse com neurnios ineternunciais: para
realizao de arcos-reflexos polissinpticos,
que envolvem pelo menos um neurnio
internuncial, cujo axnio se liga ao neurnio
motor (como o que ocorre no reflexo de flexo
ou retirada);
Sinapse com neurnios cordonais de
associao: para realizao de arcos-reflexos
intersegmentares;
Sinapse com os neurnios pr-ganglionares
Sinapse com neurnios cordonais de
projeo, cujos axnios vo constituir as vias
ascendentes da medula.

1. Vias Ascendentes do Funculo Posterior


No funculo posterior existem dois fascculos: o fascculo grcil (mais medial, relacionado com a sensibilidade do membro
inferior) e o fascculo cuneiforme (mais lateral, relacionado com a sensibilidade do membro superior), separados pelo septo
intermdio posterior. Estes fascculos so formados pelos ramos ascendentes longos das fibras do grupo medial da raiz dorsal, que
sobem no funculo para terminar no bulbo. Na realidade, estas fibras nada mais so que os prolongamentos centrais de parte dos
neurnios sensitivos situados nos gnglios das razes dorsais dos nervos espinhais.
O fascculo grcil inicia-se no limite caudal da medula e formado por fibras que penetram na medula pelas razes coccgea,
sacrais, lombares e torcicas baixas, terminando no ncleo grcil, situado no tubrculo do ncleo grcil do bulbo. Conduz, portanto,
impulsos provenientes dos membros inferiores, da metade inferior do tronco e pode se identificado em toda a extenso da medula.
O fascculo cuneiforme, evidente apenas a partir da medula torcica alta, formado por fibras que penetram pelas razes
cervicais e torcicas superiores, terminando no ncleo cuneiforme, situado no tubrculo do ncleo cuneiforme do bulbo. Conduz,
portanto, impulsos originados nos membros superiores e na metade superior do tronco.
Quando as fibras das razes dorsais penetram na medula para constituir esses fascculos, elas ocupam inicialmente a parte
lateral do funculo posterior; mas, no seu trajeto ascendente, elas so pouco a pouco deslocadas medialmente por fibras que
penetram por razes situadas cada vez mais acima. Entende-se, assim, porque as fibras do fascculo cuneiforme, que penetram nos
segmentos mais altos, ocupam ainda a metade lateral do funculo posterior, enquanto as do fascculo grcil, que penetram na metade
inferior da medula, ocupam a metade medial desse funculo. As fibras desses fascculos continuam at seus respectivos ncleos
homnimos no bulbo e, a partir deles, por meio das chamadas fibras arqueadas internas, formam o lemnisco medial, que se
continua at o tlamo.
O funculo posterior da medula, do ponto de vista funcional, homogneo, conduzindo impulsos nervosos relacionados com:
Propriocepo consciente ou sentido de posio de movimento (cinestesia): permite, sem o auxilio da viso, situar uma parte
do corpo ou perceber o seu movimento.
Tato discriminativo (epicrtico): permite localizar e descrever as caractersticas tteis de um objeto.
Sensibilidade vibratria: percepo de estmulos mecnicos repetitivos.
Estereognosia: capacidade de perceber com as mos a forma e tamanho de um objeto.

Portanto, leso ou compresso no funculo posterior trar prejuzos percepo de todos esses estmulos, quadro conhecido
como hipoestesia.

2. Vias Ascendentes do Funculo Anterior


No funculo anterior localiza-se o tracto espino-talmico anterior, formado por axnios de neurnios cordonais de projeo
situados na coluna posterior. Esses axnios cruzam o plano mediano e fletem-se cranialmente para formar o tracto espino-talmico
anterior cujas fibras nervosas terminam no tlamo e levam impulsos de presso e tato leve (tato protoptico). A sensibilidade ttil
tem, pois, duas vias na medula, uma direta (que segue no funculo posterior) e outra cruzada (no funculo anterior). Por isso,
dificilmente se perde toda a sensibilidade ttil nas leses medulares, exceto, obvio, naquelas em que h transeco total do rgo.

3. Vias Ascendentes do Funculo Lateral


a) Tracto espino-talmico lateral: neurnios cordonais de projeo situados na coluna posterior emitem axnios que cruzam o
plano mediano na comissura branca, ganham o funculo lateral da medula donde fletem cranialmente para constituir o tracto
espino-talmico lateral, cujas fibras terminam no tlamo e da, para o crtex. O tracto espino-talmico lateral (que cresce
medida que sobe na medula pela constante adio de novas fibras) conduz impulsos de temperatura e dor (representando
dores agudas e bem localizadas na superfcie corporal). Por isso, em certos casos de dor decorrente principalmente de
cncer, aconselha-se o tratamento cirrgico por seco do tracto espino-talmico lateral, tcnica denominada de cordotomia.
Como a comissura branca uma regio situada entre a substncia cinzenta central intermdia e a fissura mediana anterior,

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em casos de dilatao do canal central da medula, esse tracto pode ser comprimido, e o paciente sentir anestesia dos dois
lados da regio abaixo do segmento acometido pela compresso.
b) Tracto espino-reticular: O tracto espino-talmico lateral constitui a principal via atravs da qual os impulsos de temperatura
e dor chegam ao crebro. Junto dele, seguem tambm as fibras espino-reticulares, que tambm conduzem impulsos
dolorosos. Essas fibras fazem sinapse na chamada formao reticular do tronco enceflico, onde se originam as fibras
retculos-talmicas, constituindo-se assim na via espino-retculo-talmicas. Essa via conduz impulsos relacionados com dor
do tipo crnica e difusa (dor em queimao).
c) Tracto espino-cerebelar posterior: neurnios cordonais de projeo situados no ncleo torcico da coluna posterior emitem
axnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado, fletindo-se cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar
posterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo pelo pednculo cerebelar inferior, levando impulsos de
propriocepo inconsciente originados em fusos neuromusculares e rgos neurotendinosos.
d) Tracto espino-cerebelar anterior: neurnios cordonais de projeo situados na base da coluna posterior e na substncia
cinzenta intermdia emitem axnios que ganham o funculo lateral do mesmo lado ou do lado oposto, fletindo-se
cranialmente para formar o tracto espino-cerebelar anterior. As fibras deste tracto penetram no cerebelo, principalmente pelo
pednculo cerebelar superior. Admite-se que as fibras cruzadas na medula tornam a se cruzar ao entrar no cerebelo, de tal
modo que o impulso nervoso termina no hemisfrio cerebelar situado do mesmo lado em que se originou, ou seja, o fato de
tracto espino-cerebelar anterior cruzar na medula e descruzar no cerebelo, faz com que uma leso no hemisfrio de um lado
cerebelar, trar incoordenao para o mesmo lado da leso. importante tomar conhecimento que as fibras do tracto espino-
cerebelar anterior informam tambm eventos que ocorrem dentro da prpria medula relacionados com a atividade eltrica do
tracto crtico-espinhal. Assim, atravs do tracto espino-cerebelar anterior, o cerebelo informado de quando os impulsos
motores chegam medula e qual sua intensidade; logo, o tracto espino-cereblar anterior capaz de realizar a deteco dos
nveis de atividade do tracto crtico-espinhal. Essa informao utilizada pelo cerebelo para controle e modulao da
motricidade somtica.

CORRELAES CLNICAS
Para o estudo das principais correlaes clnicas que abordam os principais componentes do sistema nervoso, deveremos
antes conceituar alguns termos at ento desconhecidos por muitos. Estes conceitos serviro para um melhor entendimento no s
deste assunto, mas de vrios outros captulos que sucedem a este.

ALTERAES DA MOTRICIDADE
A diminuio da fora muscular recebe o nome de paresia, e pode ser causada, por exemplo, por uma simples compresso
nervosa ou leso de apenas um nervo cuja ao mimetizada por outros. A ausncia total de movimento denominada de
paralisia (plegia). Quando estes sintomas atingem toda a metade do corpo, diz-se hemiparesia e hemiplegia. Quando
apenas os membros inferiores so acometidos de paralisia (por uma seco completa da medula lombar, por exemplo), tem-
se paraplegia. Quando a leso mais alta, em nvel cervical, por exemplo, tem-se tetraplegia, ou seja, paralisia de todos os
membros.
Tnus significa um estado constante e de relativa tenso em que se encontra um msculo em repouso. As alteraes do
tnus podem ser de aumento (hipertonia), diminuio (hipotonia) ou ausncia completa (atonia).
Arco-reflexo qualquer ao decorrente de um estmulo nervoso que no foi processado, necessariamente, em centros
nervosos superiores, mas sim, na prpria medula. Leses do sistema nervoso podem gerar ausncia (arreflexia), diminuio
(hiporreflexia) ou aumento (hiper-reflexia) dos reflexos msculo-tendinosos. Algumas leses ainda geram
o aparecimento de reflexos patolgicos: quando se estimula a pele da regio plantar com um movimento
ascendente em forma de interrogao (?), a resposta reflexa normal consiste na flexo plantar do hlux.
Porm, existem casos de leso dos tractos crtico-espinhais que, ao se percutir este reflexo, ocorre uma
flexo dorsal do hlux, que consiste no sinal de Babinski.
Sndrome do neurnio motor inferior (SNMI): resulta de leso dos neurnios motores da coluna anterior da medula (ou dos
ncleos de nervos cranianos, se for o caso). Este tipo de leso caracterizado por hiporreflexia e hipotonia, caracterizando
esta sndrome como uma paralisia flcida. Neste caso, ocorre ainda atrofia da musculatura inervada por perda da ao
trfica dos nervos sobre o msculo; perda dos reflexos; fasciculao muscular; reao de degenerao. Na SNMI, o sinal de
Babinski no est presente.
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Sndrome do neurnio motor superior (SNMS): resulta em leses de centros mais superiores do sistema nervoso
envolvidos com a motricidade, como o caso do crtex motor ou de vias motoras descendentes (como por exemplo, o tracto
crtico-espinhal). A SNMS caracterizada como sendo uma paralisia espstica, pois apresenta sinais como hiper-reflexia e
hipertonia. A atrofia muscular no presente, uma vez que os msculos continuam inervados por neurnios motores
inferiores. O sinal de Babinski est presente nesta sndrome.

LESES DOS TRACTOS CORTICOESPINHAIS (TRATOS PIRAMIDAIS)


As leses restritas aos tractos cortico-espinhais produzem os seguintes sinais clnicos:
O sinal de Babinski est presente. O hlux fica dorsiflexionado e os outros artelhos se
abrem em leque, em resposta ao atrito da pele, ao longo da borda lateral da sola do p.
A resposta normal seria uma flexo plantar de todos os artelhos, com exceo para
pacientes com menos de um ano de vida, em que o sinal normal em virtude de que o
tracto corticoespinhal ainda no est devidamente mielinizado. A explicao para este
sinal a seguinte: normalmente, os tractos cortico-espinhais ntegros provocam a
flexo plantar dos artelhos, em resposta estimulao sensorial da pele do p. Quando
os tractos crticoespinhais no esto funcionantes, a influncia dos demais tractos
descendentes sobre os artelhos passa a ser aparente, com um tipo de reflexo de
retirada, ocorrendo, em resposta estimulao da sola do p, com o hlux sendo
dorsiflexionado e os outros artelhos abrindo em abano.
Os reflexos abdominais superficiais esto ausentes. Os msculos abdominais deixam de se contrair quando atritada a
pele do abdome. Esse reflexo dependente da intregridade os tractos corticoespinhais, que exercem influncia tnica
excitatria sobre os neurnios internunciais.
O reflexo cremastrico est ausente. O msculo cremster deixa de se contrair quando a pele na face medial da coxa
estimulada. Esse arco-reflexo passa pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal. Esse reflexo dependente da
integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influncia tnica excitatria sobre os neurnios internunciais.
Ocorre perda do desempenho dos movimentos voluntrios dependentes de habilidade. Isso ocorre, principalmente, nas
extremidades distais dos membros.

OBS: Principais reflexos medulares e seus respectivos segmentos envolvidos:


Reflexo biccipital: C5 e C6, sendo mediado pelo N. Mediano.
Reflexo tricipital: C6 e C7, sendo mediado pelo N. Radial.
Reflexo patelar: L3 e L4, sendo mediado pelo N. Femural.
Reflexo aquileu: S1 e S2, sendo mediado pelo N. Tibial.
Reflexo cremastrico: L1 e L2, sendo mediado pelos Nn. Ilioinguinal e Genitofemural.
Reflexo anal: S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidrio inferior.

LESES DOS DEMAIS TRACTOS DESCENDENTES (EXTRAPIRAMIDAIS)


Os seguintes sinais clnicos esto presentes nas leses restritas a outros tractos descendentes:
Paralisia severa, com pouca ou nenhuma atrofia muscular (exceto a secundria falta de uso).
Espasticidade ou hipertonia dos msculos. O membro inferior mantido em extenso e o membro inferior mantido em
flexo. Na verdade, admite-se que os tractos piramidais normais tendem a aumentar o tnus muscular (por isso, em tese, sua
leso causa parasia flcida), ao passo em que os tractos extrapiramidais tendem a diminu-lo (o que faz com que suas
afeces gerem paralisia espstica).
Reflexos musculares profundos exagerados (hiperreflexia) e clnus podem estar presentes nos msculos flexores dos
dedos, no quadrceps femoral e na panturrilha.
Reao do canivete. Quando tentada a movimentao passiva de uma articulao, nota-se reistncia, devida
espasticidade dos msculos.

ALTERAES DA SENSIBILIDADE
Anestesia: ausncia total de uma ou mais modalidade sensitiva.
Analgesia: perda da sensibilidade dolorosa.
Hipoestesia: diminuio da sensibilidade no geral (propriocepo, dor, vibrao, tato, etc.).
Hiperestesia: aumento da sensibilidade
Parestesias: surgimento de sensaes espontneas, sem que haja estimulao.
Algias: dores, em geral.

RESUMO DE LESES MEDULARES


Leso da Coluna Anterior
Ocorre mais frequentemente na poliomielite (paralisia infantil), patologia em que o
vrus ataca os neurnios motores da coluna anterior, caracterizando uma SNMI no territrio
muscular correspondente rea da medula que foi lesada. Quando ocorre a destruio de
neurnios responsveis pela inervao de msculos que realizam o movimento respiratrio,
pode haver morte por insuficincia respiratria.

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Hemisseco da medula (sndrome de Brown-Srquad)


A hemisseco da medula, quase sempre
traumtica, produz no paciente um conjunto de
sintomas conhecido como Sndrome de Brown-
Srquad. Os sintomas so decorrentes da interrupo
dos principais tractos, que percorrem uma metade da
medula. A leso dos tractos que no cruzam na
medula gera sinais do mesmo lado da leso; j a leso
dos tractos que cruzam na medula, manifesta sinais do
lado oposto. Todos os sintomas aparecem somente
abaixo do nvel da leso.
Os sintomas que se manifestam do mesmo
lado da leso, ou seja, oriundos da leso de tractos
no cruzados na medula, so:
Paralisia espstica com aparecimento de sinal
de Babinski devido leso do tracto crtico-
espinhal lateral (que no cruza na medula,
mas sim, no bulbo);
Perda da propriocepo consciente e do tato
epicrtico devido leso de fibras dos
fascculos grcil e cuneiforme.

Os sintomas que se manifestam do lado


oposto ao lesado, ou seja, oriundos da leso de tractos
cruzados na medula, so:
Perda da sensibilidade trmica e dolorosa a partir de um ou dois dermtomos abaixo do nvel da leso em virtude do
acometimento de fibras do tracto espino-talmico lateral (que cruza na comissura branca).
Ligeira diminuio do tato protoptico e da presso por comprometimento do tracto espino-talmico anterior. O
comprometimento muito pequeno pois os axnios deste tracto, ao penetrar na medula, enviam ramos ascendentes
colaterais que desviam do nvel da leso para s ento fazer sinapse com a coluna posterior e cruzar para o lado oposto.

Siringomielia
Doena caracterizada pela formao progressiva de uma cavidade no canal central da
medula, levando a gradativa destruio da substncia intermdia central e da comissura branca.
Por isso, esta destruio interrompe as fibras que formam os dois tractos espino-talmicos
laterais. Ocorre, assim, uma perda da sensibilidade trmica e dolorosa de ambos os lados abaixo
do nvel da leso. Contudo, no h nestas reas qualquer perturbao da propriocepo (funo
dos tracto espino-cerebelar e fascculos grcil e cuneiforme, cujas fibras no cruzam ou
transitam pela regio acometida).
A perda da sensibilidade trmica e dolorosa com a persistncia da sensibilidade ttil e proprioceptiva denominada
dissociao sensitiva. A seringomielia acomete mais frequentemente a intumescncia cervical, resultando no aparecimento de
sintomas na extremidade superior dos dois lados.

Transeco da medula
A seco completa da medula pode ser decorrente de um traumatismo direto na coluna.
Com esta leso, o paciente entra em estado de choque espinhal (ou choque medular),
caracterizado pela perda da sensibilidade, dos movimentos e do tnus nos msculos inervados
pelos segmentos medulares situados abaixo da leso. H ainda reteno de urina e de fezes.
Aps um perodo variado, reaparecem os reflexos (com hiper-reflexia) e aparece o sinal
de Babinski (caracterizando uma SNMS). Geralmente, nos casos de seco completa, no h
recuperao da motricidade voluntria ou da sensibilidade. Entretanto, uma recuperao reflexa do
mecanismo de esvaziamento vesical pode ocorrer.

Compresso da medula por tumor


Tumores na regio do canal vertebral podem comprimir a medula de fora para dentro, resultando em uma sintomatologia
varivel conforme a regio comprimida por esta formao neoplsica. Com o progredir da doena, aparecem sintomas de
comprometimento de tractos medulares.
Um tumor que se desenvolve dentro da medula, comprime-a de dentro para fora, causando perturbaes motoras por leso
do tracto crtico-espinhal lateral. Pode haver tambm perda da sensibilidade trmica e dolorosa por compresso do tracto espino-
talmico lateral. Este sintoma aparece nos dermtomos mais prximos ao nvel da leso, progredindo para dermtomos cada vez
mais baixos, e geralmente, poupando os dermtomos sacrais. A este fato, os neurologistas do o nome de preservao sacral. Isso
se deve ao fato em que as fibras oriundas de segmentos sacrais esto localizadas mais lateralmente no tracto espino-talmico lateral,
ao passo em que as originadas em segmentos mais altos, ocupam regies mais mediais deste tracto. Desta forma, quando tumor
cresce de dentro para fora, o ltimo componente atingido (ou que nem sempre chega a ser atingido) o componente sacral. J
quando o tumor comprime de fora para dentro, as fibras originadas nos segmentos sacrais so lesadas em primeiro lugar.

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Tabes dorsalis
Consequncia da neurossfilis, na tabes dorsalis ocorre leso das razes dorsais, especialmente da diviso medial destas
razes. Como estas divises contm fibras que formam os fascculos grcil e cuneiforme, estes tambm so destrudos, o que leva
aos seguintes sinais:
Perda da propriocepo consciente: quando os olhos esto fechados, o paciente incapaz de dizer em que posio encontra
seus membros. Por esta razo, a marcha tambm se torna defeituosa, especialmente em ambientes escuros.
Perda do tato epicrtico: o paciente torna-se incapaz de saber quais so as caractersticas tteis de um objeto que toca.
Perda da sensibilidade vibratria e da estereognosia.

Cordotomias
As cordotomiais consistem na seco cirrgica dos tractos espino-talmicos laterais para o tratamento de dor crnica
resistente aos medicamentos, como o que ocorre nos casos de tumores malignos. O processo consiste na remoo cirrgica do tracto
espino-talmico lateral, acima e do lado oposto ao processo doloroso. Neste caso, haver perda de dor e de temperatura do lado
oposto, a partir de um dermtomo abaixo do nvel da seco. Em caso de tratamento de dores viscerais, imprescindvel a cirurgia
bilateral, uma vez que grande o nmero de fibras no cruzadas que se relacionam com este tipo de dor (tracto espino-reticular).

Polirradiculoneurite aguda (Sndrome de Guillain-Barr)


A sndrome de Guillain-Barr ou polirradiculoneurite aguda caracterizada por uma
poliradiculoneuropatia de instalao rpida, gerada por inflamao aguda com perda da mielina dos
nervos perifricos e s vezes de razes nervosas proximais e de nervos cranianos.
A sndrome de Guillain Barr tem carter autoimune. Acredita-se que sua patognese seja
relacionada a uma reao imunolgica celular dirigida aos nervos perifricos: o indivduo produz
auto-anticorpos contra sua prpria mielina devido a uma reao cruzada com antgenos de outras
infeces. Na maioria dos indivduos, o incio da doena precedido por infeco de vias
respiratrias altas ou de gastroenterite aguda, embora outras infeces (CMV, EBV, Campylobacter
jejuni), cirurgias, transfuses e vacinaes tambm sejam descritas como agentes deflagradores.
Os sintomas se caracterizam por parestesias e fraqueza de carter ascendente, acometendo, primeiramente, os membros
inferiores, depois os superiores, para s ento acometer a face, podendo evoluir para uma insuficincia respiratria. H, na maioria
dos casos, reteno urinria devido ao comprometimento da inervao parassimptica (sacral) da bexiga (caracterizando o
acometimento autonmico). O exame fsico revela tetraparesia flcida, com diminuio ou abolio de reflexos profundos e diminuio
de sensibilidade distalmente. Quando acomete a face, ocorre diplegia ou diparesia facial perifrica.
descrito, tambm, acometimento autonmico na sndrome de Guillain-Barr: taquicardia sinusal e variaes de presso
arterial so presentes em cerca de 75% dos pacientes e reteno urinria em 15%. Pode haver ainda sudorese profusa.
O exame de lquido cefalorraquidiano demonstra dissociao protena-clula (elevao da protena sem elevao da
celularidade) a partir da primeira ou segunda semana. Nas infeces do sistema nervoso central (meningoencefalites), um dos
diagnsticos diferenciais, a protena elevada e o nmero de clulas tambm. Lquido cefalorraquidiano normal no exclui o
diagnstico quando este feito na primeira semana. O aumento mximo de protenas no lquido cefalorraquidiano acontece aps
quatro a seis semanas de incio dos sintomas da doena. Dentre outros exames laboratoriais, nota-se um grande aumento de CPk,
que pode acontecer em casos de instalao muito rpida devido a desnervao muscular. Nos dias seguintes, os nveis de CPk
retornam aos valores normais. A eletrofisiologia ou eletroneuromiografia (exame que mede a atividade eltrica dos msculos e a
velocidade de conduo dos nervos) demonstra diminuio da velocidade de conduo nervosa (sugestiva de perda de mielina)
podendo levar vrias semanas para as alteraes serem definidas.
Na fase aguda (primeiras quatro semanas de incio dos sintomas) o tratamento de escolha a plasmaferese ou a
administrao intravenosa de imunoglobulinas. Altas doses de imunoglobulinas (anticorpos), administradas por via intra-venosa
podem diminuir o ataque imunolgico ao sistema nervoso. O tratamento com imunoglobulinas pode ser utilizado em substituio
plasmaferese com a vantagem de sua administrao ser mais fcil. No se conhece muito bem o mecanismo de ao deste mtodo.
Havendo insuficincia respiratria (10 -30% dos casos), o paciente deve permanecer em Unidade de Terapia Intensiva submetido
respirao mecnica artificial.

Esclerose mltipla
A esclerose mltipla (EM) uma doena
comum, mas restrita ao sistema nervoso central,
caracterizada pela desmielinizao auto-imune
dos tractos ascendentes e descendentes. mais
incidente em adultos jovens.
A perda da bainha de mileina resulta na
degradao do isolamento em torno dos axnios,
com a consequente reduo da velocidade de
conduo dos potenciais de ao que, com o
decorrer da doena, so bloqueados. A
desmielinizao resulta em diferentes quadros
clnicos, dependendo da rea do SNC mais
afetada (o crebro, tronco cerebral, medula
espinhal, nervo ptico). A EM acomete mais as
mulheres e vrios fatores, entre eles hormonais,
ambientais e genticos, esto envolvidos. Trata-
se de um processo de hipersensibilidade tardia,
mediada por linfcitos Th1.

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A estrutura alvo na EM protena bsica de mielina. possvel que mutaes na estrutura desta protena possam ocorrer,
caso em que seriam responsveis por algumas formas hereditrias de desmielinizao. O adenovrus tipo 2 tem uma sequncia de
aminocidos similar quela presente na MPB que ativam linfcitos T auxiliares que ultrapassam a barreira hematoenceflica. A
polimerase do vrus da hepatite B tambm compartilha seis aminocidos com uma regio da MBP. O tratamento da EM feito por
meio do IFN- justamente por ser um fator antiviral e anti-proliferativo.

Esclerose lateral amiotrfica (ELA ou Sndrome de Lou Gehrig)


A ELA uma doena restrita aos tratos crtico-espinhais e aos neurnios motores
das colunas cinzentas anteriores da medula espinhal. uma doena progressiva, de etiologia
desconhecida. S raramente apresenta padro familiar, sendo herdada em apenas 10% dos
pacientes. De modo tpico, ocorre ao fim da meia-idade, sendo inevitavelmente fatal dentro de
2 a 6 anos.
Os sinais de sndrome do neurnio motor inferior, de atrofia muscular progressiva,
paresia e fasciculaes so sobrepostos aos sinais e sintomas da doena do neurnio motor
superior, com paresia, espasticidade e resposta de Babinski. Os ncleos motores de alguns
nervos cranianos podem ainda ser afetados.

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