Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.

MED RESUMOS 2012

NETTO, Arlindo Ugulino.
NEUROANATOMIA

ASPECTOS FUNCIONAIS DO CRTEX CEREBRAL

(Professor Stnio A. Sarmento)

O crtex cerebral a fina camada de substncia cinzenta que reveste o centro branco medular do crebro. No crtex
cerebral, chegam impulsos provenientes de todas as vias de sensibilidade que a se tornam conscientes e so interpretadas. Do
crtex, saem os impulsos nervosos que iniciam e comandam os movimentos voluntrios e com ele esto relacionados os fenmenos
psquicos.

CITOARQUITETURA DO CRTEX
No crtex existem neurnios, clulas neuroglias e fibras. Os neurnios e as fibras distribuem-se de vrios modos, em vrias
camadas, sendo a estrutura do crtex cerebral muito complexa e heterognea.
Quanto estrutura, distinguem-se dois tipos de crtex: isocrtex e alocrtex. No isocrtex existem seis camadas, o que no
ocorre no alocrtex. O isocrtex constitui a maioria das reas corticais. As seis camadas do crtex, numeradas da superfcie para o
interior, so: I- camada molecular; II- camada granular externa; III- camada piramidal externa; IV- camada granular interna; V- camada
piramidal interna; VI- camada de clulas fusiformes (ou multiforme).
A camada molecular, situada na superfcie do crtex, rica em fibras de direo horizontal e contem poucos neurnios,
destacando-se as chamadas clulas horizontais (de Cajal). Nas demais camadas, predomina o tipo de neurnios que lhe d o nome.
Clulas granulares (clulas estreladas): possuem dendritos que se ramificam prximo ao corpo celular e um axnio que
pode estabelecer conexes com clulas das camadas vizinhas. Admite-se que o aumento de clulas granulares durante a
filognese possibilitou a existncia de circuitos corticais mais complexos, isso porque a clula granular o principal
interneurnio cortical, estabelecendo conexes entre os demais neurnios e fibras do crtex. Admite-se tambm que a
maioria das fibras que chegam ao crtex estabelece sinapse com as clulas granulares, que so, assim, as principais
clulas receptoras do crtex cerebral. Essas clulas existem em todas as camadas, mas predominam nas camadas granular
interna e externa.
Clulas piramidais (ou pirmides): recebem esse nome devido forma piramidal do corpo celular. Podem apresentar corpo
celular pequeno, mdio, grande e gigante. As clulas piramidais gigantes so denominadas clulas de Betz e ocorrem
apenas na rea motora situada no giro pr-central. O dendrito apical dessas clulas destaca-se do pice da pirmide, dirige-
se s camadas mais superficiais onde terminam. Os dendritos basais, muito mais curtos que os primeiros, distribuem-se
prximo ao corpo celular. O axnio das clulas piramidais tem direo descendente e, em geral, ganha a substncia branca
como fibra eferente do crtex, por exemplo, as fibras que constituem o tracto crtico-espinhal. Essas clulas predominam
nas camadas piramidal externa e interna, que so consideradas camadas predominantemente efetuadoras.
Clulas fusiformes: apresentam axnio descendente que penetra no centro branco-medular, sendo pois clulas
efetuadoras. Predominam na camada de clulas fusiformes (VI camada).
Clulas de Martinotti: possuem dendritos que se ramificam nas proximidades do corpo celular e um axnio de direo
ascendente que se ramifica nas camadas mais superficiais. Apresenta funo sensitiva.
Clulas horizontais (de Cajal): de formato fusiforme, possuem dendritos e axnios de direo horizontal. Predominam na
camada molecular e so clulas intracorticais de associao.

FIBRAS E CIRCUITOS CORTICAIS

As fibras que saem ou que entram no crtex cerebral passam, necessariamente, pelo centro branco-medular. Estas fibras
podem ser de associao ou de projeo. As primeiras ligam reas diferentes do crtex cerebral, no mesmo hemisfrio ou no
hemisfrio oposto (fibras comissurais); as segundas, ou seja, as fibras de projeo ligam o crtex a centros subcorticais, podendo ser
aferentes ou eferentes.
As fibras de projeo aferentes do crtex cerebral podem ter origem talmica ou extratalmica. Estas ltimas so fibras
monoaminrgicas originadas na formao reticular ou fibras colinrgicas do ncleo basal de Meynert. As fibras extratalmicas
distribuem-se a todo o crtex cerebral, mas seu modo de terminao no uniforme. Este fato indica que elas no exercem uma ao
generalizada de excitao ou inibio do crtex, mas provavelmente aumentam ou diminuem a atividade em regies corticais
especficas durante determinadas etapas da informao. Sua ao sobre o crtex , portanto, considerada como moduladora,
modificando as caractersticas eletrofisiolgicas das clulas corticais. Assim, a degenerao dessas fibras, como ocorre na doena de
Alzheimer, associa-se a uma completa deteriorao das funes corticais. As fibras aferentes oriundas dos ncleos talmicos
inespecficos (representadas principalmente pelas fibras do tracto espino-retculo-talmico, que terminam nos ncleos intralaminares
do tlamo) tambm se distribuem a todo o crtex, sobre o qual exercem ao ativadora, como parte do sistema ativador reticular
ascendente (SARA), terminando em todas as camadas corticais, principalmente nas trs camadas superficiais. J as radiaes
talmicas originadas nos ncleos especficos (ncleo ventral-lateral e ventral-medial, principalmente) terminam na camada IV
(granular interna). Esta camada , pois, muito desenvolvida nas reas sensitivas do crtex. A maioria das fibras de projeo aferentes
do isocrtex origina-se no tlamo. Entretanto, admite-se a existncia de conexes aferentes diretas com a formao reticular.
As fibras de projeo eferentes do crtex estabelecem conexes com vrios centros subcorticais: fibras crtico-espinhais,
crtico-nucleares, crtico-pontinas, crtico-estriadas, crtico-reticulares, crtico-rbricas, crtico-talmicas. A maioria dessas fibras
origina-se na camada V, sendo esta, pois, muito desenvolvida nas reas motoras do crtex.

OBS1: Em sntese, a camada IV a camada receptora de projeo e a camada V, efetuadora de projeo. As demais camadas
corticais so predominantemente de associao.
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CLASSIFICAO ANATMICA DO CRTEX

A diviso anatmica em lobos no corresponde a uma diviso funcional ou estrutural do telencfalo, pois em um mesmo lobo
temos reas corticais de funes e estrutura muito diferentes. Faz-se exceo o crtex do lobo occipital, que, direta ou indiretamente,
relaciona-se com o sentido da viso.

CLASSIFICAO FILOGENTICA DO CRTEX

Do ponto de vista filogentico, pode-se dividir o crtex em:
Arquicrtex: est localizado no hipocampo.
Paleocrtex: ocupa o ncos e parte do giro para-hipocampal.
Neocrtex: todo o restante do crtex.

Arqui e paleocrtex ocupam, pois, reas corticais antigas ligadas olfao e ao comportamento emocional, fazendo parte do
rinencfalo e do sistema lmbico.

CLASSIFICAO ESTRUTURAL DO CRTEX

O crtex cerebral tem sido objetivo de meticulosas investigaes histolgicas, com base na sua composio e caractersticas
das diversas camadas, espessura total e espessura das camadas, disposio e espessura das raias e estrias, etc.
A diviso mais aceita da estrutura cortical a realizada por Brodmann, que identificou 52 reas citoarquiteturais designadas
por nmeros. As reas de Brodmann so muito conhecidas e amplamente utilizadas na clnica e na pesquisa mdica.

O isocrtex o crtex que tem seis camadas ntidas, ao menos durante o perodo embrionrio. J o alocrtex o crtex que
nunca, em fase alguma de seu desenvolvimento, apresenta as seis camadas. O primeiro (o isocrtex) pode ser dividido em duas
grandes classificaes: isocrtex homotpico e isocrtex heterotpico (que pode ser granular ou agranular).
No isocrtex homotpico as seis camadas corticais so sempre individualizadas com facilidade. J no isocrtex heterotpico
as seis camadas no podem ser claramente individualizadas no adulto, uma vez que a estrutura laminar tpica, encontrada na vida
fetal, mascarada pela grande quantidade de clulas granulares ou piramidais.
Isocrtex heterotpico granular: caracterstico das reas sensitivas; h uma enorme quantidade de clulas granulares que
invadem, inclusive, as camadas piramidais.
Isocrtex heterotpico agranular: caractersticos de reas motoras; h considervel diminuio de clulas granulares e uma
enorme quantidade de clulas piramidais que invadem, inclusive, as camadas granulares (II e IV).

OBS2: O isocrtex ocupa 90% da rea cortical (correspondente ao neocrtex), enquanto que o alocrtex ocupa reas antigas do
crebro e corresponde ao arqui e paleocrtex.
OBS3: As reas de Brodmann so clinicamente significativas, constituindo mapas citoarquitetnicos do crebro humano. Em resumo,
as mais importantes so:
reas 3,1 e 2 de Brodmann: trata-se do crtex somatossensorial primrio (isocrtex heterotpico granular).
reas 4 de Brodmann: crtex motor primrio (isocrtex heterotpico agranular).
reas 5 e 7 de Brodmann: crtex somatossensorial secundrio.
rea 6 de Brodmann: rea motora suplementar e rea pr-motora.
rea 8 de Brodmann: campo ocular frontal, responsvel, em parte, pelo reflexo de acomodao do cristalino.
reas 9, 10, 11, 12, 32 e 47 de Brodmann: crtex pr-frontal (parte no-motora do lobo frontal).
rea 17 de Brodmann: crtex visual primrio (lobo occipital).
reas 18, 19 (lobo occipital), 20, 21 e 37 (lobo temporal) de Brodmann: crtex visual secundrio.
rea 40 e parte da rea 39 de Brodmann: giro supramarginal e angular, respectivamente.
reas 41 e 42 de Brodmann: reas auditivas primrias (giro temporal transverso anterior).
reas 22 de Brodmann: reas auditivas secundrias (na sua poro posterior, encontramos a rea de Wernicke).
rea 43 de Brodmann: crtex gustatrio (prximo a representao somestsica da lngua no giro ps-central).
rea 44 e parte da rea 45 de Brodmann: trata-se a rea de Broca no hemisfrio dominante.
rea 27, 28 e 34 de Brodmann: olfatria primria (rea entorrinal).
rea 23, 24, 31 e 33: sistema lmbico.

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CLASSIFICAO FUNCIONAL DO CRTEX

Do ponto de vista funcional, as reas corticais no so homogneas, como se acreditava no incio do sculo XIX. O cirurgio
francs Broca, durante seus estudos, pde correlacionar leses em reas restritas do lobo frontal (na rea de Broca, no giro frontal
inferior) com a perda da linguagem falada, por exemplo. Outros trabalhos, realizados por Fritsch e Hitzig, chegam concluso de que
existe correspondncia entre determinadas reas corticais e certas partes do corpo.
As reas funcionais do crtex foram inicialmente classificadas em dois grandes grupos: reas de projeo e reas de
associao. As reas de projeo teriam conexes com centros subcorticais, enquanto que as reas de associao teriam conexes
apenas com outras reas corticais. Essa conceituao passou por algumas reformas, de modo que: as reas de projeo so as que
recebem ou do origem a fibras relacionadas diretamente com a sensibilidade e com a motricidade. As demais reas so
consideradas de associao e, de modo geral, esto relacionadas a funes psquicas complexas (interpretao e reconhecimento
dos impulsos sensitivos que chegam rea de projeo primria; formulao do plano motor; memria; inteligncia; personalidade;
emoes; etc.). Assim, leses nas reas de projeo podem causar paralisias ou alteraes na sensibilidade, o que no acontece nas
reas de associao. Leses dessas reas, entretanto, podem causar alteraes psquicas complexas.
As reas de projeo podem ser divididas em dois grandes grupos, de funo e estruturas diferentes:
reas sensitivas: nas reas sensitivas do neocrtex, existe isocrtex heterotpico do tipo granular, o que est de acordo
com a funo primordialmente receptora das clulas granulares.
reas motoras: nas reas motoras, existe isocrtex heterotpico agranular, o que est de acordo com a funo
primordialmente efetuadora das clulas piramidais, que, como j foi visto, predominam nesse tipo de crtex.

J nas reas de associao do neocrtex, existe isocrtex homotpico, pois, no sendo elas nem sensitivas nem motoras,
no h grande predomnio de clulas granulares ou piramidais, o que permite a fcil individualizao das seis camadas coticais.
As reas ligadas diretamente sensibilidade e motricidade (ou seja, as reas de projeo) so consideradas reas
primrias. As reas de associao podem ser divididas em secundrias (unimodais) e tercirias (supramodais). As conexes de
uma determinada rea de associao secundria se fazem predominantemente com a rea primria da mesma funo. J as reas
tercirias so supramodais pois no se ocupam mais do processamento motor ou sensitivo, mas esto envolvidas com atividades
psquicas superiores, como por exemplo, a memria, os processos simblicos e o pensamento abstrato.

REAS DE PROJEO (REAS PRIMRIAS)

Tambm chamadas reas primrias, as reas de projeo relacionam-se diretamente com a sensibilidade ou com a
motricidade. Existe uma s rea primria motora, situada no lobo frontal, e vrias reas primrias sensitivas nos demais lobos.

REAS SENSITIVAS PRIMRIAS

Como j foi detalhado anteriormente, as reas sensitivas primrias so responsveis apenas pela percepo pura da
modalidade sensitiva, sendo necessrias suas conexes com as reas secundrias e tercirias para a interpretao deste estmulo
sensitivo puro.

1. rea Somestsica: a rea somestsica primria ou da sensibilidade geral est localizada no giro ps-central (reas 3, 2 e 1
de Brodmann). A rea 3 localiza-se no fundo do sulco central, enquanto as reas 1 e 2 aparecem na superfcie do sulco
central. A chegam as radiaes talmicas que se originam nos ncleos ventral pstero-lateral e ventral pstero-medial do
tlamo e trazem, por conseguinte, impulsos nervosos relacionados temperatura, dor, presso, tato e propriocepo
consciente da metade oposta do corpo e da cabea. importante ressaltar que existe uma correspondncia entre partes do
corpo e partes da rea somestsica (somatotopia). Para representar essa somatotopia, Penfield e Rasmussen imaginaram
um homnculo sensitivo de cabea para baixo no giro ps-central, de modo que, na poro superior desse giro, na parte
medial do hemisfrio, localiza-se a rea dos rgos genitais e do p, seguida, j na parte spero-lateral do hemisfrio, das
reas da perna, do tronco e do brao, todas em pequenas dimenses. Mais abaixo vem a rea da mo, que muito grande
seguida da rea da cabea, onde a face e a boca tm uma representao tambm bastante grande. Segue-se, j prxima ao
sulco lateral, a rea da lngua e da faringe. Esse fato demonstra o princpio, amplamente confirmado em estudos feitos em
animais, de que a extenso da representao cortical de uma parte do corpo depende da importncia funcional dessa parte
para a biologia da espcie e no de seu tamanho.

2. rea visual: localiza-se nos lbios do sulco calcarino, correspondendo rea 17 de Brodmann. Tal estrutura recebe fibras
provenientes do tracto geniculocalcarino (originadas no corpo geniculado lateral), e tem a principal funo de uma percepo
visual primaria, de tal modo que, quando ocorre uma visualizao de um foco de luz monocromtico, somente ocorre
ativao desta rea (segundo exame de ressonncia fisiolgica), no entanto quando ocorre uma visualizao de objetos
estereognsicos, com formas, texturas e colorao ocorrer ativao da rea visual secundria, que virtualiza o espao
extrapessoal a partir da visualizao, de tal modo que importante para interpretao. A metade superior da retina projeta-se
no lbio superior do sulco calcarino e a metade inferior, no lbio inferior desse sulco. A parte posterior da retina (onde est
localizada a mcula) projeta-se na parte posterior do sulco calcarino, enquanto a parte anterior projeta-se na poro anterior
desse sulco. Existe, pois, correspondncia perfeita entre a retina e crtex visual. A ablao bilateral da rea 17 causa,
portanto, cegueira completa na espcie humana.

3. rea auditiva: est situada no giro temporal transverso anterior (giro de Heschl) e corresponde s reas 41 e 42 de
Brodmann. Nela chegam fibras da radiao auditiva, que se originam no corpo geniculado medial. Leses bilaterais do giro
temporal transverso anterior causam surdez completa. Leses unilaterais causam dficits auditivos pequenos, pois, ao
contrrio das demais vias de sensibilidade, a via auditiva no totalmente cruzada. Assim, cada cclea representa-se no
crtex dos dois hemisfrios.

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4. rea vestibular: localiza-se no lobo parietal, em uma pequena regio prxima ao territrio da rea somestsica
correspondente face (regio mais inferior do giro ps-central). Assim, a rea vestibular est mais relacionada com a rea
de projeo da sensibilidade proprioceptiva do que com a auditiva.

5. rea olfatria: muito grande em alguns mamferos, a rea olfatria (rea 27, 28 e 34 de Brodmann) ocupa no homem
apenas uma pequena parte da regio anterior do ncos e do giro para-hipocampal. tanto que, em certos casos de epilepsia
local do ncos ocorrem alucinaes olfatrias, nas quais os pacientes subitamente se queixam de odores desagradveis
(cacosmia), que na realidade no existem (essas crises so chamadas de crises uncinadas).

6. rea gustativa: corresponde rea 43 de Brodmann e se localiza na poro mais inferior do giro ps-central, bem prximo
insula. Essa regio corresponde a uma rea adjacente parte somestsica correspondente lngua. Leses dessa rea
provocam uma diminuio da gustao na metade oposta da lngua (isso porque as fibras que trazem os impulsos gustativos
de um lado da lngua at o tracto solitrio, cruzam, em parte, logo depois deste, ainda no bulbo, seguindo at o ncleo ventral
pstero-medial do tlamo do mesmo lado e do lado contralateral, e deles seguem at a rea 43 de Brodmann dos dois
lados).

REA MOTORA PRIMRIA

Ocupa a parte posterior do giro pr-central correspondente rea 4 de Brodmann. Do
ponto de vista citoarquitetural, um isocrtex heterotpico agranular, com a presena das clulas
piramidais gigantes (clulas de Bets). A estimulao eltrica da rea 4 determina movimentos de
grupos musculares do lado oposto, por exemplo, da mo, do brao, etc.
Essa somatotopia corresponde j descrita para a rea somestsica e pode ser
descrita como um homnculo de cabea para baixo. interessante notar a grande extenso da
rea correspondente mo quando comparada com as reas do tronco e membro inferior. Isso
mostra que a extenso da representao cortical de uma determinada parte do corpo no est
relacionada com o seu tamanho, mas sim, a delicadeza dos movimentos realizados pelos grupos
musculares a localizados.
No homem, a rea 4 d origem maior parte das fibras dos tractos cortico-espinhal e
cortico-nuclear, principais responsveis pela motricidade somtica voluntria.

REAS DE ASSOCIAO DO CRTEX

So aquelas reas de crtex cerebral que no esto relacionadas diretamente com a motricidade ou com a sensibilidade
(considerado, portanto, como reas silenciosas do crtex). Durante a filognese, houve um aumento das reas corticais de
associao, que no homem ocupam um territrio cortical muito maior que o das reas de projeo. Esse fato est relacionado com o
desenvolvimento das funes psquicas do homem.

REAS DE ASSOCIAO SECUNDRIAS

Essas reas so consideradas unimodais, ou seja, relacionam-se, ainda que indiretamente, com alguma modalidade de
sensao ou com a motricidade, estando geralmente justapostas as reas primrias correspondentes.

reas de associao secundrias sensitivas.

So conhecidas, pelo menos, trs reas sensitivas secundrias (ou de associao):
rea somestsica secundria: situa-se no lbulo parietal superior, logo atrs da rea somestsica primria,
correspondendo rea 5 e parte da rea 7 de Brodmann (pr-cneus).

rea visual secundria: a princpio, acreditava-se que era limitada ao lobo occipital, correspondendo s reas 18 e 19 de
Brodmann. Mas nos primatas, inclusive no homem, ela se estende ao lobo temporal, onde tambm ocupa as reas 20, 21 e
37.

rea auditiva secundria: situa-se no lobo temporal, circundando a rea auditiva primria, e corresponde rea 22 de
Brodmann.

As reas secundrias recebem aferncias principalmente das reas primrias correspondentes e repassam as informaes
recebidas s outras reas do crtex, em especial, s reas supramodais. Essa identificao se faz em duas etapas: uma de sensao
e outra de interpretao. Na etapa de sensao, toma-se conscincia das caractersticas sensoriais do objeto, sua forma, dureza, cor,
tamanho, etc. Na etapa de interpretao, ou gnosia, tais caractersticas sensoriais so comparadas com conceito do objeto existente
na memria do indivduo.
A etapa de sensao faz-se em uma rea sensitiva em projeo, ou rea primria; j a etapa de interpretao, ou gnosia,
envolve processos psquicos muito mais complexos, que dependem da integridade das reas de associao secundrias acima
descritas e, em consequncia disso, so s vezes denominadas reas gnosicas.
A existncia de duas reas diferentes envolvidas na identificao de objetos torna possvel que elas sejam lesadas
separadamente. Como j foi visto, a leso das reas primrias causa deficincias sensoriais, como cegueira e surdez, o que no
ocorre em leses das reas secundrias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros clnicos denominados de agnosias,
caracterizados pela perda da capacidade de reconhecer objetos, apesar de as vias sensitivas e das reas de projeo cortical
estarem perfeitamente normais. Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestsicas, estas ltimas geralmente tteis. Assim,
um indivduo com agnosia visual ser incapaz de reconhecer objetos pela viso, embora possa reconhec-los por outra forma de
sensibilidade, como pelo tato, olfato, audio, etc.

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Tipos especiais de agnosias visual e auditiva so os defeitos de linguagem denominados, respectivamente, cegueira verbal
e surdez verbal, nos quais os indivduos perdem total ou parcialmente a capacidade de reconhecer os smbolos visuais ou sonoros
que constituem a linguagem escrita ou falada (afasias). Um aspecto importante relacionado com as reas secundrias que, do ponto
de vista funcional, elas no so simtricas. Assim, leses da mesma rea resultam em sintomatologia diferente conforme o lado
lesado.

reas de associao secundria motoras.

Adjacentes rea motora primria, existem reas motoras secundrias com as quais ela se relaciona sendo responsveis
por enviar o planejamento motor ao cerebelo e ncleos da base (onde o planejamento ser processado, modulado e reenviado para a
rea motora primria para que, s ento, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado). Leses dessas frequentemente
causam apraxias, que so quadros clnicos correspondentes s agnosias j descritas a propsito das reas sensitivas secundrias.
Nas apraxias h incapacidade de executar determinados atos voluntrios, sem que exista qualquer dficit motor. Nesse caso, a leso
se localiza nas reas corticais de associao relacionadas com o planejamento dos atos voluntrio e no na execuo desses atos.
Por exemplo, um indivduo aprxico incapaz de executar corretamente a sequncia de movimentos necessrios para acender um
cigarro e coloc-lo na boca, ou mesmo a sequncia prtica para se dar partida a um carro.
rea motora suplementar: ocupa a parte mais alta da rea 6 de Brodmann, situada na face medial do giro frontal
superior. Suas principais conexes so com o corpo estriado (ncleo caudado e ncleo lentiforme), via tlamo e com a rea
motora primria. Do ponto de vista funcional, relacionam-se com a concepo ou planejamento de sequncia complexas de
movimentos, como o prprio movimento fino dos dedos, por exemplo, e sabe-se que ela ativada juntamente com a rea
motora primria, quando esses movimentos so executados. Admite-se que para essa funo de planejamento de
movimentos complexos sejam importantes as amplas conexes aferentes que a rea motora suplementar recebe o corpo
estriado, que tambm est envolvido no planejamento motor. Comparando a realizao de um movimento com a
construo de um prdio, a rea motora suplementar funciona como um arquiteto, que planeja a obra e envia para o
cerebelo e corpo estriado; estes, por sua vez, funcionam como engenheiros, que modulam e estabelecem o programa
motor para enviar de volta ao crtex, mas dessa vez, para o crtex motor primrio; este funciona, nesta metfora, como o
peo da obra, que realiza efetivamente a obra a realizao do movimento.

rea pr-motora: localiza-se no lobo frontal, adiante da rea motora primria, e ocupa toda a extenso da rea 6, situada
na face lateral do hemisfrio cerebral. muito menos excitvel que a rea motora primria, exigindo correntes eltricas
mais intensas para que se obtenham respostas motoras. As respostas obtidas so menos localizadas que as que se obtm
por estmulo da rea 4 e esto relacionados a grupos musculares maiores, como no caso dos msculos do tronco ou da
base dos membros. Esse fato se faz verdade quando nos tratamos de leses da rea pr-motora, em que esses msculos
apresentam fora diminuda (paresia), o que impede que o paciente, por exemplo, eleve os membros. Admite-se que isso
se deva ao fato de que a rea pr-motora tem projees para a formao reticular de onde se originam o tracto retculo-
espinhal, principal responsvel pelo controle motor da musculatura axial e proximal dos membros no homem. A rea pr-
motora projeta-se tambm para a rea motora primria e recebe aferncias do cerebelo (via tlamo) e de vrias reas de
associao do crtex. Atravs da via crtico-retculo-espinhal, que nela se origina, a rea pr-motora coloca o corpo,
especialmente os membros, em uma postura bsica preparatria para a realizao de movimentos mais delicados, a cargo
da musculatura distal dos membros.

Campo ocular frontal: se estende para frente, a partir de rea da face no giro pr-central para o giro frontal mdio (rea 8
de Brodmann). Estimulao eltrica dessa regio provoca movimentos conjugados dos olhos, em especial, para o lado
oposto. O campo ocular frontal considerado controlador dos movimentos voluntrios de busca (scanning movements) do
olho, sendo independentes dos estmulos visuais. Suas conexes com a rea visual primria e com os ncleos pr-tectais
do mesencfalo (que se ligam, por sua vez, aos ncleos motores e parassimpticos do N. culomotor dos dois lados) o
responsabiliza, em parte, pelo reflexo de acomodao do cristalino.

rea de Broca: situada nas partes opercular e triangular do giro frontal inferior, correspondendo rea 44 e parte da rea
45 de Brodmann, a rea de Broca responsvel pela programao da atividade motora relacionada com a expresso da
linguagem. Para essa funo, a rea de Broca localiza-se bem a frente da rea motora que controla os msculos
relacionados com a fonao. Relaciona-se ainda com o lobo da nsula (profundamente ao giro frontal inferior), importante
para o planejamento ou coordenao dos movimentos articulatrios necessrios fala. comum dizer que os fonemas das
palavras que foram aprendidas durante toda a vida escolar esto armazenados nesta rea. Leses da rea de Broca
resultam em dficits de linguagem denominados afasias.

REAS DE ASSOCIAO TERCIRIAS

As reas tercirias ocupam o topo da hierarquia funcional no crtex cerebral. Elas so classificadas como supra-modais, ou
seja, no se relacionam isoladamente com nenhuma modalidade sensorial. Recebem e integram as informaes sensoriais j
elaboradas por todas as reas secundrias e so responsveis tambm pela elaborao das diversas estratgias comportamentais.
rea pr-frontal: compreende a parte anterior no-motora do lobo frontal, ocupando cerca de 1/4 da superfcie do crtex
cerebral, incluindo as reas 9, 10, 11, 12, 32 e 47 de Brodmann. Est relacionada diretamente com comportamentos:
ateno, centro inibitrio de atitudes, inteligncia, intelectualidade, afetividade, etc. Atravs dos fascculos de associao
presentes no crtex, ela recebe fibras de todas as demais reas de associao do crtex, ligando-se ainda ao sistema
lmbico. Especialmente importantes so as extensas conexes recprocas que ela mantm com o ncleo dorsomedial do
tlamo e suas conexes com o hipotlamo. Um indivduo que sobrevive a um acidente em que haja acometimento dessa
rea, geralmente acometido de uma perda do senso de responsabilidades sociais e de desinibio para com atos
obscenos. Seu comportamento habitual e relaes sociais e familiares mudam drasticamente. H cirurgias que consistem em
uma seco bilateral da parte anterior dos lobos frontais, passando adiante dos cornos anteriores dos ventrculos laterais,
para o tratamento de doentes psiquitricos com quadros de depresso e ansiedade. Uma consequncia indesejvel deste
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procedimento (leucotomia) que muitos pacientes perdem a capacidade de discernir e julgar sobre os comportamentos mais
adequados diante de cada situao, podendo, por exemplo, com a maior naturalidade, urinar, defecar ou masturbar-se em
pblico. Por meio de dados experimentais e clnicos, conclui-se ento que esta rea est envolvida pelo menos nas
seguintes funes:
Escolha das opes e estratgias de comportamento mais ideais situao fsica e social do indivduo.
Manuteno da ateno. Alm da rea pr-motora, outras reas cerebrais (como a formao reticular) esto
envolvidas no fenmeno da ateno. Entretanto, os aspectos mais complexos dessa funo, como por exemplo, a
capacidade de seguir sequncias ordenadas de pensamentos depende fundamentalmente da rea pr-frontal.
Controle do comportamento emocional, funo exercida juntamente com o hipotlamo e o sistema lmbico.

rea temporoparietal: compreende o lbulo parietal inferior, incluindo os giros supramarginal (rea 40) e angular (rea 39),
estendendo-se tambm s margens do sulco temporal superior e parte do lbulo parietal superior. Situa-se, pois, entre as
reas secundrias auditiva, visual e somestsica, funcionando como um centro que integra informaes recebidas por estas
trs reas. A rea temporoparietal importante para percepo espacial, permitindo ao indivduo determinar as relaes
entre os objetos no espao pessoal e extrapessoal. Ela permite tambm que se tenha uma imagem das partes componentes
do prprio corpo, razo pela qual j foi tambm denominada rea do esquema corporal. Leses nesta rea so
caracterizadas por uma desorientao espacial generalizada, que faz com que o paciente no mais consiga deslocar-se de
casa para o trabalho, por exemplo. E nos casos mais graves, o paciente incapaz de dirigir-se de uma cadeira para a cama.
Entretanto, o caso clnico mais caracterstico das leses da rea temporoparietal (mais especificamente do
lado direito) a chamada sndrome de negligncia (sndrome de inateno), que se manifesta nas leses
do lado direito, ou seja, relacionado com os processos vsuo-espaciais. Pode-se considerar um quadro de
negligncia em relao ao prprio corpo ou ao espao exterior. No primeiro caso, o paciente perde a
noo do seu esquema corporal, deixa de perceber a metade esquerda de seu corpo como fazendo parte
de seu eu passando a negligenci-la. Assim, ele deixa de se lavar, fazer barba ou calar sapatos do lado
esquerdo, no porque no possa faz-lo, mas simplesmente porque para ele, a metade esquerda de seu
corpo no o pertence. No caso da sndrome de negligncia em relao ao espao extrapessoal, que pode
ser concomitante com o quadro anterior, o paciente passa a agir como se o lado esquerdo do mundo
deixasse de existir de qualquer forma significativa para ele. Assim, ele s escreve na metade direito do
papel, s l metade direita das sentenas e s come o alimento colocado no lado direito do prato.

reas lmbicas: as reas corticais de associao lmbicas compreendem o giro do cngulo (rea 23, 24, 31 e 33 de
Brodmann), o giro para-hipocampal e o hipocampo. Essas reas, relacionadas principalmente com a memria e o
comportamento emocional, integram o sistema lmbico.

OBS4: reas relacionadas com a linguagem e afasias. A linguagem verbal um fenmeno complexo do qual participam reas
corticais e subcorticais. Porm, sem menor dvida, o crtex cerebral tem o papel mais importante. Admite-se, pois, a existncia de
apenas duas reas corticais para a linguagem: uma anterior e outra posterior, sendo ambas de associao. A rea anterior da
linguagem corresponde prpria rea de Broca (44 e 45 de Brodmann), estando relacionada com a expresso da linguagem. A rea
posterior da linguagem situa-se na juno entre os lbulos temporal e parietal e corresponde parte mais posterior da rea 22 de
Brodmann (rea de Wernicke), estando relacionada basicamente com a percepo da linguagem.
Essas duas reas esto ligadas pelo fascculo longitudinal superior (fascculo arqueado), atravs do qual informaes relevantes para
a correta expresso da linguagem passam da rea de Wernicke para a rea de Broca. Na fala, a regio de Broca ativa as regies da
boca e da lngua do giro pr-central (crtex motor). O giro angular coordena, por sua vez, as entradas no crtex visual, auditivo e
somestsico para influenciar a regio de Wernicke.
Leses dessas reas do origem a distrbios de linguagem denominados de afasias. Nas afasias, as perturbaes da linguagem no
podem ser atribudas a leses das vias sensitivas ou motoras envolvidas na fonao, mas apenas leso das reas corticais de
associao responsveis pela linguagem. Distinguem-se alguns tipos bsicos de afasias:
o Afasia motora (afasias de expresso ou de Broca): a leso ocorre na rea de Broca, em que o indivduo ainda
capaz de compreender a linguagem falada ou escrita (pois a rea de Wernicke est intacta), mas tem dificuldade de se
expressar adequadamente, falando ou escrevendo. Nos casos mais comuns, ele consegue apenas produzir poucas
palavras com dificuldade e tende a encontrar as frases falando ou escrevendo de maneira telegrfica.
o Afasia sensitiva ou de percepo (afasias de Wernicke): a compreenso da linguagem tanto falada quanto escrita
deficiente. H tambm algum dficit na expresso da linguagem, uma vez que o perfeito funcionamento da rea de
Broca depende de informaes que recebe da rea de Wernicke, atravs do fascculo arqueado.
o Afasia de conduo: leso do fascculo arqueado, em que a compreenso da linguagem normal (pois a rea de
Wernicke est integra), mas existe um dficit de expresso devido incapacidade de transporte de impulsos at a rea
de Broca.
OBS5: Alm da rea de Broca (crtex motor associativo), da rea de Wernicke (crtex associativo sensorial) e do fascculo arqueado,
existem outras reas corticais tambm de associao que se relacionam com os processos de produo cortical da linguagem e
que, de alguma forma, se comunicam com essas reas pr-citadas.
Lobo da nsula: a nsula a rea do crtex localizada no fundo do sulco lateral, formando seu assoalho. Histologicamente,
sua parte posterior granular e a parte anterior agranular, semelhante s reas corticais adjacentes. Suas fibras de
conexo s so parcialmente conhecidas, mas admite-se que o tractos na substncia subcortical da nsula proporcionam
conexes adicionais entre as reas de Broca e de Wernicke. Acredita-se que a nsula seja importante para o planejamento e
coordenao dos movimentos articulatrios necessrios fala. Pacientes com leses na nsula (que irrigada pelas artrias
lentculo-estriadas) apresentam dislalia, ou seja, dificuldade na pronncia dos fonemas em sua sequncia correta,
produzindo, usualmente, sons que so prximos da palavra-alvo, mas que no so inteiramente corretas (passam a falar
tasa ao invs de casa).

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Giro angular e supramarginal: sabe-se que estes dois giros fazem parte da rea de associao terciria temporoparietal e
que, portanto, integram todas as informaes somestsicas, visuais e auditivas pertinentes ao lado oposto do corpo. Mais
importantes so tambm as conexes diretas que estes giros (o angular, em especial) realizam entre o crtex visual primrio
e a rea de Wernicke. Por esta razo, o giro angular torna-se importante para leitura e funes no verbais semelhantes da
linguagem (figuras ou fotos). O giro supramarginal tambm se situa entre o crtex visual e as reas perisylvianas posteriores
da linguagem e admite-se que ele esteja envolvido, alm de funes visuais, tambm com funes tteis (leitura braile, por
exemplo) da linguagem.
Centro de Exner: uma rea cortical supostamente relacionada com a escrita que se situa no giro frontal mdio do lobo
frontal dominante (bem prximo ao campo ocular frontal) e imediatamente anterior ao crtex motor primrio da mo. Pode
haver tratos de substncia branca ligando as reas de Wernicke e de Exner ao fascculo arqueado.
OBS6: Um fato importante que, na maioria dos indivduos, as reas corticais da linguagem se localizam apenas no lado esquerdo
devido presena de uma assimetria das funes corticais.

ASSIMETRIA DAS FUNES CORTICAIS

Desde o sculo passado, os neurologistas sempre
constataram que as afasias esto quase sempre associadas a
leses no hemisfrio esquerdo e que leses do lado direito s
excepcionalmente causam distrbios de linguagem. Com isso, do
ponto de vista funcional, pode-se chegar concluso que os
hemisfrios cerebrais no so simtricos e que na maioria dos
indivduos as reas da linguagem esto localizadas apenas do lado
esquerdo.
Existe, portanto, uma assimetria nas funes corticais: o
hemisfrio esquerdo est mais relacionado com a linguagem, tanto
na parte motora quanto na compreenso, alm de apresentar
relaes com o comportamento intelectual e inteligncia; j o
hemisfrio direito est mais relacionado com as tendncias musicais,
artsticas e noes espaciais (pessoal e extrapessoal).
Surgiu assim o conceito de que o hemisfrio esquerdo seria o
hemisfrio dominante, enquanto o hemisfrio direito exerceria um
papel secundrio. Na realidade, sabe-se que, se o hemisfrio
esquerdo mais importante do ponto de vista da linguagem e do
raciocnio matemtico, o direito dominante no que diz respeito ao
desempenho de certas habilidades artsticas como msica e pintura,
percepo de relaes espaciais ou ao reconhecimento da
fisionomia das pessoas.
Convm assinalar que a assimetria funcional dos hemisfrios cerebrais se manifesta apenas nas reas de associao, uma
vez que o funcionamento das reas das reas de projeo, tanto motoras como sensitivas, igual dos dois lados.

OBS7: Curiosas so as relaes entre dominncia cerebral na linguagem e o uso preferencial da mo. Em 96% dos indivduos
destros, o hemisfrio dominante o esquerdo, mas nos indivduos canhotos ou ambidestros esse valor cai para 70%. Isso significa
que em um canhoto mais difcil prever o lado em que se localizam os centros da linguagem. Essa informao importante para um
neurocirurgio que pretenda operar regies prximas s reas de Broca ou de Wernicke de um indivduo, pois qualquer ao
intempestiva nessas reas poderia causar uma afasia. Para saber com segurana o lado em que esto os centros de linguagem, o
cirurgio injeta em uma das cartidas um anestsico de ao muito rpida (amital sdico) enquanto pede ao paciente que comece a
contar em voz alta (teste de Wada). A droga levada preferencialmente ao hemisfrio do mesmo lado em que foi injetada e nele
causa um breve perodo de disfuno: se nesse hemisfrio estiverem os centros da linguagem, o paciente pra de contar e no
responde ao comando para continuar.
Sabe-se hoje que na maioria das pessoas a regio do lobo temporal correspondente rea de Wernicke maior esquerda
do que direita.
A assimetria funcional entre os dois hemisfrios torna mais importante o papel do corpo caloso de transmitir informaes entre
eles. Isso ficou provado pelo estudo de pacientes em que essa comissura foi seccionada cirurgicamente para melhorar certos quadros
de epilepsia. Esses indivduos no tm nenhum distrbio sensitivo ou motor evidente. Entretanto, so incapazes de descrever um
objeto colocado na sua mo esquerda, embora possam faz-lo quando o objeto colocado na sua mo direita. Neste caso, as
impresses sensoriais do objeto chegam diretamente ao hemisfrio esquerdo, dominante, onde esto as reas de linguagem, o que
permite a descrio do objeto. J no caso em que o objeto colocado na mo esquerda, os impulsos sensoriais chegam ao
hemisfrio direito, onde no existem reas de linguagem. Como esto lesadas as fibras do corpo caloso, que, no indivduo normal,
transmitem as informaes aos centros da linguagem no hemisfrio esquerdo, o indivduo, apesar de reconhecer o objeto (no seu
hemisfrio direito), incapaz de descrev-lo (utilizando o hemisfrio esquerdo) por no haver mais a comunicao comissural entre os
dois hemisfrios.

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APLICAES CLNICAS
As leses cerebrais focais, como por exemplo, causadas por tumores ou por acidente vascular cerebral, produzem trs tipos de
sinais e sintomas clnicos:
Crises epilticas parciais. As descargas repetitivas de grupos de neurnios em uma determinada rea do crtex cerebral
produzem ataques paroxsticos de curta durao e refletem as propriedades funcionais pertinentes quele grupo de
neurnios em questo. O paciente pode experimentar ataques sbitos de movimentos ou sensaes anormais (crises
parciais simples) ou breves alteraes da percepo do humor ou do comportamento (crises parciais complexas). As
crises parciais podem desencadear convulses complexas (crises generalizadas tnico-clnicas), caracterizadas por
contraes tnicas e movimentos clnicos generalizados.
Deficincia sensrio-motora. Ocorre perda das sensaes e dos movimentos, detectveis no exame clnico neurolgico.
Deficincias psicolgicas. Ocorrem rupturas nos processos psicolgicos, como na linguagem, na percepo e na memria,
demonstrveis pela avaliao psicolgica.

Leses do lobo frontal esquerdo

o Crises parciais: movimentos abruptos paroxsticos dos membros contralaterais (chamados de motores simples).
o Deficincia sensrio-motora: ocorre fraqueza da face (musculatura do quadrante inferior) e sinais de neurnio motor
superior nos membros do lado oposto ao da leso (hemiplegia contralateral).
o Deficincia psicolgica: a fala s produzida mediante grande esforo e articulao prejudicada, em trechos breves,
com erros de palavras (parafasia). A repetio das palavras fica comprometida, mas a capacidade de compreenso
fica relativamente preservada. Esse quadro conhecido como afasia de Broca. Tambm ocorre comprometimento
da leitura (alexia) e da escrita (agrafia).

Leso do lobo parietal esquerdo

o Crises parciais: ataques paroxsticos de sensaes anormais, propagadas pelo lado contralateral do corpo (crises
sensoriais).
o Deficincia sensrio-motora: perda hemissensorial contralateral e perda contralateral de parte do campo visual
inferior (quadrantanopsia inferior direita).
o Deficincias psicolgicas: incapacidade de dar nome aos objetos (anomia), com incapacidade de ler (alexia),
escrever (agrafia) e calcular (acalculia).

Leso do lobo parietal direito

o Crises parciais: ataques paroxsticos de perturbaes sensoriais que afetam o lado contralateral do corpo (crises
sensoriais simples).
o Deficincia sensrio-motora: perda hemissensorial contralateral e perda contralateral de parte do campo visual
inferior (quadrantanopsia inferior esquerda).
o Deficincias psicolgicas: incapacidade de copiar e de construir esquemas devido desorientao espacial (apraxia
de construo). Leses do lbulo parietal inferior (responsvel pela informao sensorial geral e pelo conhecimento
consciente da metade contralateral do corpo) comprometem a interpretao e a compreenso das entradas
sensoriais que nele chegam, e podem causar abandono da outra metade do corpo.

Leses do lobo temporal esquerdo

o Crises parciais: ataques paroxsticos de insensibilidade, de comportamento sem objetividade (automatismos),
alucinaes olfativas e visuais ou auditivas complexas (dj-vu, do francs, j visto antes). Esses ataques so
referidos como crises parciais complexas.
o Deficincia sensrio-motora: perda contralateral de parte do campo visual superior (quadrantanopsia superior
contralateral).
o Deficincia psicolgica: a fala fluente e rpida, mas contm erros de palavras (parafasia) e incompreensvel.
Existe enorme dificuldade de encontrar palavras, comprometimento da repetio das palavras e perda profunda da
compreenso. Esse quadro conhecido como afasia de Wernicke.

Leses do lobo occipital: as leses bilaterais do crtex occipital causam cegueira cortical, da qual o paciente no tem
conhecimento (anosognosia de cegueira ou sndrome de Anton). Leses bilaterais parieto-occipitais podem poupar a viso
elementar, mas impedem o reconhecimento e descrio dos objetos (agnosia visual perceptiva).
o Crises parciais: alucinaes visuais paroxsticas de natureza simples, sem forma, como luzes e cores (crises parciais
simples).
o Deficincia sensrio-motora: perda do campo visual contralateral (hemianopia homnima contralateral).

Leses relacionadas com a parte spero-lateral giro pr-central, seja ela por trauma direto, tumor ou isquemia da A. cerebral
mdia, devido a esta rea estar relacionada com o crtex motor primrio da regio superior do corpo (inclusive membros
superiores e face), sabidamente causam dficits motores contralaterais (hemiparesias e hemiplegias com predomnio
braquiofacial), com distribuio e extenso dependentes da rea cortical e/ou do contingente de fibras motoras acometidas.
Se a leso estiver relacionada com a parte mais anterior do lbulo para-central, na face medial do encfalo, seja por
isquemia da A. cerebral anterior ou qualquer outro motivo, o paciente apresentar hemiplegia relacionado com o membro
inferior contra-lateral (hemiplegia crural).
o Leses da rea motora primria: hemiplegia contralateral.
o Leses da rea motora suplementar: dificuldade no planejamento do movimento, sem haver paralisia (apraxia). O
indivduo acometido, neste caso, sente uma dificuldade imensa de abotoar uma camisa, por exemplo, ou de seguir
uma sequncia lgica de eventos para um determinando fim (atos acender, por o cigarro na boca e fum-lo, por
exemplo)
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Leses da rea somatossensitiva (reas 3, 1 e 2 de Brodmann) causam comprometimento contralateral do tato e da presso
particularmente notados ao exame concomitantemente bilateral dessas modalidades sensitivas, observando-se assim o
chamado fenmeno de extino da estimulao pertinente ao hemicorpo contralateral leso e tambm comprometimento
da noo proprioceptiva contralateral. O comprometimento da percepo dolorosa por sua vez se relaciona mais
particularmente com o acometimento de reas sensitivas secundrias.
o Se a leso ocorrer na rea sensitiva primria (rea 3, 1 e 2), h perda da sensibilidade relativa ao tato, dor e
temperatura na metade lateral do corpo.
o J se a leso ocorrer em nvel da rea sensitiva secundria (reas 5 e 7), o paciente no tem a perda desta
sensibilidade, mas se torna incapaz de identificar as caractersticas desse estmulo (agnosias).

Leses frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos voluntrios sem que exista um
dficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa.
o Na apraxia ideomotora, o paciente capaz de elaborar a idia de um ato e de execut-lo automaticamente, mas
no capaz de realiz-lo quando sugerido pelo neurologista. um dficit motor secundrio a uma desconexo
entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as reas motoras solicitadas a execut-lo.
Em outras palavras, o paciente tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a
mo, estalar os dedos, bater continncia, realizar o sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele incapaz de executar
o ato mediante um comando do neurologista, mas pode conseguir imit-lo.
o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, no capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando.
Pode ocorrer em casos de leses da juno temporoparietal posterior esquerda. O paciente consegue executar
componentes individuais de um ato motor complexo, mas no consegue executar a sequncia inteira corretamente:
quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode passar as marchas antes de dar partida; quando solicitado para
enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro.

O comprometimento do giro supramarginal (rea 40 de Brodmann) do hemisfrio dominante, dada a sua maior proximidade
com as reas de representao somatossensitiva, pode causar agnosias tcteis e proprioceptivas, distrbios de
discriminao direita-esquerda, do prprio esquema corporal e eventualmente quadros aprxicos mais complexos. Por estar
mais relacionado com as sensibilidades tteis, admite-se que o giro supramarginal seja responsvel pelas conexes que
fazem com que a leitura braile seja interpretada pela rea de Wernicke.

Leses destrutivas do giro angular (rea 39 de Brodmann, considerado, com frequncia, parte posterior da rea de Wernicke)
dividem a via que interliga a rea visual associativa e a parte anterior da rea de Wernicke. Isso faz com que o paciente fique
incapaz de ler (alexia) ou de escrever (agrafia). Como se sabe, a linguagem escrita percebida pelo sistema visual e as
informaes transmitidas rea de Wernicke onde so interpretadas. Disfuno dos centros da linguagem ou interrupo
das conexes destes com o sistema visual (conexes que se fazem por meio, principalmente, do giro angular) podem causar
alexia. Devemos ter em mente tambm que o esplnio do corpo caloso responsvel por integrar as informaes visuais que
chegam ao crtex occipital do lado direito com a rea de Wernicke do lado esquerdo. Por esta razo, leses no esplnio
(irrigado pelo ramo dorsal do corpo caloso, ramo da A. cerebral posterior) tambm podem causar alexia. Pode ocorrer
tambm afasia anmica (incapacidade de dar nomes a objetos).

Sndrome de Gerstmann: o distrbio caracterizado pela incapacidade de distinguir e denominar os dedos da sua prpria
mo (agnosia digital), incapacidade de reconhecimento de direita-esquerda, afasia de compreenso, alexia, acalculia,
anomia, secundrio a leses parietais posteriores do hemisfrio dominante (rea terciria temporo-parietal esquerda).
Dificuldades com a escrita (grafia) bastante frequente.

Sndrome da Negligncia: leses parietais posteriores,

principalmente do hemisfrio no-dominante (rea terciria
temporo-parietal direita), podem levar o paciente a se comportar
como se a metade contralateral do seu corpo estivesse ausente ou
no a pertencesse. A observao de pacientes com leses do
crtex parietal posterior (centro responsvel por convergir as fibras
provenientes da rea auditiva, somestsica e visual), geralmente
no hemisfrio direito, tem sido importante para definir melhor a sua
funo. Esses pacientes apresentam uma condio clnica
conhecida como sndrome da indiferena (ou sndrome da
negligncia). Eles geralmente ignoram tudo o que se passa
esquerda: o lado esquerdo do seu corpo, o lado esquerdo dos
objetos, o lado esquerdo co seu campo visual. Se tomarmos a sua
mo esquerda e lhes mostrarmos, diro que no sua, colocaro
o brao direito na manga correspondente, mas no o faro para o
brao esquerdo, que permanecer desvestido. Se pedirmos que
desenhem uma flor, colocaro ptalas ao lado direito; um relgio
ser representado com todos os nmeros do lado direito, apenas.
como se os pacientes no conseguissem posicionar-se em
relao ao eixo de simetria bilateral das coisas (inclusive do seu
prprio corpo), e no pudessem perceber o espao que se localiza
esquerda desse eixo. A indiferena esquerda reflete o fato de
que o hemisfrio direito mais importante para a funo de

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percepo espacial. Esta indiferena atinge

tanto o espao peripessoal, isto , aquele que
est ao alcance dos membros, como o espao
extrapessoal, aquele que pode ser alcanado
apenas pelos movimentos oculares. Alm
desses sinais, o paciente apresenta, tambm,
um reconhecimento anormal de expresses
no-orais (expresso facial, tom de voz, humor),
de modo tal que, ao observar figuras com
expresses faciais diferentes, para o paciente,
so todas iguais. Alm disso, apresentam uma
impersistncia motora (de modo que, ao ser
solicitado para elevar os braos, por inquietude,
ele rapidamente os repe). Um dos mais
importantes sinais da sndrome da disfuno
cortical superior do hemisfrio no-dominante
a anosognosia, que consiste no
desconhecimento pelo paciente do seu prprio
dficit: por exemplo, paciente com hemiplegia
esquerda evidente (que pode estar comumente
associada leso temporo-parietal esquerda,
uma vez que os dois quadros podem ser
causados pela isquemia da mesma artria), ao
ser questionado de sua paralisia, ele no
reconhece, admitindo que tudo est funcionando
normalmente. H tambm apraxia construtiva
(ou constitucional), em que o paciente incapaz
de desenhar uma casa, por exemplo, uma vez
que ele necessita da integridade neurolgica da
rea temporo-parietal esquerda para realizar a
integrao dos atos de imaginar em desenh-la,
observar o que estar desenhando e interpretar o
desenho.

Leses unilaterais restritas ao giro temporal transverso anterior (de Heschl), rea auditiva primria, e parte do giro temporal
superior que abrigam a rea auditiva primria (rea 41 e 42 de Brodmann) no causam dficit auditivo significativo, dada a
projeo cortical bilateral das vias auditivas. No entanto, as leses bilaterais dessas reas podem causar agnosia auditiva,
tambm denominada de surdez verbal. J se a leso acontecer na rea auditiva secundria, o paciente capaz de ouvir,
mas no capaz de identificar com clareza a origem do som captado.

Leses na rea visual primria, localizada na poro distal dos lbios do sulco calcarino (rea 17 de Brodmann) causam
agnosia visual, tambm denominada cegueira ou amaurose cortical (em que o indivduo capaz de ver, mas no de
enxergar). Pacientes com leses occipitais ou occipitoparietais bilaterais podem no ter conscincia de seu dficit ou podem
ter essa conscincia mas negar que o dficit exista (anosognosia de cegueira). Neste caso, o paciente pode comportar-se
como se conseguisse enxergar ao tentar andar, esbarra em objetos e cai sobre as coisas (Sndrome de Anton). J leses
nas reas visuais secundrias (reas 18 e 19 de Brodmann), podem ser responsveis apenas por dificuldades de
reconhecer, identificar objetos e dar nomes aos objetos (anomia), apesar de enxerg-los perfeitamente.

Recebem o nome de afasias alguns dos distrbios de linguagem falada. Estes so extremamente comuns, causados por
quase a metade dos acidentes vasculares cerebrais, pelo menos na fase aguda. As afasias primrias podem ento ser
classificadas de acordo com a natureza dos sintomas apresentados pelos pacientes, e correspondem tambm regio
cerebral atingida.
o A rea de Broca (localizada na parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo) a responsvel pelo
aspecto motor ou de expresso da lngua falada. Quando esta lesada, o paciente apresenta uma afasia de
expresso (ou afasia de Broca). Sem dficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou
apresenta uma fala no-fluente, restrita a poucas slabas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esfora
muito para encontrar as palavras, sem sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah... E, ah...
meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E, ah... quinta-feira s dez horas...
mdicos. Dois mdicos... e ah... dentes. ... timo.

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o A rea de Wernicke a responsvel, por sua vez, pela compreenso da linguagem falada e escrita e
anatomicamente se dispe principalmente sobre a poro posterior do giro temporal superior e do giro temporal
transverso anterior. Alm disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do crtex visual necessrias para a
compresso da linguagem escrita ou visual. Quando a leso atinge esta rea, o quadro inteiramente diferente do
pr-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreenso. Quando um interlocutor lhe fala, o indivduo
no parece compreender bem o que lhe dito. No s emite respostas verbais sem sentido, como tambm falha
em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espontnea fluente, mas usa
palavras e frases desconexas porque no compreende o que ele prprio est dizendo. comum o uso de
neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos:
Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu bon cai aqui e fica
estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele para alu... amigo...
parece . E acabou de acontecer, por isso no sei, ele no trouxe nada. E no pagou.
o Alm dessas duas reas, h a influncia antomo-funcional do fascculo arqueado (fascculo longitudinal superior).
Wernicke (neurologista alemo que primeiro descreveu a afasia de compreenso) raciocinou que se a expresso
funo da rea de Broca, e se a compreenso funo da rea que levou seu nome, ento ambas devem estar
conectadas para que os indivduos possam compreender o que eles mesmos falam e respondem ao que os outros
lhes falam. De fato, existem conexes entre essas duas reas lingusticas atravs desse feixe ou fascculo
arqueado. Wernicke previu que a leso desse feixe deveria provocar uma afasia de conduo, na qual os
pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora cometessem erros de repetio e de resposta a
comandos verbais. Em dilogos entre neurologistas e pacientes acometidos deste tipo de afasia, obviamente,
capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como no foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente,
mas de sentido equivalente:
Neurologista: Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada.
Paciente: A rua ficou toda suja com o vazamento.

OBS8: O modelo neurolingustico de Wernicke considerava, ento, que a rea de Broca conteria os programas motores da fala, ou
seja, as memrias dos movimentos necessrios para expressar os fonemas que aprendemos ao longo da vida, comp-los em
palavras e estas em frases (afinal, a rea de Broca adjacente rea pr-motora, em regio bastante somatotpica da face). A rea
de Wernicke, por outro lado, conteria as memrias dos sons que compem as palavras, possibilitando a compreenso (ademais, a
rea de Wernicke fica no giro temporal superior, vizinha s reas auditivas). Bastaria que esta rea fosse conectada com a primeira
para que o indivduo pudesse associar a compreenso das palavras ouvidas com a sua prpria fala.

Pronncia Contedo Repetio Compreenso Compreenso

e Ritmo da Da fala Da fala da linguagem da linguagem Escrita Nomeao
fala falada escrita
Afasia de Disartria Falta de Anormal, No to boa Descuidada,
Broca gaguejante, slabas, sem mas melhor quanto da sem Melhor do que a
forada gramtica, do que Normal linguagem falada gramtica, fala espontnea
telegrfica espontnea erros de
ortografia
Afasia de Normal, Uso de Anormal, mas Caligrafia
Wernicke fluente, palavras Anormal Muito melhor do que a normal, mas Nomes errados
loquaz erradas ou anormal falada com erros de
inexistentes ortografia
Erros
Afasia de Algumas Anormal Levemente Frequentemente ocasionais de Ocasionalmente
conduo Normal palavras anormal normal ortografia e nomes errados
erradas linguagem

OBS9: Segundo DeJong, a dimenso da linguagem que se localiza no hemisfrio no-dominante ainda uma questo discutida.
Admite-se que leses do hemisfrio no-dominante (como no giro frontal inferior direito) causam distrbios da fala que afetam os
elementos no-linguisticos da linguagem. H, por exemplo, perda ou comprometimento do ritmo e dos elementos emocionais da
linguagem. Ocorre, por exemplo, disprosdia (o termo prosdia refere-se aos aspectos meldicos da fala - modulao, entonao,
volume, contedo emocional, etc.). Em outras palavras, os pacientes perdem a capacidade de transmitir emoo pela fala ou de
detectar a emoo expressa por outras pessoas. A fala disprosdica plana e montona, sem inflexo nem emoo.
OBS10: Leses nos giros angular e supramarginal do lado esquerdo tambm esto relacionadas com distrbios da linguagem, uma
vez que ambas as estruturas apresentam conexes direta com a rea Wernicke e com a interpretao de linguagem. Em resumo,
temos as seguintes relaes:
A linguagem verbal primeiramente captada pelas vias auditivas, processada pelas reas primrias e secundrias da audio
e, por contiguidade, levada at a rea de Wernicke que, como se sabe, localiza-se na prpria rea auditiva secundria (em
sua poro mais posterior).
A linguagem visual primeiramente captada pelas vias pticas, processada pelas reas visuais primrias e secundrias
localizadas no lobo occipital e temporal e, posteriormente, via conexes com o giro angular e supramarginal, levada at a
rea de Wernicke, onde interpretada. E relao anatmica tamanha que se percebe que o giro angular est situado entre
as reas corticais da viso e a rea de Wernicke.
Admite-se que a linguagem tateada (como a leitura braile) seja processada pelas reas somestsicas primrias e secundrias
e, via giro supramarginal, enviada e interpretada pela rea de Wernicke.

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Arlindo Ugulino Netto NEUROANATOMIA MEDICINA P3 2008.2

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