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FORMULRIO DE INVESTIGAO DE ACIDENTE DE TRABALHO

(SUPERMERCADO )
CBO: Nome:
Data de admisso: Funo:

INFORMAO SOBRE O ACIDENTADO


Nome:

Data de Nascimento:

Funo:

Estado Civil:

Telefone: ( )

Numero de acidente anterior ( ):

Toma Remdio controlado ( ) No ( ) Sim. Qual?

INFORMAO DO ACIDENTE
Houve Afastamento? SIM ( ) dias. NO ( )

Tipo do acidente - Tpico ( ) - Trajeto ( ) - Doena ocupacional ( )

Natureza da leso:

Parte do corpo atingida:

Agente causador:

Hospital em que foi atendido:

Data do acidente: /11/16 Hora: : Local:

O acidente ocorreu depois de quantas horas trabalhadas:

DESCRIO DO ACIDENTE

PARECER DA TESTEMUNHA

____________________________________ _________________________________
Nome Funo
CONCLUSO DO PROFISSIONAL DE SEGURANA DO TRABALHO QUE FEZ A
INVESTIGAO DO ACIDENTE

AO IMEDIATA PARA EVITAR QUE OCORRA OUTRO ACIDENTE

Data

/ / Ass. Gerente Ass. Profissional que coordenou a investigao

Endereo do local do acidente

Rua: , n:

Bairro:

Cidade: Boa Vista Estado: RR

Observaes: