Ao de la diversificacin productiva y el fortalecimiento de la

educacin

Sede Chosica

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA

SALUD

ESCUELA ACADEMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

ASIGNATURA:
Fundamentos de Enfermera

Hospital: GERIATRICO SAN ISIDRO LABRADOR

Docente:
Mag. Orfelina Arpasi (TEORICO)
Lic. Dolibeth. (PRACTICO)
Presentado Por:
TORRES PEREZ, Claudia Mercedes.

CHOSICA LIMA PERU

2015

1
 DEDICATORIA

El presente trabajo se lo dedico a mi madre, por su

apoyo constante me impulsa seguir adelante, a

vencer

todo obstculo y seguir luchando por cumplir todas

mis metas.

2
 INTRODUCCIN

En el presente trabajo se ha desarrollado el PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

(PAE), es una serie de actuaciones bsicas y fundamentales que brinda la seguridad y calidad

de cuidado que recibir la persona, esta es una herramienta til para la atencin cientfica,

sistemtica y continua que proporciona la enfermera al paciente de diversos servicios, o

unidades, decimos que es un mtodo sistemtico y planificado ya que se basa en un amplio

marco terico y permite individualizar las necesidades reales y potenciales del paciente.

El cuidado enfermero es un concepto, incorporado en la naturaleza del ser humano como una

necesidad bsica que asegura la calidad en el cuidado del paciente el objetivo de este servicio

de cuidado humano, es reconocer las necesidades reales y potenciales por la que traspasa la

persona, para que de esta manera se pueda proceder y brindar un cuidado con fin de

solucionar problemas, previniendo y curando enfermedades.

El siguiente PAE ha sido desarrollado en el HOSPITAL GERIATRICO SAN ISIDRO

LABRADOR, el cual presenta VI CAPITULOS que a continuacin se desarrollarn.

En el I CAPITULO se desarrolla la valoracin del paciente, recoleccin de datos en general

tanto, datos del hospital, diagnstico mdico, etc.

En el II CAPITULO se desarrolla diagnsticos de enfermera, Anlisis de datos significativo,

Enunciados de diagnsticos.

En el III CAPITULO se desarrolla la Priorizacin de diagnsticos, Elaboracin de planes de

cuidados, Objetivos /resultados esperados, Intervenciones, Fundamentos cientficos.

En el IV CAPITULO se desarrolla las intervenciones de enfermera

En el V CAPITULO se desarrolla la evaluacin de los diagnsticos de enfermera.

En el VI CAPITULO se desarrolla los anexos donde se elabora las fichas farmacolgicas del

paciente.

3
 INDICE
DEDICATORIA
INTRODUCCIN

CAPITULO I

I. VALORACION
A. Recoleccin de datos

B. Examen clnico fsico

C. Diagnostico Medico.

D. Datos de laboratorio

E. Tratamiento actual

F. Balance Hdrico

G. Situacin problemtica

H. Listado de datos significativos por dominios

I. Listado de caractersticas significativos

J. Confrontacin cientfica de datos significativos

CAPITULO II

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (SEGN DOMINIOS)

1. - Formulacin de diagnsticos de enfermera

2. - Priorizacin de diagnsticos de enfermera

3. Anlisis de datos significativos (etiquetas diagnosticas)

CAPITULO III

PLANEACION (PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA)

1.- Elaboracin de planes de cuidados

2.-Objetivos /resultados esperados

3.-Intervenciones

4
 3.-Fundamentos cientficos

4. Ejecucin

5. Evaluacin

CAPITULO IV

1. Conclusin

2. Recomendaciones

ANEXOS

1. Fichas farmacolgicas.

2. Bibliografa

3. Balance hdrico

4. Hoja grafica

5
 CAPITULO

I
VALORACION

6
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIN

A. RECOLECCION DE DATOS
I. Datos de Afiliacin
Nombre del Paciente : NNN.
Edad : 87 aos.
Sexo : Femenino
Etapa de vida : Adulto
Raza : Blanca
Religin : Catlica
Estado de civil : Casada
Fecha de Nacimiento : 05/12/1928
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de procedencia : Lima
Fecha de Ingreso : 06/06/15
Admisin ( ) Emergencia (X) Otro ( )

Forma de llegada :
Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla (X)

Control de funciones vitales:

Frecuencia cardiaca: 67x

Presin arterial: 120/70
Frecuencia respiratoria: 16 rpm
Temperatura: 37.5 C.
SO2: 94 %

Medidas antropomtricas:

Peso : 47.4kg.
Talla promedio : 1.42cm
IMC : 23.58kg/m2

NDICE MASA CORPORAL CLASIFICACIN

7
 <16.00 Infrapeso: Delgadez Severa
16.00 - 16.99 Infrapeso: Delgadez moderada
17.00 - 18.49 Infrapeso: Delgadez aceptable
18.50 - 24.99 Peso Normal
25.00 - 29.99 Sobrepeso
30.00 - 34.99 Obeso: Tipo I
35.00 - 40.00 Obeso: Tipo II
>40.00 Obeso: Tipo II

Numero de cama : 308 A

Diagnostico Medico : EDA/ Celulitis en la mano Izquierda
II. Datos del Hospital
1. MOTIVO DE INGRESO:
Diagnstico de ingreso al hospital: EDA/ Celulitis en la mano Izquierda

Antecedentes de Enfermedades Anteriores : DM hace 20 aos / Hipotiroidismo.

Motivo de ingreso: Continuar tratamiento

B. EXAMEN CLINICO FISICO ( Cfalo caudal)

Higiene corporal : Adecuado
Apetito : No come mucho.
Estado mental : Confuso
Cara : Simtrica
Cabeza : Normal, con cabello implantado.
Ojos : Simtricos
Pupilas : Isocoras y fotorreactivas a la luz, paciente refiere
dificultad para ver en ojo de lado izquierdo.

Nariz : Ambas fosas nasales permeables, con buena

ventilacin.

Odo : Sin presencia de cerumen.

Boca : Mucosa oral hmeda no presenta lesiones, presencia
de saburra, piezas dentarias incompletas (uso de dentadura postiza).

Cuello : Cilndrico corto, con dolor a nivel de la 1era vrtebra

cervical y hueso occipital.

Trax : Normal, Simtrico.

Piel : Turgente.

8
 Abdomen : Blando, Depreciable no doloroso a la palpacin,
abdomen normal.

Genitourinario : Sin alteraciones, Normales, esmerman normal, con

SV.

Ano : Permeable
Locomotor : Moviliza las 4 extremidades
Neurolgico : Responde a estmulos, Glasgow 14/15
N de deposiciones : 350gr.

APERTURA RESPUESTA VERBAL RESPUESTA

OCULAR MOTORA
(x) 4 Espontnea ( ) 5 Orientado (X) 6 Obedece
( ) 3 A la voz (X) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor
( ) 2 Al dolor ( ) 3 palabras inapropiadas ( )4 Se retira
( ) 1 No responde ( ) 2 Sonidos ( ) 3 Flexin
incomprensibles ( ) 2 Ext. Anormal
( ) 1 No responde ( )1 No responde

C. DATOS DE LABORATORIO:

HEMOGRAMA

Leucocitos 5807

Eritrocitos 4.04 Mll/

Hb 12.40 g/ dl

Htc 36.60 %

Vcm 90.60

Hcm 30.70 pg

D. TRATAMIENTO ACTUAL:

9
 MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA/ VIA CANTIDAD
DE PRESENTACION
ADMINISTRACION
Tramadol 50 Mg 1 ampolla c/ 12hrs. 2
Omeprazol 20mg 1Tab. V.O c/24 hrs. 1
fenoconazol 150 mg 1 tab. V.O c/24hrs. 1

Levotiroxina sdica 0.1 mg 1 tab. c/24 hrs. 1

Alprazolam 0.5 mg c/ 24hrs. 1

E. SITUACION PROBLEMTICA:

Paciente adulto N.N.N de sexo femenino de 87 aos de edad, se encuentra hospitalizada en

el Hospital GERIATRICO SAN ISIDRO LABRADOR en el rea de hospitalizacin ubicada en

el 3er piso en N0 de cama 308 A , con diagnostico medico EDA/ Celulitis en la mano Izquierda,

al contacto se le aprecia despierta, ubicada en su cama en posicin semifowler, orientada en

espacio y persona por momentos se confunde a respuestas ( Glasgow 14) con apertura ocular:

4 ( espontanea), respuesta verbal: 4 (confuso), respuesta motora: 6(obedece ordenes), con

buen estado de higiene, IMC: 23.58kg/m2 , a la valoracin se observa cabeza simtrica,

buena implantacin capilar de cantidad moderada, canosa con buen estado de higiene sin

presencia de seborrea, ojos simtricos, pupilas fotorreactivas a la luz, isocoras, odos

simtricos, con hipoacusia, Ambas fosas nasales permeables, sin presencia de secreciones,

mucosa oral hmeda con presencia de saburra, piezas dentarias incompletas con (dentadura

postiza),cuello cilndrico corto, sin presencia de ganglios ni lesiones, a la auscultacin de

ambos campos pulmonares se encuentra buen pasaje respiratorio, no presenta ruidos

respiratorios, abdomen Blando depresible no doloroso a la palpacin, ruidos hidroaereos

normales extremidades superiores simtricos mviles, piel turgente en buen estado de

higiene con catter venoso perifrico en brazo izquierdo pasando medicamento, dedos

dctilos completos, Genitourinario sin alteraciones, esmerman normal, con Sonda foule

permeable con fecha de colocacin 18/06, conectado a bolsa colectora con diuresis de 200cc

de color hematrico y sedimentada, presenta paal. Paciente colabora en la valoracin,

refiere no ver claramente en el ojo Izquierdo, as mismo hija refiere que su madre ingreso

al hospital referida del hospital Almenara de emergencia por cefalalgia y no poder caminar,

10
se le realizo rayos X en zona craneal, segn comentarios de la hija dice que el doctor presume

que la paciente puede tener osteoporosis a nivel cervical, an est en observacin, refiere

tambin que la paciente tiene antecedentes patolgicos DM hace 20 aos / Hipotiroidismo.

D religi catlica, paciente refiere saber sobre su enfermedad Srta. Qu es lo que tengo?

Frecuencia cardiaca: 67x

Presin arterial: 120/70 mm/hg.
Frecuencia respiratoria: 16 rpm
Temperatura: 37.5 C.
SO2: 94 %

11
 HOJA DE VALORACION DE ENFERMERIA

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: HHHH Ao de Nacimiento: 1928 Edad: 87 aos Fecha de ingreso

al servicio: 06/06/15 Hora: 17: 00 pm Persona de Referencia: hija

Procedencia: Admisin ( ) Emergencia (X) Otros Hospitales ( ) Otro ( ). Forma de llegada:

Camilla

Peso: 47.4 kg Estatura: 1.42 cm PA: 120/70 FC: 67 FR 19 rpm T 37.5C

Fuente de Informacin: Familia hija

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES QUIRURGICAS.

DM (x) Gastritis ulcera DM hace 20 aos - Hipotiroidismo

Cirugas: Si(x) - Vescula

Diagnstico Mdico: EDA remitida / Celulitis mano izquierda.

VALORACION SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad? Paciente refiere no saber nada de su enfermedad.

Qu necesita saber su enfermedad? Saber qu es lo que tiene.

Uso de tabaco: NO Uso de alcohol: NO

Consumo de medicamentos con o sin indicaciones:

Qu toma actualmente? Dosis/Frec. Ultima dosis

Tramadol 50 gr 1 Ampo. C/12hrs. Ct

Fluconazol 150 mg 1 Tab. V.O C/24hrs. Ct.

Omeprazol 20 mg 1 Tab. V.O C/24hrs Ct

Levotiroxina 0.1 mg 1 Tab. C/24hrs Ct

Alprazolam 0.5 mg 1 Tab. C/24hrs Ct

Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y la comunidad: Falta de

conocimientos.

12
Estado de higiene:

Corporal: Buena Hogar: Buena Comunidad: No refiere.

Estilo de Alimentacin: Por SNG. Comentarios adicionales: Apetito disminuido.

DOMINIO 2: NUTRICIN

Cambio de peso los ltimos 6 meses: SI Apetito: Disminuido.

Dificultad para deglutir: No Motivo: - Nauseas: No

SNG: No

Abdomen: Normal Drenaje: SI Especificar: Sonda vesical.

Hidratacin de la Piel: Turgente Otro: ---

Edema: NO

DOMINIO 3: ELIMINACIN

Hbitos intestinales: 350 gr de deposiciones.

Estreimiento: si

Sistema de ayuda: SI Paal: SI Sonda vesical: SI Bolsa colectora: SI.

Color: Diuresis hematrica y sedimentada.

Hbitos Alimenticios: con ayuda de la hija. Consumo de lquidos: Va perifrica.

Ruidos respiratorios: claros Palidez: No

Otros: Mucosa oral con presencia de saburra.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD Y REPOSO

Sueo y descanso

Horas de sueo: 6 a 8 horas. Problemas para dormir: Si Padece de

insomnio: Si Tomo algo para dormir: No Comentarios adicionales: no

puede conciliar el sueo por dolor de cabeza.

Capacidad de autocuidado:

0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( )

13
2 = Ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente Incapaz ( )

ACTIVIDAD 0 1 2 3
MOVILIZACIN EN CAMA x
DAMBULACIN x
IR LA BAO/BAARSE x
TOMAR ALIMENTOS x
VESTIRSE x

Movilidad de miembros:

Flacidez: SI Fuerza Muscula: Disminuida

Motivo de dficit de autocuidado: Paciente postrado por disminucin muscular.

Presencia de lneas invasivas: Catter perifrico, Sonda vesical.

Actividad respiratoria: Regular.

Habla: Normal Pupilas: foto reactivas

Perfusin tisular gastrointestinal: Sonidos: Normales Nauseas: No

DOMINIO 5: PERCEPCIN/ COGNICIN

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW): 14/15

Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora

(x) 4 espontanea ( ) 5 orientado mantiene (x) 6 obedece ordenes
conversacin
( ) 3 a la voz ( ) 5 localiza el dolor
(x) 4 confuso
( ) 2 al dolor ( ) 4 no se retira
( ) 3 palabras inapropiadas.
( ) 1 no responde ( ) 3 flexin anormal
( ) 2 sonidos incomprensibles.
( ) 2 Ext. Anormal.
( ) 1 no responde
( ) 1 no responde

Desorientado en: Espacio y persona.

Alteracin del proceso del pensamiento: No

Alteraciones sensoriales: Visuales (x) Auditiva (x)

Comunicacin:

Alteracin del habla: No Lenguaje: Normal Nivel de conciencia: (14)

Edad: 87 aos Actividad Fsica: Ausente

14
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION:

NO REFIERE

DOMINIO 7: ROL/RELACIONES

Estado civil: Casada. Profesin/ Ocupacin: Pensionista/ su casa.

Con quien vive: Con su familia, esposo e hija. Fuente de apoyo: Familia.

DOMINIO 8: SEXUALIDAD:

NO REFIERE.

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS

Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: No

Reaccin frente a la enfermedad:

Preocupacin: Si Ansiedad: SI Tristeza: Si Temor: No

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

NO REFIERE.

DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCIN

Estado de enfermedad Controlada: No, est en observacin.

Estado de piel: Turgente.

Denticin: Ausencia de piezas dentales en ambos maxilares. (Con postizos)

Vas areas permeables: Si Secreciones: No

DOMINIO 12: CONFORT

Dolor/Molestias: Si Aguda: SI Especificar intensidad: Del 1 al 10 ---8

Nauseas: No Motivo: ---

Fobias: No

Relacin social y familiar: Buena

DOMINIO 13 CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Adulto Nutricin: I de masa corporal: 23.58kg/m2

15
Normal (x)

G. LISTADO DE DATOS SIGNIFICATIVOS POR DOMINIOS

Dominio 1: Promocin de la Salud:

o Dominio no alterado

Dominio 2: Nutricin:

DOMINIO 2 : Nutricin DATOS SIGNIFICATIVOS

Prdida de peso

Clase 1: Ingestin Prdida de apetito, come la mitad de

sus alimentos.

Mucosa oral: Hmedas, con presencia

de saburra.

Palidez.

Dominio 3: Eliminacin:

DOMINIO 3 : Eliminacin DATOS SIGNIFICATIVOS

Clase 1 : Funcin Urinaria Diuresis de 200cc de color hematrico

Clase 2 : Funcin y sedimentado.

Gastrointestinal Refiere hija que se le administro

lactulosa por estreimiento.

Dominio 4: Actividad y Reposo

16
DOMINIO 4 : Actividad y DATOS SIGNIFICATIVOS

reposo

Clase 1: Sueo/Reposo Hija refiere que la paciente no duerme

por la noche por dolor de cabeza.

Clase 5: Autocuidado Insomnio.

Dependiente incapaz (3)

No puede caminar.

Fuerza muscular disminuida

Dominio 5 Perceptivo y Cognitivo:

DOMINIO 5: Percepcin y DATOS SIGNIFICATIVOS

cognicin

Clase 2 : Orientacin Estado mental: confuso,

desorientada en tiempo.

Alteraciones sensoriales: Visuales: paciente refiere no ver

bien del ojo izquierdo.

Auditiva: con hipoacusia.

Dominio 6 Autopercepcin:
o Dominio no alterado

Dominio 7 Relaciones y Rol:

o Dominio no alterado

Dominio 8 Sexualidad:
Dominio no alterado,

Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrs:

17
DOMINIO 9: Afrontamiento tolerancia DATOS
al stress SIGNIFICATIVOS
Clase 2: respuestas de aprontamiento Preocupacin

Reaccin frente a enfermedades: Ansiedad

Tristeza, porque no sabe de su

enfermedad.

Dominio 10 Principios Vitales:

Dominio no alterado

Dominio 11 Seguridad y Proteccin:

DOMINIO11: Seguridad DATOS SIGNIFICATIVOS

Proteccin

Clase 1: Infeccin Catter Venoso perifrico MSD

Sonda vesical

Dominio 12 Confort:

DOMINIO 12 CONFORT DATOS SIGNIFICATIVOS

Hija refiere que paciente padece de

CLASE 1: confort fsico cefalalgia a nivel del crneo y la 1era

vrtebra cervical.

Dominio 13 Crecimiento y Desarrollo:

Dominio no alterado

18
 H. LISTADO DE CARACTERISTICAS SIGNIFICATIVAS

a) Dominio 2: Nutricin

1. Mucosa oral Hmedas, con presencia de saburra.

2. Prdida de peso

3. Prdida de apetito

4. disminucin de fuerza, debido a dolor de cabeza.

b) Dominio 3: Eliminacin

1. Diuresis hematrica y sedimentada.

2. estreimiento.

c) Dominio 4: Actividad y Reposo

1. Insomnio.

2. No puede caminar, Fuerza muscular disminuida

d) Dominio 5: Percepcin y Cognicin

1. confuso, desorientada en tiempo.

2. Hipoacusia.

e) Dominio 9 Afrontamiento / Tolerancia al Estrs

1. Preocupacin
2. Ansiedad
3. Tristeza, porque no sabe lo que tiene.

f) Dominio 11 Seguridad y Proteccin

1. Catter Venoso perifrico MSD

2. Sonda vesical

g) Dominio 12: Confort

1. cefalalgia a nivel del crneo y la 1era vrtebra cervical.

19
 I. CONFRONTACION CIENTIFICA DE DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

DE LOS DATOS

SABURRA LINGUAL
Dominio 2 La saburra lingual se refiere a la capa blanquecina que se crea sobre la lengua. Esta Paciente presenta saburra lingual a causa

capa est compuesta por clulas viejas, restos de comida y bacterias. de la misma administracin de alimentos
Nutricin
Normalmente, se forma cuando la lengua no recibe una buena higiene. que se le ha ido dando, debido a que este
Clase 1 : ingestin
Determinadas dietas lquidas tienen como resultado la saburra lingual porque son no recibe una buena higiene. Es decir la
Mucosa oral con
los alimentos los que eliminan el resto de clulas muertas de la lengua. saburra lingual es el resultado de la
presencia de saburra.
deposicin de los alimentos que restan en
Piel plida
La lengua es un msculo de la boca cubierto por una membrana mucosa. La lengua la lengua del paciente ocasionando
Prdida de peso
hace posible la ingesta de alimentos y reconocer sabores. En la mucosa de la lengua manchas blancas que son clulas muertas
Prdida de apetito
se encuentran las llamadas papilas, que reconocen los sabores salado, cido, amargo propias de la lengua.

y dulce.

Causas:
La saburra lingual suele deberse a la presencia de clulas viejas, restos de

alimentos y grmenes inofensivos sobre la lengua. Una capa blanca en la lengua

tambin puede deberse a hongos de la boca (candidiasis).

20
Adems, las infecciones con fiebre y enfermedades del estmago (como gastritis),

al igual que las enfermedades de transmisin sexual (como la sfilis), pueden causar

la saburra lingual. La inflamacin de la lengua (glositis) se manifiesta por una lengua

lisa, roja y con ardor. Tambin los medicamentos y sustancias txicas pueden

provocar la saburra lingual (por ejemplo, la intoxicacin por plomo llamada

saturnismo, o por bismuto). Otras causas de la saburra de la lengua son las

enfermedades de los dientes y las encas periodontitis, por ejemplo), as como

enfermedades de la piel y trastornos internos, que se manifiestan no slo en la piel,

sino tambin en la mucosa oral (por ejemplo, pnfigo o liquen plano).

Diagnostico:
Para el correcto diagnstico de la saburra de la lengua el mdico hace algunas

primeras preguntas, por ejemplo, desde cundo tiene una capa en la lengua, y si hay

otros sntomas (como dolor o ardor en la lengua) y si hubo enfermedades previas.

Es importante adems la informacin sobre su dieta y si fuma o no.

La lengua y la mucosa oral se estudian con detalle tomando con un poco del

recubrimiento de la lengua. Esta muestra se examina con el microscopio y, en su

caso, se crea un cultivo (por ejemplo, un cultivo de hongos).

21
Dependiendo de la causa probable de la saburra lingual, es til realizar

investigaciones adicionales, como un anlisis de sangre, una gastroscopia o un

examen dental.

Tratamiento:
En la saburra lingual el tratamiento se orienta a la causa subyacente que haya

provocado la capa blanquecina de la lengua.

Para prevenir la saburra lingual es recomendable llevar una buena higiene bucal que

elimine las clulas viejas, los restos de comida y los grmenes de la boca. Incluir

en la dieta alimentos slidos, como el pan y masticarlos bien ayuda a eliminar restos

de la lengua. Para la higiene lingual tambin es muy recomendable limpiar la lengua

con un cepillo suave o instrumento especial para cepillar la lengua.

Si el recubrimiento de la lengua se debe a una infeccin por hongos puede ser til

usar agentes antifngicos. Si la causa de la saburra lingual es una enfermedad

especfica (por ejemplo, gastritis) es necesario un tratamiento especial de la

enfermedad subyacente.

22
DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION
DE LOS DATOS

Dominio 2 PERDIDA DE PESO Paciente presenta prdida de peso debido

Es una disminucin en el peso corporal que no se hace de manera voluntaria. La a la disminucin de ingesta de alimentos,
Nutricin
prdida de peso se produce cuando el consumo de energa supera las caloras tratamiento y EDAS desde el momento
Clase 1 : ingestin
disponibles para ese fin. que fue trasladada al hospital segn
Prdida de peso
Los mecanismos de la prdida de peso son: la menor ingestin de alimentos, la referencia de hija, as mismo de padecer
Prdida de apetito
malabsorcin, la prdida de caloras y el aumento de las necesidades de energa. DM hace 20 aos considerndose uno de

las causas a disminucin de peso.

Causas y Sntomas
Los pacientes que padecen cuadros patolgicos que justifican la prdida de peso

suelen tener signos y sntomas que permiten sospechar la afeccin de un

determinado rgano, aparato o sistema corporal.

Los tumores del aparato digestivo, incluidos los de pncreas e hgado, pueden

menoscabar tempranamente la ingestin de alimentos y producir prdida de peso

antes de que aparezcan otros sntomas.

23
La depresin y el aislamiento pueden originar prdida importante de peso, en

particular en los ancianos.

El hipertiroidismo o el feocromocitoma aumentan el metabolismo basal; los

ancianos con hipertiroidismo aptico pueden presentar prdida de peso y

debilidad, con pocas manifestaciones ms de tirotoxicosis.

La diabetes mellitus de aparicin reciente suele acompaarse de adelgazamiento

a causa de la glucosuria y de la prdida de los efectos anabolizantes de la

insulina.

PERDIDA DE APETITO El paciente mantiene prdida de apetito,

Se puede hablar de prdida de apetito cuando la ingesta de alimentos est por la inapetencia de ingesta de alimentos,

disminuida y sobre todo cuando existe carencia en la alimentacin del aporte a consecuencia de tristeza por no saber a

calrico bsico necesario en cada persona. No todas las personas precisan el mismo qu se debe el dolor cfalo craneal que ha

aporte luego el clculo de necesidades se debe de hacer para cada una y su ido presentando y antecedentes mdicos

actividad diaria. Lo que para una persona es un aporte equilibrado para otra puede de hipotiroidismo que desencadena

ser muy bajo. tambin la prdida de peso.

24
La prdida de apetito y disminucin de aporte calrico adecuado suele generar la

disminucin del peso corporal.

Hay diversas enfermedades agudas o transitorias que producen la disminucin del

apetito pero que al mejorar o curarse el apetito vuelve a la normalidad.

Consideraciones
Cualquier enfermedad puede reducir el apetito. Si la enfermedad se puede tratar,

el apetito debe retornar cuando la afeccin se cura.

La inapetencia puede causar prdida de peso.

Causas
Una disminucin del apetito casi siempre se observa entre los adultos mayores y

es posible que no se encuentre ninguna causa fsica. Sin embargo, emociones como

la tristeza, la depresin o una afliccin pueden llevar a la inapetencia.

Otras causas de disminucin del apetito abarcan:

Enfermedad heptica crnica

Insuficiencia renal crnica

Demencia

Insuficiencia cardaca

Hipotiroidismo

25
DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE
LOS DATOS

HEMATURIA
Paciente despliega hematuria en orina, con
Dominio 3 Signo inespecfico de enfermedad, que se caracteriza por la presencia de
diuresis 200cc, si bien sabemos la
Eliminacin hemates en la orina y cuya procedencia puede ser desde el meato urinario
hematuria puede tener su origen en
hasta el glomrulo. Se dice que es macroscpica cuando se objetiva a simple
Clase 1 : Funcin cualquier elemento del aparato urinario,
vista y, a veces, se asocia a cogulos, y microscpica cuando se objetiva
Urinaria desde el glomrulo renal hasta la uretra
mediante el microscopio o tiras reactivas en la orina.
Diuresis de 200cc de anterior, Incluyendo causas como clculos,
A su vez, la hematuria macroscpica puede ser total o uniforme, cuando la
color hematrico y quistes, traumatismos o cuerpos extraos,
orina es sanguinolenta a lo largo de toda la miccin, o parcial, cuando lo es,
sedimentado. donde el paciente presenta SV que sera el
por ejemplo, al comienzo y al final de la miccin (esta ltima procedera de
factor fsico que le est causando dao.
la uretra o de la prstata).

Puede ser un signo aislado o coexistir con evidencia del dao nefronal como

proteinuria, clulas epiteliales tubulares en orina o cilindros (cilindruria). La

presencia de cilindros hemticos, de origen tubular, prueban el origen

nefronal de la hematuria, al igual que la presencia de cilindros granulares

26
(hemoglobina). || Hallazgo de laboratorio, obtenido del estudio del

sedimento urinario, tras la centrifugacin de la orina (ms de tres hemates

por campo). Puede ser aislada o asociarse a otras alteraciones de la orina

como proteinuria, cilindruria, bacteriuria, etc.

El hallazgo de proteinuria significativa, cilindros hemticos o hemates

dismrficos (objetivable con el microscopio de contraste de fases y

caracterizado por hemates de diferentes tamaos, formas y contenido en

hemoglobina) indica que la hematuria es de origen glomerular.

La hematuria microscpica puede tener su origen en cualquier elemento del

aparato urinario, desde el glomrulo renal hasta la uretra anterior. Incluye

causas tan diversas como clculos, tumores, quistes, traumatismos, cuerpos

extraos, infecciones, alteraciones de la coagulacin o inflamaciones del

parnquima renal, etc.

Opciones de tratamiento para la hematuria.

El tratamiento de la hematuria depende de qu este causando el sangrado y

de donde venga ste. Como la hematuria no es una enfermedad en si misma

27
 el sangrado se resolver solamente una vez que la enfermedad o el problema

que la ocasione se resuelvan.

DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION

DE LOS DATOS

ESTREIMIENTO
Dominio 3 Paciente muestra estreimiento a causa

Es una afeccin que se define casi siempre como el hecho de tener una deposicin del tratamiento farmacolgico que est
eliminacin
menos de tres veces por semana. Frecuentemente se asocia con heces duras o teniendo debido a la cefalalgia que ha ido
Clase 2: funcin
difciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces o presentado, una de las causas del
gastrointestinal puede ser incapaz de tener una deposicin luego de hacer fuerza o pujar. estreimiento es el uso de ciertos
Refiere hija que se le medicamentos, como es el caso del
Causas:
administro lactulosa tramadol que sus efectos secundarios
El estreimiento suele ser causado por:
por estreimiento. ocasiona estreimiento en los pacientes,
1. Dieta baja en fibra
sumando a ello la falta de actividad fsica.
2. Falta de actividad fsica
Por ello el paciente registra de 2 a 3 das
3. No tomar suficiente agua
ausencia de defecacin.
4. Demora para ir al bao cuando se presenta el impulso de defecar

28
 5. El estrs y los viajes tambin pueden contribuir al estreimiento u otros

cambios en las deposiciones.

Otras causas de estreimiento pueden incluir:

1. Cncer de colon

2. Enfermedades intestinales como el sndrome del intestino irritable

3. Trastornos de salud mental

4. Trastornos del sistema nervioso

5. Embarazo

6. Hipotiroidismo

7. Uso de ciertos medicamentos

Las medidas que puede tomar incluyen:

1. Tomar muchos lquidos todos los das (tome al menos 8 vasos de agua al

da)

2. Comer muchos alimentos altos en fibra

3. Hacer ejercicio regularmente

4. Usar el bao en el momento en que sienta el impulso (no esperar).

29
DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE
LOS DATOS

30
 INSOMNIO
Hija ostenta que paciente presenta
Dominio 4 El insomnio se considera un estado de hiperalerta o trastorno de la vigilancia
Insomnio a consecuencia de su estado de
que dura las 24 horas del da, por lo que es caracterstico la dificultad para
actividad y reposo
salud, por la cefalalgia que ha ido
dormir tambin durante el da.
Clase 1: presentando. Los factores predisponentes
Sueo/Reposo
Factores predisponentes:
que pueden ocasionar el insomnio son por el
El gnero, la edad, el nivel socioeconmico y el estado de salud, son factores
Insomnio. estado de salud, gentica o psicolgica por
predisponentes para el insomnio.
ello decimos que el estado de salud que
Genticos: Hay pocos estudios en este mbito, probablemente por la
mantiene el paciente ahora no le permite
dificultad para definir el fenotipo.
conciliar el sueo debido a la cefalalgia que
Psicolgicos: Sobre todo, los sentimientos negativos y la tendencia a rumiar
est expidiendo.
(Masticar por segunda vez, a la boca el alimento que ya estuvo en el

estmago), que difcilmente se puede disociar de la tendencia a internalizar

las emociones (inhibicin de la expresin emocional), lo que desde el siglo

pasado se ha relacionado con estados de hiperactivacin somtica.

stos han demostrado que la casi totalidad de los pacientes con insomnio

crnico presentan sintomatologa y/o rasgos/ trastornos de personalidad;

siendo los ms comunes el trastorno distmico, los trastornos de ansiedad y

los rasgos/trastornos de personalidad obsesivos. Por otra parte, los

31
 pacientes con insomnio crnico usan estrategias de afrontamiento del estrs

centradas en la emocin que son menos eficaces en la resolucin de

problemas y tpicamente incrementan la activacin emocional48.

Factores precipitantes:
Los ms comunes para el insomnio crnico son aquellos que se relacionan con

las situaciones estresantes. Estudios controlados han demostrado que el

comienzo del insomnio crnico est precedido de un aumento de

acontecimientos estresantes.

Factores perpetuantes:
Se relacionan, sobre todo, con el miedo a no dormir y con las creencias y

comportamientos no adaptativos (con el consiguiente desarrollo de hbitos

errneos) en relacin con el sueo.

DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE

LOS DATOS

32
 DOMINIO 5: Percepcin
Paciente presenta hipoacusia debido a problemas
y cognicin: HIPOACUSIA
de audicin, considerndose media el cual se
Alteraciones sensoriales: La hipoacusia, sordera o deficiencia auditiva, es un
refleja al momento de ser participe en
Hipoacusia. trastorno sensorial que consiste en la incapacidad para
conversacin, hija refiere hablarle al odo al
escuchar sonidos, y que dificulta el desarrollo del habla,
paciente para que escuche.
el lenguaje y la comunicacin.

Tipos de hipoacusia
La gravedad de la hipoacusia depende de tres factores

principales: la intensidad de la prdida auditiva, la

localizacin de la lesin, y el momento de aparicin de la

misma.

Segn el momento en el que se produzca la prdida de la

audicin, la hipoacusia puede ser:

Prelocutiva (si aparece antes de aprender a hablar).

Postlocutiva (despus de aprender a hablar).

Perilocutiva (cuando se est aprendiendo a hablar).

De acuerdo a la localizacin de la lesin, las hipoacusias

pueden ser de transmisin (o conductivas), o de

33
percepcin (o neurosensoriales), siendo estas ltimas las

ms graves:

En las hipoacusias de transmisin, se encuentra afectada

la parte mecnica del odo (odo externo y medio), debido

a patologas localizadas en el odo externo y medio,

diferentes formas de otitis medias y sus secuelas, la

tmpano esclerosis, la otoesclerosis estapedial, los

traumatismos, y las malformaciones congnitas del odo

externo y medio.

En las hipoacusias de percepcin se afecta el odo

interno, o el nervio auditivo que transmite el sonido al

cerebro; con frecuencia aparecen asociadas a patologas

del odo medio, dando lugar a hipoacusias mixtas.

Dependiendo de su causa las hipoacusias de percepcin

pueden instaurarse de forma progresiva o sbita,

afectar a uno o a ambos odos, y aparecer en un periodo

de vida pre o postnatal.

De acuerdo a la intensidad de la prdida auditiva, las

hipoacusias pueden clasificarse en:

34
Ligera: con una prdida de 20-40 dB; se caracteriza por

la dificultad para escuchar conversaciones lejanas o en

entornos ruidosos.

Media: con una prdida de 40-70 dB; se caracteriza por

la dificultad para participar en conversaciones.

Severa: una prdida de 70-90 dB; solo pueden escuchar

conversaciones muy altas y a menos de 30 cm.

Profunda: una prdida superior a 90 dB, solo es capaces

de escuchar algunos sonidos ambientales muy intensos.

35
 DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE
LOS DATOS

DOMINIO 9: Ansiedad
La ansiedad se manifiesta por el estado
Afrontamiento La ansiedad es una sensacin o un estado emocional normal ante
emocional que el paciente ha ido adquiriendo
/tolerancia al estrs determinadas situaciones y constituye una respuesta habitual a
y este se constituye a respuestas habituales
diferentes situaciones cotidianas estresantes. Por lo tanto,
como son la tristeza, preocupacin.
CLASE 2: Respuestas cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el manejo
Por ello el paciente muestra ansiedad debido
de afrontamiento normal de las exigencias del da a da. nicamente cuando
a que no sabe la razn de sus dolores de
sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad adaptativa de
Ansiedad, Tristeza, y cabeza que ha ido presentando, y esto es
la persona es cuando la ansiedad se convierte en patolgica,
preocupacin porque quiere manifestado por su propia persona: Srta.
provocando un malestar significativo, con sntomas fsicos,
saber de su enfermedad. Quiero saber qu es lo que tengo.
psicolgicos y conductuales, la mayora de las veces muy

inespecficos.

Los signos de ansiedad ms indicativos son:

Aprensin (excesiva preocupacin sobre posibles desgracias

futuras, sentirse al lmite de sus fuerzas, dificultad de

concentracin, etctera).

36
 Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices,

cefaleas de tensin, temblores, incapacidad de relajarse).

Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardias

o taquipnea, molestias epigstricas, vrtigo, sequedad de

boca...).

Los nios suelen manifestar una necesidad constante de

seguridad y atencin, y quejarse reiteradamente.

37
 DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA DE LOS DATOS
DOMINIO 11: Seguridad y INFECCION
El riesgo de infeccin que puede estar corriendo
Proteccin Las infecciones estn producidas por grmenes
el paciente es por la apariencia del catter
patolgicos, ya sean bacterias, virus u hongos
Perifrico y la sonda vesical, por ser ambos
CLASE 1: Infeccin microscpicos, que invaden el organismo y se
procedimientos invasivos ya que ingresan al
multiplican en l, produciendo sustancias txicas.
Catter perifrico MSD
cuerpo del paciente por lo tanto es un factor que
SINTOMAS:
alcanza a infectar el cuerpo del paciente si no se
Los sntomas pueden clasificarse en
Sonda vesical
tiene las medidas aspticas correctas.
inespecficos y especficos.

Sntomas inespecficos

Se producen por el hecho de que el organismo se

encuentra invadido por grmenes patgenos.

Entre los sntomas inespecficos se encuentran

los siguientes:

38
 Fiebre: la temperatura corporal se eleva

para intentar destruir los grmenes patgenos

con el calor. Es el signo principal y ms

caracterstico de la presencia de una infeccin.

Dolor de cabeza o cefalea.

Dolores musculares o mialgias

Dolores articulares o artralgias.

Prdida del apetito o anorexia.

Cansancio.

Sudoracin.

Sntomas especficos
Son particulares de cada infeccin, acompaan a

los anteriores y dependen de los rganos

afectados por el proceso infeccioso. Por ejemplo,

en el caso de infecciones respiratorias aparecer

tos, secrecin bronquial y, si la afeccin es

importante, dificultad respiratoria; si es una

infeccin digestiva, se producirn diarreas y

vmitos.

39
Tratamiento:
Algunas infecciones pueden prevenirse mediante

la vacunacin y otras pueden combatirse con

antibiticos, ya que stos tienen la capacidad de

destruir o de impedir el desarrollo de

determinados microbios; con sulfamidas, y con

quimioterpicos.

Sin embargo, los antibiticos son ineficaces

contra la mayora de las infecciones producidas

por virus, hongos y protozoos, por lo cual deben

emplearse otros frmacos para tratar las

infecciones provocadas por estos agentes

causales.

40
 DOMINIO DATOS CONFRONTAMIENTO DE LA ANALISIS E INTERPRETACION
LITERATURA DE LOS DATOS
DOMINIO 12: Confort
DOLOR
CLASE 1: Confort fsico El dolor que presenta el paciente es una de la
El dolor es una experiencia sensorial y emocional
consecuencia de un factor interno (biolgico) que
Hija refiere que paciente presenta dolor
(subjetiva), desagradable, que pueden
le est ocasionando el dolor intenso en crneo,
(Cefalalgia) a nivel del crneo y la 1era vrtebra
experimentar todos aquellos seres vivos que
para ello la evaluacin del dolor con la Escala EVA
cervical.
disponen de un sistema nervioso central. Es una
da como resultado: 9.
experiencia asociada a una lesin tisular o

expresada como si sta existiera. La ciencia que

estudia el dolor se llama algologa.

CLASIFICACION
Dolor agudo:

41
Aquel causado por estmulos nocivos

desencadenados por heridas o enfermedades de

la piel, estructuras somticas profundas o

vsceras. Tambin puede deberse a una funcin

anormal de msculos o vsceras que no

necesariamente produce dao tisular efectivo,

aun cuando su prolongacin podra hacerlo. Si bien

los factores psicolgicos tienen una

importantsima influencia en la manera en que se

experimenta el dolor agudo, con raras

excepciones ste no obedece a causas

psicopatolgicas o ambientales.

Dolor crnico:
La persistencia del estmulo, de la enfermedad, o

de ciertas condiciones fisiopatolgicas, puede

conducir al establecimiento de un dolor crnico.

Dolor neuroptico:
Es el que resulta de lesiones o alteraciones

crnicas en vas nerviosas perifricas o centrales.

42
 Dolor psicognico:
Ocurre cuando el paciente describe problemas

psicolgicos como ansiedad o depresin en

trminos de dao tisular, verbalmente o a travs

de su comportamiento.

43
 CAPITULO

II
DIAGNOSTICOS

44
I. Formulacin de diagnstico de enfermera
1. Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral ineficaz evidenciado con presencia

de saburra en la lengua.

2. Estreimiento r/c hbitos de defecacin irregulares evidenciado a disminucin

de frecuencia de heces, refiere hija que le administro lactulosa.

3. Ansiedad r/c cambios en el estado de salud evidenciado con la preocupacin y

tristeza por saber sobre su enfermedad.

4. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: catter perifrico en MSD y

sonda vesical.

5. Insomnio r/c malestar fsico: dolor de cabeza cefalalgia a nivel de la 1era

vrtebra cervical y crneo evidenciado no poder conciliar sueo por las noches.

6. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular

evidenciado en las limitaciones de la capacidad para las habilidades motoras fina

y gruesa.

7. Riesgos de cadas r/ c dificultades auditivas, hipoacusia secundario a dificultades

visuales paciente refiere no ver bien con el ojo izquierdo.

8. Riesgo de la integridad cutnea r/c inmovilidad fsica, disminucin de la fuerza

muscular.

9. Disconfort r/c sntomas relacionados con la enfermedad evidenciado con la

ansiedad de saber sobre su enfermedad.

10. Dolor agudo r/c agentes lesivos: biolgicos evidenciado a la expresin de dolor

(cefalalgia) con escala de EVA 9

11. Dficit de autocuidado: alimentacin, bao, inodoro y vestido relacionado a

deterioro neuromuscular, evidenciado por la incapacidad para satisfacer sus

necesidades.

45
II. Priorizacin de diagnstico de enfermera
1. Dolor agudo r/c agentes lesivos: biolgicos evidenciado a la expresin de dolor
(cefalalgia) con escala de EVA 9.

2. Estreimiento r/c hbitos de defecacin irregulares evidenciado a disminucin de

frecuencia de heces, refiere hija que le administro lactulosa.

3. Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular secundario

al dolor de cefalea evidenciado en las limitaciones de la capacidad para las
habilidades motoras finas y gruesas.

4. Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral ineficaz evidenciado con presencia
de saburra en la lengua.

5. Ansiedad r/c cambios en el estado de salud evidenciado con la preocupacin y

tristeza por saber sobre su enfermedad.

6. Insomnio r/c malestar fsico: dolor de cabeza cefalalgia a nivel de la 1era vrtebra
cervical y crneo.

7. Disconfort r/c sntomas relacionados con la enfermedad evidenciado con la

ansiedad de saber sobre su enfermedad.

8. Dficit de autocuidado: alimentacin, bao, inodoro y vestido relacionado a

deterioro neuromuscular, evidenciado por la incapacidad para satisfacer sus
necesidades.

9. Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos: catter perifrico en MSD y

sonda vesical.

10. Riesgo de la integridad cutnea r/c inmovilidad fsica, disminucin de la fuerza

muscular.

11. Riesgos de cadas r/ c dificultades auditivas, hipoacusia secundario a dificultades

visuales paciente refiere no ver bien con el ojo izquierdo.

46
III. Anlisis de datos significativos
1. Dominio 12: Confort Dolor Agudo

Rotulo: Dolor Agudo FACTOR CARACTERISTICA

RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 12: Confort
Cdigo: 00027 agentes lesivos: Expresin de dolor
Clase 1: Confort Fsico (cefalalgia) con escala de
biolgicos
EVA 9.

Definicin: Experiencia sensitiva y

emocional desagradable ocasionada Diagnstico de enfermera: Dolor agudo r/c
por una lesin tisular real o agentes lesivos: biolgicos evidenciado a la expresin
potencial o descrita en tales
de dolor (cefalalgia) con escala de EVA 9.
trminos, inicio sbito o lento de
cualquier intensidad de leve a grave
con un final anticipado o previsible y
una duracin inferior de 6 meses.

Rotulo: Estreimiento FACTOR CARACTERISTICA

RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 3 : Eliminacin e
intercambio hbitos de defecacin Disminucin de frecuencia
Cdigo: 00012 de heces
irregulares
Clase 2: funcin
gastrointestinal Administracin de lactulosa.

Definicin: Autodiagnstico de
estreimiento acompaado de Diagnstico de enfermera: Estreimiento r/c hbitos
abuzo de laxantes, enemas y/o
de defecacin irregulares evidenciado a disminucin de
supositorios para asegurar una
frecuencia de heces, refiere hija que le administro
defecacin diaria.
lactulosa.

47
 2. Dominio 3 Eliminacin e Intercambio: Estreimiento
3. Dominio 4 : Actividad y reposo - Deterioro de la movilidad fsica

Rotulo: Deterioro de la FACTOR CARACTERISTICA

movilidad fsica RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 4 : Actividad y reposo
Cdigo: 00085 Disminucin de la Limitaciones de la capacidad
Clase 2: Actividad y ejercicio
fuerza muscular para las habilidades motoras

fina y gruesa.
Dolor de cefalea
Definicin: Limitacin del

movimiento fsico independiente, Diagnstico de enfermera: Deterioro de la

intencionado del cuerpo o de una o movilidad fsica r/c disminucin de la fuerza muscular
mas extremidades. secundario al dolor de cefalea evidenciado en las

limitaciones de la capacidad para las habilidades

motoras fina y gruesa.

4. Dominio 11: Seguridad y Proteccin Deterioro de la mucosa Oral

ED: Deterioro dela mucosa FACTOR CARACTERISTICA

oral RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 11 : Seguridad y
proteccin Higiene oral ineficaz. Presencia de saburra en la
Cdigo: 00045 lengua.
Clase 2 : Lesin Fisca

Definicin: Alteracin de
los labios y / o tejidos
blandos de la cavidad oral. Diagnstico de enfermera: Deterioro de la mucosa oral
r/c higiene oral ineficaz evidenciado con presencia de

saburra en la lengua.

48
 5. Dominio 9 : Afrontamiento / Tolerancia al estrs -Ansiedad

ED: Ansiedad FACTOR CARACTERISTICA

RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 9 : Afrontamiento/ tolerancia
al estrs Cambios en el Preocupacin y tristeza
Cdigo: 00146 estado de salud. por saber sobre su
Clase 2 : Respuestas de afrontamiento enfermedad.

Definicin: Sensacin vaga e

intranquilizadora de malestar o amenaza

acompaada de una respuesta autnoma (el Diagnstico de enfermera: Ansiedad

origen de la cual con frecuencia es r/c cambios en el estado de salud evidenciado
con la preocupacin y tristeza por saber sobre
inespecfico o desconocido para la
su enfermedad.
persona), sentimiento de a presin causado

por la anticipacin de un peligro. Es una

seal de alerta que advierte de un peligro

inminente y permite a la persona tomar

medidas para afrontar la amenaza.

ED: Insomnio FACTOR CARACTERISTICA

RELACIONADO DEFINITORIA
Dominio 4 : Actividad y Malestar fsico: dolor de
Reposo cabeza cefalalgia a nivel de la Expresa dificultad para
Cdigo: 00095 1era vrtebra cervical y conciliar sueo por las
Clase 1: Sueo/reposo noches.
crneo.

49
Definicin: Trastorno de Diagnstico de enfermera: Insomnio r/c malestar
la cantidad y calidad del fsico: dolor de cabeza cefalalgia a nivel de la 1era vrtebra
sueo que deteriora el cervical y crneo evidenciado expresa dificultada para
funcionamiento. conciliar sueo por las noches.

6. Dominio 4: Actividad y Reposo - Insomnio

7. Dominio 12: Confort Disconfort

ED: Disconfort FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA

DEFINITORIA
Dominio 12 : Confort
Cdigo: 00214 Sntomas relacionados con la Ansiedad de saber sobre su
Clase 1,2,3: Confort fsico, enfermedad.
entorno y social enfermedad.

Definicin: Percepcin de
falta de la tranquilidad, Diagnstico de enfermera: Disconfort r/c sntomas
alivio y transcendencia en la relacionados con la enfermedad evidenciado con la ansiedad
dimensiones fsicas
de saber sobre su enfermedad.
psicoespiritual ambiental
cultural y social.

8. Dominio 4: Actividad /reposo Dficit de autocuidado 00102

50
 9. Dominio 11: Seguridad / Proteccin Riesgo de Infeccin

ED: Riesgo de infeccin FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA

DEFINITORIA
Dominio 11 : Seguridad Procedimientos invasivos:
Proteccin No presenta
Catter perifrico MSD ,
Cdigo: 00004
Clase 1: Infeccin
S. V

Definicin: Riesgo de ser

invadido por organismos Diagnstico de enfermera: Riesgo de Infeccin
patgenos.
relacionado a procedimientos invasivos: Catter perifrico

Etiqueta Diagnstico MSD, y S.V.

Factor Relacionado Caractersticas Definitorias
Dficit de autocuidado:
alimentacin, vestido, bao e Deterioro musculo Incapacidad para realizar su
inodoro(00102) esqueltico autocuidado.
Dominio 4: Actividad y
reposo Dolor (cefalalgia)
Clase 5: Autocuidado

Definicin: Deterioro de la Diagnstico de enfermera: Dficit del autocuidado:

capacidad para realizar o higiene, alimentacin, uso de bao, vestido relacionado a
completar las actividades de Deterioro musculo esqueltico, fuerza muscular
(alimentacin, higiene, disminuida y dolor de cefalalgia evidenciado por
inodoro y vestido) incapacidad para realizar su autocuidado.

10. Dominio 11: Seguridad y Proteccin - Riesgo de la Integridad Cutnea

51
ED: Riesgo de la
integridad cutnea
Dominio 11 : Seguridad y
Proteccin
Cdigo: 00047
Clase 2: lesin fsica
Definicin: Riesgo de
alteracin en la epidermis
y/o en la dermis,
11. Dominio 11 : Seguridad y Proteccin Riesgo de Cadas
ED: Riesgo de Cadas
Dominio 11 : Seguridad
Proteccin
Cdigo: 00004
Clase 2: Lesin fsica
Definicin: Riesgo de
aumento de la
susceptibilidad a las cadas
que puede causar dao fsico.
FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Inmovilidad fsica, No presenta
disminucin de la fuerza
muscular.
Diagnstico de enfermera: Riesgo de la integridad
cutnea r/c inmovilidad fsica, disminucin de la fuerza
muscular.
FACTOR DE RIESGO CARACTERISTICA
DEFINITORIA
Dificultades auditivas, No presenta
hipoacusia.
Dificultades visuales
paciente refiere no ver bien
con el ojo izquierdo.
Diagnstico de enfermera: Riesgos de cadas r/ c
dificultades auditivas, hipoacusia secundario a dificultades
visuales paciente refiere no ver bien con el ojo izquierdo.
52
PLAN

53
DE CUIDADOS

54
 Diagnstico de enfermera: Dolor agudo r/c agentes lesivos: biolgicos evidenciado
a la expresin de dolor (cefalalgia) con escala de EVA 9.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

General: Realizar una valoracin Para verificar que
Paciente exhaustiva del dolor intensidad, lugar y Si se ejecuto O. alcanzado:
disminuir que incluya la caracterstica
localizacin, presenta el dolor Paciente
Dolor durante
caractersticas, para poder as X disminuyo en un
el turno y su
aparicin, duracin, aliviar y que el 75% la
estada
frecuencia, calidad, paciente logre su intensidad del
hospitalaria.
intensidad o severidad mejora. dolor.
del dolor y factores
desencadenantes. La escala valorativa Se logra
nos permite saber X controlar la
cul es la intensidad presencia de
Proporcionar a la del dolor. dolor, que el
persona un alivio del paciente refera,
dolor ptimo mediante Los Analgsicos durante su
analgsicos prescritos. ayudan a aliviar y permanencia en
desinflamar el dolor el hospital,
que un paciente X gracias a los
Brindar comodidad y pueda presentar en cuidados
confort al paciente una zona localizada. oportunos de
enfermera.
La comodidad del
Determinar la paciente en su
ubicacin, unidad va a
caractersticas, calidad favorecer la
y gravedad del dolor tolerancia al dolor y X
antes de medicar al a la vez la
paciente. disminucin del
mismo.
Evaluar la eficacia de
las medidas de alivio Para tener la
del dolor. certeza de que se
est administrando
el analgsico
adecuado para
aliviar el dolor en X
zona localizada.

Diagnstico de enfermera: Estreimiento r/c hbitos de defecacin irregulares

evidenciado a disminucin de frecuencia de heces.

55
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General: La fibra soluble
forma un gel suave X
que permite el paso Paciente
Fomentar el aumento del alimento por las evidencia buena
Paciente
de la ingesta de vas intestinales y eliminacin
presentara
lquidos y fibra. retrasa la absorcin intestinal en su
regulacin en
los hbitos de de nutrimentos estancia
defecacin como la glucosa y el hospitalaria.
durante y colesterol; se
Educar al
despus de su encuentra
paciente/familia sobre
hospitalizacin. principalmente en
la dieta rica en fibra.
frutas y verduras. X

Una dieta rica en

Paciente
fibras, ayudan a
evidenciar Establecer horarios
regular el ritmo
eliminaciones para la Evacuacin.
intestinal
intestinales
aumentando el
normales
volumen de la
despus de las
materia fecal.
intervenciones Valorar las
de enfermera. caractersticas de las
Permite establecer X
heces.
horas adecuadas
para la evacuacin.

Para poder
Administrar laxantes o
enemas prescritos si determinar algunas
procede.
alteraciones

Con el fin de que

X
paciente logre
evacuar con mayor
facilidad.

Diagnstico de enfermera: Deterioro de la movilidad fsica r/c disminucin de la

fuerza muscular evidenciado en las limitaciones de la capacidad para las habilidades

motoras fina y gruesa.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

56
General: Realizar programas de Fortalecen los O. Alcanzado
ejercicios que ayuden msculos e X
Paciente al paciente restablecer incrementan la Paciente denota
presentara la fuerza muscular. cantidad de masa mejoras en el
parcialmente corporal del cuerpo restablecimiento
restablecimiento Incluir a la familia en la permitiendo as una de las
en el deterioro planificacin y mejor estabilidad y movilidades
de la movilidad mantenimiento del postura. X fsicas
fsica. programa de ejercicios. permitindole
Permite al paciente realizar
Ayudar al paciente a sentir seguridad y habilidades
que consiga estabilidad compromiso de motoras tanto
de las articulaciones parte de la familia finas como
Especifico
proximales de las hacia l. gruesas.
habilidades motoras
Paciente
finas. Ofrecen una mejor
evidenciara
coordinacin de los
mayor X
Ayudar a mantener la movimientos
estabilidad en la
estabilidad del tronco musculares que
fuerza muscular
y o articulacin ocurren en todo el
para realizar
proximal durante la cuerpo, manos,
habilidades
actividad motora dedos etc.
motoras finas y
gruesa.
gruesas.
Permite que se
realice los
movimientos del
cuerpo entero
involucrando a los
msculos grandes X
par que se logre as
Ensear a la familia a una mejor
fomentar la estabilidad.
independencia, para
intervenir solamente
cuando el paciente no
pueda realizar la accin
dada. Permite lograr la
capacitad en el
paciente de
adaptarse a
cambios y que estos
deben ser capaces
de cumplirlos.
X

57
 Diagnstico de enfermera: Deterioro de la mucosa oral r/c higiene oral ineficaz
evidenciado con presencia de saburra en la lengua.

58
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General:
Refuerza a que el O. Alcanzado
Ensear a la familia y paciente prevenga
Paciente
ayudar al paciente a enfermedades X Se logra eliminar
presentara una
realizar la higiene bucales. la presencia de
adecuada
bucal despus de las restos
integridad en
comidas. alimenticios, en
la mucosa oral
durante su boca del paciente
Previenen durante su
hospitalizacin.
Vigilar la lengua, enfermedades tras Despus de C/ permanencia en
membranas mucosas, las agresiones ingesta de el hospital,
Especifico: para determinar bacterianas que alimentos. gracias a las
presencia de restos de forman por los intervenciones y
Paciente alimentos que conlleven restos alimenticios. cuidados de
evidenciara a la saburra lingual. enfermera.
una higiene
eficaz sin Mantiene sana el
presencia de Reforzar la higiene rea bucal
saburra bucal con enjuagues eliminando hasta el
durante su que ayuden a una 97% de las Despus de C/
estada en el mejora eliminacin de bacterias bucales ingesta de
hospital. bacterias que quedan nocivas. alimentos.
en la boca.
Es imprescindible
para mantener una
Utilizar cepillos de buena salud bucal y
dientes suaves para la eliminar las
extraccin de restos bacterias que se
alimenticos que quedan alojan en la lengua y
en la lengua. paredes de la boca.

Diagnstico de enfermera: Ansiedad r/c cambios en el estado de salud

evidenciado con la preocupacin y tristeza por saber sobre su enfermedad.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

59
General:
X O. Alcanzado
Paciente
presentara Paciente logra
Permanecer con el Ayuda a que el restablecer su
reduccin de paciente crea
paciente para promover ansiedad frente
la ansiedad seguridad en su
la seguridad y reducir a problemas de
durante su entorno y logre as
la tristeza y su enfermedad
hospitalizacin. la empata con el
preocupacin. gracias a las
cuidador y reduzca intervenciones y
su ansiedad. X cuidados de
Paciente enfermera.
Establecer actividades Crean disminucin
evidenciara en la percepcin de
creativas encaminadas
disminucin ala problemas que
a la reduccin de
preocupacin y conducen a la
tensiones, o
tristeza sobre ansiedad.
preocupaciones que
su
este teniendo el
enfermedad.
paciente.

X
Animar a la familia a Facilita a que el
proporcionar apoyo al paciente sienta
paciente con el fin de soporte y
promover seguridad en estabilidad
ellos. emocional para
reducir problemas
ansiosos.

Diagnstico de enfermera: Riesgo de infeccin relacionado a

procedimientos invasivos por catter en MSD.
OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

60
 General: Lavarse las manos Ayudan a la
Paciente antes y despus de eliminacin de O. alcanzado:
presentara cada actividad de organismos X
disminucin a cuidados con el patgenos. El paciente no
riesgos de paciente. presenta riesgo
infeccin El incremento de la de infeccin.
durante su Valorar y controlar las temperatura es un
hospitalizacin. funciones vitales de signo de infeccin. Paciente logra
control de Control de riesgo
temperatura. Toda va invasiva es X de infeccin.
una puerta de
Mantener las normas ingreso de los
de asepsia para el microorganismos.
paciente.
El cambio de color,
Controlar, valorar y dolor, olor y X
evaluar las vas deterioro de las
invasivas (color, tono, zonas de funcin y
limpieza de catter de vas invasivas
perifrico. indican signos de
infeccin.
Examinar en busca de X
signo que evidencia Las zonas hmedas
infecciones. favorecen la
proliferacin de
Realizar cambio de microorganismos
catter perifrico cada mantener la higiene
72 horas como equipo disminuye ese X
de venoclisis y volutrol riesgo.
cada 48 horas.
Todo el equipo est
expuesto a la
contaminacin del
ambiente,
cambiando la va
evitaremos
transmitir los
microorganismos al
torrente sanguneo.

Diagnstico de enfermera: Riesgos de cadas r/ c dificultades auditivas, hipoacusia

secundario a dificultades visuales paciente refiere no ver bien con el ojo izquierdo.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

61
General:
Observa posiciones y Limita el Durante su O. alcanzado:
barandas de cama, movimiento. estancia
Paciente no
hacer cambios de hospitalaria. Paciente no
presentara
posiciones. presenta cadas
cadas durante
su estancia durante su
Identificar las Ayuda la estancia
hospitalaria.
caractersticas del identificacin de hospitalaria.
ambiente que puedan posibles cadas con
aumentar la las zonas de Segn
posibilidad de cadas en seguridad. prescripcin
un ambiente dado. mdica.
Los medicamentos
Manejo de controlan el estado
medicamentos segn del paciente las que
prescripcin mdica. permiten su
tranquilidad Observar
Potenciar la seguridad. evitando sus cadas. maana, tarde
y noche.
Mejorar los
barandales y
seguridad que
limiten las cadas.

Diagnstico de enfermera: Riesgo del deterioro de la integridad cutnea r/c

inmovilidad fsica, disminucin de la fuerza muscular.

OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION

62
General:
Utilizar la escala de
Braden para valorar el
Paciente
riesgo.
presentara
disminucin en
el riesgo del
Valorar el estado de la
deterioro de la
piel al ingreso y
integridad
coincidiendo con el
cutnea
aseo diario, haciendo
durante su
especial hincapi en las
hospitalizacin.
prominencias Oseas.

Vigilar estrechamente
cualquier zona que esta
enrojecida.

Aplicar barreras de
proteccin para
eliminar el exceso de
humedad si procede.

Realizar cambio
posturales cada 2 a 3
horas durante el da y
cada 4 horas en la
noche.

Diagnstico de enfermera: Dficit del autocuidado: higiene, alimentacin, uso de

bao, vestido relacionado a Deterioro musculo esqueltico, fuerza muscular

disminuida y dolor de cefalalgia evidenciado por incapacidad para realizar su

autocuidado.

63
 OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTOS EJECUCION EVALUACION
General: Permite mantener
Identificar los el estado de salud O. Parcialmente
factores que limitan el del paciente de X alcanzado:
autocuidado: dficit manera sana y vital
Paciente recuperar Paciente
visual, motor, nivel de para su
parcialmente su presenta aun
conciencia. recuperacin.
autocuidado durante problema para
su hospitalizacin. realizar su
Permite que los
Ayudar al paciente en pacientes sean autocuidado de
la satisfaccin de sus capaces de realizar alimentacin,
necesidades bsicas: su propio higiene, bao,
higiene, alimentacin, autocuidado, los X vestido.
Especifico: eliminacin y vestido cuales le ayudan a
durante el turno sobre ponerse al
Paciente evidenciara sentimiento de
recuperacin de invalidez.
satisfaccin de sus
necesidades bsicas. No exponer Solo se debe
innecesaria-mente al exponerla rea que X
paciente cubrir con una se baa esto evita
Paciente presentara la turbacin del
sbana.
progreso en los
paciente y ayuda a
Cuidados personales
y actividades de la conservar caliente
vida diaria. al paciente.
Brindar comodidad y
confort. Proporciona
X
seguridad y
bienestar a la
usuaria.

BIBLIOGRAFIA

64
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http://www.terapia-psicologica.com.mx/temores_y_miedos.php
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Diagnsticos enfermeros 2012 2014. Nanda Internacional

65
FICHA FARMACOLOGICA

66
HOJA GRAFICA

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ANALISIS DE LABORATORIO

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 TRAMADOL
Tramadol Clorhidrato 5m mg
Nombre Genrico: Tramadol Clorhidrato

Nombre Comercial: Calmador; Noblign

Grupo: ANALGSICOS-ANTIPIRTICOS-ANTIINFLAMATORIOS
Dosis: 1-2 mg/kg/dosis cada 8 hs, dosis mxima: 3 - 6 mg/kg/da. Adultos:
50-100 mg cada 4-6 hs, dosis mxima: 400 mg/da.

Vas de Aplicacin: V.O. E.V. I.M.

Contraindicaciones: Historia de hipersensibilidad previa, Embarazo y lactancia,
Nios menores de 1 ao, No administrar en pacientes en tratamiento con IMAO, No

administrar en intoxicacin etlica, por psicofrmacos o analgsicos.

Forma de Presentacin : Calmador(R) cpulas: 50 mg, gotas: 1 ml=20 gotas=50 mg,

ampollas de 1 ml: 50 mg/ml; Noblign(R) cpsulas: 50 mg, gotas: 1 ml=40 gotas=100

mg, ampollas de 2 ml: 50 mg/ml

Farmacologa: Analgsico de accin central. El tramadol es un anlogo sinttico de

la codena, con menor afinidad los receptores opioides. Posee un doble mecanismo

de accin: actividad agonista sobre los receptores opiceos centrales mu e

inhibicin de la recaptacin de la norepinefrina y de la serotonina en el sistema

nervioso central, impidiendo la transmisin del dolor a travs de la mdula espinal.

El tramadol tiene un potencial mucho menor que otros opiceos para inducir

depresin respiratoria y dependencia.

69
FLUCONAZOL
Nombre Genrico : Fluconazol
Nombre Comercial :Triflucn; Flavizol; Mutum
Grupo : TERAPUTICA ANTIINFECCIOSA
Subgrupo :ANTIMICTICOS
Dosis: Candidiasis sistmica y meningitis criptocccica: 6-12 mg/kg/da, dosis nica
diaria, dosis mxima: 200 mg/da. Adultos no exceder los 400 mg/da.Candidiasis

esofgica y orofarngea: 3-6 mg/kg/da. Dosis equivalente: Peditrica 3mg/kg =

Adultos 100 mg - Peditrica 6 mg/kg = Adultos 200 mg - Peditrica 12 mg/kg =

Adultos 400 mg Ver tabla de ajuste de dosis de antibiticos en I.R. Ver tabla de

dosis de antiinfecciosos en I.H.

Vas de Aplicacin: V.O. E.V.

Efectos Adversos: Nuseas, dolor abdominal, diarrea, alopecia reversible,
nefrotoxicidad, hipokalemia, rash (monitorear), prurito, anorexia, hepatotoxicidad

(raro), eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia.

Forma de Presentacin : Comprimidos: 50-100-150-200 mg Suspensin: 10 mg/ml

40 mg/ml F.A. de 100 ml: 2 mg/ml

Observacin: Fluconazol puede aumentar los niveles sricos de: ciclosporina,

fenitona, tacrlimus, midazolam, zidovudina, warfarina, cisapride. Rifampicina

disminuye la concentracin srica de fluconazol. Admistracin E.V.: dosis > o = a 6

mg/kg infundir en al menos 2 hs. Buena penetracin dentro del L.C.R. Eliminacin:

60% renal, ajustar dosis en insuficiencia renal.

Farmacologa: El Fluconazol es un medicamento que pertenece al grupo de los

antifngicos triazoles. Se utiliza para tratar infecciones causadas por hongos.

Acta interfiriendo con su crecimiento, inhibiendo la sntesis fngica de esteroles.

70
 OMEPRAZOL
Nombre Genrico : Omeprazol
Nombre Comercial : Acimed; Danlox; Fabrazol;
Fendiprazol; Gastec; Gastrotem; Klomeprax;

Losec; Omeprasec; Ppticus; Procelac

Grupo :APARATO DIGESTIVO Y VAS URINARIAS

Subgrupo : ANTIULCEROSOS Y ANTICIDOS
Comentario de Accin Teraputica: Hemorragia digestiva severa. lcera gastro-
duodenal. Reflujo gastro-esofgico. Condiciones hipersecretorias.

Dosis : No existe dosis peditrica, dosis recomendada V.O. :0,7-1 mg/kg/da cada
24 hs; E.V.: 0,7-3,3 mg/kg/da, prevencin de lceras administrar cada 24 hs (para

dosis menores a 80 mg) y pasar a la va oral tan rpido como el paciente tenga

tolerancia; hemorragias digestivas administrar cada 8 hs, de 3 a 5 das segn

evolucin y luego cada 12-24 hs. Adultos V.O: 20 mg/da, condiciones

hipersecretorias: 60 mg/da. E.V.: lceras duodenales: 120 mg/da cada 8 hs,

sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg/dosis cada 8 hs, seguido de una terapia de

mantenimiento V.O. de 90 mg/dosis cada 12 hs y luego cada 24 hs.

Vias de Aplicacin: V.O. E.V.

Efectos Adversos: Diarrea, nuseas, constipacin, dolor abdominal, vmitos,
cefalea, mareos. Nefritis intersticial.

Forma de Presentacin: Cpsulas: 10-20 mg Comprimidos "mups": 10-20 mg F.A.:

40 mg (reconstituir slo con el solvente que trae el F.A.)

Farmacologa: Frmaco que inhibe la secrecin gstrica cida mediante una

inhibicin selectiva de la bomba de protones. Su accin es dosis-dependiente y

reversible y afecta tanto a la secrecin cida basal como estimulada.

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 LEVOTIROXINA
Nombre Genrico : Levotiroxina
Nombre Comercial : Euthyrox; Nigalina; T4; Montpellier; L. Glaxo; L. Fabra
Grupo : ENDOCRINOLOGA
Subgrupo : HORMONOTERAPIA
Comentario de Accin Teraputica: Hipotiroidismo.
Dosis: 0 - 3 meses: 10-15 g/kg; 3 - 6 meses: 25-50 g; 6-12 meses: 50-75 g; 1-5
aos: 75-100 g; 6-12 aos: 100-150 g; > 12 aos: 150 g.

Vas de Aplicacin: V.O.

Efectos Adversos: Taquicardia, cefaleas, arritmias cardacas, nerviosismo,
insomnio, alopecia, aumento del apetito.

Forma de Presentacin : Comprimidos: 0,05 - 0,1 - 0,15 mg

Observacin: Debe ser indicado por especialistas. Sales de hierro, hidrxido de
aluminio, sucralfato disminuyen su absorcin. La levotiroxina aumenta el efecto de

los anticoagulantes orales. La fenitona puede disminuir los niveles de levotiroxina.

Administrar con el estmago vaco, 1 - 1,5 hs previo al desayuno. No administrar por

sonda nasogstrica.

Farmacologa: La levotiroxina es una hormona tiroidea sinttica, para el

tratamiento de enfermedades y disfunciones de la glndula tiroides. Tiene los

mismos efectos que las hormonas tiroideas producidas naturalmente.

72
73