A.

Analisa Data

Nama pasien : Ny. S Umur : 61 tahun

Ruangan : Raflesia No.Reg : 154480

No Data Senjang Etiologi Masalah
1. Ds :
- Klien mengatakan lengan dan Gangguan aliran arteri Gangguan
tungkai kaki sebelah kirinya terasa dan vena Perfusi jaringan
berat. cerebral
- Klien mengatakan sulit untuk
menggerakkan lengan dan tungkai
kaki sebelah kirinya.
Do :
- Kesadaran : Compos Mentis
- pasien mengalami hemiparese
Sinistra
- GCS: 14 (E4, M6, V4)
- pasien terlihat terfokus pada dirinya
sendiri
- kekuatan lengan dan tungkai
menurun
- kekuatan lengan kiri (4) dan tungkai
kiri (4)
2. Ds : Kerusakan Gangguan
- Klien mengatakan bahwa bagian neuromuskular mobilitas fisik
tubuh sebelah kiri terasa lemah. sekunder terhadap
- Klien mengatakan sulit hemiparese
menggerakkan kaki dan tangan
sebelah kirinya.
Do :
- pasien tampak lemah
- kekuatan lengan kiri klien (4)
- kekuatan tungkai kiri klien (4)
- rentang gerak pasien pada lengan
dan tungkai kiri terbatas
- Aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga dan perawat
- Refleks menurun
- TD : 120/73 mmHg
P : 70 x/m
RR : 22 x/m
T : 36,7 0C
- Pasien hanya berbaring di tempat
tidur

3. Ds : Intake yang tidak Resiko tinggi

- Klien mengatakan kurang nafsu adekuat kekurangan
makan semenjak jatuh sakit nutrisi kurang
Do : dari kebutuhan
- Klien hanya menhabiskan 3
sendok makan dari 1 porsi yang
diberikan
B. Diagnosa Keperawatan

Nama pasien : Ny.S Umur : 61 tahun

Ruangan : Raflesia No.Reg : 154480

- Tanggal Tanggal
No Diagnosa Keperawatan masalah Paraf masalah
muncul teratasi Paraf
1. Gangguan Perfusi jaringan cerebral 20 Januari 23Januari
berhubungan dengan gangguan aliran 2017 2017
arteri dan vena

2. Gangguan mobilitas fisik behubungan 20 Januari 22 Januari

dengan Kerusakan neuromuskular 2017 2017
sekunder terhadap hemiparese

3. Resiko tinggi kekurangan nutrisi kurang 20 Januari 22 Januari

dari kebutuhan behubungan dengan 2017 2017
C. Intervensi Keperawatan

N Rencana Tindakan
o. Diagnosa keperawatan Rasional
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
1. Perfusi jaringan cerebral NOC : NIC :
tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor TTV 1. Adanya perubahan tanda vital
dengan gangguan aliran keperawatan selama 3x 24 jam 2. Monitor ukuran pupil, ketajaman, seperti hipertensi dan respirasi
arteri diharapkan ketidakefektifan perfusi kesimetrisan dan reaksi menunjukkan kerusakan pada
Ds : jaringan cerebral teratasi dengan 3. Monitor adanya diplopia, batang otak.
- Klien mengatakan kriteria hasil: pandangan kabur, nyeri kepala 2. Mengetahui fungsi nervus I, II,
lengan dan tungkai 4. Catat perubahan pasien dalam III.
kaki sebelah kirinya 1. Tekanan systole dan diastole merespon stimulus 3. Mengetahui fungsi nervus II
terasa berat. dalam rentang yang 5. Tinggikan kepala 0-45o tergantung 4. Meminimalkan stimulus
- Klien mengatakan diharapkan pada konsisi pasien dan order medis sehingga menurunkan TIK
sulit untuk 2. Tidak ada ortostatikhipertensi 6. Kolaborasi dengan dokter dalam 5. Untuk meminimalkan resiko
menggerakkan 3. Komunikasi jelas pemberian therapy komplikasi pada pasien
lengan dan tungkai 4. Menunjukkan konsentrasi dan 6. Mencegah komplikasi lebih dini
kaki sebelah orientasi
kirinya. 5. Pupil seimbang dan reaktif
Do : 6. Bebas dari aktivitas kejang
- Kesadaran : 7. Tidak mengalami nyeri kepala
Compos Mentis
- pasien mengalami
hemiparese Sinistra
- GCS: 14 (E4, M6,
V4)
- pasien terlihat
terfokus pada
dirinya sendiri
 - kekuatan lengan dan
tungkai menurun
- kekuatan lengan kiri
(4) dan tungkai kiri
(4)
2. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan askep selama 1. Rubah posisi tiap dua jam ( supine, 1. Posisi yang benar akan membuat
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan: tidak ada miring ) aliran darah pasien baik
Kerusakan neuromuskular kontraktur, foot drop. 2. Evaluasi penggunaan alat bantu 2. Pemberian alat bantu akan
sekunder terhadap Dengan kriteria hasil : pengatur posisi mempermudah pasien untuk
hemiparese. 1. Adanya peningkatan 3. Latih pasien untuk melakukan ROM berganti posisi
Ds : kemampuan fungsi perasaan aktif dan pasif 3. Membantu menstimulus otot
- Klien mengatakan atau kompensasi dari bagian 4. Nilai kekuatan otot pasien pasien untuk kembali normal
bahwa bagian tubuh tubuh 5. Kolaboratif 4. Untuk menilai kemajuan dari
sebelah kiri terasa 2. Menampakan kemampuan a. konsul kebagian fisioterapi terapi
lemah. perilaku / teknik aktivitas b. Bantu dalam memberikan stimulasi 5. Untuk mempercepat
- Klien mengatakan sebagaimana permulaanya elektrik penyembuhan pasien
sulit menggerakkan 3. Terpeliharanya integritas kulit c. Gunakan bed air atau bed khusus
kaki dan tangan sesuai indikasi.
sebelah kirinya.
Do :
- pasien tampak
lemah
- kekuatan lengan kiri
klien (4)
- kekuatan tungkai
kiri klien (4)
- rentang gerak pasien
pada lengan dan
tungkai kiri terbatas
- Aktifitas pasien
dibantu oleh
keluarga dan
perawat
- Refleks menurun
 - TD : 120/70 mmHg
P : 74 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,7 0C
- Pasien hanya
berbaring di tempat
tidur
3 Resiko ketidakseimbangan NOC
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 3 x 24 jam
berhubungan dengan ketidakseimbangan nutrisi kurang
intake yang tidak adekuat dari kebutuhan tubuh teratasi
dengan kriteria hasil:
1. Memodifikasi diet dalam waktu
yang lama untuk mengontrol
berat badan
2. Mempertahankan nilai normal
dari:
a. Albumin serum
b. Pre albumin serum
c. Hematokrit
d. Hemoglobin
e. Jumlah limfosit
NIC
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Kaji/catat pemasukan diet
4. Berikan makan sedikit dan sering
5. Berikan kalori tinggi, diet/sedang
protein. Termasuk kompleks
karbohidrat dan sumber lemak untuk
memenuhi kebutuhan kalori
1. Untuk menentukan jenis
makanan yang dapat
dikonsumsi pasien
2. Menentukan kalori individu dan
kebutuhan nutrisi dalam
pembatasan, dan
mengidentifikasi rute paling
efektif dan produknya, contoh
tambahan oral, makanan selang,
hiperalimentasi
3. Membantu dalam
mengidentifikasi defisiensi dan
kebutuhan diet. Kondisi fisik
umum, gejala uremik (contoh
mual, anoreksia, gangguan rasa)
4. Meminimalkan anoreksia dan
mual sehubungan dengan status
uremik/menurunnya peristaltik
5. Jumlah protein eksogen yang
dibutuhkan kurang dari normal
kecuali pada pasien dialisis.
Karbohidrat memenuhi
kebutuhan energi dan
membatasi jaringan
6. Ajarkan pasien bagaimana membuat katabolisme, mencegah
catatan makanan harian. pembentukan asam keto dari
oksidasi protein dan lemak.
7. Anjurkan banyak minum Intoleran karbohidrat
8. Pertahankan terapi IV line menunjukkan DM dapat terjadi
pada gagal ginjal berat. Asam
amino essensial memperbaiki
keseimbanngan dan status
nutrisi
6. Memberikan pasien tindakan
kontrol dalam pembatasan diet.
Makanan dari rumah dapat
meningkatkan nafsu makan
7. Penurunan/elastis kulit
menunjukan penurunan yang
berhubungan dengan
pembatasan pemasukan cairan,
pilihan makan yang buruk
penurunan aktivitas, dan
hipoksemia
8. Memenuhi kebutuhan individu
untuk memberikan nutrisi
maksimal
Implementasi Keperawatan

Nama Pasien : Ny.S Umur : 61 Tahun

Ruangan : Raflesia No. Reg : 154480

N Tanggal/ No Implementasi Respon Hasil Paraf

o. Jam Dx
1. 20 januari
2017 I 1. Monitor TTV 1. TD: 120/70 mmHg
09.00 P : 74x/m
RR: 20x/m
T: 36,7 0C
2. Mengatur posisi klien 2. Posisi kepala lebih
09.10 I dengan meninggikan tinggi dari kaki
kepala 0-45
3. Monitor status cairan 3. IVFD NaCl 0,9%
10.00 I 20 gtt/menit
4. Monitor ukuran pupil, 4. Pupil isokor kiri
10.05 I ketajaman, kesimetrisan dan kanan,
dan reaksi. penglihatan kabur,
simetris kiri dan
kanan, reaksi
terhadap cahaya
baik kiri dan kanan
5. Monitor level 5. Kesadaran :
10.15 I kebingungan dan Apatis
orientasi. GCS : E3, M5, V5
Klien tampak
tenang, orientasi
baik
6. Monitor tekanan 6. Tidak ada tanda-
10.30 I intrakranial dan respon tanda peningkatan
neurologis. TIK

7. Kaji adanya alergi 7. Os mengatakan

11:00 III makanan tidak ada alergi
makanan
8. Kolaborasi dengan ahli 8. Os diberi diit
11: 10 III gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.

9. Berikan makan sedikit 9. Os makan 3

11:30 III dan sering sendok

10. Berkolaborasi dengan 10. Injeksi (iv):

12.00 I dokter dalam pemberian - Citicolin 4
therapy ampul
 - Mecobalamin 3
ampul

12: 20 III 11. Os minum 8

11. Menganjurkan klien gelas/hari
banyak minum
12.45 II 12. Keluarga
12. Mengajarkan pasien menyimak teknik
dan keluarga tentang ambulasi yang
teknik ambulasi diberikan perawat
pada pasien
13.00 II 13. Supine, Sim
13. Rubah posisi tiap dua kanan, dan sim kiri
13.10 II jam ( supine, miring ) 14. Pasien masih sulit
14. mengkaji kemampuan untuk
pasien dalam menggerakkan
mobilisasi lengan dan tungkai
kiri
15. Pasien tampak
13.15 II 15. melakukan latihan kooperatif dalam
ROM passive pada melakukan latihan
pasien dan melihat ROM
respon pasien saat
latihan
16. Kekuatan otot
13.45 II 16. Menilai kekuatan otot pasien
pasien
4444 5555

4444 5555

DS
17. Keluarga pasien
14.55 II 17. mengajarkan keluarga mengerti dengan
pasien untuk sering penjelasan perawat
melatih menggerakkan dan mampu
bagian tubuh kiri melakukan nya
pasien untuk mencegah dengan baik
atrofi otot dan untuk
meningkatkan respon
motoric 18. Tedapat Infus
16:00 III 18. Mempertahankan terapi dengan caian
IV Line NaCL 0,9%
ditangan sebelah
kanan
19. TD: 120/70 mmHg
18.00 I 19.Monitor TTV P : 74x/m
RR: 20x/m
T: 36,7 0C

20. Posisi kepala lebih

18.15 20.Mengatur posisi klien tinggi dari kaki
dengan meninggikan
 I kepala 0-45

21. IVFD NaCl 0,9%

18.35 21. Monitor status cairan 20 gtt/menit
I 22. Pupil isokor kiri
18.40 22. Monitor ukuran pupil, dan kanan,
I ketajaman, kesimetrisan penglihatan kabur,
dan reaksi. simetris kiri dan
kanan, reaksi
terhadap cahaya
baik kiri dan kanan
23. Tidak ada tanda-
23. Monitor tekanan tanda peningkatan
18.57 intrakranial dan respon TIK
I neurologis.
24. Os diberi diit
24. Kolaborasi dengan ahli
19.10 gizi untuk menentukan
III jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan
pasien.
25. Os makan 3
25. Berikan makan sedikit sendok
19.15 dan sering
III
26. Os minum 8
19.23 26. Menganjurkan klien gelas/hari
banyak minum
III

27. Keluarga
19.30 27. Mengajarkan pasien menyimak teknik
II dan keluarga tentang ambulasi yang
teknik ambulasi diberikan perawat
pada pasien
19.35 28. Supine, Sim
II 28. Rubah posisi tiap dua kanan, dan sim kiri
jam ( supine, miring ) 29. Pasien masih sulit
19.40 II 29. mengkaji kemampuan untuk
pasien dalam menggerakkan
mobilisasi lengan dan tungkai
kiri
30. Pasien tampak
19.55 30. melakukan latihan kooperatif dalam
II ROM passive pada melakukan latihan
pasien dan melihat ROM
respon pasien saat
latihan
31. Keluarga pasien
20.00 31. mengajarkan keluarga mengerti dengan
II pasien untuk sering penjelasan perawat
melatih menggerakkan dan mampu
bagian tubuh kiri melakukan nya
pasien untuk mencegah dengan baik
atrofi otot dan untuk
 meningkatkan respon
motoric 32. Tedapat Infus
32. Mempertahankan terapi dengan caian
IV Line NaCL 0,9%
ditangan sebelah
kanan

DM 1. Posisi kepala lebih

20.30 1. Mengatur posisi klien tinggi dari kaki
dengan meninggikan
kepala 0-45 2. IVFD NaCl 0,9%
20.35 I 2. Monitor status cairan 20 gtt/menit
3. Pupil isokor kiri
20.38 I 3. Memonitor ukuran dan kanan,
pupil, ketajaman, penglihatan kabur,
kesimetrisan dan reaksi. simetris kiri dan
kanan, reaksi
I terhadap cahaya
baik kiri dan kanan
4. Tidak ada tanda-
4. Memonitor tekanan tanda peningkatan
20.45 intrakranial dan respon TIK
neurologis.
I
5. Os makan roti
21.00 5. Berikan makan sedikit
dan sering

III 6. Os minum 8
6. Menganjurkan klien gelas/hari
21.05 banyak minum
7. Keluarga
III 7. Mengajarkan pasien menyimak teknik
21.10 dan keluarga tentang ambulasi yang
teknik ambulasi diberikan perawat
pada pasien
21.30 II 8. Supine, Sim
8. Rubah posisi tiap dua kanan, dan sim kiri
jam ( supine, miring ) 9. Pasien masih sulit
21.35 9. mengkaji kemampuan untuk
II pasien dalam menggerakkan
mobilisasi lengan dan tungkai
II kiri

10. Keluarga pasien

21.40 10. mengajarkan keluarga mengerti dengan
pasien untuk sering penjelasan perawat
melatih menggerakkan dan mampu
bagian tubuh kiri melakukan nya
II pasien untuk mencegah dengan baik
atrofi otot dan untuk
meningkatkan respon
 motoric 11. Tedapat Infus
21.40 11. Mempertahankan terapi dengan caian
IV Line NaCL 0,9%
ditangan sebelah
kanan

II 12. Injeksi (iv)

00.00 12. Berkolaborasi dalam - Citicolin 4 ampul
pemberian terapi - Mecobalamin 3
ampul

I 13. TD: 115/75 mHg

06.00 13. Memonitor TTV P : 72x/m
RR: 20x/m
T : 36,5 0C

21 Januari Operan
2017 Pre-conference
08.00
09.00 I 1. Mengatur posisi klien 1. Posisi kepala lebih
dengan meninggikan tinggi dari kaki
kepala 0-45 2. IVFD NaCl 0,9% 20
09.10 I 2. Monitor status cairan gtt/menit
3. Pupil isokor kiri
09.15 I 3. Monitor ukuran pupil, dan kanan,
ketajaman, penglihatan kabur,
kesimetrisan dan simetris kiri dan
reaksi. kanan, reaksi
terhadap cahaya
baik kiri dan kanan
4. Monitor level 4. Kesadaran :
09.30 I kebingungan dan Apatis
orientasi. GCS : E4, M6, V4
Klien tampak
tenang, orientasi
baik
5. Monitor tekanan
09.45 I intrakranial dan respon 5. Tidak
neurologis. ada tanda- tanda
6. Kaji adanya alergi peningkatan TIK
makanan 6. Os
10.20 III mengatakan tidak
7. Kolaborasi dengan ahli ada alergi
gizi untuk menentukan makanan
10.45 III jumlah kalori dan 7. Os
nutrisi yang diberi diit bubur
dibutuhkan pasien. 8. Os
makan 3 sendok
9. Injek
8. Berikan makan sedikit si (iv):
11.45 III dan sering -Citicolin 4 ampul
 -Mecobalamin 3
ampul
9. Berkolaborasi dengan 10. Os minum 8
12.00 III dokter dalam gelas/hari
pemberian therapy 11. Keluarga
menyimak teknik
ambulasi yang
10. Menganjurkan klien diberikan perawat
banyak minum pada pasien
12. Supine, Sim
12.30 kanan, dan sim
11. Mengajarkan pasien kiri
dan keluarga tentang 13. Pasien masih sulit
12.45 teknik ambulasi untuk
menggerakkan
lengan dan
12. Rubah posisi tiap dua tungkai kiri
jam ( supine, miring ) 14. Pasien tampak
13.00 kooperatif dalam
melakukan latihan
13. mengkaji kemampuan ROM
pasien dalam 15. Kekuatan otot
13.20 mobilisasi pasien
a.
b. 4444
14. melakukan latihan 5555
ROM passive pada c.
pasien dan melihat d. 4444
13.35 respon pasien saat 5555
latihan

15. Menilai kekuatan otot

13.45 pasien

DS
1. mengajarkan keluarga
pasien untuk sering
melatih menggerakkan 1.Keluarga pasien
bagian tubuh kiri pasien mengerti dengan
untuk mencegah atrofi penjelasan perawat
otot dan untuk dan mampu
meningkatkan respon melakukan nya
motoric dengan baik
2.Tedapat Infus
2. Mempertahankan terapi dengan caian
IV Line NaCL 0,9%
ditangan sebelah
3. Monitor TTV
kanan
4. Mengatur posisi klien 3. TD: 100/70 mmHg,
dengan meninggikan P; 78 x/mnt, RR;
kepala 0-45 20 x/mnt, T:
36,50C
5. Monitor status cairan 4.Posisi kepala lebih
tinggi dari kaki
6. Monitor ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan
dan reaksi. 5. IVFD NaCl 0,9% 20
gtt/menit
7. Monitor tekanan 6. Pupil isokor kiri dan
intrakranial dan respon kanan, penglihatan
neurologis. kabur, simetris kiri
dan kanan, reaksi
8. Kolaborasi dengan ahli terhadap cahaya baik
gizi untuk menentukan kiri dan kanan
jumlah kalori dan nutrisi 7. Tidak ada tanda-
yang dibutuhkan pasien. tanda peningkatan
TIK
9. Berikan makan sedikit
dan sering 8. Os diberi diit

10. Menganjurkan klien 9. Os makan 3 sendok

banyak minum
10.Os minum 8
11. Mengajarkan pasien dan gelas/hari
keluarga tentang teknik 11.Keluarga menyimak
ambulasi teknik ambulasi
yang diberikan
12. Rubah posisi tiap dua perawat pada pasien
jam ( supine, miring ) 12. Supine, Sim kanan,
dan sim kiri
13. mengkaji kemampuan 13. Pasien masih sulit
pasien dalam mobilisasi untuk
14. melakukan latihan menggerakkan
ROM passive pada lengan dan tungkai
pasien dan melihat kiri
respon pasien saat 14. Pasien tampak
latihan kooperatif dalam
15. mengajarkan keluarga melakukan latihan
pasien untuk sering ROM
melatih menggerakkan 15. Keluarga pasien
bagian tubuh kiri pasien mengerti dengan
untuk mencegah atrofi penjelasan perawat
otot dan untuk dan mampu
meningkatkan respon melakukan nya
motoric dengan baik
16. Mempertahankan terapi 16. Tedapat Infus
IV Line dengan caian NaCL
0,9% ditangan
sebelah kanan
DM
1. Mengatur posisi klien
dengan meninggikan
kepala 0-45
2. Monitor status cairan

3. Memonitor ukuran
pupil, ketajaman,
kesimetrisan dan reaksi.

4. Memonitor tekanan
intrakranial dan respon
neurologis.

5. Berikan makan sedikit

dan sering

6. Menganjurkan klien
banyak minum

7. Mengajarkan pasien
dan keluarga tentang
teknik ambulasi

8. Rubah posisi tiap dua

jam ( supine, miring )
9. mengkaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi

10. mengajarkan keluarga

pasien untuk sering
melatih menggerakkan
bagian tubuh kiri
pasien untuk mencegah
atrofi otot dan untuk
meningkatkan respon
motoric
11. Mempertahankan terapi
IV Line

12. Berkolaborasi dalam

pemberian terapi
Memonitor TTV