Rehabilitacin (Madr).

2012;46(2):157---163

www.elsevier.es/rh

REVISIN

Inltraciones de sangre autloga y plasma enriquecido

en plaquetas en el tratamiento de la epicondilitis. Una revisin
sistemtica
J. Prieto-Lucena , O. Gonzlez-Carmona, Y. Pons-Sarazibar, C. Vzquez-Sousa,
M. Bravo-Paniagua y C. Pastor-Manosa

Servicio de Rehabilitacin y Aparato Locomotor, Hospital San Juan De Dios Del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, Espana

Recibido el 8 de noviembre de 2011; aceptado el 17 de enero de 2012

Disponible en Internet el 3 de marzo de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Epicondilitis; Objetivo: Evaluar la ecacia de la terapia con sangre autloga o plasma enriquecido en pla-
Sangre autloga; quetas (PEP) en el tratamiento de la epicondilitis.
Plasma enriquecido Estrategia de bsqueda: Revisin sistemtica de la literatura en las principales bases de datos.
en plaquetas Artculos en espanol e ingls sin lmite de tiempo. Palabras clave usadas: Epicondilitis y sangre
autloga; Epicondilitis y plasma enriquecido en plaquetas.
Seleccin de los estudios: Ensayos clnicos aleatorizados y estudios de cohorte. Se selecciona-
ron un total de 11 artculos.
Sntesis de resultados: La terapia con sangre autloga o PEP es ms efectiva para la disminucin
del dolor y mejora de la funcin que la inltracin con corticoides. Esta superioridad se muestra
a medio y largo plazo. El PEP es superior a la sangre autloga a medio plazo. El coste estimado
de estos tratamientos es superior al uso de corticoides
Conclusiones: Ambos tratamientos parecen superiores al patrn oro que podemos considerar la
inyeccin de corticoides.
2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Inltrations of autologous blood and platelet rich plasma in the treatment of
autologous blood; epicondylitis. a systematic review
platelet rich plasma;
epicondylitis Abstract
Objective: To evaluate the efcacy of therapy with autologous blood or platelet rich plasma
(PRP) in the treatment of epicondylitis.
Research Strategy: A systematic revision of the literature in the main databases was performed
of articles in Spanish and English without any time limits. Keywords used were: Epicondylitis
and autologous blood; Epicondylitis and platelet-rich plasma.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: jrprieto@jrprietol.jazztel.es (J. Prieto-Lucena).

0048-7120/$ see front matter 2011 Elsevier Espaa, S.L. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.rh.2012.01.003
158 J. Prieto-Lucena et al

Study selection: Randomized clinical trials and cohort studies. A total of 11 articles were
selected.
Synthesis of results: Autologous blood therapy or PRP is more effective for pain reduction and
function improvement than corticosteroid injections. This advantage is seen in both the mid
and long term. PRP is superior to autologous blood in the mid term. The estimated cost of these
treatments is higher than that of the use of corticosteroids.
Conclusions: Both treatments seem superior to corticosteroid injections, which had been con-
sidered to be the gold standard.
2011 Elsevier Espaa, S.L. and SERMEF. All rights reserved.

Introduccin alternativamente, pueden activarse tras el contacto con

La epicondilitis es una afeccin comn. Se estima que es
el diagnstico ms frecuente en los pacientes que con-
sultan por dolor en el codo1 y afecta por igual a ambos
sexos, con una prevalencia de entre el 1-3% para la pobla-
cin general1,2 . Habitualmente se relaciona con actividades
profesionales o deportivas que impliquen maniobras de
empunadura potente o movimientos reiterados de muneca3 .
Aunque el trmino epicondilitis hace referencia a un pro-
ceso inamatorio, este hecho no ha sido constatado en
estudios histopatolgicos4---6 , y se acepta que se trata de una
respuesta broblstica y vascular que caracteriza a la dege-
neracin angiobroblstica, comnmente conocida con el
trmino de tendinosis7 .
En la actualidad, se utilizan diversos tipos de tratamien-
tos conservadores cuya ecacia no ha sido demostrada4 .
Probablemente porque la mayora de estas terapias van diri-
gidas a suprimir una respuesta inamatoria tisular que no
existe en esta patologa4---6 .
Histricamente, se ha considerado que el trauma menor
que provoca una manipulacin cerrada o la liberacin percu-
tnea del tendn, mejora los sntomas de la epicondilitis8,9 .
Edwards y Calandruccio10 , consideran que este benecio
podra deberse al sangrado producido, el cual origina una
cascada inamatoria que podra intervenir en el proceso
de curacin de esta patologa degenerativa. La sangre es
portadora de modicadores qumicos de la actividad celular
que son conocidos por su accin morfogentica. Estos auto-
res fueron los primeros en describir la inyeccin de sangre
autloga para el tratamiento de la epicondilitis.
En este mismo sentido, es sabido que las plaquetas
desempenan una importante accin en los procesos de
reparacin tisular mediante la secrecin de factores de cre-
cimiento y el reclutamiento de clulas reparadoras11 . El
plasma enriquecido en plaquetas (PEP) es una muestra de
sangre autloga cuya concentracin en plaquetas est por
encima de la siolgica. Para obtener un PEP se separan las
plaquetas del resto de componentes sanguneos mediante
un proceso de centrifugado. El PEP puede tener propieda-
des antimicrobianas si se enriquece con leucocitos, de ah
que se puedan diferenciar dos tipos de PEP: el enrique-
cido con leucocitos y aquel en el que se han eliminado12 .
Para la liberacin de los factores de crecimiento, las pla-
quetas pueden ser activadas mediante la adicin de calcio
y trombina que saturan los receptores plaquetarios, o
el tejido donde se inyectan. La aplicacin de este tipo de
plasma se inici en la dcada de los 90 y ha demostrado que
mejora la regeneracin del dano tendinoso en animales y
modelos in vitro13,14 . Tambin se ha utilizado in vivo para la
curacin de las heridas y la reparacin sea y tendinosa15,16 .
Objetivo
El objetivo de esta revisin es conocer la ecacia de la san-
gre autloga y el plasma enriquecido en plaquetas en la
terapia de la epicondilitis respecto a otros mtodos clsicos
de tratamiento.
Material y mtodo
Estrategia de bsqueda
Revisin bibliogrca sistemtica de trabajos publicados
sobre el tratamiento de la epicondilitis con sangre autloga
o PEP en las principales bases de datos (MEDLINE-pubmed,
CINAHL, Embase, Cochrane), as como en las propias de Else-
vier (Science Direct), Ingenta Connect y SAGE. La bsqueda
se complet en agosto de 2011.
Se buscaron artculos en idioma ingls y espanol y no hubo
lmite de tiempo. La bsqueda no mostr artculos seleccio-
nables en idioma espanol.
Se utilizaron los siguientes trminos como palabras clave:
Epicondylitis and autologous blood y Epicondylitis and pla-
telet rich plasma.
Seleccin de los estudios
Una vez completada la bsqueda y excluidos los que por su
ttulo y resumen no se ajustaban al objetivo propuesto, as
como los duplicados, se eligieron exclusivamente los ensayos
clnicos y los estudios de cohorte. En total sumaron 11 art-
culos. El ujograma de la seleccin de estudios se muestra
en la gura 1.
Dos autores, de forma independiente, analizaron y pun-
tuaron los citados artculos siguiendo las recomendaciones
de la herramienta para anlisis de ensayos clnicos del Cri-
tical Appraisal Skills Programme (CASP) adaptadas por CASP
Espana (CASPe)17 , con una escala cuyo valor mximo es 11.
Inltraciones de sangre autloga y plasma enriquecido en plaquetas en la epicondilitis 159

Tabla 1 Estudios incluidos en la revisin

Tipo Estudio pcN. Intervencin Comparacin Medidas de CASPe
Participantes Resultado
Edwards 200310 Estudio de cohorte 52 Inyeccin EVA 5
sangre autloga NIRSCHL
Ozturam 201027 Ensayo clnico 60 Inyeccin Corticoides UEFS 7
controlado sangre autloga Test
aleatorizado provocacin
Thomsen
Grip strength
Kazemi 201028 Ensayo clnico 60 Inyeccin Corticoides EVA 9
controlado sangre autloga DASH
aleatorizado NIRSCHL
Algmetro
Moriatis 201129 Ensayo clnico 34 Inyeccin Corticoides DASH 9
controlado sangre autloga Suero salino PRFE
aleatorizado
Ul Gani 200730 Estudio de cohorte 26 Inyeccin FPPE 5
sangre autloga NIRSCHL
Connell 200631 Estudio de cohorte 35 Inyeccin EVA 5
sangre autloga NIRSCHL
Cambios
ecogrcos
Gosens 201134 Ensayo clnico 100 Inyeccin Plasma Corticoides EVA 10
controlado enriquecido en DASH
aleatorizado plaquetas
Thanasas 201135 Ensayo clnico 28 Inyeccin Plasma Sangre autloga EVA 10
controlado enriquecido en LES
aleatorizado plaquetas
Peerbooms 201036 Ensayo clnico 100 Inyeccin Plasma Corticoides EVA 10
controlado enriquecido en DASH
aleatorizado plaquetas
Mishra 200637 Ensayo clnico no 20 Inyeccin Plasma Anestsico local EVA 6
aleatorizado enriquecido en MES
plaquetas
Hetchtman 201138 Estudio de cohorte 31 Inyeccin Plasma EVA 5
enriquecido en ASES
plaquetas NIRSCHL
ASES:American Shoulder and Elbow Surgeons; CASPe: Herramienta para anlisis de ensayos clnicos del Critical Appraisal Skills Programme
(CASP) adaptadas por CASP Espana (CASPe); DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; EVA: Escala Analgica Visual; FPPE: Four
point paint scale; LES: Liverpool Elbow score; MES: Mayo Elbow Score; NIRSCHL: Nirschl standing of lateral epicondylitis; PRFE: Patient
Rated Forearm Evaluation; UEFS:Upper Extremity Functional Scale.

Cuando hubo diferencias en la puntuacin se lleg a un con- Medidas de resultado

senso entre ambos. Las caractersticas de los estudios se
muestran en la tabla 1. Dolor
EVA (Escala analgica visual)
Participantes Test de provocacin de Thomsen
Algmetro18
Pacientes con epicondilits de ms de tres meses de evolu- FPPE (Four point paint scale)19
cin no intervenidos quirrgicamente de forma previa. En la
mayora de los artculos se excluyeron aquellos que haban
sido inltrados en los meses previos al comienzo de los ensa- Funcin
yos. NIRSCHL (Nirschl standing of lateral epicondylitis)20
UEFS (Upper Extremity Functional Scale)21
Intervenciones Maximun Grip Strength
DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand)22
Inltracin de sangre autloga o plasma enriquecido de pla- PRFE (Patient Rated Forearm Evaluation)23
quetas LES (Liverpool Elbow score)24
160
Resultados de la
bsqueda
n: 322
Excluidos tras la lectura
del ttulo y/o el resumen
n: 274
n: 48
Excluidos por duplicidad
n: 36
n: 12
Excluido por tratarse de
un caso clnico
n: 1
Incluidos en la revisin
n: 11
Figura 1 FLUJOGRAMA: Seleccin de estudios.
ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons)25
MES (Mayo Elbow Score)26
Resultados
Inyeccin de sangre autloga
En 6 de los 11 artculos consultados se ha utilizado la
inyeccin de sangre autloga. De ellos tres27---29 , son ensa-
yos clnicos controlados aleatorizados (ECA) y otros 310,30,31 ,
estudios prospectivos de cohorte.
Tcnica de inyeccin y recomendaciones posteriores
En todos los estudios excepto en uno29 , se han utilizado
2 cc de sangre autloga extrada de la fosa antecubital o
del dorso de la mano. Moriatis et al.29 utilizan 3 cc. La san-
gre se ha inltrado tras la inyeccin de anestsico local27,31 ,
mezclada con l10,28 o sin anestsico29,30 .
La tcnica habitual ha sido la inyeccin proximal al epi-
cndilo, a travs del extensor carpi radialis brevis. En el
estudio de Ozturam et al.27 se ha utilizado la tcnica Pep-
pering, descrita por primera vez en 196432 y popularizada
por Altay et al.33 para la inltracin de la epicondilitis. En
el estudio de Connel et al.31 , la inyeccin se hizo ecoguiada
y se inltr en el lugar de mayor dano del tendn.
En los trabajos de Edwars y Calandruccio10 , Ozturam
et al.27 , Ul Gani et al.30 y Connel et al.31 , se ha aplicado
una segunda e incluso tercera inyeccin. El periodo entre
inltraciones ha estado entre 4-8 semanas.
J. Prieto-Lucena et al
Se ha recomendado el uso de frula de inmovilizacin
posterior en los estudios de Edwars y Calandruccio10 y Ul
Gani et al.30 , y prohibida expresamente en el de Kazemi
et al.28 . Edwars y Calandruccio10 , Moriatis et al.29 y Ul Gani
et al.30 recomiendan ejercicios de estiramiento posteriores.
Efectividad
En los estudios de cohorte10,30,31 , donde no existe grupo con-
trol, se valora la efectividad utilizando medidas de resultado
muy similares: para el dolor la EVA o en su caso la FPPE19 y
para la funcin, la escala de NIRSCHL20 . La media de segui-
miento est en torno a los 8 meses y se describen mejoras
signicativas que van del 91,4% de Connel et al.32 al 79% de
Edwards y Calandruccio 10 y al 58% de Ul Gani et al.30 . Solo
Edwards y Calandruccio10 , apuntan que el mejor resultado
en su serie se produce en una media de 3 semanas. En los
tres trabajos se inltr en ms de una ocasin cuando
los autores lo consideraron necesario.
Sangre autloga frente a corticoides. Los tres ECA
revisados realizan una comparacin de la efectividad
de las inyecciones de sangre autloga frente a las de
corticoides.
Ozturam et al.27 reeren mayor efectividad de los corti-
coides a corto plazo (4 semanas) y estos datos se invierten
en las evaluaciones a mayor plazo. As, el resultado es mejor
con sangre autloga en las evaluaciones a 26 y 52 semanas.
Kazemi et al.28 describen sin embargo, mejoras signicati-
vas de la sangre autloga a las 4 y 8 semanas. Por ltimo,
Moriatis et al.29 no encuentran diferencias signicativas a
las dos semanas, dos y seis meses.
Sangre autloga frente a ondas de choque. Ozturam
et al.27 no encuentran diferencias entre ambos tratamientos
ni a corto ni a largo plazo.
Sangre autloga frente a suero salino. En el estudio de
Moriatis et al.29 tampoco hay diferencias signicativas entre
ambos mtodos a corto o largo plazo.
Efectos secundarios
No se encontraron efectos secundarios de relevancia en
los pacientes tratados con inyeccin de sangre autloga.
Edwars y Calandruccio10 , Ozturam et al.27 y Connel et al.31
describen dolor postinyeccin de corta duracin, para el
que se prescribi analgesia, y que se resolvi en todos los
casos.
Inyeccin de plasma enriquecido en plaquetas
En 5 de los 11 trabajos valorados en esta revisin, se
utiliz plasma enriquecido en plaquetas (PEP) para el tra-
tamiento de la epicondilitis. De ellos, tres son ECA34---36 , uno
es un ensayo clnico no aleatorizado37 y otro un estudio de
cohorte38 .
Tcnica de preparacin del plasma, inyeccin y
recomendaciones
La mayora de los autores han obtenido una cantidad en
torno a 25 cc de sangre autloga para la preparacin del PEP.
A travs de distintos mtodos de centrifugado se obtiene
una media de 3 a 5 cc de este plasma. En los trabajos de
Gosens et al.34 y Thanasas et al.35 se ha anadido la fraccin
rica en leucocitos, y solo en este ltimo y en el de Mishra y
Inltraciones de sangre autloga y plasma enriquecido en plaquetas en la epicondilitis
Pavelko37 , se analiza la cantidad de plaquetas obtenidas que
en el primer caso es de una media de 5,5 veces la siolgica
y en el segundo de 3,3 millones de media. No se utiliz en
ninguno de los estudios calcio o trombina para la activacin
previa de las plaquetas.
Solo en los trabajos de Gosens et al.34 y Peerbons et al.36
fue cegado el paciente mediante la ocultacin del producto
a inyectar y la extraccin de sangre incluso en los pacientes
del grupo control.
La tcnica de la inyeccin ha sido muy similar en todos
los trabajos y consisti en la inltracin del tendn extensor siderar que el tratamiento con PEP supone en torno al
comn de 3 cc de plasma mediante la tcnica Peppering32,33 .
En los estudios de Mishra y Pavelko37 y Hechtman et al.38 se
inltr anestsico local de forma previa a la inltracin y tratados con corticoides (ms inltraciones o ciruga), les
en los de Gosens et al.34 y Peerbons et al.36 el anestsico se
mezcl con el plasma.
En la mayora de los casos se prohibi la toma de antiin-
amatorios no esteroideos y se recomend la realizacin de
ejercicios de estiramiento, as como no realizar labores de
esfuerzo en las semanas posteriores a la inltracin.
En ningn trabajo se repiti la inyeccin de PEP a lo largo
de los distintos periodos de seguimiento.
Efectividad
En el estudio de Hechtman et al.38 (donde no existe grupo
control sino que considera al propio paciente al inicio del
estudio como su propio control), se obtiene una efectividad
del 90%, entendiendo como xito del tratamiento la reduc-
cin del dolor en al menos un 25% en la EVA. La media de
seguimiento fue de 25 meses.
PEP frente a corticoides. Los trabajos de Gosens34 y Peer-
bons et al.36 realizan esta comparacin. En ambos se analiza
el mismo grupo de pacientes. El primero, con un seguimiento
de 2 anos, y entendiendo tambin la mejora como una
reduccin de la puntuacin en las escalas de dolor (EVA) o
de funcin (DASH)22 de un 25%, muestra mejoras signica-
tivas para el grupo tratado con PEP a partir de la 26 semana
en la EVA y a partir de la 52 en el DASH. Peerbons et al.36
llegan a una conclusin parecida en su estudio de un ano
de seguimiento y utilizando las mismas escalas y los mismos
criterios de mejora. As, obtienen un porcentaje de mejora
del 73% en el grupo tratado con PEP frente al 49% del grupo
control al aplicar la EVA, y en el DASH un 73 frente al 51%. A
lo largo del tiempo, estas diferencias comienzan a ponerse
de maniesto a partir de la 12.a semana.
PEP frente a anestsico local. Mishra y Pavelko37 , realizan
esta comparacin comprobando la mejora tanto en el dolor
como en la funcin en el grupo tratado con PEP frente al
inyectado con anestsico local. La diferencia es mayor a
partir de la 8.a semana. Como dato a tener en cuenta, ms de
la mitad de los pacientes del grupo control precisaron otro
tipo de terapia a partir de la 8.a semana. Al nal del estudio,
con una media de 25 meses, el 93% de los pacientes haban
mejorado respecto al nivel de dolor que experimentaban
cuando lo comenz.
PEP frente a sangre autloga. Thanasas et al.35 , en su
estudio de un seguimiento de 6 meses, encuentran mejor
resultado en el grupo de PEP frente al de sangre autloga al
valorar la EVA a las seis semanas. No hay signicacin esta-
dstica posteriormente. Tampoco encuentra diferencias en
escalas de funcin (aplican la LES24 ).
161
Efectos secundarios
No se encontraron efectos indeseables de relevancia en los
pacientes tratados con PEP excepto los conocidos de dolor
postinltracin autolimitado o discretos cambios inamato-
rios locales que no precisaron tratamiento.
Valoracin econmica
Tan solo los estudios de Gosens et al.34 y Peerbons et al.36 ,
abordan los costes econmicos de la inyeccin de PEP y lo
hacen de una forma somera. Para ambos, se puede con-
doble de coste que con corticoides. La necesidad de nue-
vas intervenciones en un grupo importante de los pacientes
hace concluir que el coste de ambos procesos tiende a
igualarse.
La heterogeneidad cualitativa y de diseno de los estudios
incluidos en esta revisin sistemtica no nos ha permitido
realizar un metanlisis, por lo que no podemos presentar
datos agregados.
Discusin y conclusiones
A pesar de que han pasado algunos anos desde que se conoce
el potencial efecto de la propia sangre o sus derivados en
la curacin del dano tendinoso, existen relativamente pocos
estudios que valoren su efectividad en una afeccin tan fre-
cuente como la epicondilitis.
La presente revisin muestra como tanto las inltracio-
nes de sangre autloga como de PEP parecen superiores al
patrn oro que podemos considerar la inltracin de cor-
ticoides. Esta superioridad se produce tanto en el control
del dolor como en la mejora de la funcin y al menos en el
medio y el largo plazo. No se dan estas diferencias frente
a otros mtodos de tratamiento como las ondas de cho-
que o incluso el placebo, aunque la escasez de ensayos en
este aspecto no permite sacar conclusiones.
Por el contrario, en la revisin sistemtica realizada por
de Vos et al.39 para tendinopatas crnicas, se concluye que
no existen pruebas de que las inltraciones con sangre aut-
loga mejoren el dolor o la funcin frente a otras terapias. Es
importante destacar que esta revisin solo incorpora estu-
dios no controlados en el caso de la epicondilitis10,30 . En
nuestra revisin, donde ya disponemos de estudios posterio-
res controlados27,28 , s que se aprecian mejores resultados
con sangre autloga que con corticoides. En esta misma
revisin39 , trabajos como los de Kalaci et al.40 y Kiter et al.41 ,
no muestran diferencias al aplicar sangre autloga en la
fascitis plantar frente a corticoides y otras terapias.
Respecto al PEP, la revisin de de Vos et al.39 , describe
trabajos como el de Filardo et al.42 , realizados sobre otro
tipo de tendinopata como la patelar, donde s que se com-
prueba mayor efectividad del PEP sobre la terapia por el
ejercicio.
En cuanto a la tcnica de la inyeccin, la mayora de
los autores coinciden en la cantidad de sangre o plasma
a inyectar, sin embargo, existen diferencias respecto a la
utilizacin de anestsicos o a las recomendaciones poste-
riores a la inyeccin en lo que se reere a inmovilizacin o
realizacin de ejercicios.
162
Ambos mtodos de tratamiento parecen seguros y de
relativa fcil aplicacin, sin embargo el coste de la obten-
cin del PEP est limitando su uso en la actualidad.
Pensamos que se necesitan estudios que consoliden el
papel de la sangre y sus derivados en el tratamiento de las
lesiones tendinosas, y particularmente en la epicondilitis, a
la vez que determinen el coste efectividad del PEP frente a
la sangre autloga u otros mtodos clsicos de tratamiento
conservador.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimen-
tos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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