MEMORIAS

Contacte a nuestro asesor Labcare

Rosmery Barrera
+57 314 4445945
+57 5 3517313

of.costa@labcarecolombia.com
rosmerybarrera@labcarecolombia.com

A nivel mundial son mltiples los protocolos existentes en los
laboratorios de diagnstico de hematologa que cuentan con di-
ferentes sistemas para el reporte de la valoracin, clasificacin
e informacin de las alteraciones morfolgicas de las clulas
hematopoyticas en el frotis de sangre perifrica.
Las variaciones en el reporte estn Influenciados por recomen-
daciones de la literatura, publicaciones locales, regionales, so-
ciedades nacionales e internacionales o criterios personales
La valoracin morfolgica est ligada a cierto grado de sub-
jetividad, interpretacin del observador y la presentacin de
informes del laboratorio que consiguen causar resultados con-
tradictorios, inconsistentes o inexactos.
La evaluacin cuantitativa como cualitativa del componente
celular, sigue siendo una herramienta importante en el proceso
integrado del diagnstico de las patologas en general y de las
hemopatas en particular.
No hay evidencia que de los protocolos existentes para el re-
porte del FSP, alguno sea mejor que el otro. Sin embargo debe
mantenerse la coherencia dentro del sistema elegido debido a
que es una buena prctica de laboratorio y est recomendado
por las instituciones de acreditacin.
Los rasgos morfolgicos no deben ser considerados como ca-
ractersticas distintivas de una enfermedad. Estos representan
los cambios provocados por factores intrnsecos o extrnsecos
involucrados en la patognesis de una enfermedad, el grado y
velocidad de los cambios morfolgicos aparecen en porcentajes
variables, dependiendo de la patologa (gravedad, intensidad y
duracin)
El objetivo del ICSH es facilitar una gua para la clasificacin y
el reporte de las anomalas morfolgicas de los glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas. Lo anterior con el propsito de
mejorar la calidad del diagnstico basadoen citomorfologa; el
cual se logra mediante la asociacin del laboratorio (interpreta-
cin del hemograma, grficos, alarmas, mensajes y datos nu-
mricos, valoracin del FSP) con la correlacin clnica y la edad
del paciente.
Recomendaciones importantes para el laboratorio:
Armonizar el reporte de los rasgos morfolgicos del FSP
Establecer un sistema de nomenclatura
Desarrollar un sistema de clasificacin de la anormalidad
Fomentar el uso de los parmetros del analizador para gene-
rar un mayor nivel de exactitud y precisin
Establecer polticas para la revisin del FSP (resultados del
hemograma)
Criterios sugeridos por el Grupo
Internacional de Consenso - ICSH
Consejo Internacional para la para la
valoracin morfolgica del FSP
Dra. Maria Clemencia Garnica
No son propsitos de la gua proporcionar recomendaciones
para la preparacin estandarizada del frotis de sangre, ni
proporcionar criterios de diagnstico para la clasificacin y el
diagnstico de neoplasias hematolgicas u otros estados de
enfermedad.
Factores tcnicos que afectan la valoracin del
FSP:
Muestra
Extensin
Coloracin
Seleccin del campo microscpico
Nmero de campos observados
Definicin del nmero de clulas observadas
Habilidad, conocimiento y experiencia del morflogo
Nomenclatura utilizada
Criterios de evaluacin y calificacin de las ca-
ractersticas morfolgicas
La clasificacin de los elementos celulares deber proporcionar
al clnico informacin til sobre el estado de cualquier anomala
en la sangre perifrica.
Es responsabilidad del laboratorio proveer informacin que
aporte al diagnstico diferencial en lugar de proporcionar datos
que no son clnicamente significativos.
De acuerdo con la distribucin Rmke, un mnimo de 1.000 gl-
bulos rojos deben ser evaluados para aportar mayor precisin
al porcentaje de clulas que tienen una anormalidad morfolgi-
ca particular.
La tabla de clasificacin morfolgica incluye un sistema de dos
niveles de calificacin: 2+ moderada y 3+ marcada. Sin embar-
go hay otra calificacin, 1+ (escasos), que est reservada para
esquistocitos. Un recuento de esquistocitos puede ser de valor
clnico para el diagnstico y seguimiento de las microangiopa-
tas (CID-SHU-PTT-S.HELLP).
Algunas alteraciones morfolgicas son muy especficas y cl-
nicamente significativas incluso cuando se muestran en pe-
queas cantidades, otras son ambiguas y de poca importancia
diagnstica; pueden aparecer como artefactos de la prepara-
cin y otras no necesitan ser cuantificados y deben ser reporta-
dos simplemente como presentes.
Dra. Maria Clemencia Garnica
Variaciones cualitativas lnea eritroide

Sistema de registro de hallazgos morfolgicos lnea eritroide

Nomenclatura Ligera 1+ Moderado 2+, % Marcado 3+, %

Anisocitosis N/A 11 20 > 20

Microcitos N/A 11 20 > 20

Macrocitos N/A 11 20 > 20

Ovalocitos Macro N/A 2-5 >5

Hipocroma N/A 11 20 > 20

Policromatofilia N/A 5 20 > 20

Acantocitos N/A 5 20 > 20

Queratocitos N/A 12 >2

Dianocitos N/A 5 20 > 20

Drepanocitos N/A 12 >2

Eliptocitos N/A 5 20 > 20

Equinocitos N/A 5 20 > 20

Esferocitos N/A 5 20 > 20

Esquistocitos < 1% 12 >2

Estomatocitos N/A 5 20 > 20

Excentrocitos < 1% 12 >2

Dacriocito N/A 5 20 > 20

Ovalocitos N/A 5 20 > 20

Punteado basfilo N/A 5 20 > 20

Cuerpos de Howell-Jolly N/A 23 >3

Cuerpos de Pappenheimer N/A 23 >3

En frotis de individuos normales se puede encontrar menos del
10% de glbulos rojos con alguna alteracin morfolgica que no
tiene significado clnico. De la misma manera, las clulas rojas
en los recin nacidos son fisiolgicamente ms grandes y pue-
den mostrar 1%glbulos rojos fragmentados, algunos policro-
masia, esferocitos, dacriocitos, acantocitos, dianocitos y cuer-
pos de Howell-Jolly para los cuales no aplica ser reportados.
4. Los normoblastos en valor absoluto y normoblas-
tos/100 leucocitos observados.
5. El grado de policromatofilia se debe correlacionar con
el conteo de reticulocitos.
6. Los trminos Eliptocitos / ovalocytes son intercambia-
bles.

Las recomendaciones generales del grupo de consenso ICSH
son:
1. Informar su presencia cuando se observa (hemates
aglutinados, rouleaux - cristales de hemoglobina es-
tructuras bacterianas, hongos, protozoos o parsitos).
2. No hacer uso del trmino poiquilocitosis.
3. Reportar la forma especfica de los hemates.
7. Definir los macrocitos y microcitos teniendo en cuenta
el parmetro VCM (volumen corpuscular medio).
8. En situaciones fisiolgicas los hemates son ms gran-
des (muestras de bebes), no reportar macrocitosis,
interferentes que afecta el VCM (presencia de reticu-
locitos y algunas formas particulares de hemates).

Dra. Maria Clemencia Garnica

 Evaluacin de hipocroma teniendo en cuenta
HCM (hemoglobina Corpuscular Media) y la CHCM (concentracin
de hemoglobina corpuscular media)
ndice Moderada 2+ Marcada 3+
Clulas por campo c/c 11 - 20 > 20
HCM 28-32 (Pg) 25 - 27 < 24
CHCM 32 a 36 gr% 29 30.5 < 29
Evaluacin de anisocitosis segn ADE
Normal Moderada 2+ Marcada 3+
0 10 c/c 11 20 c/c > 20 c/c
ADE 10.6% - 14.5% 18.1 - 20 > 20

Cada laboratorio debe establecer sus intervalos biolgicos de referencia en funcin de:
la poblacin atendida, el nivel del laboratorio, la instrumentacin y los mtodos utilizados

Variaciones cualitativas lnea leucocitaria

Lnea leucocitaria sistemas de registro de hallazgos morfolgicos

Rasgo morfolgico Ligera 1+ Moderado 2+ % Marcado 3+ %
Cuerpos de Dhle N/A 24 >4
Neutrfilos vacuolizacin N/A 48 >8
Neutrfilos hipogranulacin N/A 48 >8
Neutrfilos Granulacin txica N/A 48 >8

De acuerdo al Instituto de Estndares Clnicos y de Laboratorio Promonocitos: La recomendacin es contarlos en el

(CLSI) y a la Organizacin Mundial de la Salud 2008 (OMS) diferencial aunque no es de importancia prctica, la
reportar el diferencial de los subtipos leucocitarios (con revisin diferencia entre un monoblasto y un promonocito se
a 200 clulas) mejora la imprecisin en el diferencial manual. considera que tienen el mismo significado clnico.

Las anormalidades cualitativas de la lnea leucocitaria estn
apoyadas en alteraciones del tamao, la forma nuclear, patrn
de la cromatina, apariencia del citoplasma e inclusiones celula-
res.
Blastos: cuantificarlos y caracterizarlos morfolgi-
camente teniendo en cuenta el tamao, la relacin
ncleo-citoplasma, el aspecto estructura de la cro-
matina, la forma y aspecto del ncleo, la presencia
de nuclolos, grnulos, vacuolas o bastones de Auer,
irregularidades nucleares (plegado, convoluto), irre-
gularidades citoplasmtica (seudpodos) o pequeas
protuberancias citoplasmticos (ampollas). No reportar
la ontogenia de los blastos.
Ciertos laboratorios tienden a no informan los neutrfilos en
banda debido al alto coeficiente de variacin entre observado-
res. Esta es una prctica reconocida y aceptada; se recomienda
que los neutrfilos en banda se incluyen entre los neutrfilos
segmentados.
Los granulocitos inmaduros (promielocitos, mielocitos y me-
tamielocitos), precursores de los neutrfilos, no se observan
normalmente en sangre perifrica. Su presencia es el criterio
objetivo en el significado clnico de la desviacin a la izquierda
que la pobre reproducibilidad del conteo de bandas.

Promielocitos leucmicos: Cuantificarlos y caracteri-

zarlos morfolgicamente, en la variante hipogranular
o microgranular, la forma nuclear suele ser bilobulado
pero el citoplasma contiene pocos o ningn grnulos,
est la variedad hipergranular y con bastones de Auer
en empalizada.

Dra. Maria Clemencia Garnica

Segmentacin nuclear en los neutrfilos
Se define hipersegmentacin cuando cualquier neutrfilo
presenta 6 o ms lbulos, incluso cuando ms del 3% de los
neutrfilos tienen 5 lbulos al evaluarse 100 neutrfilos. Se
recomienda hacer comentarios sobre la presencia de neutrfilos
hipersegmentados.
Los neutrfilos hiposegmentados - neutrfilos hipolobulados
(Pelger-Hut) deben ser contados y reportados como neutrfilos
segmentados maduros, adems se debe incluir un comentario
interpretativo adecuado. Estos neutrfilos no deben confundirse
con mielocitos, metamielocitos o neutrfilos banda; por el con-
trario, son neutrfilos maduros y pueden ser diferenciados por
su ncleo ms pequeo y la cromatina nuclear condensada.
Reportar Bastones de Auer cuando se ven.
Cambios displsicos
Displasia: anormalidad en el aspecto morfolgico de lasclu-
lascausado por alteraciones en el proceso de maduracin; La
displasia no es sinnimo de sndrome mielodisplsico.
Evaluar cada lnea celular (cualitativa y cuantitativamente); el
diagnstico y clasificacin de los sndromes mielodisplsicos,
segn la clasificacin de la OMS 2008, requiere un conteo en
porcentaje de los cambios displsicos por linaje celular; se
recomienda hacer comentarios interpretativos en el reporte.
Lo que se observa en la displasia: asincronismo madurativo
Diseritropoyesis
Valorar los normoblastos 10% de eritroblastos dismrficos,
anisocitosis, punteado basfilo, cuerpos de Howell-Jolly, anillos
de cabot
Disgranulopyesis
Valorar 200 clulas, 10% granulocitos dismficos , formas
nucleares anormales o irregulares, puentes nucleares, clulas
grandes, alteraciones nucleares (hipo o hper segmentadas)
(hipo o hper granulares), granulacin anormal, grnulos gran-
des fusionadas, granulacin txica, Bastones de Auer, cito-
plasma persistentemente basfilo o tincin no uniforme, vacuo-
lizacin citoplasmtica gigantismo nuclear, (pseudo-Pelger),
ncleo en anillo, alteracin de la condensacin cromtica, apn-
dices nucleares, cuerpos de Dhle y pseudo-Chediak-Higashi,
Distrombopoyesis
Macro plaquetas, plaquetas hipo granulares (PLT grises), pla-
quetas agranulares (PLT azules)
Alteraciones cualitativas en las clulas linfoides
Los rasgos morfolgicos de los linfocitos est sujetos a una
amplia variedad de estmulos inmunolgicos tanto en enferme-
dades inflamatorias e infecciosas, como en trastornos neoplsi-
cos (leucemias y linfomas con expresin en sangre perifrica),
resultando en una gran variedad de linfocitos circulantes con
anormalidades morfolgicas.
La gran variedad de denominaciones del polimorfismo de c-
lulas linfoides pone de relieve la necesidad de simplificar esta
terminologa, algunas de ellos utilizados para describir algo
similar dando lugar a confusin.
Linfocitos variantes, reactivos, grandes, pequeos, activados,
atpicos, anormales, inmunoblastos, inmuno-estimulados, viro-
citos, con ncleo clivado, con prolongaciones de la membrana
citoplasmtica, con ncleo cerebriforme, hiperbasofilos, gran-
des granulares, clulas Trk, linfocito de Gasser, clulas de
Downey type1-3, combinaciones de rasgos morfolgicos por
ejemplo linfocitos monocitoides, linfocitos linfoplasmocitoides,
etc.,.
Recomendacin: el trmino linfocitos reactivos se utilice para
describir los linfocitos de etiologa benigna, se cuantifiquen
como una poblacin separada en el diferencial y si estn pre-
sentes en cantidades significativas.
Un recuento diferencial normal puede incluir hasta 6% con for-
mas variantes
En sujetos normales pueden estar presentes, 10-20% L gran-
des granulares no se cuentan como una poblacin de linfocitos
separada; los Linfocitos en sangre de bebe son ms polimrfi-
cos que los observados en sangre de adultos.
La clasificacin general y la descripcin de los linfocitos sospe-
chosos de clulas con una etiologa de neoplsica, estn ms
all del alcance de este artculo. Invito al lector consultar la
clasificacin de la OMS de los tumores de los tejidos linfoides y
hematopoytica.
Recomendacin: las clulas linfoides anormales, que se pue-
den identificar como un tipo de clula neoplsica en particular
(clulas peludas, clulas plasmticas, clulas de linfoma, pro-
linfocitos) basado en la morfologa distintiva, se cuentan como
una poblacin separada de linfocitos anormales, otras clulas
linfoides anormales pueden ser descritas en el comentario.
En discrasias de las clulas plasmticas, los plasmocitos deben
ser incluirlos en el diferencial como la clulas que son y agregar
comentario (clulas plasmticas con patrn morfolgico atpi-
co: clulas con inclusiones nucleares o citoplasmas (estructuras
cristalinas, tubulares, vacuolas) plasmocitos con descripciones
especficas (Cuerpos Dutcher, Clulas de Mott, Cuerpos de
Russell)
El uso de esta nomenclatura subraya el valor diagnstico limi-
tado de la morfologa en las neoplasias linfoproliferativas donde
el diagnstico final se determina por citometra de flujo (inmu-
nofenotipo).
Las clulas peludas se cuantifican como linfocitos anormales,
se describen las caractersticas morfolgicas en un comentario;
despus de inmunofenotipificacin, las clulas pueden ser con-
tadas como clulas peludas en el diferencial.
Dra. Maria Clemencia Garnica
Las clulas de linfoma Anomalas cualitativas de las plaquetas
Linfoma folicular, linfoma de clulas del manto, linfoma de Bur-
kitt - Sndrome de Szary - leucemia / linfoma Clulas T del Sistema de clasificacin
adulto

Se recomienda que las clulas de linfoma se cuentan como Rasgo Moderado Marcado
Pocos 1+
linfocitos anormales incluir una descripcin detallada de las morfolgico 2+ % 3+ %
caractersticas morfolgicas de las clulas, despus del inmu-
nofenotipaje, las clulas pueden ser contados como clulas de Plaquetas
N/A 11 20 > 20
linfoma en el diferencial gigantes

Prolinfocitos El tamao de las plaquetas es de importancia diagnstica; en

particular cuando se considera en relacin con el recuento de
Los prolinfocitos deben ser contados como una poblacin se-
plaquetas. Se debe informar la presencia de plaquetas peque-
parada en el diferencial
as, grandes o gigantes haciendo uso del parmetro VPM (vo-
lumen plaquetario medio) que orienta la clasificacin microsc-
Restos celulares pica del tamao de las plaquetas.

La visualizacin en la sangre perifrica de las llamadas clulas
de tinta corrida o Sombras de Gmprecht, corresponden a ar-
tefactos producidos por el dao de los ncleos de los linfocitos
frgiles que se rompen al hacer el extendido. Se puede preve-
nir la ruptura celular adicionando a cuatro partes de sangre una
parte de albmina y as permitir la identificacin de las clulas
frgiles y su inclusin en el diferencial.
Cuando la naturaleza de las clulas en el frotis es aparente, se
recomienda que deben contarse como las clulas de la que se
derivan (CLL) leucemia linfoide crnica, la presencia de som-
bras de Gmprecht debe ser comentado en el informe.
Hacer comentario interpretativo referente a la distribucin de
las plaquetas (satelitismo plaquetario o agregados plaquetarios)
que pueden afectar los conteos de plaquetas, al igual las inclu-
siones en las plaquetas hipogranulares o la ausencia total de
grnulos y la presencia de vacuolas.
En muestras normales puede observarse algunas plaquetas
hipogranulares, hasta un 5% de plaquetas de tamao grande,
las plaquetas aumentan de tamao gradualmente durante el
almacenamiento con EDTA.

Terminologa utilizada en el contexto de la descripcin morfolgica

de las lneas celulares hematopoyticas

Lnea eritroide Lnea eritroide Lnea leucocitaria Lnea plaquetaria

Anisocitosis Estomatocitos Hiposegmentados Anisocitosis plaquetaria

Microcticos Excentrocitos Hipersegmentados Macro plaquetas

Macrocticos Queratocitos Pelger-Hut Gigantismo plaquetario

Megalocitos Ovalocitos Ncleo en anillo Agregados plaquetarios

Poblacin dimrfica Cuerpos tactoides Cuerpos de Dhle Satelitismo plaquetario

Anisocroma Cristales de hemoglobina Degranulacin Plaquetas agranulares

Hipocroma Piropoiquilocitos Vacuolizacin Plaquetas vacuoladas

Hipercroma Inclusiones celulares Inclusiones tipo: Alder - Reilly Distrombopoyesis

Policromatoflia Anillos de Cabot Inclusiones tipo: Chediak - Higashi

Poiquilocitosis Cuerpos de Howell-Jolly Inclusiones tipo: estructuras bacterianas

Acantocitos Cuerpos de Pappenheimer Inclusiones tipo: Estructuras levaduriformes

Anulocitos Punteado basfilo Inclusiones tipo: parsitos

Dianocitos Normoblastos en cariorrexis Bastones de Auer

Dacriocitos Normoblastos en apoptosis Linfocitos reactivos, atpicos o variables

Drepanocitos Hemates displasicos Clulas con prolongaciones citoplasmticas

Eliptocitos Diseritropoyesis Sombras de Gmprecht

Equinocitos Hemates en aglutinacin Fenmeno de fagocitosis

Esferocitos Hemates en Roleaux Pigmento frrico

Esquistocitos Inclusiones parasitarias Pigmento malarico

Disleucopoyesis

Leucocitos en apoptosis
Dra. Maria Clemencia Garnica
Se puede concluir:
-Existe la necesidad de estandarizar la nomenclatura, clasifica-
cin y presentacin de informes de las anormalidades morfo-
lgicas que se observan en la revisin del FSP y el recuento
diferencial.
-El propsito es lograr resultados confiables y reproducibles que
aporten informacin til al proceso diagnstico y teraputico dOnofrio, Edgar Faber, Torsten, Haferlach, Petra Kacirkova, Krzysztof,
-Es responsabilidad del morflogo: reconocer, identificar y cuan-
tificar cualquier anormalidad en el FSP.
-Jerarquizar por importancia clnica la(s) anormalidad(es)
celulares que beneficie al paciente si lo son: la valoracin, la
interpretacin, su significado y el impacto sobre las decisiones
mdicas.
Referencias Bibliogrficas
-L. Palmer, C. Briggs, S. Mcfadden, G. Zini, J. Burthem, G. Rozenberg,
P. Proytcheva, S. J. Machin. ICSH recommendations for the standard-
ization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphologi-
cal features International Journal of Laboratory Hematology. 2015 John
Wiley & Sons Ltd., Int. Jnl. Lab. Hem. 2015, 37, Pg. 287303
-Gina Zini, Barbara Bain, Peter, Bettelheim, Jose Cortez, Giuseppe,
Lewandowski, Estella Matutes, Marc Maynadie, John Meletis, Bodil
L. Petersen, Anna Porwit, Evangelos Terpos, Andree Tichelli, Teresa
Vallesp, Soledad Woessner, John Bennett and Marie C. Bene. A Eu-
ropean Consensus Report on Blood Cell Identification: Terminology
utilized and Morphological diagnosis concordance among 28 experts
from 17 countries within the European Leukemia Net Network WP10, on
behalf of the ELN Morphology Faculty. British Journal of Haematology,
Blackwell Publishing Ltd., 2010, 151, Pg. 359364.
-B. T. Constantino. Reporting and Grading of Abnormal Red Blood Cell
Morphology. International Journal of Laboratory Hematology. John
Wiley & Sons Ltd., Int. Jnl. Lab. Hem. 2015, 37, Pg. 17.
Dra. Maria Clemencia Garnica