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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

HOSPITAL UNIVERSITRIO PEDRO ERNESTO


UNIDADE-DOCENTE ASSISTENCIAL DE PSIQUIATRIA
OBSERVAO CLNICA PSIQUITRICA

ANAMNESE PSIQUITRICA
JOHN MEIRA LACERDA 4 ANO

IDENTIFICAO
MHE, sexo feminino, 51 anos, parda, brasileira, nascida no Rio de Janeiro, residente em
Acari, casada, manicure, mas no exerce o ofcio h 03 meses, 6 srie do ensino
fundamental e evanglica.

QUEIXA PRINCIPAL
Uma angstia, uma aflio no peito e problemas

HISTRIA DA DOENA ATUAL


A paciente apresenta um contexto psicossocial e afetivo conflituoso e complexo, o que
afeta diretamente seu estado de sade mental. Atualmente, tal situao chegou ao
limite extremo, motivando-a a procurar ajuda profissional. Relata que chora com
frequncia, que o sono est irregular, que s vezes tem crises em que se descontrola
arremessando e quebrando objetos prximos e grita frases sem lxico. Relata tambm
um episdio de impulso suicida, que tem medo de sair de casa sozinha e que se perde
com facilidade em atividades cotidianas, esquecendo-se o que iria fazer em seguida.
Refere como sintomas somticos do estresse vivido: cefaleia, cervicalgia, dor
precordial, dor torcica, abdominal e de garganta. Segundo a paciente, o quadro em
questo uma consequncia da preocupao que tem com o filho Leandro, usurio de
drogas ilcitas e lcitas que costuma ter comportamento agressivo e tambm pelo
sofrimento de ter perdido o marido e um de seus filhos no mesmo dia. Segundo a
paciente, o comportamento agressivo do filho e tudo que ela sente consequncia
primria da perda do marido e de um dos filhos no mesmo dia, h 15 anos.

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA


Nega cardiopatias, HAS, DM e doenas mentais previamente diagnosticadas.
Relata uso de Clonazepam 2 mg quando tem dificuldade para dormir e uso regular de
Fluoxetina. Tambm faz uso de um medicamente para os ossos (sic) que no sabe
informar nome e posologia. A pesquisa de cirurgias, acidentes, internaes e outras
ocorrncias mdicas anteriores no foi feita.

Rio de Janeiro Dez/2016


HISTORIA FAMILIAR
A paciente possui 2 filhos falecidos (um bito por atropelamento e o outro por arma de
fogo) e 2 filhos vivos. Dos filhos vivos, Leandro de 32 anos o mais velho (faz uso
abusivo de lcool e de drogas ilcitas) e Bruno o mais novo (faz uso moderado de
lcool e de maconha). No foram feitas perguntas a respeito dos pais da paciente e
outros familiares da paciente.

HISTRIA FISIOLGICA
Refere sono irregular, com perodos de insnia que acontecem principalmente quando
Leandro sai para beber. Queixa-se de sentir muito calor, mas o ciclo menstrual est
regular. Aps o quarto parto, fez laqueadura aos 22 anos. As gestaes, a histria de
atividade sexual, bem como o desenvolvimento psicomotor e sexual no foram
pesquisados.

HISTRIA SOCIAL
Reside em Acari com o atual marido h 09 anos, mas Leandro e Bruno moram na
mesma rua que ela. Trabalhava como manicure em casa, mas afirma que est parada
h 03 meses por falta da procura das clientes, que pararam de ir sua casa devido a
uma possvel inveja da casa atual, que reformada recentemente. Parece ter uma
relao conflituosa e de extrema dependncia psicolgica com o marido. Parece ter
desentendimentos com o marido quando tratam do filho Leandro. Ao todo, possui 11
netos (03 filhos do Bruno, 05 do Leandro e 03 dos filhos falecidos, os quais no relata
muita proximidade. Informaes a respeito da estrutura da casa, condies financeiras,
hbitos de vida e alimentao no foram investigadas.

HISTRIA PESSOAL
A paciente casou-se jovem, aos 16 anos, com um homem violento, que a agredia fsica,
verbal e psicologicamente. Alm disso, ele no trabalhava, era usurio de drogas
ilcitas e lcool e no contribua com as despesas da casa, que era mantida pelos pais
dela. Est casada h quase 10 anos com o atual marido, que aparentemente parece
dominar a vida da paciente, que tem grande dependncia psicolgica dele. A primeira
unio gerou 04 filhos, dos quais 02 esto vivos e 02 foram a bito. Um dos filhos
falecidos foi assassinado por arma de fogo por um traficante. Neste mesmo dia, o pai
do filho morto pelo esquema do trfico decidiu vingar a morte do filho e acabou sedo
tambm assassinado, resultando na morte do pai e do filho no mesmo dia. Tudo isso
h cerca de 15 anos. Alguns anos mais tarde ocorre a morte do segundo filho, por
atropelamento. Leandro o filho mais velho vivo, de 32 anos e trabalha a 5 anos na
Farmcia Pacheco como balconista. Atualmente no est casado, tem 03 filhos de 03
mulheres diferentes, um homem agressivo h relatos de incidentes com facas que
foram controlados pelo padrasto atual que piora ao uso excessivo de lcool e de
drogas ilcitas no citadas. O filho mais novo, Bruno, tem 05 filhos de 04 mulheres
diferentes e mantm uma relao estvel com uma delas. Este filho faz uso mais
moderado de lcool e uso de maconha, e parece no preocupar muito a me, mesmo
ele apresentando um comportamento semelhante ao de Leandro. Ela relata que a

Rio de Janeiro Dez/2016


perca do primeiro marido e do filho no mesmo dia foi muito traumatizando para ela e
para Leandro, o que seria a causa do abuso de drogas do filho, o que agrava a
personalidade agressiva dele, o que a deixa mais preocupada, ansiosa e triste. Ela tem
muito medo de perder outro filho para o trfico e desespera-se quando sabe que o
filho est na rua bebendo. Por vezes tenta conversar com Leandro para que ele
abandone tais hbitos, mas diz que o filho levanta o tom de voz e no a respeita,
fugindo da discusso. Ela pede ao atual marido que converse com o filho, mas o
cnjuge no acredito que o filho possa mudar, e isso torna-se um fator briga entre o
casal, visto que o marido comea a agredir verbalmente Leandro, o que deixa a
paciente mais aflita e entristecida. Devido ao contexto estabelecido, h
aproximadamente 05 meses, a paciente decidiu buscar ajuda mdica por conta prpria
porque estava se sentindo muito angustiada, triste, ansioso, nervosa, com crises de
choro e descontrole, apresentando sintomas como cefaleia, dor torcica, dor de
garganta, dor abdominal, cervicalgia, dor precordial e acredita que a causa seja o
resultado da situao que est vivendo. Percebeu tambm alteraes no sono,
apresentando perodos de insnia e de agitao quando Leandro no est em casa.
Demostra ter extrema dependncia de figura masculina, visto que se submeteu-se e
submete-se aos maus tratos de vrios homens (o primeiro marido, o atual e os filhos) e
acredita que a culpa no deles, trata tudo com bastante naturalidade.

Rio de Janeiro Dez/2016


EXAME PSQUICO

ENTREVISTA PSIQUITRICA
No viu problemas em ser entrevistada na presena de acadmicos da graduao e
relacionou-se bem com o entrevistador, fala espontaneamente, usava vestes
adequadas para o momento. Emociona-se por vezes, chora, mas recupera-se. Coloca-
se como vtima diante das circunstncias extremas. Revela humor ansioso, taquicardia,
taquilalia. Pediu-se que repetisse o que havia dito algumas vezes. Houve momentos de
descontinuidade de raciocnio com fuga de ideias, mas ela retornava a pedido. Ela
reconhece que no est bem e admite que precisa de ajuda mdica, tanto que
procurou atendimento espontaneamente. Foi trazida pelo marido e levada por uma
amiga, o que revela dependncia de companhia para transitar pela rua. A entrevista
durou cerca de 45 minutos e a paciente ficou confortvel a todo momento, no
demonstrando inquietao ou descontentamentos com a situao.

SMULA PSICOPATOLGICA
Bom relacionamento com o entrevistar, apesar de ser levemente teatral. Estava vigil,
orientada auto e alopsiquicamente no tempo e no espao. Ateno, memria e
inteligncia preservadas. Logorreica, humor ansioso, com contedo do pensamento
preservado, mas levemente taquipsquica e diversas somatizaes.

DIAGNSTICO SINDRMICO
Sndrome ansiosa-depressiva.

HIPTESES DIAGNSTICAS
Transtorno depressivo;
Sndrome ansiosa-depressiva;
Transtorno de ansiedade generalizada;
Transtorno de personalidade histrinico-dependente.

CONDUTA PROPOSTA
Psicoterapia, farmacoterapia e acompanhamento social.

Rio de Janeiro Dez/2016