ESQUIZOFRENIA Y OTROS

TRASTORNOS PSICTICOS
TEMA 7
Contenidos de la clase
Concepto de psicosis
Concepto de esquizofrenia
Caractersticas de la esquizofrenia.
Otros trastornos psicticos
Teoras etiolgicas relacionales de la psicosis.
El concepto de psicosis
Trmino eliminado de los manuales diagnsticos como
clasificatorio, ahora tiene uso puramente descriptivo.
Distincin antigua NEUROSIS/PSICOSIS
El DSM elude definir psicosis y lo iguala a sntomas
delirantes y alucinatorios o comportamientos claramente
anormales.
Deterioro severo de la capacidad de evaluar la realidad.
Hay sntomas psicticos en otros trastornos.
Los trastornos psicticos son graves e incapacitantes.
Hombre de 34 aos acude a urgencias de un hospital acompaado de dos policas. stos lo haban encontrado en un
parque gritando e increpando a los peatones, no poda permanecer quieto y corra de un lado a otro con actitud
amenazante. No lleg a agredir a nadie. Sin embargo, l se haba provocado heridas tras golpearse con las verjas del
parque. Cuando la polica se le acerc, se tumb en el suelo y sigui realizando movimientos violentos sin atender a
sus rdenes, al cabo de unos segundos comenz a llorar y acept ir con ellos al hospital, Durante el trayecto sigui
llorando, gesticulando y no poda permanecer quieto, y tuvo que ser reducido en varias ocasiones.

Tras administrarle un sedante duerme varias horas y al despertar parece tranquilo. La entrevista con el mdico de
urgencias es poco esclarecedora, el paciente contesta con monoslabos, dice no saber dnde se encuentra ni cmo
ha llegado all. En plena entrevista y sin causa aparente, comienza a sentirse muy asustado, reduce sus respuestas y
permanece durante largo rato indiferente y ajeno a todo cuanto le rodea. Despus de casi una hora, se levanta y da
vueltas alrededor de una mesa, al tiempo que se retuerce las manos y sonre sin motivo aparente. Cuando vuelve a
sentarse, comienza a hablar lentamente, como arrastrando las palabras y parndose en medio de las frases e
intercalando otras frases como respuesta a la estimulacin ambiental.
Por la tarde se muestra ms colaborador, aunque mantiene actitud desconfiada. Cuando se le pregunta dice que sus
padres viven en otra ciudad, de la que l haba salido huyendo porque desde haca varios das oa voces que lo
insultaban y le amenazaban con matarle. Son cuatro hombres que tienen montado un complot en su contra, l se
haba resistido pero haban conseguido inyectarle un lquido metlico que ahora se encuentra dentro de l. Desde
entonces est posedo y hace cuanto ellos quieren.
Cuando se le pregunta por esos hombres se mueve otra vez inquieto por la habitacin: ah estn los oyes?, ah
estn ya me han encontrado, me matarn, yo no he hecho nada, soy bueno, soy bueno, quieren que les siga..., no lo
conseguirn..., eso es lo que quieren, me buscarn la ruina, (mira hacia la puerta y escucha) los oyes?. Se queda
un rato callado, y cuando se pone en funcionamiento una mquina de una obra prxima, grita y dice; escucha cmo
me llaman, se queda atento y ensimismado hasta que para la mquina, entonces exclama se callan para que t no
les oigas y creas que yo estoy loco. Esto se repite en varas ocasiones cuando la mquina se pone en
funcionamiento.
En un momento de la entrevista, llaman a la puerta y l se esconde en un rincn llorando y pidiendo no les abras, son
ellos, acabarn conmigo, estn detrs de la puerta, los veo, los veo. Se queda sentado en el suelo, retorcindose las
manos y as permanece unos minutos.
 Caractersticas que definen la psicosis
Prdida de contacto con la realidad. Dificultades para diferenciar el
mundo interno y externo (delirios y alucinaciones seran el mximo
nivel de distorsin).
Inaccesibilidad. Mundo propio. Ausencia de comunes que posibilitan
la comunicacin.
Graves trastornos de conducta, que chocan con las pautas sociales.
Incapacidad para hacerse cargo de sus vidas en fases graves.
Falta de conciencia de enfermedad (oyen realmente voces).
AUNQUE cuando decimos esto, podemos estar confundindolo con:
poca disposicin a iniciar voluntariamente un tratamiento
Incapacidad de dictaminar la falsedad de sus percepciones y pensamientos
(a pesar de que los perciban como extraos)
Clasificacin del DSM
Esquizofrenia
Trastorno esquizofreniforme
Trastorno psictico breve
Trastorno esquizoafectivo
Trastorno delirante
Trastorno psictico compartido (folie deux)
DESAPARECIDO
LA ESQUIZOFRENIA
C., 44 aos, soltero, propietario de un restaurante. Se somete a tratamiento tras salir
bajo fianza acusado de lesiones. Pas una semana en prisin y sufri una fuerte
depresin mientras esperaba el fallo del juez. C. mantuvo una pelea con su
proveedor al que acus de suministrarle carne envenenada para acabar con su
negocio. Lleg a esta idea despus de que un cliente se quejara de haber
enfermado tras comer en su restaurante. Pero ya antes pensaba que tanto el
carnicero como otros proveedores queran desacreditar su negocio para
comprrselo a buen precio.
C. trabaja 16 h. al da, no hace nada ms, est enfrascado en su negocio y en la
preocupacin de que se aprovechen de l. Con frecuencia tiene broncas con sus
empleados. Acusa a los camareros de robar comida y vajilla. Cree que sus
cocineros le sabotean pagados por el carnicero. Tambin cree que algo no funciona
en el sistema de calefaccin y que en el aire hay un contaminante que solo l puede
oler. Cuando va al mercado cree que todo el mundo le mira y que hablan de l como
el pringado al que siempre timan.
ste ltimo episodio ha durado 3 meses, pero ha tenido otros. A los 30 tuvo con
frecuencia ideas de persecucin y de referencia. Duraban unos meses y remitan
espontneamente. Cuando no, se le ha tratado con neurolpticos. stos hacen
remitir las ideas ms extraas pero no las ideas de fondo de que la gente siempre
se aprovecha de l. Tambin es muy perfeccionista y muy exigente.
 La esquizofrenia
Es el nombre que se le da a muchos fenmenos diferentes
No existe una definicin clara, muchos piensan que no existe un patrn al que se pueda llamar
esquizofrenia. Otros piensan que son varios trastornos diferentes. La definicin y los subtipos varan
constantemente.
Se resuelve hablando del espectro de la esquizofrenia
Los sntomas de dos personas con esquizofrenia pueden no tener ninguna similitud.
Kraepelin defini la Dementia praecox y sus tipos:
Simple: similar al esquizoide de la personalidad.
Hebefrnica: afectividad alterada y superficial, delirios y alucinaciones sin tema.
Catatnica: alteracin psicomotora
Paranoica: delirios y alucinaciones bien construidos, con argumento.

Bleuler acu esquizofrenia 1911.

Los subtipos (desorganizado, paranoide, catatnico) han desaparecido en el DSM-5. No eran tiles a
efectos diagnsticos ni estadsticos (se diagnosticaba el tipo indiferenciado en el 90% de los casos).
Diagnstico de la esquizofrenia
CRITERIO A DE LA ESQUIZOFRENIA:
Dos (o ms) de los sntomas siguientes, cada uno de ellos presente durante
una parte significativa de tiempo durante un perodo de un mes (o menos si se
trat con xito). Al menos unos de ellos ha de ser (1), (2) o (3):
1. Delirios.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado (p. ej., disgregacin o incoherencia frecuente).
4. Comportamiento muy desorganizado o catatnico.
5. Sntomas negativos (es decir, expresin emotiva disminuida o abulia).
Exclusin de trastornos afectivos o esquizoafectivo.
Especificar EPISODIO ACTUAL y si es el primero
Especificar si CON CATATONIA.
Delirios
Trastornos del contenido del pensamiento (frente a trastornos
formales: desestructuracin por ej.)
Discursos o creencias alejadas de la realidad y no compartidas por
los dems. No son susceptibles de cambio a pesar de pruebas
en contra
Los ms frecuentes: de grandeza y de persecucin. Otros:
Lectura, difusin, insercin o robo de pensamiento.
De referencia (a s mismo).
Sndrome de Capgras (eres un impostor, has sido sustituido por un
doble).
Distinguir delirios extravagantes o extraos de los verosmiles
Alucinaciones
Percepciones sensoriales sin estimulo real. Se percibe
como normales y no estn sujetas a control voluntario.
La ms comn es la auditiva (or voces).
Se trata de pensamientos sonoros, aunque se perciben
como diferentes del propio pensamiento. Lo que se
piensa se califica como extrao, externo.
Suelen acompaar a las ideas delirantes (las tctiles u
olfativas, prcticamente siempre).
Pensamiento/lenguaje desorganizado

Trastornos formales del pensamiento.

*Descarrilamiento (falta de relacin entre las ideas) o
tangencialidad (lo que dicen no est en relacin con lo
que se pregunta).
Puede ser totalmente incomprensible. Ensalada de
palabras o esquizofrens (Bateson)

(*Similar a la fuga de ideas, aunque sta suele ser un flujo continuo, acelerado)
 Comportamiento desorganizado
Comportamiento anmalo, desde el infantilismo a la agitacin grave.
Incluye la CATATONA
CRITERIOS DE LA CATATONA (asociada a otro trastorno mental): tres (o ms) de los siguientes:

1. Estupor (ausencia de actividad psicomotora; no interaccin con el entorno).

2. Catalepsia (induccin pasiva de una postura mantenida contra la gravedad).
3. Flexibilidad crea (resistencia al cambio de postura).
4. Mutismo (ausencia de respuesta verbal).
5. Negativismo (ausencia de respuesta a instrucciones o estmulos externos).
6. Adopcin de una postura (contra la gravedad).
7. Manierismo (caricatura o movimiento extrao, peculiar).
8. Estereotipia (movimientos repetitivos anormalmente frecuentes).
9. Agitacin, no influida por estmulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia (imitacin del habla de otra persona.
12. Ecopraxia (imitacin de los movimientos de otra persona).
Mujer de 65 aos con diagnostico previo de trastorno bipolar acude a urgencias
por alteraciones de conducta de cuatro das de duracin. Antecedentes de larga
data con varios ingresos en servicios de psiquiatra. Vive sola y es autnoma
aunque recibe ayuda domiciliaria. La familia refiere clnica inicial de oscilaciones
del estado de nimo y vestimenta extravagante y prdida de cuidado personal,
con evolucin a disartria, dificultad en la marcha y desorientacin espacio-
temporal. Presenta distensin abdominal que se atribuye a retencin urinaria.
Se ingresa con impresin diagnstica de sndrome confusional con etiologa
desconocida. El cuadro evoluciona en dos das a mutismo, balanceo de tronco,
rigidez y disminucin de parpadeo, con nula ingesta de lquido y alimento. Adopta
posiciones fijas durante horas con inmovilidad crea. Tras valoracin por
psiquiatra se pauta terapia electroconvulsiva. Dos das despus de la primera
sesin mantiene discurso espontneo coherente y se alimenta.
Sntomas negativos
Se ha propuesto clasificar la esquizofrenia en base a la distincin
sntomas positivos/negativos (esquizofrenia I y II)
Positivos: funcionamiento excesivo o distorsionado de un proceso
normal
Negativos: prdida, disminucin o dficit de conductas:
Pobreza de lenguaje (alogia)
Aplanamiento afectivo (falta de expresin, embotamiento emocional).
Apata o abulia: falta de iniciativa y voluntad
Anhedonia: desinters por actividades placenteras
La tipo II tiene peor pronstico y responde peor a los neurolpticos.
Prdromo de la esquizofrenia
Periodo de tiempo anterior al diagnstico en que se evidencian cambios, que a
posteriori son interpretados como antecedentes de la enfermedad.
Tendencia al aislamiento
Descenso del rendimiento
Lenguaje empobrecido
Alteraciones sensoperceptivas
Falta de energa e iniciativa
Descuido de la higiene personal
Inquietud.

La adecuacin vital (ajuste) previo al diagnstico es un importante ndice pronstico.

La presencia de trastorno esquizotpico de la personalidad hace ms probable la
aparicin de esquizofrenia. Algunos autores lo consideran un contnuo.
Esquizoide y paranoide son tambin frecuentes.
 Trastornos de la personalidad
asociados
La presencia de trastorno esquizotpico de la personalidad hace
ms probable la aparicin de esquizofrenia. Algunos autores lo
consideran un contnuo.
Dficit social e interpersonal con rechazo de las relaciones cercanas,
acompaado de excentricidades (ideas de referencia o pensamiento
mgico).
El trastorno esquizoide se parece a la esquizofrenia simple de
Kraepelin.
Empobrecimiento de la vida social con desinters emocional y bajo
rendimiento cognitivo. Muy baja expresin de emociones. Sin
comportamientos extraos.
El trastorno paranoide cursa sin delirios ni alucinaciones:
Patrn de desconfianza y atribucin de malas intenciones a los dems.
Formas de aparicin
Insidiosa: lenta, con prdromo de meses o aos,
empobrecimiento y abandono paulatinos, las conductas
extraas acaban provocando la bsqueda de asistencia
mdica
Aguda: brote psictico, periodo corto de tiempo con
sntomas evidentes. Suele haber un estado previo de
gran ansiedad y humor de tipo delirante (desconfiado)
OTROS TRASTORNOS
PSICTICOS
 Trastorno esquizofreniforme
Trastorno psictico breve
La heterogeneidad en el curso de las psicosis es grande
(corto, largo, repentino, insidioso). Tambin varan las
manifestaciones dentro de una misma persona a lo largo de
la vida.
Esquizofreniforme: entre uno y seis meses.
Trastorno psictico breve: menos de 1 mes.
La remisin puede ser por medicacin.
Interesa diferenciarlo de la esquizofrenia por el pronstico:
mejor si es breve.
(Pronstico de la esquizofrenia)
mejor si es breve.
mejor cuanto ms agudos los sntomas,
mejor cuanto ms relevantes los positivos sobre los
negativos,
mejor cuanta ms perplejidad (cuanta ms egodistona)
mejor cuanta mejor actividad premrbida.
Trastorno esquizoafectivo
Sntomas psicticos y del nimo suelen ir juntos.
Si los sntomas psicticos se presentan solamente en
el trascurso de episodios afectivos, se diagnostica
depresivo o bipolar CON CARACTERSTICAS
PSICTICAS.
Esquizoafectivo: Si hay sntomas psicticos al menos
dos semanas en ausencia de sntomas afectivos (es
decir, fuera de un episodio afectivo).
 Trastorno delirante
Ideas irreales, suelen ser plausibles, bien elaboradas, por eso es muy difcil de
diferenciar de un discurso basado en la realidad.
Ausencia de otros sntomas, ausencia de sntomas negativos. Pueden llevar
una vida normal.
Una idea no es delirante por ser falsa, sino por estar inapropiadamente
justificada. (A no ser que sean extravagantes)
Las percepciones pueden ser correctas (detalles que ocurren) pero se
interpretan de acuerdo con la idea delirante.
La distincin puede radicar en que el paciente admita la posibilidad de estar
equivocado.
Las ideas delirantes se elaboran alrededor de un tema, y son tanto ms
elaboradas cuanto ms tiempo ha transcurrido.
Marta (23 aos) es estudiante de psicologa u acude a consulta recomendada por uno de sus profesores.
Explica que ese mismo profesor est enamorado en secreto de ella desde principio de curso. Comenz a
notar su inters por ella en la forma en que la miraba en clase y en su cordialidad al contestar a sus
preguntas. En las notas de la correccin de los ejercicios haba mensajes de amor codificados. Ella
comenz a corresponderle envindole postales y pequeos regalos. Al principio l los acept, pero
pronto comenz a devolvrselos hacindole ver que no eran adecuados, dada su relacin profesional.
Marta entendi que el profesor sufra una lucha interna entre sus sentimientos y su sentido de la
obligacin social, que le impeda darles rienda suelta. l esta casado y Marta ha conseguido su nmero
de telfono privado. Le ha telefoneado en numerosas ocasiones para consultarle cosas sobre clase. En
ocasiones ha podido hablar con su esposa, y est convencida de que el matrimonio es un fracaso.
Marta acude un da al despacho del profesor y le declara sus sentimientos. Escandalizado, l la rechaza.
Ella monta en clera y le acusa de haberla llevado a esta situacin con su actitud seductora. An as, le
dice que lo amar siempre y que lo perdona. Est segura de que l tambin la sigue amando y que slo
continuaba con su esposa por lealtad. Puesto que Marta continu con su actitud, dejndole mensajes en el
contestador, el profesor se alarm seriamente y habl con ella. La previno de las consecuencias de su
comportamiento y le dijo que la expulsara de su clase si no buscaba ayuda profesional.
Marta mantiene que est perfectamente en sus cabales y que todo lo que cuenta acerca de los
sentimientos del profesor es cierto y demostrable. Explica que acude al tratamiento para cumplir la
condicin impuesta por su amante, para poder continuar acudiendo a sus clases y estar cerca de l.
Est segura de que le ha propuesto la terapia como una estrategia de disimulo. Sospecha que l la llama
por telfono repetidas veces y que cuelga antes de que ella pueda contestar. Tambin la sigue por el
campus disimuladamente.
Marta es inteligente y educada y se comporta en todos los mbitos de su vida de una forma
satisfactoria. Solamente en las cuestiones del corazn su vida parece funcionar de una forma peculiar.
Tiene dos antecedentes de enamorados que se negaban a admitirlo, un socio de su padre cuando era
an casi una nia y un profesor en secundaria. Cuando este segundo episodio acab de manera muy
humillante, Marta se intent suicidar ingiriendo una gran cantidad de aspirinas. Estas ocasiones han sido
las nicas en las que Marta se ha sentido enamorada y correspondida en su amor
Tipos de delirios
De persecucin: el ms frecuente. Suele haber una base real que se
exagera.
Celotpico: frustrado en las relaciones. Tiende a interpretas la actitud del
cnyuge como seal de alejamiento. Comprobaciones constantes que son
intiles.
Erotomanaco: conviccin de ser amado en secreto por alguien de un
rango superior o un famoso. Se interpretan errneamente detalles. Ms
frecuente en mujeres.
Somtico o hipocondraco: infecciones, parsitos, dismorfofobias,
desprender olor.
Megalomanaco: dotados de poder o conocimientos para resolver grandes
problemas del mundo, o relaciones con personas muy poderosas.
Trastorno psictico compartido
DESAPARECIDO
Folie deux
Son los trastornos psicticos contagiosos?
Se desarrollan delirios siguiendo a una persona
cercana que los tiene.
Se comparte la conviccin delirante.
Suele desarrollarse secundariamente a otra
persona ya trastornada y remite con la separacin.
Se diagnostica al contagiado.
 Modelos explicativos
Modelo biologicista: describe alteraciones en el SN presentes en algunos
esquizofrnicos.
Modelo cognitivo: describe alteraciones en el procesamiento de la informacin.
Dficits en las tareas de procesamiento que requiere control consciente, pero
buena ejecucin en las tareas automticas (problemas de atencin).
Modelo conductual: los refuerzos han sido administrados de forma inadecuada,
p. ej. extincin de la atencin ante estmulos sociales a los que responden las
personas normales.
Modelo psicoanaltico: fijacin en la fase oral pasiva (succin, la primera etapa).
Dificultades madre-hijo que explican la gravedad y el curso: aparece en la
adolescencia, cuando debe tener lugar la desvinculacin. (Seala a la madre y
por lo tanto polticamente incorrecto).
MODELOS EXPLICATIVOS
RELACIONALES
 LA TEORA DEL DOBLE VNCULO
La psicosis es el resultado de pautas de comunicacin
incongruente en la familia.
Gregory Bateson y el grupo de Palo Alto
Los problemas de comunicacin no se consideran un sntoma de la
esquizofrenia, sino que ellos son la esquizofrenia. La esquizofrenia es un
problema de comunicacin y proviene de un entorno comunicativo imposible
(paradjico).
Cuando los nios reciben mensajes que contienen elementos incompatibles (por
ejemplo, entre lo verbal y lo no verbal), aprenden a malinterpretar mensajes o a
malinterpretar el contexto que permite entenderlos (metacomunicacin).
El colmo de la confusin consiste en malinterpretar los propios pensamientos y
creer que son voces.
LA TEORA DEL JUEGO PSICTICO
La psicosis es el resultado de un juego de impasse de la pareja
con triangulacin de uno de los hijos.
Selvini-Palazzoli y el grupo de Miln
Puede consistir en la ostentacin de una relacin didica intergeneracional privilegiada
(padre/madre que se lleva particularmente bien con un/a hijo/a). En realidad se trata de una
estrategia enfocada en contra del cnyuge.
El conflicto conyugal est en impasse: no hay crisis pero tampoco se resuelve (escalada
simtrica = las provocaciones y ataques se terminan equilibrando). Suele haber un provocador
abierto y otro pasivo. El hijo se ala con el pasivo.
Forma parte indispensable la instigacin: estrategia encubierta de una persona para poner a
otra en contra de una tercera. Suelen ser implcitas y no verbales.
El hijo descubre el carcter instrumental de esa relacin privilegiada. El presupuesto de fondo
sobre el que ha construido su mundo cognitivo y afectivo queda invalidado.
Se producen sntomas que pasan a ser parte del juego.
LA TEORA DE LAS EMOCIONES EXPRESADAS
(No es tanto una teora etiolgica como una constatacin)

Brown, 1972.
El estilo de interaccin dentro de la familia influye en el curso de la
esquizofrenia.
Es el mejor predictor de recadas al alta hospitalaria.
Hay menos recadas si la hostilidad, intrusividad y sobreimplicacin
emocional de los familiares es ms baja.
Ejemplos: criticar, mostrarse muy afectado por lo que ocurre, entrometerse
en los asuntos de los dems, hacer exigencias a los dems, culpabilizar,
sealar.