Você está na página 1de 7

VALORACION

Paciente adulto joven de 26 aos de edad se encuentra comunicativa y


colaboradora en la entrevista de enfermera, LOTEP en compaa de su
esposo, piel plida, mamas blandas no congestiva, a la ocultacin
presencia de sonidos respiratorios normales, altura uterina (29 cm), con
presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (152 x), no hay
edema, estado podlico, tiene 35 semanas de embarazo.

Paciente refiere: me encuentro preocupada por cmo se encuentra mi bebe en


estado podlico y yo quiero que sea parto normal.

Al control de signos vitales:

T : 36.4
F.C : 90 X
F. R : 20 X
P. A : 90/60 mmhg
Peso : 61 kg
Talla : 1.48 cm

DATOS FILIACION

NOMBRES Y APELLIDOS : Margarita Villanueva Lzaro


EDAD : 26 aos
SEXO : Femenino
F.N. : 15/02/1991
E.C : Conviviente
OCUPACION : Ama de casa
RELIGION : catlica
ANTECEDENTES GINECO-OBSTTRICOS:

Menarqua: 13 Aos (Regularidad menstrual de 3 4 das cada 30 das)


Inicio de Relaciones Sexuales: 18 Aos
Frecuencia de Relaciones Sexuales: Mensual
ltima Relacin Sexual: Hace 9 meses N de Parejas Sexuales: 1
FUR: 15 08 2016 FPP: 24 05 2017
GESTACIN ACTUAL (NULPARA): Planificada (Tiempo de
Convivencia: 12 meses Tiempo de Relacin: 1 Ao y medio)

CONTROLES PRENATALES: 8 Controles en Puesto de Salud Santa Ana


(Chiclayo).

CIRUGAS PREVIAS:

NIEGA

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA AUTOMATIZADO

Resultados Valores Normales


Hemoglobina 11.8 gr. / dl. 11.5 14.5 gr. / dl.
Hematocrito 37 % 37 42 %

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

Color: Amarrillo
Aspecto: Ligeramente Turbia

SEDIMENTO URINARIO

Leucocitos 2 - 4 x campo
Hemates 0 -1 x Campo
Grmenes Mviles Escasos
EXAMEN FSICO:

Estado General: Gestante adulta joven de 26 aos, comunicativa y


colaboradora en la entrevista de Enfermera; con
monitorizacin de funciones vitales.

Cabeza: Normoceflica.
Piel: Plida, llenado capilar < 2.
Ojos: Simtricos. Pupilas isocricas, foto reactivas a la
luz.
Odos: Conducto auditivo permeable. Audicin
conservada.
Nariz: Fosas nasales permeables.
Boca: Cavidad bucal hmeda.
Cuello: Simtrico. Cilndrico corto. No palpable ninguna
masa.
Trax: Mvil a la respiracin. Simtrico, no deformacin.
Blandas no congestivas.
Mamas:
Pulmones: Presencia de ruidos respiratorios regulares,
murmullo vesicular pasa adecuadamente en ambos
campos pulmonares.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos rtmicos. No soplos.
Abdomen: Blando/ depresible no se palpa masas ni doloroso a
la palpacin con presencia de ruidos hidroareos.
Gravdico (Altura Uterina 29cm.) con presencia de
tero: movimientos y latidos cardiacos fetales (152x); sin
presencia de dinmica uterina.
Genitourinario: No se evidencia prdida de sangrado vaginal ni
lquido amnitico, miccin espontnea.
Aparato Locomotor : No se evidencia edema en miembros inferiores.
(Extremidades)
Sistema Neurolgico: Gestante LOTEP.
VALORACIN POR DOMINIOS:

DOMINIO 1: Promocin de la Salud

Gestante refiere: mi bebe est en estado podlico y quiero que sea parto
normal y no cesrea.

Estado de Higiene Corporal: Se encuentra en buenas condiciones de


higiene.

Estilos de Vida/ Hbitos: ALCOHOL ( - ) CIGARROS ( - )

DOMINIO2: Nutricin

Gestante con adecuado estado nutricional para su edad, pesando 61 Kg. Y


mide 1. 48 cm. Presento cambios de peso durante los ltimos meses por la
gestacin.
Apetito: Normal Hidratacin de Piel: Turgente - Hidratada
Fosas Nasales: Permeables Cavidad Bucal: Hmeda
Alimentacin: normal
Abdomen blando/ depresible no doloroso a la palpacin con presencia
de hidroareos normales.
tero gravdico (Altura Uterina 29cm.) con presencia de movimientos y
latidos cardiacos fetales (152x); sin presencia de dinmica uterina.
DOMINIO 3: Eliminacin
Hbitos Intestinales: Normal
Hbitos Vesicales: Amarrillo
Hbitos Alimentarios: normal
Ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa adecuadamente en
ambos campos pulmonares.

DOMINIO 4: Actividad/Reposo
Gestante adulto joven no presenta problemas para dormir.
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO:
0 = INDEPENDIENTE
1 = AYUDA DE OTROS
2 = AYUDA DEL PERSONAL
3 = DEPENDIENTE INCAPAZ

ACTIVIDADES 0 1 2 3

MOVILIZACIN EN CAMA x
x
DEAMBULA

IR AL BAO/ BAARSE x

TOMAR LOS ALIMENTOS x

VESTIRSE x

GRADOS DE DEPENDENCIA:
0 3 Grado de Dependencia I
4 7 Grado de Dependencia II
8 12 Grado de Dependencia III
13 15 Grado de Dependencia IV
Gestante afebril presenta temperatura de 36.4C, frecuencia cardiaca de
90x, frecuencia respiratoria regular de 20x, presin arterial de 90/60 mmHg.
Piel: Plida con llenado capilar < 2.
Fuerza Muscular: Conservada (Moviliza miembros superiores e inferiores).

DOMINIO 5: Percepcin/Cognicin

NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) = 15 Puntos

APERTURA RESPUESTA RESPUESTA


OCULAR VERBAL MOTORA
Apertura espontnea 4 Orientado 5 Obedece a ordenes 6
A rdenes verbales 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Apertura al dolor 2 Lenguaje inapropiado 3 Retira al dolor 4
No responde 1 Sonido incomprensible 2 Flexin anormal 3
No responde 1 Extensin anormal 2
No respuesta 1
DOMINIO 6: Autopercepcin

Concepto de s mismo:

Gestante refiere: Soy una persona cordial y amable con mi entorno.


Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: Ansiedad Temor

DOMINIO 7: Rol/ Relaciones

Estado Civil: Conviviente


Ocupacin: Ama de casa
Gestante vive con su pareja.
Fuente de Apoyo: Familia.
Relacin familiar frente a estos acontecimientos: Se evidencia que la mama
est pendiente de su evolucin de su hija.

DOMINIO 8: Sexualidad
Sexo: Femenino.
Menarqua: 13 Aos (Regularidad menstrual de 3 4 das cada 30 das)
Inicio de Relaciones Sexuales: 18 Aos
Frecuencia de Relaciones Sexuales: Mensual

ltima Relacin Sexual: Hace 9 meses N de Parejas Sexuales: 1

FUR: 15 05 - 2016 FPP: 24 05 2017

Frmula Obsttrica: G1P0 (NULPARA) Altura Uterina: 29 cm.

Presencia de movimientos y latidos cardiacos fetales (152 X); sin presencia


de dinmica uterina.

DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al Estrs

Gestante refiere: Me encuentro preocupada por el estado actual de salud de


mi beb y mo.
Reaccin frente a enfermedad y muerte: Ansiedad Temor Preocupacin.
DOMINIO 10: Principios Vitales

Religin: Catlica

DOMINIO 11: Seguridad y Proteccin

Gestante en estado de alerta, se encuentra orientado en persona, espacio y


tiempo; presenta va perifrica permeable en miembro superior izquierdo.
Piel plida con llenado capilar < 2.
Fosas nasales permeables - Cavidad bucal hmeda.
Presencia de ruidos respiratorios regulares, murmullo vesicular pasa
adecuadamente en ambos campos pulmonares.

DOMINIO 12: Confort

Refiere molestias por su estado de salud actual; que pone en riesgo la


vida de su beb.

DOMINIO 13: Crecimiento y Desarrollo

INDICE DE MASA CORPORAL: 24.6

Comentario: Gestante no presenta sobrepeso ni obesidad. (TIPO DE PESO


NORMAL)