Atencion Del Parto Por Cesarea

Atencin del
parto por cesrea
Gua de Prctica Clnica (GPC)

2016
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador. Atencin del Parto por Cesrea
Quito: Ministerio de Salud Pblica, Direccin Nacional de Normatizacin - MSP; 2015
40p: tabs:gra: 18 x 25cm
ISBN: 978-9942-22-052-3
1. Antencin del parto 3. Indicacin de cesrea
2. Cesrea 4. Parto quirrgico
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Av. Repblica de El Salvador N36-64 y Suecia
Quito - Ecuador
Telfono: 593-2 381-4400
www.salud.gob.ec
Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Esta Gua de Prctica Clnica (GPC) ha sido adaptada por profesionales de las instituciones del Sistema
Nacional de Salud, especialistas en ginecologa y obstetricia, expertos en la materia miembros de la Federacin
Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia (FESGO), con la asistencia tcnica del Fondo de
Poblacin de las Naciones Unidas UNFPA, bajo la coordinacin de la Direccin Nacional de Normatizacin
del Ministerio de Salud Pblica. En ella se renen evidencias y recomendaciones cientficas para asistir a
profesionales de la salud y pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin del parto por cesrea.
Estas recomendaciones son de carcter general y no definen un modo nico de conducta procedimental o
teraputica, pero brindan una orientacin basada en evidencias cientficas para la misma. La aplicacin de
las recomendaciones en la prctica mdica deber basarse en el juicio clnico de quien las emplea como
referencias para que sean de utilidad frente a situaciones mdicas especficas, preferencias del paciente y
recursos disponibles al momento de la atencin; las mismas estn adaptadas y se relacionan con las normas
de atencin y gestin vigentes del Ministerio de Salud Pblica del Ecuador (MSP).
Los autores declaran no tener conflicto de inters y han procurado ofrecer informacin completa y actualizada,
sin embargo, en vista de la posibilidad de cambios en las ciencias mdicas, se recomienda revisar el prospecto
de cada medicamento que se planea administrar para cerciorarse de que no se hayan producido cambios en
las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administracin. Esta recomendacin cobra especial
importancia en el caso de medicamentos nuevos o de uso infrecuente.
Publicado en agosto 2016

ISBN 978-9942-22-052-3
Esta obra est bajo licencia de Creative Commons Reconocimiento-No Comercial-Compartir Igual 3.0
Ecuador, y puede reproducirse libremente citando la fuente sin necesidad de autorizacin escrita, con fines de
enseanza y capacitacin no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud.
Cmo citar esta obra:

Ministerio de Salud Pblica. Atencin del parto por cesrea: Gua Prctica Clnica. Primera Edicin Quito:
Direccin Nacional de Normatizacin; 2015. Disponible en: http://salud.gob.ec
Impreso por El Telgrafo EP

Hecho en Ecuador - Printed in Ecuador
Autoridades
Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica.

Dr. David Acurio, Viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud.
Dra. Sonia Daz, Subsecretaria Nacional de Gobernanza de la Salud. Subrogante
Dra. Consuelo Santamaria, Subsecretaria Nacional de Promocin de la Salud e Igualdad.
Dra. M. Fernanda Andrade, Subsecretaria Nacional de Provisin de Servicios de Salud.
Dra. Martha Gordn, Directora Nacional de Normatizacin, (E)
Edicin general
Direccin Nacional de Normatizacin MSP
Equipo de redaccin y autores
Dr. Eduardo Ypez, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.
Dra. Beln Nieto, gineco-obstetra. consultor UNFPA, Quito.
Dr. Fernando Hernandez, gineco-obstetra, Docente Universidad Central del Ecuador, Quito.
Dr. Luis Fernando Surez, gineco-obstetra, Hospital Voz Andes, Quito.
Dr. Vicente Yuen, gineco-obstetra, Sociedad de Obstetricia y Ginecologa, Guayas.
Dra. Martha Gordn, mdica, Directora Nacional de Normatizacin (E), MSP, Quito
Med. David Armas, mdico, analista Ministerio de Salud Pblica. DNN, Quito
Equipo de Revisin y Validacin
Dr. Enrique Amores, gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcs, Quito

Dra. Ana Arellano, analista Ministerio de Salud Pblica. DNH, Quito
Dra. Linda Arturo, pediatra, Hospital Gineco-obstetrico Isidro Ayora, Quito
Dr. Francisco Cepeda, jefe de servicio de gineco-obstetricia, Hospital San Francisco-IESS, Quito
Dra. Ximena Gaibor, coordinadora gineco-obstetricia, Hospital Enrique Garcs, Quito
Dr. Wilfrido Len, gineco-obstetra. Docente Universidad Central del Ecuador, Quito
Dr. Octavio Miranda, gineco-obstetra. Federacion Ecuatoriana de Sociedades de Ginecologa y
Obstetricia -FESGO-.
Dra. Ana Navarrete, gineco-obstetra. Hospital de las Fuerzas Armadas, Quito
Obst. Adriana Orejuela, Ministerio de Salud. SNPSS, Quito
Dr. Manuel Panzeri, anestesilogo, SANESPI, Quito
Dra. Cristina Rodrguez, gineco-obstetra. Dispensario mdico San Juan-IESS, Quito
Dr. Danilo Salazar, gineco-obstetra. Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Zoila Salazar, analista Ministerio de Salud Pblica. DNPNAS, Quito
Dr. Diego Torres, gineco-obstetra, Hospital Metropolitano, Quito
Dra. Patricia Vzquez, pediatra, Hospital Metropolitano, Quito
Dr. Marcelo Zumrraga, gineco-obstera. Hospital de los Valles, Quito.
Dra. Vernica Vaca, mdica familiar, Quito
Dr. Patricio Aguirre, Director Nacional de Derechos Humanos, Gnero e Inclusin, MSP,Quito
Ana Jimenez, sociloga, Directora Nacional de Salud Intercultural, (E) MSP, Quito
Mag. Elisa Costales, Quito
Dr. Fabin Mena, mdico acupunturista, Quito
Obst. Marivel Illapa, analista Direccin Nacional de Promocin, MSP, Quito
Dra. Ximena Raza, magster en salud pblica, coordinadora de Normatizacin- MSP, Quito
Bqf. Silvia lvarez, especialista de la DNMDM-MSP, Quito
Bqf. Carolina Silva, analista, de la DNMDM-MSP, Quito
Bqf. Ximena Pinto, especialista, de la DNMDM-MSP, Quito
Bqc. Brenda Atti, analista, de la DNMDM-MSP, Quito
Contenido
1. Descripcin general de la GPC 7
2. Clasificacin CIE-10 8
3. Preguntas a responder por esta GPC 8
4. Introduccin 9
5. Objetivo general 10
6. Objetivos especficos 10
7. Aspectos Metodolgicos 11
8. Evidencias y grados de recomendacin 11
9. Definiciones 12
10. Evidencias y recomendaciones 13
11. Abreviaturas 25
12. Referencias25
13. Anexos27
Atencin del parto por cesrea
1. Descripcin general de la GPC
Ttulo de la
Gua
Ministerio de Salud Pblica del Ecuador.
Organizacin
Direccin Nacional de Normatizacin
desarrolladora
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
O82 Parto nico por cesrea
O82.0 Parto por cesrea electiva
O82.1 Parto por cesrea de emergencia
O82.2 Parto por cesrea con histerectoma
Cdigo- CIE 10
O82.8 Otros partos nicos por cesrea
O82.9 Parto por cesrea, sin otra especificacin
O84 Parto mltiple
O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea
Segundo y tercer nivel de atencin: diagnstico y manejo de la cesrea recepcin
Categora de la y manejo del recin nacido.
GPC Tercer nivel de atencin: cesrea con diagnstico de patologa de base materna
descompensada y/o alteracin fetal estructural, cromosmica o de crecimiento.
Esta gua est dirigida al amplio grupo de profesionales involucrados en la
Profesionales
atencin directa de la salud sexual y reproductiva, embarazo, parto y puerpe
que participan
rio tales como: mdicos generales y de familia, obstetrices, especialistas en
en la atencin
ginecologa y obstetricia, pediatras, anestesilogos y enfermeras/os.
Mdicos generales, obstetrices, mdicos familiares, gineco-obstetras, pediatras,
Otros usuarios
neonatlogos, anestesilogos, enfermeras/os. Personal de salud en formacin.
potenciales de
Quienes ejercen un nivel de responsabilidad en el planeamiento, gerencia y
la gua
direccin de unidades de maternidad.
Poblacin
Embarazadas
blanco
Intervenciones
Diagnstico y manejo oportuno de la cesrea
y acciones
Remisin oportuna al nivel correspondiente segn el requerimiento
consideradas
Impacto Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal.
esperado Realizar la operacin cesrea en los casos justificados clnicamente.
Esta gua fue elaborada mediante la metodologa ADAPTE1, a partir de:
Gua de Prctica Clnica para la atencin del parto por cesrea de:
Caesarean section, 2011 National Collaborating Centre for Womens and
Childrens Health RCOG-NICE.
Metodologa
Los contenidos fueron actualizados a partir de la evidencia publicada en el perodo
2006-2015, con nfasis en el uso de revisiones sistemticas y ensayos clnicos
controlados y aleatorizados. El proceso de adaptacin incluy la revisin por pares
y reuniones de consenso de la gua para su adaptacin al contexto nacional.
7
Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.

Validacin Mtodo de validacin de la GPC: revisin por pares.
Validacin: Direccin Nacional de Normatizacin - Sistema Nacional de Salud.
Minisiterio de Salud Pblica del Ecuador.
Fuente de
Direccin Nacional de Normatizacin.
financiamiento
Fondo de Poblacin de Naciones Unidas (UNFPA)
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de
Conflicto de
conflicto de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la
inters
presente GPC.
A partir de la fecha de edicin cada 3 aos, o segn avances cientficos en el
Actualizacin
tema.
2. Clasificacin CIE-10
O82 Parto nico por cesrea
O82.0 Parto por cesrea electiva-Cesrea repetida SAI

O82.1 Parto por cesrea de emergencia
O82.2 Parto por cesrea con histerectoma
O82.8 Otros partos nicos por cesrea
O82.9 Parto por cesrea, sin otra especificacin
O84 Parto mltiple
Use cdigo adicional O80O83, si desea indicar el mtodo de parto de cada feto o nio.
O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea
3. Preguntas a responder por esta GPC
Indicaciones para cesrea

1. Cul es la informacin que se debe dar a la madre y sus acompaantes sobre la
cesrea?
2. Cmo deben los profesionales de la salud informar de manera asertiva a las
embarazadas sobre los beneficios del parto eutcico en relacin a la cesrea, cuando
no hay patologas ni riesgos existentes?
3. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con presentacin podlica?
4. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con embarazo gemelar?
5. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con parto pretrmino y/o feto
pequeo para la edad gestacional?
6. Se debe realizar una cesrea a toda embarazada con una o ms cesreas previas?
8
7. Cul es el protocolo de manejo frente a la sospecha de una placenta creta?

8. Existe un mtodo que permita predecir una desproporcin cfalo-plvica antes del
trabajo de parto?
9. Cundo debe indicarse una cesrea para evitar o reducir transmisin madre-hijo de
VIH, Hepatitis, Herpes simple?
10. Cules son los factores que reducen la probabilidad de indicar una cesrea?
11. A qu edad gestacional es mejor realizar la cesrea electiva?
12. Cules son las categoras para la clasificacin de urgencia de una cesrea?
13. Cul es el intervalo de tiempo sugerido entre la indicacin de cesrea y su realizacin?
14. Que informacin acerca del procedimiento de la cesrea se debe brindar a la madre?
15. Qu exmenes preoperatorios se requieren?
Procedimiento de cesrea
16. Cules son las mejores prcticas para la anestesia?
17. Cules son las mejores prcticas durante el procedimiento quirrgico?
Atencin del recin nacido

18. Cules son las mejores prcticas para la atencin del recin nacido?
19. Cul debe ser el control inmediato y mediato del recin nacido despus de la cesrea?
Atencion post quirrgica

20. Cules son los cuidados post cesrea?
21. Cul debe ser la orientacin acerca de la lactancia materna?
22. Cules son las condiciones de alta?
23. Cul debe ser la orientacin frente a un posible parto despus de una cesrea?
24. Cul debe ser la orientacin en Planificacin Familiar previo al alta?
25. Cul debe ser la orientacin para controles subsecuentes despus de una cesrea?
4. Introduccin
A nivel mundial la cesrea es realizada en un alto porcentaje de embarazadas; en Europa se

reporta una incidencia del 21%, en Estados Unidos 26 %, en Australia 23% y en Latinoamrica
(Chile, Argentina, Brasil, Paraguay y Mxico) sobrepasa el 50%. En el Ecuador, en el ao
2014 el ndice de cesreas solo del MSP fue de 41.2%.2,3
La Organizacin Mundial de la Salud menciona que en ninguna regin del mundo se justifica
una incidencia de cesrea mayor al 10-15%.3,4
Varios factores han contribuido al aumento global de las tasas de cesreas, entre ellos,
mejores tcnicas anestsicas y quirrgicas, menor riesgo de complicaciones postoperatorias
9
a corto plazo, factores demogrficos y nutricionales, y la percepcin de la seguridad del

procedimiento por parte de los prestadores y las pacientes.5
En particular, este ltimo es un factor que influye en el incremento de la cesrea electiva

sin indicacin mdica especfica. Sin embargo, los resultados obtenidos en la Encuesta
Global de Salud Materna y Perinatal de la OMS indican que el aumento de las tasas de
cesreas se relacionan con un mayor uso de tratamiento antibitico en el periodo puerperal
e incremento de la morbilidad materna severa. El aumento en la tasa de nacimientos por
cesrea, est tambin asociado con un aumento en las tasas de morbimortalidad neonatal.
Con el consecuente incremento de estada de los recin nacidos en unidades de cuidados
intermedios o intensivos durante siete das.4,5
La alta incidencia de cesreas se considera un problema de salud pblica. Se ha establecido

que las causas son diversas, entre las que se pueden mencionar: valoracin inadecuada del
riesgo obsttrico, bajo ndice de control prenatal, preferencias del mdico y la embarazada,
mala valoracin del riesgo fetal, entre otras.4,6
El incremento de cesreas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad materna

futura ya que se eleva el riesgo de placenta previa y acretismo placentario, lo que condiciona
una mayor posibilidad de hemorragia obsttrica y por lo tanto mayor probabilidad de muerte
materna, adems de los riesgos quirrgicos y anestsicos.6
Se ha comprobado que la disminucin de la tasa de cesreas no ha afectado negativamente

a la morbimortalidad perinatal. Por otra parte, est bien documentada la falta de asociacin
entre cesrea y reduccin de los problemas neurolgicos infantiles, entre los que se incluyen
la parlisis cerebral y las convulsiones.6
5. Objetivo general
Brindar recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia cientfica disponible

para la correcta indicacin y manejo de la cesrea.
6. Objetivos especficos
1. Definir las condiciones de salud para realizar una correcta indicacin y manejo de cesrea.
2. Establecer los criterios de referencia y transferencia de una embarazada que requiera
una cesrea.
3. Determinar las mejores prcticas para realizar la cesrea.
4. Establecer las mejores prcticas para la recepcin y atencin del RN.
5. Definir las mejores prcticas para el manejo post cesrea y las condiciones de alta mdica.
10
7. Aspectos Metodolgicos
Esta gua contiene recomendaciones clnicas con la mejor evidencia cientfica disponible para
mejorar la prctica mdica, las recomendaciones incluidas para la atencin del parto por cesrea
estan adaptadas al Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS) que propone un fortalecimiento
del primer nivel de atencin como puerta de entrada al sistema, basado en atencin integral y
fortalecido por una red de referencia adecuada y oportuna para la resolucin de complicaciones en
este caso obsttricas que requiera de resolucion quirrgica en el segundo o tercer nivel. 7
Los estudios encontrados en la bsqueda bibliogrfica fueron revisados para identificar

los datos ms apropiados que respondan las preguntas clnicas y asegurar que las
recomendaciones estn basadas en la mejor evidencia disponible.
La bsqueda de informacin se realiz en gestores de bases de datos como: Medline, Fisterra,

Cochrane Library; organismos compiladores de GPC como: NICE (National Institute for Clinical
Excellence) NGC (National Guideline Clearinghouse); organismos elaboradores de GPC como:
SING, AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality); bibliotecas virtuales como: LILACS
(Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud) Scielo (Scientific Electronic Library
Online), Biblioteca de salud reproductiva de la OMS, estudios en PubMed y sistemas de alerta
bibliogrfica. Se someti a evaluacin con instrumento AGREE II a todas las guas seleccionadas.8
8. Evidencias y grados de recomendacin
En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad de la

evidencia y/o el grado de recomendacin. Las recomendaciones se encuentran sustentadas
por evidencia calificada. Para la evidencia y recomendacin se coloc la escala utilizada
despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin. (Ver Anexo 1).
El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo

de trabajo de la gua acuerda. Por lo general, son aspectos prcticos acerca de los que
se quiere hacer nfasis y para los cuales probablemente no existe suficiente evidencia
cientfica que los sustente. Estos aspectos de buena prctica clnica no son una alternativa
a las recomendaciones basadas en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de destacar dicho aspecto.
Smbolos empleados en esta GPC

Evidencia E
Recomendacin R
Punto de buena prctica
11
9. Definiciones
Amniotoma: es la ruptura artificial o deliberada de las membranas corioamniticas, realizada

digitalmente o a travs de instrumentos denominados amnitomos.9
Bloqueo peridural: anestesia regional mediante inyeccin perineural o extraneural de

anestsico en proximidad del nervio cuya conductividad pretende suprimir.10
Cesrea: es la intervencin quirrgica que permite extraer un feto mediante laparotoma e

incisin de la pared uterina. Constituye un procedimiento obsttrico fundamental para reducir
daos al recin nacido y a la madre, siempre y cuando se realice bajo justificacin mdica.12
Cesrea programada: es una intervencin programada que se realiza en gestantes con

patologa materna o fetal que contraindique o desaconseje un parto por va vaginal.11
Cesrea de urgencia: es una intervencin cuya indicacin surge como consecuencia de una
patologa aguda grave de la madre o del feto, con riesgo vital materno-fetal o del pronstico
neurolgico fetal, lo que hace aconsejable la finalizacin del embarazo rpidamente.11
Distocia: parto difcil prolongado, doloroso, debido a factores fetales, maternos y alteraciones
de la dinmica uterina.12
Edad gestacional: es la temporalidad del desarrollo fetal, iniciando a partir del primer da del
ltimo ciclo menstrual.12
Histerotoma: incisin que se realiza en la pared del tero.10
Induccin del trabajo de parto: es la iniciacin del parto en forma artificial, requiere las
mismas tcnicas y frmacos que cuando el parto se ha iniciado espontneamente.10
Nacimiento por frceps: instrumento quirrgico que se utiliza para facilitar la salida de la
cabeza del beb del canal de parto, debido a una emergencia obsttrica. Se lo utiliza a veces
en el ltimo perodo del parto ante situaciones de sufrimiento fetal agudo o perodos expulsivos
muy prolongados, y solamente con la cabecita del beb prcticamente en el perin.10
Nacimiento pretrmino: nacimiento despus de las 22 y antes de las 37 semanas de

gestacin. 12
Perinatal: perodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento.12
12
Placenta creta: una condicin en donde la placenta se adhiere al msculo del tero sin
existir capa de separacin decidual, haciendo difcil su remocin. 12
Presentacin plvica: cuando la cabeza fetal se encuentra en el fondo uterino y la pelvis del
producto se aboca al estrecho superior de la pelvis materna.12
Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: procedimiento obsttrico a que se

somete una parturienta con relacin cefaloplvica lmite y mediante su vigilancia y conduccin
sin riesgo materno, tiene por objeto conseguir la evolucin del trabajo de parto, venciendo
obstculos previstos y presumiblemente franqueables 13
Ruptura uterina: prdida de la solucin de continuidad del msculo uterino, la cual puede
ser parcial o total y constituye una catstrofe obsttrica.14
Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duracin,

que produce borramiento y dilatacin del crvix.12
Versin ceflica externa: procedimiento externo para rotar al feto de la presentacin plvica
a presentacin ceflica. 12
Embarazo a trmino precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 das.15
Embarazo a trmino: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 das.15
Embarazo a trmino tardo: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 das.15
Embarazo post-trmino: edad gestacional de 42 semanas o ms 15
10. Evidencias y recomendaciones
La atencin mdica durante la cesrea debe estar centrada en el cuidado del binomio madre-
feto/recin nacido.
Apoyo e informacin a la embarazada y acompaantes

Evidencias / Recomendaciones Nivel / Grado
Se recomienda informar a la embarazada sobre los riesgos, beneficios y alternativas de
la cesrea en comparacin con el parto vaginal, teniendo en cuenta sus circunstancias R-B
individuales, preocupaciones, prioridades y los planes para futuros embarazos.12,16
13
A las embarazadas se les debe dar informacin clara y entendible basada en evidencia
cientfica y prestarles apoyo para que puedan tomar decisiones informadas sobre el tipo de
parto. Las opiniones y preocupaciones de las mujeres deben ser reconocidas como parte R-C
integral del proceso de toma de decisiones.12,16,17
Se recomienda que el consentimiento informado para la realizacin de la cesrea sea solicitado
y firmado por la embarazada, despus de proporcionarle informacin basada en la evidencia
cientfica, en una forma clara que respete su dignidad, privacidad, opinin y cultura.12 R-C
El consentimiento informado en el caso de embarazada adolescente debe ser firmado por su
P
representante legal.
Cuando la paciente est en situacin de emergencia o urgencia se priorizar la atencin
de la urgencia y las conductas medicas de estabilizacin y manejo de cada caso de forma
P
individual, y se realizar el proceso de consentimiento informado con el representante legal o
con la paciente posterior a la estabilizacin de la urgencia o emergencia.
Se debe dar a las embarazadas y a sus acompaantes informacin acerca de la operacin cesrea
en la cita de control prenatal del tercer trimestre, en la que se confirma el plan de parto*.12,15,17,18
Se debe incluir informacin relacionada con:
Indicaciones para cesrea como: paciente padece VIH, tiene hasta 2 cesreas previas,
situacin transversa, distocia de la presentacin plvica, placenta previa total o parcial,
antecedente de ciruga uterina, cardiopata clase III y IV, estado fetal inestable, hidrocefalia
fetal, malformaciones fetales que no permiten parto vaginal, embarazo gemelar, primer P
gemelo plvico, herpes genital activo, tumor que obstruya el canal de parto, cerclaje va
abdominal, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
Caractersticas del procedimiento
Riesgos y beneficios asociados
Implicaciones para futuros embarazos y natalidad, despus de una o ms cesreas.
Cuando se decide realizar una cesrea, deben registrase en la Historia Clnica todos los
P
factores que influyeron en la decisin y cul de stos es el ms importante.
* Ver GPC control prenatal
Malposicin fetal (podlica, pelviana, transversa)

Recomendar cesrea a las embarazadas con una presentacin podlica, plvica
o situacin transversa de feto nico a trmino, ya que esto reduce la mortalidad y la R-A
morbilidad perinatal y neonatal. 12
A las mujeres que tienen un embarazo nico en presentacin podlica sin complicaciones
hasta la semana 37 de gestacin se debe ofrecer la versin ceflica externa (realizada por
persona con experiencia especialista)
No realizar esta maniobra si: 12,17
La mujer est en trabajo de parto
La mujer tiene una cicatriz uterina o anormalidad R-A
Existe compromiso fetal

Se identifica ruptura de membranas
Existe sangrado vaginal
Existen otros problemas de salud (cardiopata, etc)
14
En el Ecuador la versin ceflica externa se puede realizar, entre las 35 a 37 semanas de

gestacin, en centros de atencin hospitalaria de II y III nivel de atencin por el mdico
P
gineco-obstetra de mayor experiencia, asegurando la disponibilidad de realizar una cesrea
inmediata de presentarse una complicacin.
Embarazo mltiple
En los embarazos a trmino de gemelos sin complicaciones, en los que la presentacin
del primer gemelo es ceflica, la morbimortalidad perinatal se incrementa para el segundo
R-C
gemelo. Sin embargo, es incierto el efecto de la cesrea planificada para mejorar el resultado
para el segundo gemelo; por lo tanto la cesrea no se debe recomendar.17
Se recomienda la cesrea en los embarazos gemelares donde el primer gemelo no est en
presentacin ceflica, pese a que el efecto de cesrea para mejorar el resultado perinatal es R-D
incierto, como medida de prevencin.17
El nacimiento prematuro y la cesrea
El parto pretrmino se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad neonatal. Sin embargo,
la evidendia de la cesrea programada en la mejora de los resultados sigue siendo incierta. R-C
Y por lo tanto la cesrea no se debe ofrecer rutinariamente en estos casos. 17
En el Ecuador la cesrea en un parto pretmino estar indicada cuando el estimado de peso
P
fetal ecogrfico sea menor de 1500 gr.
Placenta previa
Se recomienda la cesrea a las mujeres con una placenta que cubre parcial o totalmente el
R-D
orificio cervical interno (placenta previa total o parcial). 17,19
Se recomienda frente al diagnstico de una placenta previa que la mujer sea evaluada y
manejada hasta el trmino del embarazo por especialista en Gineco-obstetricia quien P
informar a la paciente con oportunidad la va y forma de parto.
Placenta creta (adherida)

Si la placenta baja se confirma en la semana 32 a 34 en mujeres que han tenido una cesrea
anterior, se debe realizar la ecografa Doppler color como la primera prueba diagnstica para R-C
descartar placenta creta (adherida).17
Si el resultado de la ecografa Doppler color sugiere placenta Creta se debe:17
1. Solicitar ultrasonido de alta complejidad (nivel 3) y de ser el caso complementar con
resonancia magntica (RM) el diagnstico de placenta creta y determinar el grado de
invasin. P
2. Explicar a la paciente el procedimiento de RM.
3. Informar a la mujer que la experiencia actual sugiere que la RM es segura, pero que faltan
pruebas a largo plazo de cualquier riesgo para el feto, sin embargo el riesgo beneficio es mayor.
Discutir las intervenciones disponibles con las embarazadas con sospecha de placenta creta,
incluida la posibilidad de transfusin sangunea y cesrea planificada con la participacin del P
especialista.17
15
Al realizar una cesrea a una mujer con sospecha de placenta creta, debe asegurarse de que:16
La cesrea sea debidamente planificada.
Estn presentes especialistas: gineclogo-obstetra, anestesilogo, urlogo en caso de
sospecha de placenta percreta con toma de tejido urinario y/o cirujano general si se
sospecha invasin a otro rgano. P
Est presente un pediatra experimentado

Est disponible una cama de cuidados intensivos
Estn disponibles sangre y suficientes productos hemoderivados.
Al realizar una cesrea para las mujeres con sospecha de placenta creta el gineco-obstetra
especialista debe decidir qu otros profesionales de la salud deben estar presentes o ser P
consultados. 17
Todos los hospitales deben tener un protocolo de referencia o manejo acordado a nivel local
para la atencin de pacientes con diagnstico presuntivo de placenta Creta que indique los P
cuidados que deben ser proporcionados con oportunidad. 17
Prediccin de cesrea para la desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto

No se recomienda realizar pelvimetra para predecir la falta de progreso en la labor de parto
R-A
y no debe ser utilizada en la toma de decisiones sobre el modo de nacimiento. 17
La talla materna y estimaciones del tamao del feto (por ultrasonido o examen clnico) no
predicen con exactitud la desproporcin cfalo plvica y no debe utilizarse para predecir falta R-B
de progreso durante el parto. 17
Indicaciones de cesrea electiva en mujeres embarazadas con infecciones de

transmisin vertical
Se recomienda dar a las mujeres con VIH informacin sobre los riesgos y beneficios de las
opciones de tratamiento con antiretrovirales y la opcin de parto, para que puedan tomar una R-D
decisin acertada. 17,20
De acuerdo a la normativa vigente en el Ecuador, se recomienda ofrecer cesrea a toda mujer
embarazada portadora del VIH para disminuir el riesgo de transmisin del virus de la madre P
al hijo en el momento del parto.
La cesrea en mujeres embarazadas portadoras de VIH, se debe realizar entre las semanas
R-D
37 y 38 de gestacin.20
La transmisin de madre a hijo de la hepatitis B se puede reducir si el recin nacido recibe
inmunoglobulina hiperinmune y vacunacin contra hepatitis B. En estas situaciones a las
embarazadas con hepatitis B no se les debe recomendar una cesrea planificada porque no R-B
hay evidencia suficente de que esto reduce la transmisin vertical del virus de la hepatitis
B de la madre al hijo. 17
No se recomienda la cesrea electiva a las mujeres que estn infectadas con hepatitis C
R-C
porque sta no reduce la transmisin del virus de la madre al hijo. 17
En el caso de que la embarazada con hepatitis C sea portadora de VIH, se recomienda
R-C
realizar cesrea electiva, ya que reduce la transmisin del VIH de madre a hijo. 17
16
Se recomienda cesrea electiva a las embarazadas con infeccin primaria genital del virus
del herpes simple (HSV) que ocurre en el tercer trimestre del embarazo, ya que de esta
manera disminuye el riesgo de infeccin de HSV neonatal. 17 R-C
En el caso de una embarazada que se encuentra en el tercer trimestre del embarazo o en
trabajo de parto o postparto y su estado VIH es desconocido, se usar la prueba ELISA; si
no est disponible, se recomienda el uso de una prueba rpida de tercera generacin. Si se P
obtuviera un resultado positivo, debe iniciarse inmediatamente el protocolo de prevencin de
la transmisin materna infantil.
Solicitud materna para cesrea

Si una mujer solicita una cesrea cuando no hay ninguna otra indicacin mdica para la
misma, se recomienda discutir los riesgos y beneficios globales de la cesrea en comparacin
con el parto y registrar que esta discusin ha tenido lugar. Si es necesario incluya una R-D
discusin con otros miembros del equipo obsttrico y sus familiares o acompaantes, para
explorar las razones de la solicitud y garantizar que la mujer tiene la informacin precisa. 16,17
Cuando una mujer solicita una cesrea porque tiene ansiedad por el parto, se recomienda
ofrecer la asistencia de un profesional de la salud mental con experiencia en apoyo perinatal
para ayudarla a controlar su ansiedad durante el embarazo y el parto y/o informar a la mujer P
sobre grupos de apoyo locales cuyas temticas sean afines al embarazo parto, postparto y
lactancia, cuya decisin final ser precautelando la salud del binomio madre e hijo. 16,17
Factores que reducen la probabilidad de cesrea

Las mujeres deben ser informadas de que el apoyo continuo de los profesionales de salud,
R-A
de la familia o acompaante, durante el trabajo de parto reduce la probabilidad de cesrea.17
En el Ecuador la desicin del acompaante elegido en el trabajo de parto, parto, o cesrea
P
ser definido por la mujer embarazada.
A las mujeres con un embarazo sin complicaciones se les debe ofrecer
induccin del trabajo de parto despus de las 41 semanas porque esto reduce el riesgo de la R-A
mortalidad perinatal y la probabilidad de cesrea.17
Un partograma con una lnea de accin de 4 horas debe ser usado para monitorear el progreso
del trabajo de parto de las mujeres en un embarazo a trmino nico sin complicaciones, ya R-A
que reduce la probabilidad de cesrea.17
Factores que no influyen en la probabilidad de realizar una cesrea

Se debe informar a las embarazadas sobre las intervenciones de cuidado intraparto que no
se relacionan con el incremento o reduccin de la indicacin de realizar una cesrea, aunque
pueden ser beneficiosas para disminuir la duracin y/o el dolor durante el trabajo de parto:17,18
Caminar durante el trabajo de parto
R-A
Posicin no supina durante la segunda etapa del trabajo de parto
Inmersin en agua durante el trabajo de parto
Analgesia epidural en el parto.
17
Se recomienda informar a las mujeres que el uso de terapias complemetarias durante

el trabajo de parto como: acupuntura, aromaterapia, hipnosis, productos herbarios,
suplementos nutricionales, medicamentos homeopticos, moxibustin; no han sido evaluados
adecuadamente y se necesita ms investigacin antes de poder recomendar este tipo de R-D
intervenciones, ms al parecer, su uso no influye en el incremento de la indicacin de
realizacin de una cesrea y en algunas mujeres mejora la percepcin de satisfaccin,
seguridad y control durante su labor de parto. 17
Falta de progreso en la labor de parto

Para mejorar la falta de progreso del trabajo de parto no se recomienda realizar amniotoma
temprana ni el manejo activo del trabajo de parto ya que se ha demostrado que no influye en R-A
el mismo, ni en el incremento o disminucion de la indicacin de realizar una cesrea.17
Ingesta de bebidas y alimentos durante el parto

Las mujeres deben ser informadas de que una dieta baja en residuos durante el trabajo de
parto (tostadas, galletas saladas, queso bajo en grasa) se traduce en mayor volumen gstrico, R-A
pero el riesgo de aspiracin si la anestesia es requerida, es incierto. 17, 21
Las mujeres deben ser informadas de que pueden tomar bebidas isotnicas durante el trabajo
R-A
de parto que evitan la cetosis sin un aumento concomitante del volumen gstrico.17
Edad gestacional para realizar una cesrea programada

Se recomienda realizar la cesrea programada en los casos clncamente justificados, sobre
las 39 semanas ya que el riesgo de morbilidad respiratoria es mayor en los recin nacidos por
R-B
cesrea que en los que nacen por parto vaginal, y este riesgo disminuye significativamente
despus de las 39 semanas. 12,17
Clasificacin de urgencia/emergencia para realizar una cesrea

La cesrea urgente es la que se practica para resolver o prevenir una complicacin materna
R-C
o fetal en etapa crtica, y se clasifica en categoras de acuerdo a la tabla 1. 17,21
Tabla 1. Clasificacin de urgencia para realizar una cesrea

Categora 1: amenaza o peligro inmediato para la vida de la mujer o del feto
Categora 2: compromiso materno o fetal que no comprenda riesgo inmediato para la vida
Categora 3: cuando no exista ningn compromiso materno o fetal, pero se requiera un parto prematuro,
por indicaciones clnicamente justificadas
Adaptado de: Caesarean Section, 201117
Decisin del intervalo de tiempo para cesrea no planificada

Depende de la categora, si la categora es 1 la cesrea debe realizarse de forma inmediata
R-D
despus de tomada la decisin.17
Si la categora es 2, la cesrea en la mayora de las situaciones debe realizarse dentro de los
R-D
30 a 75 minutos de tomada la decisin.17
18
Tener en cuenta la condicin de la mujer y el beb por nacer al tomar decisiones acerca del
mecanismo del alumbramiento. Recuerde que el alumbramiento rpido puede ser perjudicial R-D
en ciertas circunstancias.17
Exmenes preoperatorios y preparacin para la cesrea

Se recomienda realizar a las embarazadas una evaluacin de la hemoglobina antes de la
cesrea para identificar aquellas que tienen anemia. Aunque la prdida de sangre de ms de
R-C
1.000 mL es poco frecuente despus de la cesrea (ocurre en 4-8 % de las Cesreas) es una
complicacin potencialmente grave. 16
Las embarazadas que han tenido una cesrea anterior por hemorragia preparto,
(desprendimiento, ruptura uterina y placenta previa) tienen mayor riesgo de prdida de
R-C
sangre de ms de 1.000 mL y debe realizarse la cesrea en un establecimiento de salud que
disponga de servicios de medicina transfusional.16
Las embarazadas que son saludables y que han tenido un embarazo sin complicaciones no
deberan realizarse rutinariamente las siguientes pruebas antes de la cesrea:
Grupo sanguneo y guardar el suero
Pruebas cruzadas de sangre
R-C
Pruebas de coagulacin
Ecografa preoperatoria para la localizacin de la placenta, porque esto no mejora los
resultados de morbilidad de la cesrea (por ejemplo, la prdida de sangre de ms de
1.000 mL, lesin del recin nacido, y lesiones al cordn o a estructuras adyacentes).
Las mujeres a las que se les realizar una cesrea con anestesia regional requieren una
sonda vesical para evitar el exceso de distensin de la vejiga porque el bloqueo anestsico R-D
interfiere con la funcin normal de la vejiga.
Anestesia para cesrea

Las embarazadas que van a ser sometidas a una cesrea deben ser informadas acerca de los
R-D
diferentes tipos de analgesia post- cesrea.15,19
Se recomienda ofrecer anestesia regional porque es ms segura y produce menos morbilidad
materna y neonatal que la anestesia general. Esto incluye a mujeres que tienen un diagnstico R-A
de placenta previa. 16,19
A stas mujeres se les debe ofrecer efedrina intravenosa o fenilefrina*, y el volumen de
precarga con cristaloides o coloides para reducir el riesgo de hipotensin que ocurre durante
la cesrea. 16,19 R-A
*
fenilefrina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.
Cada centro obsttrico debera tener un coche de va area con fibrobroncoscopio para la
R-D
intubacin fallida durante anestesia obsttrica.16
Para reducir el riesgo de neumonitis por aspiracin se recomienda ofrecer anticidos y
medicamentos como los antagonistas del receptor H2 (ranitidina) o los inhibidores de la
R-B
bomba de protones (omeprazol) para reducir los volmenes gstricos y la acidez antes
de la cesrea.16,19
Se recomienda ofrecer antiemticos (metoclopramida u ondansetrn) para reducir las
R-A
nuseas y los vmitos durante la cesrea. 15,19
La anestesia general para la cesrea no planificada debe incluir preoxigenacin, la presin
R-D
sobre el cricoides e induccin de secuencia rpida para reducir el riesgo de aspiracin. 24
19
Se recomienda utilizar efedrina intravenosa cloruro de sodio o lactato de ringer para reducir el
R-A
riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea. 15,19
La mesa de operaciones para la cesrea debe tener una inclinacin lateral (derecha o
R-A
izquierda) de 15 , ya que esto reduce la hipotensin materna. 15,19
Tcnicas quirrgicas para cesrea

Los profesionales de la salud que realicen o ayuden a la cesrea deben usar doble
guante en mujeres que han dado positivo para el VIH, para reducir el riesgo de infeccin R-A
por el VIH durante la ciruga. 16
Deben seguirse las recomendaciones generales para la prctica quirrgica segura en la
R-C
cesrea, para reducir el riesgo de infeccin por VIH del personal mdico. 24
La cesrea debe llevarse a cabo utilizando una incisin abdominal transversa porque esto se
asocia con menos dolor postoperatorio y un mejor efecto cosmtico en comparacin con una R-B
incisin en la lnea media. 16
La incisin transversal de eleccin debe ser la incisin de Joel Cohen (una incisin en la piel
directamente 3 cm por encima de la snfisis del pubis; capas de tejido posteriores se abren sin
R-A
rodeos y, si es necesario, ampliar con tijeras y no con bisturi, ya que se asocia con tiempos
ms cortos de ciruga y reduce la morbilidad febril postoperatoria. 16
El uso de dos bisturs quirrgicos separados para incidir en la piel y tejidos ms profundos de
R-B
la cesrea no se recomienda porque no disminuye la infeccin de la herida. 16
Cuando hay un segmento uterino inferior bien formado, se debe realizar la incisin uterina
en este sitio ya que reduce la prdida de sangre, la incidencia de hemorragia postparto y la R-A
necesidad de transfusin sangunea. 16
A las mujeres que van a tener una cesrea se les debe informar que el riesgo de laceraciones
R-C
fetales es de aproximadamente 2 %. 16
La extraccin del recin nacido debe realizarse de manera lenta, los forceps slo deben
utilizarse en cesrea si hay dificultad de sacar la cabeza del beb. El efecto sobre la morbilidad R-C
neonatal del uso rutinario de frceps en cesrea sigue siendo incierto. 16
Se recomienda realizar clampeo oportuno de cordn umbilical (cuando el cordn haya dejado
R-A
de latir) si las condiciones de la madre y el recin nacido lo premiten.
Se recomienda administrar oxitocina 5 UI por va intravenosa lenta en la cesrea para
R-C
fomentar la contraccin del tero y disminuir la prdida de sangre. 16
En la cesrea se recomienda retirar la placenta usando traccin controlada del cordn y no la
R-A
extraccin manual ya que esto reduce el riesgo de endometritis.16
Se recomienda la reparacin intraperitoneal del tero en la cesrea. La exteriorizacin del tero
R-A
no se recomienda, ya que se asocia con ms dolor y no mejora la hemorragia y la infeccin. 16
La incisin del tero debe ser suturado en dos capas; la eficacia y seguridad del cierre de una
R-B
sola capa de la incisin del tero es incierta y genera menos dehiscencia16
Ni el peritoneo visceral ni el parietal se debe suturar en la cesrea porque esto reduce el tiempo
R-A
quirrgico y la necesidad de analgesia postoperatoria, y mejora la satisfaccin materna. 16
En las circunstancias excepcionales que se utiliza una incisin abdominal en la lnea media,
se debe realizar el cierre con suturas continuas lentamente absorbibles para reducir el nmero R-B
de hernias incisionales y menos dehiscencia.16
El cierre de rutina del tejido celular subcutneo no debe ser utilizado, a menos que la mujer tenga
R-A
ms de 2 cm de grasa subcutnea, porque no reduce la incidencia de infeccin de la herida. 16
20
No se recomiendan los drenajes superficiales de la herida en la cesrea porque no disminuye

R-A
la incidencia de infeccin de la herida o hematoma. 16
Se recomienda medir el pH de la arteria umbilical despus de toda cesrea por sospecha de
R-B
compromiso fetal, para permitir la revisin de bienestar fetal y guiar el cuidado continuo del beb. 16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en la cesrea antes de la
incisin cutnea. Hgales saber que esto reduce el riesgo de infeccin materna ms que
R-D
los antibiticos profilcticos administrados despus de la incisin de la piel, y que no se ha
demostrado ningn efecto en el recin nacido.16
Se recomienda ofrecer a las mujeres antibiticos profilcticos en cesrea para reducir el riesgo
de infecciones postoperatorias. Elija antibiticos eficaces contra endometritis, infecciones de
R-A
tracto urinario y las infecciones de la herida, que se producen en alrededor del 8 % de las
mujeres que han tenido una cesrea. 16
Se recomienda ofrecer la tromboprofilaxis ya que las embarazadas tienen un mayor riesgo de
tromboembolismo venoso. La eleccin del mtodo de profilaxis (por ejemplo, medias graduadas,
R-D
hidratacin, movilizacin temprana, heparina de bajo peso molecular) debe tomarse de acuerdo
al riesgo de enfermedad tromboemblica y siguiendo las directrices existentes. 16
Las preferencias de las madres en el nacimiento, como la aclimatacin del quirfano (con
el fin de poder realizar el contacto piel con piel inmediato mientras la madre es suturada), el
acompaamiento continuo por personas de su confianza, escuchar la msica de su eleccin
en la sala de parto y/o de operaciones, el atenuar las luces del quirfano una vez que se ha
realizado la incisin en el tero y el beb esta por salir, utilizar la tcnica de extraccin lenta P
del beb, bajar la pantalla para ver el nacimiento del beb, el silencio por parte del personal
de salud, para que la voz de la madre sea la primera que el beb escuche, el corte tardo del
cordn umbilical (cuando este haya dejado de latir), la no separacin rutinaria del beb, el
alojamiento conjunto inmediato debe ser adoptado. 16
Todo establecimiento de salud en donde se realicen cesreas debe cumplir con los estndares
de calidad tanto en equipamiento, infraestructura, talento humano y normativa, de acuerdo a P
las normas vigentes.
Todo establecimiento de salud que realice cesreas debe garantizar la provisin oportuna de
P
componentes sanguneos en caso de requerirlo. 16
Atencin del recin nacido

Un mdico debidamente capacitado en la reanimacin del recin nacido debe estar presente
en todas las cesrea, pero si hay evidencia de compromiso fetal debe estar presentes dos R-C
especialistas con experiencia en reanimacin cardio-pulmonar neonatal. 16
Los recin nacidos por cesrea son ms propensos a tener una temperatura corporal ms
baja y los cuidados trmicos deben estar de acuerdo con las buenas prcticas de atencin R-D
trmica del recin nacido, incluyendo el mtodo canguro. 16
Se recomienda fomentar y facilitar el contacto temprano piel con piel entre la mujer y su
beb, ya que mejora la percepcin materna del nio, las habilidades maternas, la lactancia R-A
y brinda confort al beb. 16
Se recomienda ofrecer apoyo adicional para comenzar la lactancia materna tan pronto como
sea posible despus del nacimiento de su beb. Esto se debe a que las mujeres que han
tenido una cesrea tienen menos probabilidades de comenzar la lactancia materna en las R-A
primeras horas despus del nacimiento, pero, cuando se establece la lactancia materna, son
ms propensos a continuar con la misma tal como las mujeres que tienen un parto vaginal. 16
21
Admisin en el Servicio de Cuidados Intensivos

Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres despus de la cesrea deben ser
conscientes de que, aunque es raro que las mujeres necesiten cuidados intensivos despus R-B
del parto, esto ocurre con ms frecuencia despus de una cesrea (9 por 1000). 16
Se recomienda alertar al servicio de Cuidados Intensivos de posibles complicaciones. P
El control de rutina despus de la cesrea

Despus de la cesrea, las mujeres deben ser observadas por un profesional de la salud
debidamente capacitado hasta que haya recuperado el control de la va respiratoria, la
estabilidad cardiorespiratoria y las mujeres sean capaces de comunicarse. 16 R-D
Se recomienda que despus del parto o cesrea, el personal de salud, brinde asesora a la
P
mujer en cuidados sobre su salud y la del RN.
Se recomienda que el personal brinde informacin sobre los distintos mtodos de planificacin
P
familiar que se encuentran disponibles.
Despus de la recuperacin de la anestesia, debe controlarse la frecuencia respiratoria,
frecuencia cardaca, la presin arterial, el dolor y la sedacin, y el sangrado, cada media
hora durante 2 horas y cada hora a partir de entonces siempre que los signos sean estables R-D
o satisfactorios. Si los datos no son estables, observar con ms frecuencia y recomendar la
revisin mdica especializada. 16
Para las mujeres que han recibido opioides intratecales, debe realizarse mnimo un
seguimiento cada hora de: la frecuencia respiratoria, la sedacin y el dolor de por lo menos 12
horas para morfina y 24 horas para diamorfina*. 16,25 R-D
*diamorfina: opcin teraputica, no consta en el CNMB.

Para las mujeres que han recibido opioides epidurales o analgesia controladas con opioides,
debe realizarse un seguimiento por hora de las puntuaciones de la frecuencia respiratoria,
R-D
la sedacin y dolor a lo largo del tratamiento y durante al menos 2 horas despus de la
interrupcin del tratamiento. 16,19
El manejo del dolor despus de la cesrea

Mientras no haya contraindicacin, se pueden administrar antiinflamatorios no esteroideos post-
R-A
cesrea como un complemento a otros analgsicos, ya que reduce la necesidad de opioides. 16
A las mujeres se les debe ofrecer la morfina para la analgesia intra y postoperatoria, ya que
R-A
reduce la necesidad de analgesia suplementaria despus de una cesrea. 16,19
Comer temprano y beber despus de la cesrea

Las mujeres que se recuperan adecuadamente despus de una cesrea y que no tienen
R-A
complicaciones pueden comer y beber cuando sienten hambre o sed. 16
Retiro de la sonda urinaria despus de cesrea

La eliminacin de la sonda vesical debe realizarse una vez que la mujer se movilice despus
R-D
de una anestesia regional y no antes de 12 horas despus de la ltima dosis top up epidural. 16
22
Fisioterapia respiratoria despus de la cesrea

No se recomienda realizar fisioterapia a las mujeres despus de una cesrea con anestesia
R-A
general, ya que no mejora los resultados respiratorios tales como tos, flema. 16
Duracin de la estancia hospitalaria y los reingresos al hospital

Es probable que la estancia hospitalaria sea por ms tiempo despus de una cesrea
(un promedio de 3 a 4 das) que despus de un parto vaginal (promedio de 1-2 das). Sin
embargo, las mujeres que se estn recuperando adecuadamente, estn sin fiebre y no
R-A
presenten complicaciones despus de una cesrea se les debe ofrecer el alta temprana
y el seguimiento en el hogar, ya que no est asociado con ms reingresos al hospital del
neonato o de la madre.12,16,17
Recuperacin luego de la cesrea

Adems de la atencin postnatal en general, las mujeres que han tenido una cesrea deben
contar con: 16
Atencin especfica relacionada con la recuperacin despus de la cesrea como:
deambulacin temprana, cuidado de herida, entre otras. R-C
Atencin en manejo de otras complicaciones del embarazo o el parto (preeclampsia y
otras), que pudieron ser causa de la indicacin de la cesrea.
Asesora en planificacin familiar
Las mujeres que tienen una cesrea deben recibir analgesia regular para el dolor
postoperatorio, utilizando: 16,19
Para el dolor severo, paracetamol, codena ibuprofeno R-D
Para dolor moderado, paracetamol, codena.
Para el dolor leve, el paracetamol.
El cuidado de la herida debe incluir: 16
Retirar el apsito 24 horas despus de la cesrea.
Monitoreo especfico para la fiebre.
Evaluar la herida para detectar seales de infeccin (por ejemplo, aumento del dolor,
R-D
enrojecimiento o secreciones), separacin o dehiscencia.
Sugerir usar ropa holgada y cmoda y ropa interior de algodn.
Limpiar suavemente y secar la herida diariamente.
Si es necesario, la planificacin del retiro de las suturas o clips.
En las mujeres que han tenido una cesrea y que tienen sntomas urinarios se debe considerar
el posible diagnstico de: 16
Infeccin del tracto urinario
R-D
Incontinencia urinaria de esfuerzo (ocurre en alrededor del 4 % de las mujeres despus
de la cesrea)
Lesin en el tracto urinario (ocurre en alrededor del 1 por 1000).
23
Los profesionales de la salud que atienden a las mujeres que han tenido una cesrea y que
tienen sangrado vaginal abundante y/o irregular debe considerar que es ms probable que R-D
sea debido a la endometritis que restos ovulares. 16
Las mujeres que han tenido una cesrea tienen un mayor riesgo de enfermedad tromboemblica
(tanto la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar), por lo que los profesionales sanitarios
R-D
tienen que poner especial atencin a las mujeres que tienen sntomas respiratorios (tales como
tos o falta de aire) o sntomas en las piernas (como pantorrilla hinchada dolorosa). 16
Las mujeres que han tenido una cesrea deben reanudar sus actividades como la conduccin
de un vehculo, el traslado de objetos pesados, ejercicio formal y relaciones sexuales una vez R-D
que se han recuperado totalmente de la cesrea lo cual ser determinado por el mdico. 16
En el cuidado post-cesrea, se recomienda que el profesional de salud brinde asesoramiento
P
en los distintos mtodos anticonceptivos.
El embarazo y el parto despus de la cesrea

Al asesorar sobre el modo de nacimiento a una embarazada con cesrea previa se debe
considerar: 12,16,22
Preferencias y prioridades maternas
R-D
Los riesgos y beneficios de la repeticin de la cesrea.
Los riesgos y beneficios del parto vaginal planificado despus de la cesrea, incluyendo
el riesgo de cesrea no planificada.
Informar a las mujeres que han tenido hasta cuatro cesreas que el riesgo de fiebre, lesiones en
la vejiga y heridas quirrgicas no vara con la va de parto planificada (cesrea o parto normal) R-D
y que el riesgo de ruptura uterina, aunque ms alta (0,3%), es raro si se da un parto vaginal. 16
Ofrecer a las mujeres que planean un parto vaginal despus de una cesrea anterior: 16,22
Monitoreo fetal electrnico durante el parto
R-D
Atencin durante el parto en un establecimiento de salud en donde haya acceso inmediato
a la cesrea y al servicio de medicina transfusional.
Durante la induccin del trabajo de parto, las mujeres que han tenido una cesrea anterior
deben ser vigiladas de cerca, con acceso al monitoreo fetal electrnico y con posibilidad de R-D
realizar una cesrea de urgencia ante el riesgo de rotura uterina. 16,22
Existen evidencias de que las mujeres embarazadas con dos cesreas anteriores y parto
vaginal anterior, tienen una mayor probabilidad de lograr un parto vaginal que las mujeres que E-IIb
han tenido una cesrea anterior pero ningn parto vaginal anterior.16
Se recomienda que mientras las mujeres estn en el hospital despus de tener una cesrea, se
les debe dar la oportunidad de discutir con los profesionales de salud las razones de la cesrea
R-D
y proporcionar tanta informacin verbal e impresa sobre las opciones de nacimiento para futuros
embarazos. Si la mujer prefiere, puede proporcionar esta informacin en una fecha posterior. 15
24
11. Abreviaturas
AGREE II Appraisal of Guidelines Research and Evaluation

CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades
CNMB Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos
DNEAIS Direccin Nacional de Estadstica y Anlisis de la Informacin-MSP
GPC Gua de Prctica Clnica.
HSV (por sus siglas en ingls, Herpes Simplex Virus), Virus del Herpes Simple
MAIS Modelo de Atencin Integral de Salud
MSP Ministerio de Salud Pblica
OMS Organizacin Mundial de la Salud
RCOG-NICE Royal College of Obstetricinas and Gynaecologists. National
Institute for Health and Care Excellence.
RM Resonancia Magntica
RN Recin Nacido.
UNFPA Fondo de Poblacin de Naciones Unidas
VIH Virus de la Inmunodeficiencia Humana
12. Referencias
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ADAPTE.: Guideline International Network; 2010. p. 1-95.
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N 004. Boletn. Quito: Ministerio de Salud Pblica, Coordinacin General De Dedarrollo
Estratgico en salud; 2015.
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Resmen ejecutivo; 2015; Ginebra, Suiza. p. 1-8.
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Ecuador: Red Pblica Integral de Salud; 2013.
8. AGREE Next Steps Consortium. The AGREE II Instrument. [Online].; 2009 [cited 2014
Septiembre 11. Disponible en: http://www.agreetrust.org.
9. Ventura W, Lam-Figueroa N. Is routine amniotomy during spontaneous labor useful?

Review of the literature. An. Fac. med. 2008 jun; 69(2).
10. Comisin Nacional de Clasificacin de Enfermedades. Direccin de Estadsticas e

Informacin de Salud.Ministerio de Salud. Presidencia de la Nacin. Glosario para facilitar
el uso de la Clasificacin de Procedimientos en Salud. Argentina: Ministerio de Salud de la
Nacin, Direccin de Estadsticas e Informacin de Salud; 2011. Report No.: 0325-0008.
11. Ros, C; Bellart, J; Hernndez, S. Protocolo Cesrea. Hospital Clinic Barcelona.

Disponible en:
http://www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/obstetricia/cesarea.pdf
12. Romero J, Biruete B, Borrego M, al e. Gua de Prctica Clnica. Reduccin de la Frecuencia

de Operacin Cesrea. Mxico: Instituto Mexicano de Seguro Social, CENETEC; 2014.
Report No.: 978-607-7790-92-1. (12)
13. Direccin general de salud reproductiva. Cesrea Segura. Lineamiento tcnico.

Secretara de Salud Mxico, Chapultepec. 2002.pp;48
14. Cano R, Covarrubias M, Rios A. Gua de Prctica Clnica. Parto despus de una cesrea
Mxico: CENETEC; 2013.
15. ACOG. Definition of Term Pregnancy. ACOG; Society for Maternal-Fetal Medicine. 2013
Nov;(579).
16. ACOG. Cesarean Delivery on Maternal Request. ACOG. 2013 Abr;(559).
17. Griffiths M, Chippington D, Jibodu O, al e. Caesarean Section. Segunda edicin ed.

London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, National Collaborating
Centre for Womens and Childrens Health, National Institute for Health and Clinical
Excellence; 2011.
18. ACOG. Safe prevention of the primary Cesarean Delivery. ACOG; Society for Maternal-
Fetal Medicine. 2014;(1).
26
19. RCOG. Birth after previous caesarean birth. Royal College of Obstetrician and
Gynecologists. 2007 feb;(45).
20. ACOG. Scheduled Cesarean Delivery and the prevention of vertical transmission og HIV
infection. Washington:, The American College of Obstetricians and Gynecologists; 2000
May. Report No.: 1074-861X.
21. Martel M, MacKinnon C, Arsenault M, al e. Guidelines for Vaginal Birth After Previous
Caesarean Birth. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. 2005: p. 164-74.
22. American Society of Anesthesiologists. An Updated Report by the American Society of

Anesthesiologists Task Force on. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. 2007: p. 843-63.
23. Comisin Nacional de Medicamentos e Insumos del Consejo Nacional de Salud. Cuadro
Nacional de Medicamentos Bsicos y Resgistro Teraputico. 9th ed. Almeida I, Galarza
N, editors. Quito; 2014.
13. Anexos
Anexo 1. Nivel de evidencia y fuerza de recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por la Escuela de

Medicina de la Universidad McMaster de Canad. La MBE es la utilizacin consciente,
explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre
el cuidado individual de los pacientes.
Existen diferentes formas de gradar la evidencia en funcin del rigor metodolgico del diseo de
los estudios y pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria. Aunque hay diferentes escalas de gradacin
de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
La Escala Modificada de Shekelle y colaboradores clasifica la evidencia en niveles

(categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de
fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos del I al IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Nivel de evidencia
Ia Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios
Ib Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio
27
II a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad

II b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios
III comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
IV
materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
A Directamente basada en evidencia categora I
B Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones
C
extrapoladas de evidencias categoras I o II
Directamente basadas en evidencia categora 4 o de recomendaciones
D
extrapoladas de evidencias categoras II y III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing

guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
Anexo2. Medicamentos avalados en la GPC23
Oxitocina
ATC H01BB02
Indicacin avalada en Prevencin de hemorragia uterina postparto prevencin de la hemorragia postaborto.
esta gua Tratamiento de la hemorragia postparto. Induccin de la labor de parto.
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 10 UI/mL
concentracin
Induccin de labor de parto (ajustar dosis de acuerdo a la respuesta:
contracciones, dilatacin.):
Dosis usual 1 2 mUI/min en infusin intravenosa. UI/min en infusin intravenosa.
Dosis mxima: 20 mU/min intravenosa. Incrementar en 1 2 mU/min intravenosa,
cada 15 a 30 minutos, hasta obtener un patrn de contracciones estables.
Disminuir la infusin: Una vez que se han conseguido contracciones frecuentes y
que la labor de parto avanza a 5-6 cm de dilatacin.
Dosis Sangrado posparto o post aborto incompleto
Dosis usual: 10 UI/ intramuscular por una vez, despus del alumbramiento dentro
del primer minuto
Tratamiento DE HPP: 10 40 UI/ en 500 mL de solucin dextrosada.
En aborto incompleto: administrar despus de realizar la revisin manual.
Dosis para la prevencin de hemorragia uterina:
Administrar 10 UI/intramuscular a la salida de la cabeza fetal.
28
Antecedentes de cesrea.
Polihidramnios.
Multiparidad.
Antecedentes de sepsis uterina o parto traumtico anterior.
Preeclampsia severa y enfermedades cardiovasculares severas.
Precauciones Insuficiencia renal, aumenta riesgo de sobrecarga hdrica.
Utilizar como inductor de labor de parto solamente despus de una adecuada
evaluacin del riesgo/beneficio.
Se requiere vigilar ingesta y excreta de lquidos cuando se emplean dosis altas o
por tiempo prolongado.
Riesgo de desarrollar coagulacin intravascular diseminada, preeclampsia o
enfermedad cardiaca grave
Contraindicaciones Ninguna.
Para ambas indicaciones.
Frecuentes: nusea, vmito, hipertona uterina (madre), trauma fetal,
hiperbilirrubinemia en los neonatos.
Poco frecuente: arritmias (madre y feto), bradicardia fetal, episodios hipertensivos
Efectos adversos (madre), anafilaxia (madre), afibrinogenenia, hemorragia posparto (madre),
embolismo de lquido amnitico (madre), laceraciones cervicales o vaginales (madre),
convulsiones en el neonato, hemorragia de retina (neonato), sufrimiento fetal agudo.
Raros: tetania uterina. Ruptura uterina. Abruptio placentae. Intoxicacin hdrica. Dao
cerebral, hemorragia subaracnoidea (madre)
Uso en la lactancia Seguro continuar lactancia, a altas dosis potencialmente peligroso
Ibuprofeno
ATC M01AE01
Indicacin avalada en
De dolor leve a moderado.
esta gua
Forma farmacutica y
Slido oral 400 mg
concentracin
Utilizar la dosis efectiva ms baja posible.
Si bien es til la administracin oral con alimentos, las lesiones gastrointestinales
de los AINEs son independientes de la va de administracin. Dependen
directamente de su mecanismo de accin.
Discontinuar si se detecta alteraciones en pruebas funcionales renales o
Dosis hepticas.
Adultos
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg / 3 - 4 veces al da si es necesario se incrementa a
un mximo de 2.4 g al da.
Dosis de mantenimiento: 0.6 g - 1.2 g al dia.
29
De 12 - 18 aos
Dosis inicial: 300 mg - 400 mg 3 - 4 veces al da; aumentar si es necesario hasta
mximo 600 mg / dividido en 4 tomas al da.
Dosis de mantenimiento: 200 mg a 400 mg /3 veces al da puede ser suficiente.
Dosis
Dismenorrea
Adultos:
Dosis usual: 400 mg va oral cada 4-6 h.
Dosis mxima: 2400 mg/da.
En los pacientes que requieran antinflamatorios, su uso no debe exceder ms de
10 das (excepto en prescripcin de especialista de cuarto nivel de formacin).
Todos los AINE se relacionan con un pequeo aumento del riesgo de episodios
trombticos.
Utilizar la dosis eficaz ms baja y por el menor tiempo posible, en caso de
necesitar tratamiento a largo plazo este debe ser revisado peridicamente por
el especialista.
No usar concomitantemente con otros AINE o anticoagulantes.
Lactancia y nios (no se ha establecido seguridad).
Pacientes con diabetes e hipertensin.
Los AINE incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares graves, infarto del
miocardio y accidentes cerebro vasculares (ACV) que puede ser fatales.
Este riesgo aumenta con la duracin de su uso.
Precauciones Pacientes con enfermedad cardio vascular pre-existente o con factores de riesgo
no debern utilizarlos como analgsicos o antes de intervenciones quirrgicas
vasculares.
Los AINEs aumentan el riesgo de efectos adversos graves: cardiovasculares,
renales y gastrointestinales.
Los efectos adversos gastrointestinales pueden ocurrir en cualquier momento
durante su uso y sin sntomas previos de alarma.
Hipertensin, retencin de fluidos, tabaquismo, lupus eritematoso sistmico.
Enfermedad de Crohn, diverticulitis, colitis ulcerativa, puede empeorar su
condicin.
Alcoholismo y tabaquismo, aumentan riesgo de lesiones gstricas.
Enfermedades psiquitricas, Epilepsia, enfermedad de Parkinson.
Durante la conduccin de vehculos puede producir vrtigo u otros sntomas.
Trastornos del SNC, incluyendo alteraciones visuales.
Hipersensibilidad al medicamento otros AINE o sus componentes, reacciones
anafilcticas, enfermedad heptica grave e insuficiencia renal, ulceracin
gastrointestinal recurrente o hemorragia digestiva, 3er trimestre de embarazo,
Contraindicaciones discrasias sanguneas, hipovolemia y deshidratacin, evento cerebrovascular
(incluyendo sospecha), antecedentes de asma, porfiria, todos los aines estan
contraindicados en insuficiencia cardiaca severa, est contraindicado en enfermedad
isqumica cardaca, los pacientes hipertensos no deben usar antiinflamatorios.
30
Efectos adversos
Frecuentes: distencin abdominal, flatulencia, dolor abdominal, dispepsia, nusea,
anorexia, lcera pptica, hemorragia gastro intestinal, prurito, rash, tinitus, edema
perifrico, retencin de fluidos, insuficiencia renal aguda, cefalea, somnolencia,
mareo, vrtigo, obnubilacin, confusin mental, hipercoagulabilidad, exantemas,
equimosis, incremento de trasaminasas, depsitos corneales.
Efectos adversos Poco frecuentes: hepatitis, colestasis, agranulocitosis, anemia aplstica, prpura,
anemia hemoltica, leucopenia, hiper reactividad bronquial, incremento de urea
nitrogenada, nefrotoxicidad, incremento de la azoados, hipertensin, ICC.
Raros: lesin tisular en el lugar de inyeccin, reacciones anafilcticas, dermatitis
exfoliativa, sndrome de Stevens Johnson, necrlisis txica epidrmica, hepatitis
(ocasionalmente letal), ictericia, depresin profunda, psicosis, alucinaciones,
neutropenia, trombocitopenia, induccin o exacerbacin de la colitis o enfermedad
Uso en la lactancia Muy seguro, continuar con lactancia materna
Paracetamol
ATC N02BE01
Indicacin avalada en esta gua Fiebre, dolor leve a moderado.
Forma farmacutica y Slido oral 500 mg
concentracin Lquido parenteral 10 mg/mL
Dosificacin:
Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal o heptica.
Dolor leve a moderado o fiebre.
Va Oral Adultos:
Dosis usual: 500 1000 mg va oral cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 4000 mg va oral en 24 horas.
Va Parenteral Adultos:
Administrar lentamente, en al menos 15 minutos.
Dosis
<50 kg:
Dosis usual: 12.5 mg/kg. Intravenosa c/4horas.
Alternativa: 15 mg/kg. Intravenosa c/6horas.
Dosis mxima: 750 mg/dosis o 3.75 g/da.
kg:
Dosis usual: 650 mg IV c/4 horas.
Alternativa: 1000 mg IV c/6 horas.
Dosis mxima: 4 g/da.
31
Para pacientes, de 50 kg, los clculos de dosificacin se realizarn en

funcin del peso.
Otra opcin de dosificacin de paracetamol intravenosa, es la siguiente:
Peso del Dosis de Volumen de Volumen Dosis

paciente administracin administracin mximo por mxima
administracin diaria
calculado
segn el peso
superior de
cada intervalo
(mL)
> 33kg 15 mg/kg 15 mL/kg 75 mL 60mg/
kg sin
50kg xceder
3g
Dosis < 50 1g 100 mL 100 mL 3g
kg con
factores
de riesgo
adicio-
nales de
hepato-
toxicidad.
> 50 1g 100 mL 100 mL 4g

kg sin
factores
de riesgo
adicio-
nales de
hepato-
toxicidad.
Alcoholismo crnico.
Alteraciones hepticas o renales.
Deficiencia de G6PD
Precauciones Desnutricin crnica
Deshidratacin severa
Riesgo de hepatotoxicidad a dosis altas y en administracin crnica.
No se recomienda utilizar ms de un producto que contenga paracetamol.
Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes, hepatitis o disfuncin
Contraindicaciones heptica, insuficiencia renal, alcoholismo, administracin repetitiva en
pacientes con anemia, enfermedad cardiaca, pulmonar o renal.
Frecuentes: exantemas, urticaria, prurito, nusea.
Poco frecuente: fiebre medicamentosa, lesiones de mucosas.
Raros: hepatotoxicidad, ictericia colesttica, necrosis heptica, alteraciones
Efectos adversos hematolgicas:neutropenia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia
hemoltica, necrosis tubular renal aguda, anafilaxia, angioedema, malestar
general, reacciones de la piel incluyendo el sndrome de Stevens-Johnson,
necrlisis epidrmica txica, pustulosis exantemtica generalizada aguda,
hipotensin, enrojecimiento, taquicardia, neumonitis.
Uso en la lactancia Muy segura durante la lactancia
32
Lactato de Ringer
ATC B05CB10
Indicacin avalada en Restablecer el volumen de precarga para reducir el riesgo de hipotensin que ocurre
esta gua durante la cesrea.
Forma farmacutica y
Lquido parenteral
concentracin
Profilaxis y tratamiento de hipotensin
Dosis
Adultos: individualizar clculo en cada paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Administrar de acuerdo con los requerimientos.
Hay que controlar el ionograma srico y el balance de agua.
Despus de la adicin de medicamentos, la solucin debe administrarse lo antes
posible y en ningn caso se volver a almacenar.
Precauciones Hiperpotasemia o condiciones que predispongan a la hiperpotasemia (tales como
insuficiencia renal grave o insuficiencia suprarrenal, deshidratacin aguda o lesin
extensa de tejidos o quemaduras) y en pacientes con enfermedades cardacas.
Pacientes con o en riesgo de alcalosis.
Insuficiencia renal grave, hipervolemia, hiperhidratacin, o condiciones que
pueden causar retencin de sodio y/o potasio, sobrecargas de lquidos o edema.
Hipersensibilidad conocida a lactato de sodio, insuficiencia cardaca congestiva,
Contraindicaciones hipertensin arterial o hipervolemia, edemas de origen cardaco o renal y en recin
nacidos (28 das de edad)
Raros: sobrecarga de lquidos y sus consecuencias (desde edema palpebral hasta

Efectos adversos
edema agudo de pulmn, insuficiencia cardaca congestiva e hipertensin arterial).
Uso en la lactancia No se ha reportado problemas en humanos, probablemente seguro.
Cloruro de Sodio
ATC B05CB01
Indicacin avalada en Para disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea, vehculo para
esta gua administrar medicamentos
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 0.9 %
concentracin
Dosis Individualizar clculo en cada paciente, de acuerdo a sus necesidades.
Administrar de acuerdo con los requerimientos individuales.
Controlar la ingesta de lquidos y sal en pacientes con la funcin renal alterada.
Precauciones
Insuficiencia cardiaca, hipertensin arterial, edema pulmonar y perifrico,
toxemia de embarazo.
Contraindicaciones Hipernatremia y retencin de lquidos.
Raros: la administracin de grandes dosis puede dar lugar a la acumulacin de
Efectos adversos sodio, edema (desde edema palpebral hasta edema agudo de pulmn, insuficiencia
cardaca e hipertensin arterial) con posibles trastornos electrolticos (hipocloremia).
33
Ranitidina
ATC A02BA02
Indicacin avalada en Para reducir los volmenes gstricos, la acidz y el riesgo de neumonitis por
esta gua aspiracin.
lcera gstrica y duodenal benigna, dispepsia o para disminucin de acidez gstrica.
Va oral: adultos y mayores de 15 aos: 150 mg, dos veces al da 300 mg HS por
4-8 semanas.
Dosis
Va parenteral: administracin intravenosa lenta. Se recomienda diluir a una
concentracin de 2.5 mg/mL de dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9%, esto es,
50 mg en 20 mL de dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0.9%. Administrar la solucin
en al menos 3 minutos.
Respuesta inadecuada al tratamiento de enfermedad por reflujo gastroesofgico.
La terapia con ranitidina se asocia con un incremento del riesgo de enterocolitis
necrotizante y desenlace fatal en prematuros de muy bajo peso al nacer. (Valorar
Precauciones el riesgo-beneficio en su utilizacin).
Antes de comenzar tratamiento en pacientes con lcera gstrica debe exclurse
la posible existencia de un proceso maligno, ya que el tratamiento con ranitidina
podra enmascarar los sntomas del carcinoma gstrico.
Hipersensiblidad a los componentes. Porfiria, dao heptico, dao renal, alteracin
Contraindicaciones
renal, EPOC, diabetes mellitus, inmunocomprometidos, fenilcetonuria.
Frecuentes: cefalea, mareo.
Poco frecuentes: agitacin, confusin, estreimiento, diarrea, nusea, dolor
abdominal, vmito.
Efectos adversos
Raros: pancreatitis aguda, bradicardia, broncoespasmo, depresin; alucinaciones
(en edad avanzada o enfermos graves); reacciones de hipersensiblidad; alteraciones
hematolgicas como agranulocitosis, leucopenia, pancitopenia, trombocitopenia),
hepatotoxicidad, alopecia e impotencia (en tratamientos prolongados).
Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.
Omeprazol
ATC A02BC01
Indicacin avalada en Para reducir los volmenes gstricos, la acidez y el riesgo de neumonitis por
esta gua aspiracin.
concentracin Slido parenteral 40 mg
Va oral adultos:
Dispepsia no ulcerosa: 20 mg va oral, una vez al da por 2 a 4 semanas.
Dosis Reflujo gastroesofgico y esofagitis erosiva: 20 mg, va oral, una vez al da, por
4 semanas o hasta 12 si no hay curacin completa.
lcera duodenal: 20 mg va oral, una vez al da por 4 semanas.
34
lcera gstrica: 20 mg va oral, una vez al da, por 8 semanas (incrementar a

40mg en casos severos o recurrentes).
Prevencin de lcera inducida por AINEs: 20 mg va oral, una vez al da, por 4
semanas (extenderse 4 semanas ms, de ser necesario).
Sndrome de Zollinger-Ellison: 60 mg va oral, una vez al da. Incrementar hasta
120 mg. En dosis diarias mayores a 80 mg debe dividirse la administracin en
dos tomas.
Profilaxis de aspiracin cida: 40 mg en la noche previa y entre 2 a 6 horas antes
de la intervencin quirrgica.
Dosis Va parenteral adultos:
La administracin intravenosa directa se realiza en al menos 5 minutos en infusin
continua.
Administracin intravenosa en al menos 5 minutos en inyeccin IV o en al menos 20
minutos en infusin intravenosa.
Dosis usual: 20 mg-40 mg, intravenoso, una vez al da.
Alternativa: 60 mg intravenoso cada 12 horas.
lcera pptica sangrante posterior a tratamiento endoscpico: infusin
intravenosa de 80 mg, en 60 minutos, seguido de infusin contina de 8 mg/h
intravenoso, por 72 horas.
Se ha asociado a diarrea por Clostridium difficile, hipomagnesemia (con uso
prolongado).
Eleva los niveles de cromogranina A lo que puede dar falsos positivos en las
pruebas neuroendocrinas de tumores.
Compromete el metabolismo de los medicamentos cuyo metabolismo incluye
el CYP2C19.
Se ha reportado tumores carcinoides gstricos en dosis elevadas en animales,
sin embargo no se ha demostrado en humanos.
Precaucin en pacientes de edad avanzada, con riesgo de sufrir fracturas,
Precauciones infecciones entricas y respiratorias. Evitar dosis altas o tratamientos
prolongados (no ms de 8 semanas).
En adultos mayores: la excrecin disminuye y aumentan los niveles plasmticos.
Aumento de aminotransferasas transaminasas (ALT y AST); aumento de
fosfatasa alcalina.
En pacientes con enfermedades hepticas crnicas es necesario disminuir las
dosis, especialmente para mantenimiento de esofagitis erosiva.
Sujetos con riesgo de malignidad: puede enmascarar la presencia de cncer gstrico.
Se ha reportado casos de hipergastrinemia y elevacin moderada de las transaminasas
en nios que lo han utilizado por perodos prolongados (ms de 8 semanas).
Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes.
Frecuentes: cefalea, dolores abdominales o clicos, diarrea, nusea, vmito,
flatulencias, mareo.
Poco frecuentes: dolor muscular, cansancio, dolor de espalda; sueo; regurgitacin
cida, rash y prurito.
Efectos adversos
Raros: eritema multiforme, sndromes de Stevens-Johnson, necrlisis txica
epidrmica; anemia, agranulocitosis, anemia hemoltica, leucocitosis, neutropenia,
pancitopenia o trombocitopenia; hematuria, proteinuria; sntomas e infeccin de vas
urinarias, nefritis intersticial, hepatotoxicidad.
Uso en la lactancia Seguro continuar con lactancia materna.
35
Codena
ATC R05DA04
Dolor leve a moderado
esta gua
Forma farmacutica y
Slido oral 10 mg y 30 mg
concentracin
Individualizar el tratamiento para obtener la mayor eficacia y minimizar los
efectos adversos.
Discontinuar la dosis gradualmente luego de tratamientos prolongados.
Administrar con alimentos.
Analgsico para dolor de leve a moderado.
Dosis
Adultos:
Dosis usual: 30 mg -60 mg va oral cada 4 6 horas.
Dosis mxima: 240 mg/da.
Dosis superiores a 60 mg no demuestran mayor efectividad en pacientes no
acostumbrados a la codena. Adems, sus efectos adversos son mayores.
Precauciones Este medicamento debe prescribirse siempre con un antiemtico y un laxante.
Depresin respiratoria, leo paraltico, feocromocitoma, asma bronquial aguda o
Contraindicaciones
severa, hipersensibilidad al medicamento.
Frecuentes: prurito, retencin urinaria, nusea, vmito, estreimiento, cefalea,
somnolencia, anorexia, dispepsia, inestabilidad, delirio.
Poco frecuentes: dolor abdominal, astenia, lumbalgia, diarrea, disnea, fiebre,
parestesia, rash, xerosotma, aumento de las transaminasas, depresin, inhibicin
Efectos adversos del reflejo de la tos, insmonio, prdida del apetito, ansiedad, mareo, desorientacin,
agitacin, boca seca, diaforesis, alucinaciones y mioclonas.
Raros: taquicardia, hipo, hipotensin ortosttica, sncope, depresin respiratoria,
anafilaxia, paro cardaco, depresin circulatoria, aumento de la depresin
intracraneal, leo, malestar general, miosis, shock, vrtigo, dependencia psicolgica
Uso en la lactancia No descrito
Efedrina
ATC C01CA26
Disminur el riesgo de hipotensin que ocurre durante la cesrea.
esta gua
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 60 mg/mL
concentracin
Prevencin de hipotensin por anestesia espinal o raqudea: (0.5 mg/kg, mximo
45 mg) intravenosa, dados 10 minutos antes de anestesia.
Dosis inicial: 25 50 mg intramuscular/subcutnea, por una o dos ocasiones.
Dosis
Dosis subsecuentes: 3 - 10 mg intravenosa, cada 5 a 10 minutos segn controles
de presin arterial.
Dosis mxima: 150 mg en 24 horas.
36
Enfermedad isqumica del corazn.

Edad avanzada.
Nios menores de 6 aos.
Precauciones
Diabetes Mellitus.
Hipertensin arterial, glaucoma de ngulo estrecho.
Convulsiones, hipertrofia prosttica, insuficiencia renal.
Uso de inhibidores no selectivos de la MAO en las ltimas 2 semanas (sinergia
Contraindicaciones hipertensiva). Lactancia materna. Hipertiroidismo. Tirotoxicosis. Hipertensin arterial.
Arritmias. Retencin urinaria. Hipersensibilidad al medicamento.
Frecuentes: nusea, vmito, anorexia, taquicardia, hipertensin, angina de pecho,
ansiedad, arritmia cardaca, mareo, disnea, cefalea, hipertensin, palpitaciones,
taquicardia.
Efectos adversos
Poco frecuente: bradicardia, hipotensin, confusin, insomnio, retencin urinaria,
sialorrea, cambios en la glicemia, convulsiones.
Raros: glaucoma de ngulo estrecho.
Uso en la lactancia No descrito
Ondansetrn
ATC A04AA01
Alternativa para el vmito postoperatorio.
esta gua
Forma farmacutica y Slido oral 4 mg y 8 mg.
Va oral: 16 mg una hora antes de la induccin anestsica, seguido de 8 mg
Dosis cada 8 horas.
Va parenteral: 4 mg intramuscular/ intravenosa en la induccin anestsica.
Ondansetrn se elimina por va renal y heptica. No suele ser necesaria una
reduccin de la dosis en adultos mayores o en sujetos con insuficiencia renal. Sin
embargo, podra requerirse disminuir la dosis en pacientes con insuficiencia heptica.
Ciruga abdominal: Puede enmascarar un leo progresivo.
Precauciones
Susceptibilidad a la prolongacin del intervalo QT (incluyendo el uso
concomitante de medicamentos que prolongan el intervalo QT y alteraciones
electrolticas como hipokalemia).
Ciruga adeno-amigdalar.
Hipersensibilidad conocida al medicamento y otros del mismo grupo.
Contraindicaciones Sndrome de QT largo congnito, pacientes que reciben medicaciones que pueden
prolongar el intervalo QT.
Frecuentes: cefalea, fatiga, diarrea, mareo, estrenimiento.
Poco frecuentes: somnolencia, vrtigo o mareo, fiebre, ansiedad, retencin urinaria,
Efectos adversos parestesias; erupciones cutneas; cansancio, calor en el sitio de la inyeccin.
Raros: alteraciones en E-KG (prolongacin de QT, QRS), arritmias, anafilaxia,
broncoespasmo, dolor torcico.
Uso en la lactancia Categora B
37
Metoclopramida
ATC A03FA01
Nusea y vmito postoperatorio
esta gua
Forma farmacutica y
Lquido parenteral 5 mg/mL
concentracin
Vomito postoperatorio:
Dosis Dosis usual: 10 mg - 20 mg intramuscular/ intravenosa cerca de finalizar la
ciruga, se puede repetir la dosis cada 4 6 h PRN
Los nios, adolescentes, jvenes hasta los 20 aos y Adultos mayores tienen
mayor sensibilidad a los efectos adversos extrapiramidales.
Epilepsia, enfermedad de Parkinson y depresin: puede agravar la
sintomatologa.
En insuficiencia renal y heptica aumenta la toxicidad.
Precauciones En pacientes con un aclaramiento de creatinina < 40 mL/min las dosis debern
reducirse a la mitad.
Alteraciones de la conduccin cardiaca (y el uso concomitante de otros
medicamentos que afectan la conduccin cardiaca).
En pacientes diabticos.
Porfiria aguda.
Hipersensibilidad a la metoclopramida o procainamida. Hemorragia gastrointestinal,
obstruccin mecnica, perforacin o inmediatamente luego de una ciruga
Contraindicaciones gastrointestinal (3 a 4 das de postoperatorio). Epilepsia. Feocromocitoma (por
desarrollo de crisis hipertensiva). Porfiria. Uso simultneamente con inhibidores de
la MAO. No usar en nios menores de un ao.
Frecuentes: sntomas extrapiramidales (reacciones distnicas: 25% en jvenes
de 18 30 aos). Diarrea (con dosis altas), somnolencia, inquietud, cansancio o
debilidad.
Poco frecuentes: congestin mamaria, cambios en la menstruacin; estrenimiento;
vrtigo, cefalea, insomnio, depresin mental, estimulacin de la prolactina con
galactorrea, nusea, erupcin cutnea; sequedad de la boca; irritabilidad.
Raros: ginecomastia, impotencia sexual, desrdenes menstruales, sndrome
Efectos adversos neurolptico, maligno, alteraciones hematolgicas (agranulocitosis), hipotensin,
hipertensin, taquicardia.
Discinesia tarda: un trastorno potencialmente irreversible caracterizado por
movimientos involuntarios de la cara, con movimientos labiales inusuales, inflar
y resoplar con las mejillas, movimientos rpidos de la lengua, movimientos
masticatorios, movimientos incontrolados de brazos y piernas. Generalmente ocurre
luego de un ao de tratamiento continuo y pueden persistir luego de suspender
metoclopramida. El riesgo de desarrollar discinesia tarda aumenta con la duracin
del tratamiento y la dosis total acumulada.
Uso en la lactancia Categora B
38
Anexo 3. Dispositivos mdicos

Lista de dispositivos mdicos esenciales para la atencin del parto por cesrea
Cdigo
Nombre genrico Especificaciones tcnicas
UMDNS
Incluye reactivos para:
Recuento leucocitos
Reactivos/Kits para biometra Diluyente

17-028
hemtica, automatizado Lisante
Controles
Entre otros reactivos.
Incluye:
Reactivos/Kits para Anti-A
19-295 determinacin de grupo
sanguneo ABO Anti-B
Anti-C
Reactivos/Kits para
Contiene: mezcla de anticuerpos IgG e IgM anti-D
19-776 determinacin de grupo
monoclonales. Reactivo listo para usar.
sanguneo, anti-D
Contiene:
Reactivos/Kits para
Reactivo: tromboplastina de cerebro de conejo, cloruro
19-692 determinacin de tiempo de
de calcio y cloruro de sodio.
protrombina (TP)
Inserto (instrucciones de uso).
Contiene:
Reactivos/Kits para Cloruro de calcio.
19-691 determinacin de tiempo de
tromboplastina parcial (TTP) Reactivo: mezcla de cefalina con un activador.
Inserto (instrucciones de uso).
Aguja de doble punta, de acero inoxidable, empaque
Agujas para extraccin de
12-736 individual plastificado, posee sello de seguridad. Estril y
sangre al vaco (Toma mltiple),
descartable.
Sellado al vaco, posee etiquetado de identificacin de
Tubo para extraccin de sangre
14-183 paciente, cierre hermtico y doble tapn de seguridad.
al vaco
Estril y descartable.
De vidrio sdico-clcico o borosilicato, diferentes tamaos,
delgada, desengrasada y uniforme, con lineas de
15-185 Placas para grupo sanguneo
separacin y letras segn el grupo sanguneo, impresas,
bordes biselados, autoclavables.
Tefln o poliuretano, radiopaco, con bisel biangulado y
Catter intravenoso perifrico trifacetado, con mandril, con y sin cmara de flujo con alta
18-331
N 18 G, 20 G transparencia, con flujo igual o mayor a 60 a 105 mL/min,
con dispositivo antipinchazos, estril, descartable.
39
Cmara de goteo transparente, 20 gotas/mL, vlvula

dosificadora de presin, filtro de 15 micras, lnea de 180
16-649 Equipo de venoclisis cm (+/- 10 cm) de longitud, conector Luer Lock, libre de
ltex y DEHP (PHtalatos), regulador de flujo roller, puerto
de acceso en Y, punzn ISO universal, estril, descartable
Macrogotero con filtro 170 micras de plstico, longitud
Equipo de transfusin
10-421 mnima 140 cm, con conexin a rosca, libre de ltex,
sangunea
estril, descartable
Toma de aire con filtro antibacteriano, cmara de goteo
transparente, abrazadera, puertos, regulador de flujo,
16-579 Equipo de infusin para bomba sitio de inyeccin en Y, conector Luer Lock y otras
caractersticas de acuerdo a equipo de la institucin, libre
de latex, estril, descartable
Bigotera con dimetro externo 4.00 mm, silicona 100%,
12-700 Cnula nasal de oxgeno, adulto libre de ltex y PVC, tubuladura de PVC transparente,
longitud mnima de 100-200 cm, estril descartable
Con aguja desmontable con rosca, mbolo extremo distal
13-940 Jeringas 3 mL, 5 mL, 10 mL de goma que no permita filtraciones, graduado cada mL,
estril, descartable
PVC flexible grado mdico, libre de ltex, orificios laterales,
12-448 Mascarilla de oxgeno, adulto arns de aluminio, tubuladura 2 m, tira elstica para
sujecin, estril, descartable
Guantes quirrgicos N De ltex natural, superficie antideslizante, con reborde,
11-883
6.5,7,7.5,8,8.5 polvo biodegradable, estril, descartable
Catter urinario uretrales 12 Fr, Recubierto con elastmero de silicn, bag 5-15 mL, orificios
18-737
14 Fr, 16 Fr laterales, punta atraumtica, estril, descartable
Tejido dual elstico, nylon y spandex lycra, libre de ltex,
Medias antiemblicas, talla
13-789 compresin gradual distal proximal, 20-30 mm Hg, tejido
pequea, mediana, grande
circular sin costuras, dedos libres de compresin
Aguja epidural, desde 26 G, bisel tipo Tuohy, catter
epidural de 20 G, 1000 mm de longitud con gua
Set de catter para anestesia introductora, marcas de profundidad cada cm, conector
10-127
epidural del catter, filtro epidural plano de 0,2 micras, volmen de
llenado 0,45 mL, y resistencia hasta 7 bares, jeringa 10 mL,
estril, descartable
Apsito transparente con Poliuretano, con marco, varias medidas, estril,
17-428
almohadilla absorbente descartable
Poliuretano, con marco de aplicacin, con cintas adhesivas
Apsito transparente IV
17-428 para fijacin, con muesca para catter IV, semipermeable,
reforzado
hipoalergnico, estril, descartable
Celulosa, polietileno, tela exterior impermeable, cierre
11-239 Paal maternal postparto
adhesivo a la altura de la cintura, descartable
Tensimetro
Fonedoscopio
Oxmetro de pulso
Equipos
Termmetro digital
biomdicos
Monitor fetal
Fibrobroncoscopio
Bomba de infusin
40
41
42

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Atencin del

parto por cesrea

Gua de Prctica Clnica (GPC)

Ministerio de Salud Pblica del Ecuador

Edicin General: Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Publicado en agosto 2016

Cmo citar esta obra:

Impreso por El Telgrafo EP

Mag. Carina Vance, Ministra de Salud Pblica.

Direccin Nacional de Normatizacin MSP

Equipo de redaccin y autores

Equipo de Revisin y Validacin

Dr. Enrique Amores, gineco-obstetra, Hospital Enrique Garcs, Quito

1. Descripcin general de la GPC 7

3. Preguntas a responder por esta GPC 8

8. Evidencias y grados de recomendacin 11

10. Evidencias y recomendaciones 13

1. Descripcin general de la GPC

Validacin del protocolo de bsqueda y GPC a adaptarse.

O82 Parto nico por cesrea

O82.0 Parto por cesrea electiva-Cesrea repetida SAI

O84 Parto mltiple

O84.2 Parto mltiple, todos por cesrea

3. Preguntas a responder por esta GPC

Indicaciones para cesrea

7. Cul es el protocolo de manejo frente a la sospecha de una placenta creta?

Atencin del recin nacido

Atencion post quirrgica

A nivel mundial la cesrea es realizada en un alto porcentaje de embarazadas; en Europa se

a corto plazo, factores demogrficos y nutricionales, y la percepcin de la seguridad del

En particular, este ltimo es un factor que influye en el incremento de la cesrea electiva

La alta incidencia de cesreas se considera un problema de salud pblica. Se ha establecido

El incremento de cesreas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad materna

Se ha comprobado que la disminucin de la tasa de cesreas no ha afectado negativamente

Brindar recomendaciones clnicas basadas en la mejor evidencia cientfica disponible

Los estudios encontrados en la bsqueda bibliogrfica fueron revisados para identificar

La bsqueda de informacin se realiz en gestores de bases de datos como: Medline, Fisterra,

8. Evidencias y grados de recomendacin

En este documento, el lector encontrar, al margen derecho de las pginas, la calidad de la

El smbolo representa un consejo de buena prctica clnica sobre el cual el grupo

Smbolos empleados en esta GPC

Amniotoma: es la ruptura artificial o deliberada de las membranas corioamniticas, realizada

Bloqueo peridural: anestesia regional mediante inyeccin perineural o extraneural de

Cesrea: es la intervencin quirrgica que permite extraer un feto mediante laparotoma e

Cesrea programada: es una intervencin programada que se realiza en gestantes con

Histerotoma: incisin que se realiza en la pared del tero.10

Nacimiento pretrmino: nacimiento despus de las 22 y antes de las 37 semanas de

Perinatal: perodo que abarca el antes, durante y despus del nacimiento.12

Prueba de trabajo de parto despus de una cesrea: procedimiento obsttrico a que se

Trabajo de parto: contracciones uterinas suficientes en frecuencia, intensidad y duracin,

Embarazo a trmino precoz: edad gestacional entre las 37 a 38 semanas y 6 das.15

Embarazo a trmino: edad gestacional entre las 39 y 40 semanas y 6 das.15

Embarazo a trmino tardo: edad gestacional entre 41 y 41 semanas y 6 das.15

Embarazo post-trmino: edad gestacional de 42 semanas o ms 15

10. Evidencias y recomendaciones

Apoyo e informacin a la embarazada y acompaantes

Malposicin fetal (podlica, pelviana, transversa)

Existe compromiso fetal

En el Ecuador la versin ceflica externa se puede realizar, entre las 35 a 37 semanas de

El nacimiento prematuro y la cesrea

Placenta creta (adherida)

Est presente un pediatra experimentado

Prediccin de cesrea para la desproporcin cfalo-plvica en trabajo de parto

Indicaciones de cesrea electiva en mujeres embarazadas con infecciones de

1. Descripcin general de la GPC 7

3. Preguntas a responder por esta GPC 8

8. Evidencias y grados de recomendacin 11

10. Evidencias y recomendaciones 13