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Protocolo de Avaliao Funcional Muscular na Paralisia Facial

Perifrica
Isabel Cristina Tigre Xavier1
bell_tigre@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia2

Ps-graduao em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Terapias Manuais Faculdade Cambury

Resumo
A relevncia de uma avaliao indiscutvel, esse processo caracteriza-se pela interpretao
de dados coletados, sendo o fisioterapeuta durante o atendimento responsvel pela execuo
da mesma envolvendo anlise e a sntese de informaes para a tomada de decises clnicas
corretas possibilitando traar a conduta fisioteraputica que ser aplicada ao paciente
acometido pela Paralisia Facial Perifrica. A Paralisia Facial Perifrica requer um
tratamento especializado, exigindo do profissional como pr-requisito a aplicao de testes e
medidas que identifiquem de forma ampla estruturas como msculos e nervos que
comprometeram a mmica facial. Essa pesquisa objetiva sugerir uma avaliao sintetizada
baseada em evidncias a fim de facilitar o trabalho do fisioterapeuta na rotina diria da
avaliao cinesiofuncional com testes e medidas direcionados a referida patologia auxiliando
do incio ao fim do tratamento com registros do processo de reabilitao visando qualidade
da assistncia prestada. A pesquisa ser realizada atravs da reviso bibliografia pelo
mtodo descritivo, considerando os aspectos quantitativos dos testes e medidas.
Palavras Chave: Avaliao, Testes e Medidas, Paralisia Facial Perifrica

1. Introduo

A tomada de deciso clnica um processo multidimensional, que envolve uma ampla gama
de habilidades cognitivas utilizadas pelos fisioterapeutas, para processar informaes, tomar
decises e determinar aes (SULLIVAN, 2010).
Entendemos que a avaliao um fator primordial durante o atendimento inicial e consiste em
identificar e definir o(s) problema (as) do paciente e os recursos disponveis para determinar a
interveno apropriada. Ela consiste em trs componentes: o histrico do paciente, a reviso
de sistemas relevantes, testes e medidas.
Segundo Edwards (1996), a capacidade de analisar o movimento um pr-requisito essencial
para avaliao de pacientes com deficincia do movimento.
O conhecimento do fisioterapeuta faz dele um profissional capaz de reconhecer e estabelecer
dentro da patologia de Paralisia Facial Perifrica se h distrbios de movimento, quais
alteraes precisam ser identificadas e quais complicaes podem ser evitadas atravs de uma
anlise das estruturas acometidas.
A paralisia facial perifrica (PFP) decorre da interrupo da trajetria nervosa de qualquer um
dos segmentos do nervo facial (VII par de nervos craniano). (VALENA; VALENA,1999).
O acometimento perifrico desse nervo craniano resulta em paralisia completa ou parcial da

1
Ps-graduanda em Ortopedia e Traumatologia com nfase em Terapias Manuais.
2
Orientadora: Fisioterapeuta Especialista em Metodologia do Ensino Superior, mestrando em Biotica e Direito
em Sade.
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mmica facial ipsilateral a leso e pode estar associada a distrbios da gustao, salivao,
lacrimejamento, hiperacusia ou hipoestesia no canal auditivo externo (VASCONCELOS E
Colaboradores, 2001).
Os msculos faciais so denominados msculos da expresso ou da mmica.
O nervo facial, por meio de seus muitos ramos, inerva a maioria dos msculos faciais.
Numerosos msculos podem atuar em conjunto para criar movimento, como fazer uma careta,
ou movimento pode ocorrer em uma nica rea, como elevar uma sobrancelha. A perda de
funo dos msculos faciais interfere na qualidade de falar claramente e de comunicar
sentimentos por meio de expresses faciais. Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa,
expresses como essas so criadas pelas aes dos msculos que se inserem diretamente na
pele. Por causa das inseres nicas dos msculos faciais, testes para esses msculos diferem
de outros testes musculares manuais que exigem posio de teste e fixao do indivduo, alm
de presso e resistncia por parte do examinado (KENDALL, 2007).
As (PFP) adquiridas e as congnitas normalmente produzem inibies dos movimentos da
mmica facial, consequentemente favorecem o aparecimento de alteraes estticas,
funcionais e trgicos transtornos emocionais uma vez que a patologia no escolhe raa,
gnero, idade ou condio social.
As sequelas que mais acometem o paciente portador de PFP so as estticas e/ou funcionais
significantes como: obstruo nasal, disgeusia, disestesias, sincinesias e espasmo hemifacial,
levando uma piora do quadro nas primeiras 48 horas, porm, estudos apontam quantos antes
for realizada a interveno fisioteraputica dependentes das diferentes etiologias, os
resultados tendem a ser satisfatrios durante o processo de reabilitao.
Os recursos fisioteraputicos utilizados precisam ser avaliados e reavaliados durante o
tratamento e evoluo do paciente, sendo a ficha de avaliao contendo testes e medidas
direcionadas a referida patologia uma das ferramentas importantes capazes de mostrar com
registros quais mudanas ocorreram com o tempo e quais os procedimentos que devem ser
mantidos ou alterados para que o paciente obtenha sua recuperao e o retorno as suas
atividades da vida diria.
Essa pesquisa objetiva sugerir uma avaliao sintetizada baseada em evidncias a fim de
facilitar o trabalho do fisioterapeuta na sua rotina diria com testes e medidas, auxiliando no
diagnstico cinesiofuncional do incio ao fim do atendimento do paciente acometido pela
patologia de Paralisia Facial Perifrica visando a qualidade da assistncia prestada.
O estudo envolve identificar quais seriam os testes e medidas avaliativos para a referida
patologia, que possam em conjunto trazer ao profissional uma anlise de ao muscular,
inervao sensitiva e motora, coletando dados relevantes de forma apropriada tanto das
estruturas comprometidas quanto ao grau de acometimento, identificando nvel de deficincia,
o grau de perda funcional, incapacidade e limitaes que causam as sequelas de (PFP).
Infelizmente, as avaliaes podem tornar-se rituais em vez de instrumentos valiosos (Wade,
1992) e a finalidade da avaliao da funo fsica, que registrar objetivamente, documentar
e comunicar achados sobre os distrbios de movimento e os nveis de atividade, pode no ser
atingido.
A problemtica partiu da importncia que a fisioterapia possui dentro do processo de
reabilitao do paciente que convalesce das sequelas causadas pela (PFP), dando a seriedade
devida a cada estrutura acometida durante aplicao dos recursos fisioteraputicos, de
contrapartida, para que haja uma evoluo positiva, se faz necessria uma avaliao
abrangente e sensata.
Baseando-se na relevncia de uma avaliao de suma importncia que todo e qualquer dado
ou medida coletado seja ele por inspeo, palpao ou observao, tenham registros bem
como sua forma de execuo dentro da literatura, respaldando o profissional de sua eficcia
visando devolver ao paciente sua recuperao e/ou melhoria na sua qualidade de vida.
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Esse projeto busca colocar nas mos do fisioterapeuta recursos da avaliao que viabilizem a
constatao e parmetros das estruturas acometidas no paciente com seqelas da Paralisia
Facial Perifrica uma vez que tal patologia causa excluso da vida social e constrangimentos.

2. Reviso de Literatura

A capacidade de planejar um tratamento e um programa de reabilitao , talvez, a habilidade

mais complexa que os especialistas em reabilitao devam dominar. Este processo integra
percia em avaliao fsica e conhecimento da patologia, conhecimentos dos princpios e
tcnicas teraputicas aplicveis, estabelecimento de metas e motivao e orientao do
paciente. Nenhuma fonte nica suficiente para obter proficincia nesta habilidade. Trata-se
de arte tanto quanto de cincia e sua capacitao nesta rea que ir crescer e aperfeioar-se
com a experincia (STARKEY, 2001).
O terapeuta deve ser sensvel a diferenas culturais e tnicas que possam influenciar como o
paciente ou o familiar responde durante a entrevista ou exame afirma OSullivan, 2010.
Segundo OSullivan, (2010), os dados coletados no exame inicial devem ento ser analisados
e organizados. Fisioterapeutas devem considerar diversos fatores ao avaliar dados, incluindo o
nvel de deficincia, o grau de perda funcional e incapacidade, a sade geral e o nvel de
atividade do paciente, a disponibilidade de sistemas de apoio social, o ambiente onde vive e o
destino de alta em potencial. O envolvimento de vrios sistemas, deficincia grave e perda
funcional, tempo de envolvimento prolongado (cronicidade), condies de comorbidade e a
estabilidade clnica do paciente so parmetros importantes aumentam a dificuldade e a forma
do processo de tomada de deciso.

3. Metodologia

Foi realizada uma pesquisa de reviso bibliogrfica, buscando na literatura testes que possam
ser includos durante o processo de avaliao e que fazem referncia ou possam ser utilizados
na patologia de Paralisia Facial Perifrica.
Este trabalho uma reviso bibliogrfica que utilizou como fonte de pesquisa as bases de
dados da Biblioteca Virtual Bireme e Scielo bem como livros e peridicos cientficos
nacionais e internacionais que esto disponveis no acervo da biblioteca do Instituto de
Cincias da Sade Campus Manaus no perodo de Maro de 2011 a Novembro de 2011.

4. Avaliao Fisioteraputica

A primeira etapa envolve identificar e definir o(os) problema (as) do paciente, consiste em
trs componentes: o histrico do paciente, a reviso de sistemas relevantes e testes e medidas.

5. Histrico do Paciente

Histria o mecanismo pelo qual o fisioterapeuta obtm uma viso geral da informao atual
e anterior (tanto subjetiva quanto objetiva) sobre a (as) condio (es) do paciente, seu estado
geral de sade (fatores de risco e problemas de sade coexistentes) e o motivo que o levou a
buscar os servios de fisioterapia (KISNER,2005)
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6. Reviso dos Sistemas

O uso de um exame de triagem breve permite ao terapeuta examinar sistemas corporais

rapidamente e determinar reas de funo intacta e de disfuno: cardiopulmonar,
integumentar, musculoesqueltica e neuromuscular. Tambm possvel obter informaes
sobre comunicao, afeto, cognio e estilo de aprendizagem. As reas de dficit confirmam a
necessidade de se fazer outros exames mais detalhados, realizados por um fisioterapeuta ou
por outro profissional de sade (OSULLIVAN, 2010).

7. Testes e Medidas

Testes e medidas mais definitivos so utilizados para fornecer dados objetivos que
determinem de maneira precisa o grau de funo e disfuno especfico (por exemplo, o teste
muscular manual [TMM], o teste de amplitude de movimento [TADM], o consumo de
oxignio e assim por diante (OSullivan, 2010).
Segundo OSullivan (2010), ainda, o treinamento adequado e a habilidade na realizao de
testes e medidas especficos so cruciais para garantir tanto a validade quanto a confiabilidade
dos testes. Realizar incorretamente um exame pode levar a obteno de dados imprecisos a
um plano de tratamento inadequado.
Os testes e medidas especficos (que delimitam a disfuno) usados pelos fisioterapeutas
proporcionam informao aprofundada sobre comprometimento, limitaes funcionais e
incapacidades. A especificidade desses testes possibilita ao fisioterapeuta apoiar ou refutar a
hiptese de trabalho formulada ao coletar a histria do paciente e realizar a reviso dos
sistemas. Os dados gerados com base nesses testes so o meio pelo qual o fisioterapeuta
determina as possveis causas de base dos comprometimentos e das limitaes funcionais de
um paciente. Estes testes tambm fornecem um quadro mais claro da condio atual do
paciente e podem revelar informaes que no tinham sido previamente identificadas durante
a anamnese e reviso dos sistemas. Quando o tratamento iniciado, os resultados de tais
medidas e testes especficos estabelecem linhas bsicas objetivas a partir das quais podem ser
medidas as mudanas no estado fsico do paciente como resultado do tratamento (avaliao
evolutiva) (KISNER, 2005).
Um exame aprofundado dos comprometimentos proporciona informaes preciosas sobre a
extenso e a natureza dos comprometimentos e, a base do (s) diagnstico (s) feito por um
fisioterapeuta. Um exame minucioso dos comprometimentos tambm ajuda o fisioterapeuta a
escolher as modalidades mais apropriadas de exerccios e outros recursos de interveno para
o plano de tratamento.

8. Diagnstico Cinesio-Funcional

OSullivan, 2010, salienta que o processo de diagnstico inclui a integrao e a avaliao dos
dados obtidos durante o exame para descrever a condio do paciente/cliente em termos que
guiaro o prognstico, o plano de tratamento e as estratgias de interveno.
O diagnstico um elemento essencial do tratamento do paciente porque direciona o
prognstico da fisioterapia (incluindo o plano de tratamento) e os tipos de intervenes. Com
o processo de diagnstico, o fisioterapeuta classifica a disfuno (com muita frequncia uma
disfuno do movimento), enquanto o mdico identifica uma doena. Para o fisioterapeuta, o
processo de diagnstico um mecanismo por meio do qual so identificadas as discrepncias
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e as consistncias entre o grau de funo desejado do paciente e o de funo identificado

(KISNER, 2005).

9. Avaliao Fisioteraputica na Paralisia Facial Perifrica

A avaliao fsica permite verificar o grau de assimetria facial, os traos fisionmicos

comprometidos do lado paralisado e, de acordo com os msculos acometidos, quais funes
da mmica facial foram perdidas. A avaliao das dificuldades nas atividades da vida diria
(AVDs), tais como mastigar e beber, importante, mas o impacto da incapacidade motora nas
atividades da vida prtica, como nas situaes de trabalho e de relacionamento social, deve
ser tambm considerado (LAZZARINI & FOUQUET, 2006).
A avaliao musculoesqueltica contribui durante a anlise de dados tanto para o diagnstico
como para o prognstico e orienta a determinar metas e resultados desejados e o
desenvolvimento de um plano de tratamento. um componente importante servindo de
parmetros peridicos no transcorrer do tratamento tanto no incio quanto na finalizao do
tratamento, esto includos no propsito:

- Avaliao da Fora Muscular;

- Avaliao da Face em Repouso;
- Avaliao da mobilidade da musculatura da mmica facial;
- Avaliao do Tnus;
- Avaliao de sincinesias; e
- Teste de Goniometria.

A avaliao demonstra que um dos seus principais objetivos identificar o problema,

envolvendo a interpretao de medidas da incapacidade ou capacidade seguida por exames de
medidas que sero reavaliadas com o transcorrer do tempo.
O registro da evoluo e sua demonstrao ao paciente so essenciais, tendo a finalidade de
estimular e garantir sua adesividade ao tratamento, por vezes de evoluo lenta. O paciente,
sem esse documento evolutivo, teria dificuldades de reconhecer sua melhora funcional
(LAZZARINI & FOUQUET, 2006).

10. Paralisia Facial Perifrica

A paralisia facial perfrica (PFP) uma doena que causa grande repercusso para o paciente,
tanto funcional como em aspectos psicossociais. Ela pode se apresentar em diversas
especialidades mdicas, devido a diversidade de fatores etiolgicos (leses pr-natais,
traumas, infeces, doenas sistmicas, genticas, inflamatrias e tumorais, entre outras).
Alm disso, o longo trajeto do nervo facial desde a ponte at a musculatura da mmica facial,
passando pelo canal sseo do osso petroso, diferencia dos outros nervos cranianos. Este nervo
relaciona-se anatomicamente com outras estruturas, como os nervos cranianos (V, VIII),
orelhas internas e mdias, pavilho auricular, mandbula e partida, o que contribui para
maior diversidade de fatores etiolgicos para a PFP (LAZZARINI & FOUQUET, 2006).
A ausncia de movimentos nos msculos da face acarreta desfigurao e comprometimento
da expresso facial, fundamental no processo de comunicao humana (mmica facial). A fala
dificultada pelo desvio do filtro naso-labial e pela articulao inadequada dos fonemas
labiodentais e bilabiais pelo comprometimento do msculo bucinador.
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Os msculos faciais tem unidades motoras pequenas, com funo de movimentos finos e
delicados, que garantem a preciso funcional. Suas fibras musculares tem estruturas adaptadas
ao tipo de contrao muscular exigida. As caractersticas antomo-fisiolgicas de cada
msculo facial, isoladamente, determinam a estratgia de reabilitao (CASTILHO, 1999 &
MAY, 2000).
A musculatura mmica da face inervada pelo nervo facial, VII nervo craniano. O ncleo do
nervo facial localiza-se na ponte, relativamente prximo ao ncleo abducente (NITRINNI,
2005).
Os movimentos faciais normais so bilaterais e simtricos: ambos os lados da face movem-se
de modo semelhante. Um indivduo sadio e capaz de inumerveis combinaes dos
movimentos faciais, que incluem movimentos unilaterais e bilaterais assimtricos. A
incapacidade de executar voluntariamente movimentos bilaterais harmoniosos indcio de
fraqueza e quebra de equilbrio funcional entre os msculos agonistas e antagonistas faciais.
Os msculos faciais so espirais e diagonais e esto topograficamente dispostos para os
movimentos simtricos. A contrao forte dos msculos circulares ao redor da boca e dos
olhos requer reaes de estiramento e encurtamento de outros grupos faciais, inclusive os da
cabea. A contrao forte dos msculos nasais requer cooperao dos msculos responsveis
pelos movimentos dos olhos e da boca. Na paralisia facial esse equilbrio prejudicado,
ocorrendo alteraes da mmica facial (LAZZARINI & FOUQUET, 2006). Finalmente
importante a diferena da musculatura facial de outros msculos, pois mesmo aps muitos
anos de desnervao continua apta a receber novas terminaes nervosas e reconstituir, ainda
que de forma anmala suas placas mioneurais no se atrofiam.
A capacidade do msculo em executar uma funo determinada deve-se a soma das
capacidades das unidades motoras que o compem. Quanto menor a fibra muscular, menor a
quantidade de unidades motoras. Msculos com pequena quantidade de unidades motoras so
especficos para movimentos finos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com
grande quantidade de unidades motoras respondem pelos grandes esforos musculares
(KONDEV, 2004).
A leso dos neurnios do nervo facial, quer do corpo celular localizado no ncleo, quer dos
axnios em qualquer parte do trajeto, causa paralisia facial perifrica. H paralisia de toda
musculatura mmica de uma hemiface, a rima bucal desvia-se para o lado so devido a
reduo do tono no lado afetado e o olho mantm-se aberto pela ao do msculo elevador da
plpebra (III nervo). Movimentos como franzir a testa, assobiar e exibir os dentes como num
sorriso tornam-se impossveis. Quando a leso acomete fibras do nervo intermdio, pode
haver dficit da gustao dos dois teros anteriores da lngua e reduo da secreo lacrimal.
A forma mais comum da paralisia facial a paralisia de Bell (NITRINNI, 2005).

11. Paralisia de Bell

Sir Charles Bell (1774-1842), cirurgio e fisiologista francs, foi o primeiro a descrever a
anatomia e a funo motora do nervo facial em 1829.
A paralisia de Bell caracteriza-se por seu uma forma de paralisia da hemiface, aguda, no
contagiosa, isolada ou acompanhada, eventualmente, de dor retricular em hemiface, disgeusia,
cefalia, alterao de sensibilidade da faringe, reduo ou aumento do lacrimejamento e
hiperacusia.
As etiologias citadas na literatura so idiopticas (mais comum), vasculoisqumica (a frigore),
traumtica, congnita, tumoral, afeces neurolgicas, causas psicossomticas, em gestantes,
e processos infecciosos: viral (herpes zooster oticus); bacteriana (otite mdia), sfilis e
tuberculose (HUNGRIA, 1995 e COLABORADOERES)
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Existem vrias teorias para tentar explic-la (vascular, viral, hereditria, inflamao,
imunomediada e psicossomtica)(1,2,30), mas permanece ainda como sendo de causa incerta.
A paralisia tem incio abrupto e apresenta evoluo favorvel, sendo o diagnstico de
excluso, quando no se consegue definir outra etiologia possvel para a PFP. A recuperao
da funo do nervo facial completa em 70% a 84% dos casos, sem nenhum tipo de
tratamento, porm as seqelas esto presentes em at 30% dos pacientes, o que justifica a
necessidade do tratamento, que possui o intuito de evit-las (ANTUNES, 2002).
Em nosso meio as estatsticas sobre reabilitao so praticamente inexistentes, porm,
segundo estimativas da Organizao das Naes Unidas, qualquer pas em tempos de paz
apresenta 10% de sua populao com grau maior ou menor de incapacidade; desta forma
cerca de 15 milhes de brasileiros necessitam de cuidados de reabilitao. Trata-se, portanto
de um grave problema social, pois devido a sua magnitude, alm das implicaes de ordem
pessoal e familiar da molstia incapacitante, a comunidade atingida como um todo pelos
encargos econmicos que deve assumir para suprir as necessidades do indivduo incapaz de
ser auto suficiente, que necessita desse modo, de amparo e Previdncia Social.

12. Classificao Grau de Paralisia

Na avaliao do paciente portador de paralisia facial perifrica necessrio estabelecer

parmetros classificatrios para o grau de comprometimento da atividade motora da face,
principal funo do nervo facial. A determinao clnica precisa dos movimentos faciais
constitui uma parte importante para o tratamento de pacientes com leses do nervo facial.
Essa classificao importante para o acompanhamento clnico do paciente ao longo de sua
evoluo, como tambm para padronizaes em trabalhos cientficos objetivando comparao
de resultados em diferentes mtodos teraputicos para esta afeco (Lazarini & Fouquet,
2006).
A classificao estabelecida por House (1983) e modificada por House & Brockmann (1985)
tem sido mais utilizada, tornou-se referncia na prtica clnica e , padronizada pelo Comit
de Doenas no Nervo Facial da Acadmia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de
Cabea e Pescoo. Esta classificao constituda de seis graus (I-Normal; II disfuno
leve; III disfuno moderada; IV disfuno moderadamente severa; V disfuno severa;
VI paralisia total.

13. Avaliao da Fora Muscular

O desempenho muscular a capacidade de um msculo ou um grupo muscular gerar foras.

Fora muscular a fora mensurvel exercida por um msculo ou um grupo muscular para
superar um a resistncia em um mximo de esforo (OSULLIVAN, 2010).
A musculatura da mmica facial se localiza nas camadas da fscia subcutnea e se origina da
fscia ou dos ossos da face e do crnio, inserindo-se na pele (GRAY, 1988). Estes msculos
tem funo esfinctrica e dilatadora das estruturas que circundam, ou seja, so responsveis
pela movimentao dos orifcios da boca, dos olhos e do nariz (MOORE E DALLEY, 2001;
SNELL, 1999).
Os msculos da face caracterizam-se por manter conexes ntimas com a pele, qual se
inserem diretamente por meio de feixes isolados. No existem tendes como na musculatura
esqueltica. A maioria e desprovida de aponeurose e dependente, como nos demais
msculos esquelticos, dos neurotransmissores liberados na juno neuromuscular. Essas
caractersticas anatmicas particulares determinam suas pecularidades funcionais.
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Quando o axnio de um motoneurnio chega a um msculo divide-se em terminais de nmero

varivel, cada qual terminando numa s fibra muscular. Esse conjunto denominado unidade
motora. A unidade motora constitui a via final comum e funcional de toda a atividade motora.
A unidade motora o componente bsico da atividade muscular e refere-se ao conjunto do
corpo celular do motoneurnio e das fibras musculares esquelticas inervadas pelo mesmo
(DOUGLAS, 2002).
Msculo occipitofrontal composto pelo occipital e pelo frontal, ligados entre si pela
aponeurose epicraniana (glea aponeurtica). A ao deste msculo elevar as
sombrancelhas, formando rugas horizontais (GRAY E Colaboradores, 1988).

Msculo occipital
Origem: 2/3 externos da linha curva do osso occipital e da parte mastidea do temporal.
Insero: sobre a borda posterior da aponeurose epicraniana Inervao: ramo auricular
posterior facial (GRAY, 1988).

Msculo frontal
Origem: borda anterior da aponeurose epicraniana.
Insero: camada profunda da pele da regio supraciliar e interciliar.
Inervao: Provm do ramo temporal do nervo facial (CHEVALIER E Colaboradores, 1987)

Msculo corrugador do superclio

Origem: extremidade medial da arcada superciliar.
Insero: camada profunda da pele da sobrancelha, na parte mdia da rbita (CHEVALIER E
Colaboradores,1987)
Inervao: fornecida pelo ramo temporal do nervo facial (GRAY E Colaboradores,1988).

Msculo orbicular dos olhos

inervado pelos ramos temporais e zigomticos do VII par.
Poro palpebral
Origem: na lateral do ligamento palpebral medial.
Insero: na rafe palpebral lateral

Poro orbitria
Origem: parte nasal do osso frontal, no ramo ascendente frontal do
maxilar, na face anterior e na borda do ligamento lateral medial.
Insero: nas fibras musculares que se alargam em direo ao ngulo
externo do olho.

Poro lacrimal:
Origem: da crista lacrimal posterior.
Insero: no tarso inferior e superior medialmente aos pontos lacrimais.

Msculo prcero: sobre a aponeurose que recobre a parte inferior do osso nasal.
Insero: na camada profunda da pele da regio intermediria das sobrancelhas.
Inervao: provm do ramo temporal do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo nasal
Poro transversa: origem na maxila, acima dos dentes caninos.
Insero: sobre a linha aponeurtica do dorso do nariz.
Inervao: ramo bucal do nervo facial (SNELL E Colaboradores, 1999).
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Poro alar: origem a partir da maxila, acima dos incisivos laterais.

Insero: nas cartilagens alares do nariz (MOORE & DALLEY E Colaboradores, 2001).
Inervao: ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS E SANTANA, 2004).

Msculo abaixador do septo nasal

Origem: na fosseta mirtiforme do maxiliar superior e da salincia alveolar do dente canino.
Insero: no septo nasal e na borda posterior da asa do nariz.
Inervao: ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo levantador do lbio superior e asa do nariz

Origem: no processo frontal da maxila e na regio medial da margem infra orbital,
confundem-se com as fibras do msculo orbicular da boca e chegam asa do nariz.
Insero: na camada profunda da borda posterior da asa do nariz e do lbio superior (GRAY,
E Colaboradores, 1988).
Inervao: provm do ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo levantador do lbio superior

Origem: massa muscular do msculo orbicular do olho, na sua margem infra-orbital.
Insero: asa do nariz e lbio superior.
Inervao: ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo levantador do ngulo da boca

Origem: na fossa canina, inferior ao forame infra orbital.
Insero: na camada profunda d apele da comissura e do lbio superior (CHEVALIER,
1987).
Inervao: ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo zigomtico menor

Origem: na face lateral do osso zigomtico.
Insero: no lbio superior, entre o elevador do lbio superior e o zigomtico maior.
Inervao: fornecida pelos ramos zigomticos do facial ((VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo Zigomtico maior

Origem: No osso zigomtico, cruzando o bucinador.
Insero: no ngulo da boca
Inervao: provinda dos ramos zigomticos do nervo facial (VELAYOS e SANTANA,
2004).

Msculo bucinador
Origem: sobre a borda alveolar da maxila e da mandbula.
Insero: suas fibras centrais se inserem na comissura labial e as fibras superiores e inferiores
no lbio correspondente.
Inervao: ramo bucal superior do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004).

Msculo risrio
Origem: sobre as fibras aponeurticas do masseter.
Insero: na pele da comissura labial
Inervao: pelo ramo bucal inferior do nervo facial (GRAY E Colaboradores, 1988).
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Msculo abaixador do lbio inferior

Origem: no tero anterior da borda lateral da mandbula.
Insero: na camada profunda da pele do lbio inferior (GRAY E Colaboradores, 1988)
Inervao: no ramo marginal da mandbula do nervo facial (VELAYOS e SANTANA, 2004)

Msculo mentual
Origem: algumas destas fibras se originam prxima a linha mdia da maxila e da mandbula
e outras da face profunda da pele.
Insero: na face interna dos lbios.
Inervao: pelos ramos bucais superiores e inferiores do nervo facial (GRAY E
Colaboradores, 1988).

Msculo abaixador do ngulo da boca

Origem: na linha oblqua da mandbula.
Insero: no ngulo da boca e no lbio inferior.
Inervao: ramo marginal da mandbula do nervo facial (GRAY E Colaboradores, 1988).

Msculo platisma
Origem: nas regies deltide, clavicular e peitoral maior
Insero: suas fibras anteriores se inserem em direo pele da eminncia mentoniana; as
fibras mdias inserem-se em parte sobre a borda inferior do maxilar inferior e a outra parte de
entrecruza com as fibras do abaixador do ngulo da boca e abaixador do lbio inferior; j as
fibras posteriores continuam, em parte, nas fibras do abaixador do ngulo da boca, e as
demais, na camada profunda da pele da comissura labial e da bochecha (MOORE e
DALLEY, 2001; CHEVALIER, 1987).
Inervao: o ramo cervical do nervo facial inerva o msculo platisma (VELAYOS e
SANTANA, 2004).

Sorrir, franzir a testa, olhar de surpresa, expresses como essas so criadas pelas aes dos
msculos que se inserem diretamente na pele. Por causa das inseres nicas dos msculos
faciais, testes para esses msculos diferem de outros testes musculares manuais que exigem
posio de teste e fixao do indivduo, alm de presso e resistncia por parte do
examinador. Em vez disso solicita-se ao indivduo que imite expresses faciais enquanto olha
fotografias de uma pessoa realizando os movimentos de teste ou enquanto olha o examinador
realiz-los (KENDALL, 2007).
A legenda para graduao de fora essencialmente uma estimativa subjetiva do examinador
sobre quo boa a funo muscular numa escala de zero, vestigial, ruim, regular, boa e
normal (KENDALL, 2007).
Segundo KENDALL (2007), a face e composta pelos msculos e estes inervados pelo VII
nervo facial, cada um com sua funo determinada, no qual so utilizados para testes dos
msculos faciais e oculares, apresentados na tabela abaixo:

Msculo
Bucinador
Corrugador do superclio
Depressor do ngulo bucal
Depressor do lbio inferior
Ao
Comprime as bochechas
Traciona o superclio para baixo e para dentro, com rugas
verticais na fronte; msculo de franzimento
Deprime o ngulo da boca
Traciona o lbio inferior para baixo e ligeiramente para o
lado, como em expresses de ironia.
 11

Depressor do septo nasal Traciona a asa nasal para baixo para fechar o nariz
Frontal Eleva os superclios e franze a pele da fronte, como em
expresso de surpresa ou medo
Levantador do ngulo bucal Deprime o sulco nasolabial, como em expresso de desprezo
ou desdm.
Levantador do lbio superior Move o lbio superior para cima e para frente
Mentual Eleva e protrui o lbio inferior e enruga a pele do queixo,
como para exprimir desapontamento
Nasal poro alar Alarga as narinas
Nasal poro transversa Deprime a parte cartilaginosa do nariz
Orbicular do olho Parte palpebral: fecha os olhos suavemente e Parte orbitria:
Fecha os olhos com fortemente
Orbicular bucal Fecha os lbios e os protrai para a frente
Platisma Retrai e deprime o ngulo bucal
Prcero Traciona o ngulo interno das sobrancelhas para baixo e
produz rugas transversas na ponte do nariz
Risrio Retrai o ngulo da boca
Zigomtico Maior Traciona o ngulo da boca para cima e para fora , como em
um sorriso
Zigomtico Menor Aprofunda o sulco nasolabial como em expresso de tristeza
Fonte: Kendal (2007)

14. Avaliao da Face em Repouso

A avaliao miofuncional fundamental para o planejamento fisioteraputico e engloba o

estudo da mobilidade da musculatura e de possveis sequelas, como sincinesias ou contratura.
Segundo Lazarini & Fouquet, (2006), a sincinesia encontrada em caso que houve
degenerao neural axonal importante, correspondendo a contrao de um msculo no
envolvido com a ao motora principal pretendida pelo indivduo. Durante a regenerao
axonal, alguns destes, responsveis pela contrao de um grupo muscular, seguem em direo
a outros grupos de msculos inervando-os. Assim, diante de uma orientao do sistema
nervoso central para uma contrao de um grupo muscular (por exemplo, da rima bucal),
outro grupo (por exemplo, orbicular dos olhos) tambm se contrai. Portanto, ao sorrir o
paciente pode apresentar um fechamento palpebral involuntrio.
Chevalier e Colaboradores, (1987) propuseram uma avaliao da mmica facial em repouso e
em movimento, classificando a mobilidade da musculatura da face em uma escala de 0 a 4,
em que 0 (zero) corresponde a contrao no visvel durante o comando do movimento e 4
equivale a um movimento amplo, sincrnico e simtrico. Alm de avaliar a mobilidade, os
autores propuseram a avaliao do tnus da musculatura e tambm uma escala de valores para
as sincinesias.
Em primeiro lugar a face, a face avaliada em repouso, observando os seguintes sinais e
classificando-os como normal (ausncia dos sinais descritos), alterao parcial ou total:

Abolio das rugas frontais (testa);

- Rebaixamento da ponta da sobrancelha;

- Olho mais aberto ou plpebra inferior cada do lado afetado (GOFFI-
GOMES E Colaboradores, 1996)
- Nariz desviado em vrgula para o lado sadio;
 12

- Abolio do sulco naso labial;

- Desvio e depresso da comissura labial;
- Lbio superior desabado;
- Lbio inferior desabado;
- Bochecha flcida pendendo em saco.

Esta observao dos sinais caractersticos da paralisia quando a face encontra-se em repouso
realizada somente na primeira avaliao.

15. Avaliao do Tnus Muscular em Repouso

O tnus definido como resistncia do msculo ao alongamento ou estiramento passivo

quando um indivduo tenta manter o relaxamento muscular. Representa o grau de contrao
residual em um msculo normalmente inervado, em repouso ou em uma contrao esttica
(SULLIVAN, 2010).
Quando no prazo de trs meses aps o incio da paralisia facial, o paciente apresenta pouca ou
nenhuma melhora, geralmente haver recuperao com sequelas (CHEVALIER, 1987). As
sequelas so caracterizadas por presena de contraturas e/ou sincinesias (FOUQUET &
LAZARINI, 2005). A contratura caracterizada por um aumento do tnus e encurtamento das
fibras. A contratura ocorre com maior frequncia nos msculos zigomticos maior e menor e
no elevador do lbio superior, sendo caracterizada por um sulco nasolabial mais profundo do
lado acometido.
Para avaliar a presena de contraturas, observa-se o tnus da musculatura em repouso,
classificando como hipotnico, normal ou hipertnico, como descrito a seguir (FOUQET &
LAZARINI E Colaboradores, 2005).
Hipotonia: quando o tnus menor do lado com paralisia do que do lado saudvel. Por
exemplo, a sobrancelha do lado acometido est mais baixa do que a sobrancelha do lado
normal.
Normal: Ambos os lados da face apresentam a mesma tonicidade.
Hipertonia: quando a musculatura do lado acometido da face apresenta uma contrao maior
em repouso do que a musculatura correspondente no lado saudvel da face.

16. Avaliao das Sincinesias

Outro aspecto a ser avaliado a ocorrncia de sincinesias que, segundo Moran e Neely
(1996), constituem qualquer movimento involuntrio observado na regio facial diferente
daquele solicitado voluntariamente. Estes autores descrevem que hpa um padro nas
sincinesias e que os msculos zigomticos esto sempre envolvidos. Na avaliao, classifica-
se a sincinesia em quatro graus (CHEVALIER E Colaboradores, 1987).

- Grau (0): ausncia de sincinesia;

- Grau (1): ao observar sua mmica facial no espelho, o paciente consegue
inibir a sincinesia voluntariamente;
- Grau (2): inibio da sincinesia por presso digital no sentido contrrio ao
movimento patolgico;
- Grau (3): sincinesia incontrolvel.
 13

17. Goniometria

Um mtodo de avaliao cada vez mais utilizado neste sculo principalmente nas ltimas
dcadas a goniometria, ou seja, o uso do gonimetro para medir os ngulos articulares do
corpo. As medidas goniomtricas so usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitao
dos ngulos articulares, decidir a interveno teraputica mais apropriada e, ainda,
documentar a eficcia desta interveno. provavelmente o procedimento mais utilizado para
se fazer avaliao e pode ser considerado como parte funcional da cincia da Fisioterapia
(MARQUES, 1997).
Segundo MARQUES (1997) a coluna cervical no movimento de flexo de 0 65 graus, no
movimento de extenso de 0 a 50 graus, no movimento de flexo lateral de 0 a 40 graus e no
movimento de rotao de 0 a 55 graus.

18. Princpios do Tratamento Fisioteraputico na Paralisia Facial

A avaliao fsica permite verificar o grau de assimetria facial, os traos fisionmicos

comprometidos do lado paralisado e, de acordo com os msculos acometidos, quais funes
da mmica facial foram perdidas. A avaliao das dificuldades nas atividades da vida diria
(AVDs), tais como mastigar e beber, importante, mas o impacto da incapacidade motora nas
atividades da vida prtica, como nas situaes de trabalho e de relacionamento social, dever
ser tambm considerado (LAZARINI & FOUQUET, 2006).
Uma avaliao criteriosa necessria, de modo que se possa traar o tratamento de acordo
com o quadro clnico apresentado. O registro da evoluo e sua demonstrao ao paciente so
essenciais, tendo finalidade de estimular e garantir sua adesividade ao tratamento, por vezes
de evoluo lenta. Durante a avaliao, cada grupo muscular examinado, para quantificar
caractersticas como: grau de movimento espotneo, tnus, atividade e fora muscular, assim
como o estado neurofisiolgico do nervo facial. O paciente sem esse documento evolutivo,
apresentaria dificuldade de reconhecer sua melhora funcional (LAZARINI & FOUQUET,
2006).

19. Metodologia

A determinao fisioteraputica precisa dos movimentos faciais constitui uma parte

importante para o tratamento de pacientes com leses do nervo facial, porm segundo
Antunes (2002), as seqelas esto presentes em at 30% dos pacientes, o que justifica a
necessidade do tratamento, que possui o intuito de evit-las.
Yamamoto e Colaboradores, (1988), referiram que, em seu levantamento de 580 pacientes
englobando PFP traumtica e idioptica, as sequelas mais frequentes por ordem, foram:
sincinesia, crocodile tears, contratura da face, tinnutis ou diminuio da audio durante
movimentos faciais e espasmo facial.
A procura por uma classificao do grau de paralisia e o comprometimento motor da face que
seja internacionalmente aceita, resultou em um grande nmero de sistemas de graduao
desenvolvidos por vrios autores, desde 1970, recentemente foi desenvolvida por Lazarini &
Fouquet,(2006), uma tabela com figuras da face em repouso e em movimento, representativas
de cada um dos seis graus da classificao de House e Brackmann, (1985), tem sido a mais
utilizada, servindo-se de referncia, tornando mais fcil a classificao do grau da paralisia
apenas pela comparao com as figuras propostas, favorecendo interpretaes mais objetivas
quando relatadas por um ou mais examinadores. A aplicao desse teste apresenta uma
 14

vantagem adicional, com seu baixo custo, substituindo a utilizao de mquina fotogrfica,
sendo importante desenvolver formas alternativas fornecendo dados comparativos aps
aplicao das tcnicas fisioteraputicas.
No teste de fora muscular, Kendall, (2007), utiliza uma escala qualitativa de forma detalhada
o desempenho muscular de cada msculo acometido pela PFP. Lazarini e Fouquet, (2006),
prope uma escala quantitativa em graus da fora muscular com suas variantes de 0 grau a 4
graus.
Na avaliao da face em repouso realizada uma inspeo pelo fisioterapeuta onde as
possveis sequelas so citadas e o profissional as classifica como parcial, total ou normal
conforme a proposta de Lazarini & Fouquet (2006).
No que se refere ao tnus a literatura disponvel traz a mesma classificao e forma de
avaliao citados por vrios autores, utilizando-se dos termos: hipertonia, hipotonia e normal.
A sincinesia uma sequela frequente como j citado acima. Lazarini & Fouquet (2006),
destaca sua importncia durante a avaliao uma vez que durante o tratamento pode-se
reprogramar o controle motor da musculatura que recebeu inervao desviada. Sua
classificao de forma quantitativa variando de 0 grau (ausncia de sincinesia) a 3 graus
(sincinesia incontrolvel).
O teste de goniometria na coluna cervical foi sugerido devido assimetria na hemiface
causada pela PFP em que pode ou no comprometer os msculos extensores da coluna
cervical ou flexores da coluna cervical podendo estes apresentar encurtamentos, uma vez que
o segmento labirntico ou intrapetroso do nervo Facial em seu trajeto inclui os ramos
terminais da face e do pescoo e ainda segundo MACHADO (2000) o ramo externo do XI
Nervo Acessrio, contm as fibras da raiz espinhal, que tem trajeto prprio e, dirigi-se
obliquamente para baixo, inervando os msculos trapzio e esternocleidomastideo.
Msculos com pequena quantidade de unidades motoras so especficos para movimentos
finos e delicados, como na musculatura facial. Aqueles com grande quantidade de unidades
motoras respondem pelos grandes esforos musculares (KONDEV, 2004).

20. Concluso

Os achados da avaliao ajudam a formar opinies clnicas sobre o diagnstico

cinesiofuncional, identificar metas e resultados e desenvolver o plano de interveno. A
reavaliao peridica fornece dados importantes sobre alteraes no estado do paciente e
sobre a evoluo relacionada s metas previstas e aos resultados esperados.
Testes e medidas so de grande valia dentro da conduta a ser tomada nas sequelas causadas
pela Paralisia Facial Perifrica. Durante o tratamento se faz necessrio registros que
demonstrem o progresso e o no progresso de todos os recursos utilizados pelo fisioterapeuta.
Pois cada vez mais os pacientes recebem e buscam informaes sobre sua patologia e
observam juntos aos profissionais resultados positivos e negativos sobre seu tratamento. O
protocolo tem papel fundamental nesse processo tanto para o paciente quanto para o
profissional que podero constatar com registros um comparativo cinesiofuncional e esttico
dos objetivos alcanados, minimizando sequelas fsicas e emocionais.
Na literatura consultada foi explcita a carncia de material sobre a abordagem da avaliao
de testes e medidas fisioteraputica na patologia de Paralisia Facial Perifrica. As orientaes
encontradas, referente a cada teste e medida, se difundem em diversos materiais citados por
profissionais de diversas reas da sade.
Na prtica clnica, os testes e medidas funcionais so instrumentos importantes e
esclarecedores na investigao de estruturas acometidas, no oferecendo riscos ao paciente
durante sua execuo, demonstrando sua importncia na definio de condutas
 15

fisioteraputicas, minimizando a margem de erros durante a coleta de dados e informaes e

ainda possibilitando registrar progressos em cada reavaliao.
O papel do fisioterapeuta fundamental na recuperao funcional junto a uma equipe
multidisciplinar, objetivando em todos os aspectos uma melhora na qualidade de vida do
paciente.

REFERNCIAS

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Wade, (1992) citado em Stokes (2000).

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APNDICE A - PROTOCOLO DE AVALIAO FUNCIONAL MUSCULAR-TESTES E MEDIDAS

CLASSIFICAO- GRAU DE PARALISIA
AVALIAO DA FACE AFETADA EM REPOUSO Total Parcial Normal

Abolio das Rugas frontais T P N

Rebaixamento da ponta da sobrancelha T P N
Olho mais aberto/plpebra inferior cada T P N
Nariz desviado em vrgula para o lado so T P N
Abolio do sulco nasolabial T P N
Desvio e depresso da comissura labial T P N
Lbio Superior Desabado T P N
Lbio Inferior Desabado T P N
Bochecha flcida pendendo em saco T P N

Desvio do filtro nasolabial T P N

Legenda: I Normal; II Disfuno Leve;
II Disfuno Moderada; IV Disfuno Moderamente
Severa; V-Disfuno Severa; VI- Paralisia Total
Teste de Msculos Faciais e Oculares
Ao MSCULO AVALIADO 0/V/R/Reg/B/N TNUS SINCINESIA

Cara de Assustado M.occipitofrontal 0 V R Reg B N

Cara de bravo M.corrugador do superclio 0 V R Reg B N
Cara de cheiro ruim M.piramidal do nariz/transv.nariz/ 0 V R Reg B N
M.levantador do lbio superior e
da asa do nariz
Raspar o bigode M.depressor do septo nasal 0 V R Reg B N
Fechar os olhos suavemente M.orbicular dos olhos (palpebral) 0 V R Reg B N
Fechar os olhos com fora M.orbicular dos olhos (orbitria) 0 V R Reg B N
Sorriso Aberto M.Levantador do lbio sup. E 0 V R Reg B N
zigomtico maior e menor
Comprimir a Bochecha M.Bucinador 0 V R Reg B N
Empurrar o queixo para cima M. Mentoniano 0 V R Reg B N
Comissura labial p/fora e M.Platisma e m. abaixador do 0 V R Reg B N
p/baixo ngulo da boca
Fazer bico M. orbicular dos lbio 0 V R Reg B N
Legenda : Avaliao de Fora Muscular Tnus Mscular Sincinesia:
0 = (zero) Hipo = Hipotonia Grau (0) = ausncia de sincinesia
V = (vestigial) Hiper = Hipertonia Grau (1) = Inibe a sincinesia
R = (ruim) N = Normal Grau (2) = inibio por presso digital
Reg = Regular Grau (3) = sincinesia incontrolvel
B = Bom
N = Normal

Goniometria da Coluna Cervical

Coluna Cervical Flexo 0 a 65

Coluna Cervical Extenso 0 a 50

Coluna Cervical Rotao 0 a 55 Direito:

Esquerdo:
Coluna Cervical Flexo 0 a 40 Direito:
Lateral Esquerdo: