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Risco

de
Suicdio

Protocolo
Clnico

Morte de Marat, de Jacques-Louis David, 1793.

Protocolo da Rede de Ateno Psicossocial,


baseado em evidncias, para a abordagem do
risco e das tentativas de suicdio.

Sistema nico de Sade


Estado de Santa Catarina, 2015.

SANTA CATARINA. RAPS. Risco de suicdio: protocolo clnico. 0


1. SITUAO A SER ABORDADA

Em psicticos podem ocorrer suicdios que fazem parte de uma


interpretao delirante estabelecida. As tentativas de auto extermnio comumente ocorrem em
transtornos depressivos graves (bipolares ou monopolares), mas tambm em transtornos de
personalidade (especialmente nas personalidades emocionalmente instveis, como as
borderline e as explosivas), no abuso de substncias psicoativas, nas psicoses
esquizofrnicas, em distimias, em reaes de ajustamento e, em frequncia menor, em outros
quadros psiquitricos.
O risco de morte intencional autoinfligida classificada na sociologia
como altrusta (por uma causa tida como nobre e importante), fatalista (como nos casos do
moribundo que pensa em abreviar o sofrimento antes de uma morte j prevista), anmica
(quando o sujeito sente que a sociedade em seu entorno est degenerada a ponto de no mais
haver condies de sobrevivncia) e egosta (por motivos pessoais, como nas depresses, nos
transtornos de personalidade borderline e explosiva e outros transtornos psquicos)1.
No momento da tentativa o quadro de emergncia mdica e dever
ser encaminhado a um pronto-socorro de hospital geral, que seguir critrios segundo o tipo de
leso ou de intoxicao praticada. O SAMU poder fazer o atendimento inicial e o transporte ao
hospital. Os profissionais que trabalham com urgncias devem se atualizar para abordar os
temas com matizes psiquitricos2.

2. CLASSIFICAO NA CID 10
O risco de suicdio no tem uma classificao prpria, pois fenmeno
que pode ocorrer em vrios quadros clnicos diferentes e, mais raramente, na ausncia de
qualquer quadro clnico. A maior parte das pessoas que planejam, tentam ou pensam
insistentemente em suicdio sofre de algum transtorno psquico, devendo ser feito seu
diagnstico e sua classificao segundo o transtorno.
Quando j ocorreu a tentativa, consumada ou frustra, utiliza-se os itens
da CID-10 abaixo:
X60 a X84 Leses autoprovocadas intencionalmente
X60 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a analgsicos, antipirticos e anti-
reumticos, no-opiceos
X61 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a drogas anticonvulsivantes
[antiepilpticos] sedativos, hipnticos, antiparkinsonianos e psicotrpicos no
classificados em outra parte
X62 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a narcticos e psicodislpticos
[alucingenos] no classificados em outra parte

1
SERRANO, A.I. Suicdio: epidemiologia e fatores de risco. . In: CATALDO NETO, A.; GAUER, AG.J.C.;
FURTADO, N.R. Psiquiatria para estudante de medicina. 1. ed.. Porto Alegre: EdiPUCRS, 2003.
2
CARVALHO,A.F.; QUEVEDO,J. Emergncias Psiquitricas. 3ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

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X63 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a outras substncias farmacolgicas de
ao sobre o sistema nervoso autnomo
X64 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a outras drogas, medicamentos e
substncias biolgicas e s no especificadas
X65 Auto-intoxicao voluntria por lcool
X66 Auto-intoxicao intencional por solventes orgnicos, hidrocarbonetos halogenados e
seus vapores
X67 Auto-intoxicao intencional por outros gases e vapores
X68 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a pesticidas
X69 Auto-intoxicao por e exposio, intencional, a outros produtos qumicos e
substncias nocivas no especificadas
X70 Leso autoprovocada intencionalmente por enforcamento, estrangulamento e
sufocao
X71 Leso autoprovocada intencionalmente por afogamento e submerso
X72 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de arma de fogo de mo
X73 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de espingarda, carabina, ou arma
de fogo de maior calibre
X74 Leso autoprovocada intencionalmente por disparo de outra arma de fogo e de arma de
fogo no especificada
X75 Leso autoprovocada intencionalmente por dispositivos explosivos
X76 Leso autoprovocada intencionalmente pela fumaa, pelo fogo e por chamas
X77 Leso autoprovocada intencionalmente por vapor de gua, gases ou objetos quentes
X78 Leso autoprovocada intencionalmente por objeto cortante ou penetrante
X79 Leso autoprovocada intencionalmente por objeto contundente
X80 Leso autoprovocada intencionalmente por precipitao de um lugar elevado
X81 Leso autoprovocada intencionalmente por precipitao ou permanncia diante de um
objeto em movimento
X82 Leso autoprovocada intencionalmente por impacto de um veculo a motor
X83 Leso autoprovocada intencionalmente por outros meios especificados
X84 Leso autoprovocada intencionalmente por meios no especificados

3. DIAGNSTICO

As ameaas de suicdio devem ser levadas a srio, desmistificando a


ideia de que quem ameaa no faz. O agente de sade pode ser importante na identificao de
um risco, encaminhando a pessoa a consulta em unidade sanitria.
Diante de sinais de risco, a abordagem no precisa ser eufemizada:
deve-se conversar abertamente sobre o tema com o paciente, perguntando se ele tem tido a
sensao de que no vale mais a pena viver, se j pensou em terminar com sua vida, se fez
algum plano para isto. O profissional precisa ter pacincia para ouvir e no falar
apressadamente. O reasseguramento prematuro ou inadequado pode ser entendido pelo
paciente como falta de empatia, de interesse ou impedimento para deixa-lo se manifestar3.
O diagnstico feito pela entrevista clinica, que deve ser realizada de
forma emptica e clara, com finalidade de avaliar o risco de comportamentos suicidas. O risco
individual avaliado atravs dos fatores de risco e de proteo identificados.

3
NORDON, D.G. Psiquiatria do adulto : ideao suicida e suicdio. In: GIANINI, R.J.; HBNER, C.K; NORDON,
D.G. Protocolos de atendimento e encaminhamento em sade mental para unidades bsicas de sade. So Paulo:
Atheneu, 2012.

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Como fatores de proteo podem ser identificados: suporte social, vnculo
familiar, gestao, maternidade, religiosidade, habilidade na resoluo de problemas e estilo de
vida saudvel. E como fatores de risco: histria prvia de tentativa de suicdio, doena
psiquitrica, transtornos de personalidade, de ansiedade e estresse ps-traumtico, solteiros,
assim como os que moram sozinhos, doenas fsicas (dor crnica, cirurgia recente, doena em
estgio terminal), abuso na infncia, desempregados, homens jovens, idosos, abuso de lcool
e outras drogas, detentos e histria familiar de suicdio.
Os meios utilizados variam da asfixia e do uso de armas, ingesto de
pesticidas agrcolas e de farmacos4. As mulheres tentam suicdio quatro vezes mais do que os
homens, mas os homens usam, geralmente, mtodos mais agressivos e morrem com uma
frequncia quatro vezes maior5.
A avaliao inclui o questionamento direto quanto a inteno, ideao e o
plano suicida. Determinar o quo intensa a presena dos pensamentos, a habilidade de
controlar os impulsos, fatores estressores e o acesso a sistemas de suporte6.
Identificados os fatores de risco para comportamento suicida, classifica-
se a urgncia da situao.
So de baixa urgncia os casos em que h ideao suicida mas no
h planejamento especfico e a intencionalidade baixa. Nestes casos o paciente ainda
vislumbra alternativas para lidar com o sofrimento.
So de mdia urgncia os casos em que o paciente apresenta planos
suicidas possveis, mas no tem acesso fcil aos meios para concretiz-los. Visualiza seu
planejamento como algo possvel, para o futuro, caso a situao no melhore. Nestes casos o
paciente deve ter consulta agendada em servio especializado de sade mental, como o
CAPS, num perodo mximo de 7 a 10 dias. Neste interim, a equipe da unidade bsica de
sade deve manter contato com ele.
Os casos de urgncia elevada so os que h planejamento claro, com
convico, e h inteno de leva-lo a cabo nas prximas horas ou dias. A convico nunca
absoluta, pois todos os pacientes tm uma ambivalncia, que abre possibilidade para a
interveno. Casos com risco muito grave podem exigir internao em servio de sade mental
de hospital geral ou em hospital psiquitrico. Em geral possvel montar uma relao boa com
o paciente, evitando um desfecho ruim.
Aps classificar a urgncia, caracteriza-se o nvel de periculosidade.
Se h meios disponveis (venenos, armas de fogo, remdios armazenados, vida solitria sem
pessoas habitando junto, ausncia de rede social), de fcil acesso, a periculosidade grande.
A avaliao psiquitrica deve ser agendada imediatamente.
Dependendo do risco, da urgncia e da periculosidade, o paciente deve ser convidado a
comparecer diariamente ao servio de sade, criando-se um esquema adicional de visitao do
domiclio, por agente de sade e por outros profissionais.

4
FLEISCHMANN, A.; BERTOLOTE, J.M., et al. Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care
settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychological Medicine, 2005, 35, 1467
1474. Disponvel em:
<http://www98.griffith.edu.au/dspace/bitstream/handle/10072/27587/37716_1.pdf?sequence=1>.
5
SERRANO, A.I. Chaves do bito autoprovocado: sua preveno, assistncia e gesto em sade pblica.
Florianpolis: Insular, 2008.
6
CIULLA, L.; SERRANO, A.I; TRES, G.L.; CATALDO NETO, A. Suicdio: avaliao de risco e manejo. In:
CATALDO NETO, A.; GAUER, AG.J.C.; FURTADO, N.R. Psiquiatria para estudante de medicina. 2. ed..
Porto Alegre: EdiPUCRS, 2013.

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4. POSSVEIS LOCAIS DE TRATAMENTO
Emergncias hospitalares, unidades de pronto atendimento (UPA) e
servios mveis de urgncia (SAMU), CAPS, ambulatrios e unidades bsicas de sade.

5. TRATAMENTO

Os pacientes de baixo risco (pensamentos suicidas ocasionais, sem


planos) orienta-se fornecer suporte emocional e encaminhar para acompanhamento com
profissional de sade mental ou mdico.
Os de mdio risco (pensamento e planos suicidas de carter no
imediato) tambm devem ser estimulados quanto a trabalhar seus sentimentos suicidas e sua
possvel ambivalncia e s alternativas ao suicdio, com encaminhamento o mais breve
possvel para acompanhamento de sua sade mental, assim como a famlia e amigos devem
ser contatados.
Os de alto risco (plano definido, meios de execuo e de carter
imediato) devem ser acompanhados em tempo integral. Para os mais graves deve se
providenciar hospitalizao. A famlia deve ser contatada e informada, caso no saiba da
situao. Se houver meios de suicdio em posse do paciente, eles devem ser removidos.
Os critrios de hospitalizao abrangem, alm do quadro clnico em si:
a) Constncia de pensamentos autodestrutivos permanentes ou recorrentes;
b) Alto nvel de inteno de morrer nas prximas horas ou nos prximos dias;
c) Agitao ou pnico;
d) Existncia de plano destrutivo imediato, realista, envolvendo mtodos eficazes;
e) Suporte social precrio e dificuldades para montar vnculo adequado.
A abordagem psicossocial imediata e sequencial implica:
a) Esforos para reduzir as foras de tenso sobre o mundo psquico da pessoa
b) Reforo das ligaes afetivas positivas, no tanticas
c) Controle de armas, venenos, remdios, etc.
d) Entender que se deve abordar o transtorno de base, que gera o mpeto suicida, pois
no h frmaco especfico contra suicdio
e) Evitar dar receitas mdicas com grande quantidade de remdios, para evitar seu uso
como meio de morte.
f) Discutir os aspectos envolvendo a proteo possvel, como nos casos de gravidez na
adolescncia e de solido nos idosos.

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ALGORITMO I

Paciente com risco de suicdio

Quais seus fatores de


risco e proteo?

Risco Proteo
Tentativa de suicdio anterior Apoio social e familiar
Transtorno psiquitrico Possui filhos ou gestante
Histria familiar Religiosidade
Desesperana/ Impulsividade Estilo de vida saudvel
Sexo masculino Acesso restrito mtodos
Solteiro ou mora sozinho
Desempregado
Doena fsica
Traumas de infncia Avaliar
Inteno
Plano de ao
Letalidade do mtodo
Desejo de ser resgatado

Qual o risco?
Pensamento ocasional
Sem plano
Alto
Baixo

Mdio Pensamento suicida


Com plano de
Trabalhar a ambivalncia execuo imediata
do desejo e alternativas Pensamento suicida
Agendar atendimento em Com plano de ao, sem
CAPS, ambulatrio, ou inteno imediata.
unidade bsica Trabalhar a ambivalncia do
desejo e alternativas
Chamar famlia ou amigo
Trabalhar a ambivalncia do desejo Remover meios de suicdio
e alternativas prximos do paciente
Chamar famlia ou amigo Encaminhar para internao
Atendimento Na UBS com possvel se h periculosidade
matriciamento de psiquiatra ou Manter contato dirio
encaminhamento para CAPS

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ALGORITMO II

Fonte: SERRANO, A.I. Chaves do bito autoprovocado: sua preveno, assistncia e gesto em sade pblica. Florianpolis: Insular, 2008.

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