TTANOS

1. DEFINICIN

Es una enfermedad causada por la toxina de la bacteria Clostridium tetani que afecta al sistema
nerviosa central que algunas veces provoca la muerte, caracterizada por una parlisis espstica aguda
por la tetanoespasmina, la neurotoxina sintetizada por Clostridium tetani. Proceso neurolgico,
caracterizado por espasmos y aumento del tono muscular que se deben a la tetanoespasmina, una
potente toxina proteica, elaborada por Clostridium tetani. El microorganismo es un anaerobio Gran +
mvil, que forma una espora oval incolora y situado en un extremo, dndole una forma similar a una
raqueta de tenis o a un palillo de tambor, se encuentran en ,suelo medio inorgnico, en heces de
animales y a veces en las heces del hombre . Las esporas pueden vivir durante aos en algunos medios
y son resistentes a algunos desinfectantes y a 20 minutos de ebullicin.

2. EPIDEMIOLOGA

Tiene una alta mortalidad (an mayor en neonatos) y baja morbilidad. Es responsable de ms de un
milln de muertes anuales, la mayor parte de las cuales corresponden a pases en vas de desarrollo.
Su incidencia est relacionada con las condiciones socioculturales e higinico-sanitarias y con el estado
inmunitario de la poblacin, lo que explica la elevada incidencia en aquellos pases, en contraposicin
a las bajas cifras observadas en los pases industrializados (inferior al 0,2 por 100.000 habitantes/ao).

La forma ms frecuente que es el neonatal es el responsable de 500.000 muertes de recin nacidos al

ao en todo el mundo en las cuales las madres no estaban inmunizadas. En mujeres que pueden darse
por contaminacin de la herida postparto, post-aborto o post- quirrgico. La mayora de los casos no
neonatales de ttanos, se asocian con traumatismo., Generalmente causado por un objeto sucio,
como una astilla, vidrios o inyecciones no estriles que han aumentado el ttano secundario al uso de
drogas ilegales. Otras posibilidades menos frecuentes son: mordeduras de animales, abscesos,
quemaduras, ulceras cutneas crnicas, fracturas compuestas, etc.

3. ETIOPATOGENIA

El ttanos es una enfermedad producida por la exotoxina que elabora el bacilo tetnico o Clostridium
tetani.

Dicho bacilo, conocido tambin por bacilo de Nicolaier, es un bacilo largo y fino, mvil, grampositivo
y anaerobio estricto; en los cultivos desarrolla una espora esfrica y terminal, incolora, adoptando una
morfologa caracterstica denominada "en palillos de tambor".

Sus esporas son muy resistentes a los agentes externos y su destruccin no se garantiza con la
ebullicin ni con los antispticos normalmente utilizados en la practica clnica habitual. El mejor
sistema de esterilizacin del instrumental es mediante autoclave a 121 C durante 20 minutos.

La toxina liberada es una exotoxina neurotropa de naturaleza proteica conocida como

tetanoespasmina, y es responsable de la enfermedad tanto en el hombre como en los animales. Es
liberada por el bacilo en su forma vegetativa y, despus de la botulnica, es la toxina ms potente
conocida; la dosis letal para un ser humano es de 2,5 nanogramos. La tetanoespasmina se forma bajo
el control de plsmidos y consta de una sola cadena polipeptdica y una cadena ligera unidas entre s
por un puente disulfuro, comparte con la toxina botulnica una estructura de aminocidos
parcialmente homloga.
 El C. tetani se encuentra enormemente difundido en la naturaleza, hallndose en gran abundancia en
las tierras de cultivo y en los excrementos de los herbvoros, aunque hay estudios que demuestran
tambin su existencia en nmero considerable en las heces humanas.

Todas las manifestaciones clnicas de la enfermedad se deben a la mencionada exotoxina.

Anidado en la puerta de entrada, la capacidad invasiva del C. tetani es prcticamente nula, por lo que
la infeccin queda localizada. Adems, el Clostridium por s solo no tiene capacidad para provocar
inflamacin. Por tanto, la penetracin del bacilo en el cuerpo humano exige una solucin de
continuidad en piel o mucosas. Toda herida o ulceracin es susceptible de ser infectada por el C.
tetani (heridas traumticas o quirrgicas, inyecciones intramusculares o subcutneas, heridas uterinas
por partos, interrupcin voluntaria del embarazo (IVE), legrados, quemaduras, lceras varicosas o
trficas, cordn umbilical, etc.).

La contaminacin de las heridas con las esporas es, probablemente, un hecho frecuente, sin embargo
la germinacin de las mismas y la produccin de la exotoxina slo ocurren en heridas con un bajo
potencial de xido-reduccin, como son las que aparecen en tejidos desvitalizados o necrosados, y en
las que persisten cuerpos extraos.

La toxina ejerce su accin fijndose en el sistema nervioso central (SNC), al que llega a travs de los
troncos nerviosos en direccin centrpeta. Lo hace penetrando en la neurona motora perifrica para,
a travs del axn, llegar a las neuronas del SNC por un mecanismo de transporte intraneuronal
retrgrado. Una vez en el SNC acta bloqueando los neurotransmisores inhibidores que normalmente
actan sobre la motoneurona, lo que conlleva un estado permanente de activacin motora. Existen
estudios en animales que sugieren la posibilidad de un transporte de la toxina a travs de la sangre
hasta otras neuronas perifricas, sin que atraviesen la barrera hematoenceflica.

En los casos graves de ttanos, despus de varios das de tratamiento puede instaurarse un sndrome
de hiperactividad simptica que se caracteriza por la aparicin de hipertermia en ausencia de infeccin
con vasoconstriccin perifrica, sudoracin profusa, crisis hipertensivas y taquicardia que alternan con
perodos de hipotensin y bradicardia, todo ello acompaado por un metabolismo exacerbado con un
gasto cardaco desproporcionalmente elevado y un exantema cutneo eritematoso en la frente, el
cuello y el trax, junto con cianosis en las extremidades. En estos casos aparece un incremento del
cido vanilmandlico y de las catecolaminas, lo que justifica que se considere que el cuadro es de
origen simptico.

4. FORMAS CLNICAS Y MANIFESTACIONES

4.1. Ttanos Generalizado

Se caracteriza por aumento del tono muscular y espasmos generalizados. Comienza de 3 a 14 das con
promedio de 7 das. Lo primero es un aumento del tono muscular en los msculos maceteros (Trismo
o cierre de la mandbula) que es caracterstico. Luego disfagia, rigidez en los msculos del cuello,
hombros y espalda Luego en abdomen y msculos proximales de los miembros; las manos y los pies
estn debidamente respetados. La concentracin sostenida de los msculos faciales produce la risa
sardnica y la de los msculos dorsales, una espalda arqueada (opisttono) algunos enfermos
presentan espasmos musculares paroxsticos cualquier mnimo estimulo visual o tctil podra
ocasionar un espasmo tetnico. El espasmo de los msculos larngeos y respiratorios puede conducir
a una obstruccin de la va respiratoria y a la asfixia. Como la toxina tetnica no afecta a los nervios
sensitivos ni la funcin cortical, el paciente se mantiene consciente, padeciendo un dolor extremo. La
 disuria y la retencin de orina, aparecen como consecuencia del espasmo del esfnter vesical, tambin
puede presentarse una defecacin forzada. La fiebre de hasta 40 C tambin es frecuente, tambin
es frecuente como consecuencia del metabolismo energtico de los msculos espositos. Por el
aumento de la catecolamina puede haber taquicardia, arritmia, hipertensin arterial (HTA) lbil,
diaforesis y vasoconstriccin cutnea. La parlisis tetnica suele ser ms grave durante la primera
semana despus de su instauracin, se estabiliza durante la segunda y mejora gradualmente hasta la
cuarta semana.

4.2. Ttanos Neonatal

El ttanos neonatal es la forma infantil de ttano generalizado y suele presentarse entre los 3 y 12
das despus del nacimiento en forma de dificultad progresiva para comer (chupar y tragar)
acompaada de hambre y llanto. La enfermedad se caracteriza por parlisis o disminucin de los
movimientos, rigidez con el tacto y espasmos con o sin opisttonos el mun umbilical puede
presentar restos de suciedad, sangre o suero coagulado, pero tambin puede parecer relativamente
normal.

4.3. Ttanos Localizado

El ttanos localizado se manifiesta por espasmos dolorosos de los msculos adyacentes a la herida o
puede preceder al ttanos generalizado el ttanos ceflico es una rara formas de ttanos localizado
que afecta a la musculatura bulbar y aparece como consecuencia de heridas o cuerpos extraos en la
cabeza, los orificios nasales o la cara u asociado a otitis media.

4.4. Ttanos Ceflico

El ttano ceflico es una forma rara de ttano generalizado, donde hay retraccin prpados,
desviacin de la mirada, trismo, sonrisa sardnica y parlisis espstica de la lengua y musculatura
farngea.

5. DIAGNSTICO

El diagnstico de ttanos se hace sobre la base de la historia y los hallazgos fsicos caractersticos de
la enfermedad. Los estudios diagnsticos generalmente son de poco valor, ya que en las dos terceras
partes de los casos, el cultivo del sitio de la herida puede encontrarse negativo. Sin embargo, un cultivo
positivo confirma la presencia de la enfermedad.

Clnica: La instauracin caracterstica corresponde a un lactante (o su madre o ambos) no vacunado

que ha sufrido un Traumatismo o ha nacido durante las dos semanas anteriores y que acude con
trismo y rigidez muscular y sin afectacin sensitiva.

Laboratorio: Suele ser normal, puede haber leucocitosis en sangre perifrica como consecuencia de
la infeccin bacteriana de la herida o del estrs causados por el espasmo tetnico mantenido. El
lquido cefalorraqudeo (LCR) es normal, aunque las contracciones musculares intensas pueden
aumentar su presin. Las cifras de enzima musculares pueden ser altas.
El Clostridium tetani no es siempre visible en la tincin de Gram de una muestra tomada de la herida.
 Paraclnica: No hay patrn de Electroencefalograma ni electromiogrfico caracterstico, sin embargo,
pueden registrar descargas continuas de unidades motoras y acortamiento o ausencia del intervalo
silente que normalmente se observa despus de un potencial de accin. Puede haber cambios en el
Electrocardiograma pero inespecfico.

6. TRATAMIENTO

CONSIDERACIONES GENERALES EN CUANTO AL TRATAMIENTO

Se debe controlar y contrarrestar la tetania con antitoxinas (inmunoglobulina para ttanos).

Se debe administrar penicilina para destruir los C. tetani. Se pueden utilizar otros antibiticos como
clindamicina, eritromicina o metronidazol en pacientes alrgicos a la penicilina.
Se deben eliminar y destruir las fuentes de la toxina a travs de una exploracin quirrgica y limpieza
de la herida (desbridamiento).
Se deben tratar los sntomas. Los espasmos musculares se pueden tratar con relajantes musculares,
como el diazepam.
Se recomienda igualmente reposar en cama en un ambiente no estimulante (luz tenue, sin ruido y
temperatura estable).
Es posible que se necesite administrar sedantes para mantener a la persona afectada en calma.
Si ya fue vacunado se le administra una dosis de recuerdo de la vacuna a continuacin el organismo
fabrica rpidamente anticuerpos necesarios para la proteccin
Si no ha recibido la vacuna previamente se le administra inmunoglobulinas para la proteccin, pero
solo para unas semanas.
El uso de asistencia respiratoria con oxgeno, intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica puede
tambin ser necesario.

MEDIDAS GENERALES

Los objetivos del tratamiento son:

Eliminar el foco de origen y la toxina.
Neutralizar la toxina no fijada.
Impedir los espasmos musculares. Utilizar medidas de sostn especialmente la respiracin.

Los enfermos deben ser ingresados a una habitacin de UCI donde se mantengan en observacin
monitorizacin cardiopulmonar, reduciendo al mnimo los estmulos. Hay que proteger la
permeabilidad de las vas respiratorias.

Las heridas deben revisarse, limpiarse y desbridarse por completo.

Antibiticos: La penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin, debido a su eficaz accin clostricida
y a su capacidad de difusin. La dosis son de 100.000 Uds. /Kg. /da, dividida y administrada, cada 4
6 horas por 10-14 das. Su finalidad es tambin erradicar las bacterias activas. En alrgicos se puede
usar clindamicina, eritromicina, o metronidazol. Debe darse tratamiento especfico para la infeccin
activa debido a otros microorganismos.

Antitoxina: La antitoxina que se administra para neutralizar a la toxina circulante y aun a la no fijada
a la herida, disminuye la mortalidad. Aunque no tiene efecto sobre la toxina ya fijada al sistema
nervioso. Se considera innecesaria la infiltracin de la herida. Es recomendable suministrar la
 antitoxina antes de manipular la herida. No se necesitan nuevas dosis porque la herida es larga (30
das). Se puede usar ATT o antitoxina tetnica de caballo que tiene una vida ms corta y disminuye la
hipersensibilidad y la enfermedad del suero. Dosis de 50.000 a 100.000 Uds., administrndose la
medicina por va intravenosa y la otra por intramuscular.

Control de espasmos musculares Estos son dolorosos y pueden amenazar la ventilacin al producir
laringoespasmos o contraccin permanente de los msculos respiratorios. Se usa el diacepan
(agonista) del GABA. Dosis inicial de 0.1 0.2 mg/Kg. IV cada 3-6 horas por 2-6 semanas, el Loracepan
(accin ms prolongada) y el mirasolam (vida media corta) son otras opciones.

Mantenimiento de la ventilacin: La ventilacin endotraqueal puede no ser necesaria pero se debe

llevar a cabo para evitar la aspiracin de las secreciones entre las cuales este presente el
laringoespasmo. Es necesario tener a mano un equipo de traqueotoma para los pacientes no
entubados. Sin embargo, la intubacin endotraqueal y la aspiracin de secreciones desencadenan
fcilmente convulsiones y espasmos tetnicos reflejos, por lo que se debe tener en cuenta en aquellos
casos graves no controlados.

Disfuncin autonmica. No tiene tratamiento definido se puede usar beta bloqueador labetalol,
esmolol, clonidina. Vacuna Se debe iniciar la inmunizacin activa, porque la pequea cantidad de
toxina que produce la enfermedad no provocada inmunidad.

Medidas complementarias Hidratacin para combatir la perdida hdrica insensibles, y la restante que
puede ser elevadas. Atencin a las necesidades nutritivas incrementadas. Fisioterapia para evitar las
contracciones. Heparina para prevenir embolias pulmonares. Se debe vigilar las funciones intelectual,
vesical y renal.

7. COMPLICACIONES

Aspiracin de secreciones con neumona.

Desnutricin.
Neumonitis.
Neumotrax, enfisema mediastnico como complicaciones de la intubacin endotraqueal y
ventilacin mecnica.
Laceraciones en boca o lengua, hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria e
insuficiencia renal.
Fractura de huesos largos (columna.)
Otros, trombosis venosa, embolias pulmonares, ulcera gstrica con o sin hemorragia, leo paraltico
y ulceras de decbito.
Apnea iatrognica por uso excesivo de relajante muscular.
Arritmias cardiacas, presin arterial inestable y labilidad de la temperatura por alteraciones en el
control del sistema nervioso central (SNA)
Obstruccin de la va area
Laceracin de la boca y la lengua
Hematomas intramusculares o rabdomiolisis con mioglobinuria y insuficiencia renal
Fractura de los huesos largos
Trombosis venosas
leo paraltico
Embolia pulmonar
 Ulceras de decbito
Ulceras gstricas con o sin hemorragias
Arritmias cardiacas como la asistolia
Presin arterial inestable
Labilidad de la temperatura por alteraciones del sistema nervioso autnomo
Paro respiratorio
Insuficiencia cardiaca
Fracturas
Dao cerebral debido a la falta de oxgeno durante los espasmos

8. PREVENCIN

Se requiere una serie primaria de vacunaciones seguida de refuerzos regulares. Los nios < 7 aos
requieren 5 vacunas primarias, y los pacientes no inmunizados > 7 aos requieren 3. La vacuna puede
contener solo el toxoide tetnico (TT), pero generalmente se encuentra combinado con difteria,
pertussis o ambos. Las vacunas para nios tienen dosis ms altas de los componentes de difteria y
pertussis (DTaP, DT) que las vacunas para adultos (Tdap, Td).

Los nios reciben la vacuna DTaP a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 15 a 18 meses, y 4 a 6 aos; deben
recibir un refuerzo Tdap a los 11 o 12 aos, y Td cada 10 aos a partir de entonces.

Los adultos no inmunizados reciben Tdap inicialmente, luego Td 4 semanas y 6 a 12 meses ms tarde,
y Td cada 10 aos a partir de entonces. Los adultos que no han recibido una vacuna que contenga
pertussis deben recibir una sola dosis de Tdap en lugar de uno de los refuerzos de Td. Los adultos 65
que tendrn contacto cercano con un lactante < 12 meses y que no han recibido Tdap antes deben
recibir una sola dosis de Tdap. Las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna Tdap entre las
semanas 27 y 36 de la gestacin, independientemente de cuando fueron vacunadas por ltima vez; el
feto puede desarrollar inmunidad pasiva a partir de las vacunas aplicadas en este momento. Para
conocer detalles sobre la vacunacin de rutina contra difteria, ttanos y pertussis y las
recomendaciones de refuerzos, ver Vacunacin.

Despus de una lesin, la vacunacin antitetnica se indica segn el tipo de herida y de los
antecedentes vacunatorios. Tambin puede indicarse inmunoglobulina antitetnica (vase Profilaxis
antitetnica en el manejo habitual de la herida). Los pacientes no vacunados previamente reciben una
segunda y una tercera dosis de toxoide con separacin de un mes entre ellas.

Dado que la infeccin por ttanos no genera inmunidad, los pacientes que se recuperan de un ttanos
clnico deben vacunarse.