24 1 PDF

24
1
Consideraciones sobre el uso de frmacos
en nios con patologa renal
ngel Alonso Melgar1 y Cristina Morales Carpi2
1
Hospital La Paz. Madrid
2
Hospital General de Valencia
1. INTRODUCCIN taje de los medicamentos que se utilizan en

nios, tanto en Europa como en Estados Uni-
El uso de frmacos en nios con enfermedad dos, no estn autorizados en este grupo de
renal tiene al menos dos caractersticas es- edad debido a que, generalmente, en los en-
peciales: por una parte el uso de general de sayos previos a su autorizacin no hay parti-
medicamentos, que en pediatra est sujeto cipacin peditrica, por lo que no se dispone
a limitaciones y particularidades especiales de informacin sobre el uso. Los pediatras se
y que afectan por igual a todos los nios, en ven obligados a extrapolar datos procedentes
especial a los menores de seis aos y de 30 de estudios realizados en adultos lo que pue-
kilogramos de peso y por otra, la enfermedad de generar fracaso teraputico o incluso si-
renal y el grado de afectacin funcional sub- tuaciones de riesgo.
yacente que tambin influiran en la pres-
cripcin racional de frmacos, en este senti- El uso de medicamentos en condiciones di-
do, cabran distinguir asimismo dos ferentes a las autorizadas es un experimento
situaciones diferentes: en primer lugar el incontrolado en el que el paciente es inclui-
empleo de frmacos nefrotxicos, cuyo uso do sin su consentimiento. En pediatra exis-
debera ser considerado y en segundo, el uso te una larga tradicin de uso de medicamen-
de frmacos que se eliminan por va renal y tos para los que no existe informacin o
cuyos niveles podran incrementarse si exis- autorizacin peditrica y para ello se siguen
te insuficiencia renal. las indicaciones de manuales o repertorios
que incluyen dosis procedentes del uso habi-
tual de medicamentos pero no de ensayos
2. ASPECTOS GENERALES DEL USO clnicos. Una publicacin reciente del Mi-
DE FRMACOS EN NIOS nisterio de Sanidad califica de uso incorrec-
to la utilizacin en condiciones no autoriza-
La utilizacin de medicamentos en nios tie- das y advierte a los profesionales sanitarios
ne peculiaridades diferentes a las del adulto de los riesgos legales que ello conlleva y de
debido a los cambios fisiolgicos del desarro- que deben leer siempre la ficha tcnica (FT)
llo que pudieran influir en la farmacocinti- antes de prescribir un medicamento.
ca: capacidad heptica y renal de elimina-
cin del frmaco, niveles de protenas
plasmticas, volumen de distribucin, etc. y 3. LEGISLACIN INTERNACIONAL
en la farmacodinamia: posibles alteraciones SOBRE INVESTIGACIN DE
del crecimiento, desarrollo y maduracin se- FRMACOS EN PEDIATRA
xual. Estos cambios modifican la dosificacin
del frmaco e incluso limitan su uso. Diversos En la ltima dcada tanto en Estados Uni-
estudios demuestran que un elevado porcen- dos como en Europa se han producido cam-
Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.
Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
266 Protocolos Diagnstico Terapeticos de la AEP: Nefrologa Peditrica
bios legislativos para favorecer la investiga- de medicamentos en nios sera siempre un

cin de medicamentos en nios. En el caso experimento sin autorizacin.
de EEUU, la FDA, puede exigir la realiza-
cin de ensayos clnicos en poblacin pedi-
trica para ciertos medicamentos, lo que se CONDICIONES DE USO DE
acompaa de una prolongacin de su paten- MEDICAMENTOS EN NIOS.
te durante 6 meses. En Europa est aproba-
da desde enero de 2007 una normativa simi- Las indicaciones en las que se puede utilizar
lar que no estar plenamente vigente hasta un medicamento son las que aparecen en el
el ao 2009. Desde la modificacin de la le- apartado correspondiente de su ficha tcni-
gislacin en EEUU se han producido ms de ca. Como en Espaa las FT se redactan para
100 cambios en las fichas tcnicas de otros cada medicamento y no para cada principio
tantos medicamentos que ahora incluyen activo pueden existir discrepancias entre la
informacin para uso peditrico procedente informacin contenida en dos medicamen-
de ensayos clnicos. Los nuevos frmacos tos con la misma composicin (por ejemplo,
pueden beneficiarse de estos cambios, pero algunas marcas farmacuticas que contie-
es difcil que afecten a los medicamentos nen ibuprofeno autorizan su uso a partir de 3
que fueron introducidos en teraputica hace meses o 5 Kg. cuando otras lo hacen para la
muchos aos y que no estn protegidos por misma edad o 7 Kg.). Tericamente cada
una patente. medicamento debera utilizarse de acuerdo
con su FT, lo cual puede llevar a situaciones
La realizacin de ensayos clnicos en pa- discordantes curiosas si se prescribe por
cientes peditricos tiene dificultades espe- principio activo.
ciales que se recogen en la tabla I, pero su
realizacin es imprescindible, pues de lo En cuanto al uso peditrico se pueden dar
contrario, como hemos visto, la utilizacin las siguientes situaciones:
Tabla I. Beneficios y riesgos potenciales de la participacin de nios en ensayos clnicos
- Acceso a nuevos tratamientos
Beneficios - Mejor cuidado mdico

- Visitas ms frecuentes
- Mejores resultados de salud
- Menos complicaciones
- Acontecimientos adversos relacionados o no con el

frmaco
- Dolor
Riesgos e inconvenientes
- Miedo
- Separacin de los padres
- Volumen de muestras biolgicas
Consideraciones sobre el uso de frmacos en nios con patologa renal 267
a) Medicamento autorizado para su utiliza- 4. AJUSTE DE DOSIS DE FRMACOS

cin en pediatra (contiene informacin EN PEDIATRA
precisa en su FT), dentro de los autoriza-
La nica forma correcta de dosificar medica-
dos puede haber limitaciones para el uso
mentos en nios es utilizar las dosis propues-
por debajo de cierta edad o peso. tas por los fabricantes que suelen proceder
de ensayos clnicos en poblacin peditrica.
b) Medicamento no autorizado para uso en Como ello no ocurre siempre, con frecuen-
pediatra: medicamentos en cuya FT se cia, debemos recurrir a la utilizacin de no-
dice expresamente que no deben utili- mogramas o frmulas de clculo para el ajus-
zarse en pediatra porque no existen este exacto de la dosis.
tudios. Esta ltima situacin no siempre Hay que tener en cuenta que la simple ex-
se corresponde con la realidad ya que trapolacin al peso del paciente; es decir,
hay medicamentos para los que existen aplicar la dosis del adulto al kilogramo de
ensayos clnicos publicados y sin embar- peso corporal no es siempre posible porque
go, sus resultados no han sido incorpora- el volumen de distribucin en el nio (rela-
cionado con su volumen de agua corporal)
dos a la FT. La utilizacin de medica-
es mayor que en el adulto, por otra parte la
mentos no autorizados se conoce en la superficie de absorcin intestinal es propor-
bibliografa internacional como unli- cionalmente mayor y la funcin renal es in-
censed use , mientras que el uso en con- ferior a la del adulto durante el primer ao
diciones diferentes de las autorizadas por de vida. Tambin hay diferencias en la acti-
edad, peso, va, indicacin o formula- vidad del metabolismo heptico que para al-
gunos frmacos es mayor en los nios y para
cin es lo que se conoce como off-label
otros, muy inferior. No existe acuerdo res-
use . Si consideramos que el nico pro- pecto a las frmulas exactas para calcular o
cedimiento para administrar medica- extrapolar la dosis a partir de la de adultos y
mentos al margen de las condiciones adems existen claras discrepancias entre
aprobadas sera el llamado uso compasi- ellas. Aunque con frecuencia se afirma que
vo que requiere consentimiento infor- el ajuste por superficie corporal es mejor que
el que se hace por peso corporal ello no es
mado y autorizacin administrativa, las
cierto para todos los frmacos, adems, la
formas de uso comentadas anteriormen- superficie corporal de los nios ms peque-
te podran tener consecuencias legales os es proporcionalmente mayor, con res-
para el mdico que prescribe; stas podr- pecto al peso, que en los adultos. Se ha pro-
an verse atenuadas si el uso sigue las re- puesto un mtodo para calcular la dosis en
comendaciones de Sociedades Cientfi- nios a partir de la dosis de adultos que en
funcin del volumen aparente de distribu-
cas o de repertorios de uso de
cin del frmaco utiliza el peso o la superfi-
medicamentos en pediatra como los ci- cie corporal. A continuacin exponemos di-
tados ms adelante en el apartado de chas frmulas; hay que tener en cuenta que
fuentes de informacin. el valor del volumen de distribucin se pue-
de obtener de la FT o en manuales de farma-

cologa.
Superficie corporal mayor para los primeros aos de vida y espe-
cialmente para neonatos debido a la falta de
Si el volumen de distribucin es inferior a estudios. En neonatologa se suelen dosificar
0,3 L/kg. (21 L)
los frmacos de acuerdo con repertorios o ma-
Dosis peditrica = superficie nuales de referencia. No existen frmulas es-
corporal (m2 / 1,73) x dosis pecficas para este grupo de edad y se podran
del adulto. utilizar las mismas sealadas anteriormente.
Este clculo proporciona la dosis total diaria
que puede ser dividida en varias dosis.
5. FUENTES DE INFORMACIN
Peso SOBRE USO DE MEDICAMENTOS
Si el volumen de distribucin es igual o su- EN NIOS
perior a 0,3 L/kg. (21 L) A pesar de la escasez de estudios es posible
Dosis peditrica = (Peso en kg. encontrar informacin sobre dosificacin pe-
/70) x dosis del adulto ditrica en las FT de algunos medicamentos y
Este clculo proporciona la dosis total diaria en ciertos repertorios o manuales. Debe sea-
que puede ser dividida en varias dosis. En ni- larse que las dosis que aparecen en stos no
os obesos conviene utilizar el peso ideal se- siempre proceden de ensayos clnicos sino
gn altura y edad, ya que si se emplea el peso que muchas veces estn consagradas por el
real se puede producir sobre dosificacin. uso habitual sin que se haya evaluado su efi-
cacia. El Vademcum Internacional Medicom
Edad es una publicacin no oficial pero que cuen-
Algunas FT proporcionan dosis para nios ta con la aprobacin del Ministerio de Sani-
de acuerdo con su edad procedente, habi- dad para la monografa de muchos de los me-
tualmente de estudios especficamente dise- dicamentos y es la fuente en papel ms
ados para ello. En los casos en que no se fcilmente accesible. La Agencia Espaola
dispone de esta informacin los ajustes de la del Medicamento (AGEMED) ha publicado
dosis teniendo en cuenta la del adulto pue- este mismo ao la Gua de Prescripcin Tera-
de tener utilidad potencial en nios mayo-
putica (GPT 1) que es la traduccin adapta-
res de 8 aos y en adolescentes, en los cua-
da a Espaa de la 51 edicin del British Na-
les, la composicin corporal es semejante a
la del adulto joven, pero tiene valor limita- tional Formulary de 2006 e incluye datos de
do en lactantes y nios pequeos que tienen dosificacin peditrica de muchos medica-
diferencias muy importantes respecto de los mentos la direccin es:
adultos en la farmacocintica de la mayor http://www.imedicinas.com/GPTage.
parte de las sustancias.
Otros repertorios como Medimecum o el
Poblaciones especiales
Catlogo del Colegio Oficial de Farmacu-
Lgicamente la falta de informacin sobre ticos contienen informacin no revisada
condiciones de uso de los medicamentos es por el Ministerio y que no necesariamente
coincide con la FT. En la pgina Web de la 6. FACTORES FISIOPATOLGICOS

AGEMED: QUE MODIFICAN LA
FARMACOCINTICA. CMO
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichas ACTA LA INSUFICIENCIA
Tecnicas.do?metodo=detalleForm RENAL?
se pueden encontrar las FT y los prospectos El rin es un rgano que interviene de una
forma fundamental en la regulacin del ba-
de muchos de los medicamentos autorizados
lance hidroelectroltico y del equilibrio ci-
en Espaa. Mientras que la FT tiene valor le- do-base del organismo pero tambin en la
gal, el prospecto es puramente informativo. eliminacin de productos nitrogenados del
metabolismo y en definitiva en la elimina-
La FDA mantiene una pgina Web: cin de sustancias exgenas como los frma-
cos. Los factores clnicos y fisiopatolgicos
http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm que modifican el comportamiento cintico
de un frmaco en el organismo pueden ver-
que contiene la informacin de muchos de se en la Tabla II. Entre ellos, los hay que
los medicamentos autorizados en Estados condicionan modificaciones posolgicas in-
Unidos, la informacin es coincidente para dividualizadas o incluso la monitorizacin
todos los que tienen la misma composicin directa de los niveles plasmticos del frma-
a diferencia de lo que ocurre en Espaa. co en cuestin; algunos han sido expuestos
previamente, como son los dependientes de
Entre los repertorios ms tiles destacan la edad y caractersticas del paciente, pero al
uno publicado en el Reino Unido y otro en mismo tiempo existen otros que aaden
EEUU. El primero es el BNF for children, complejidad al tipo de paciente al que nos
editado por el Sistema Nacional de Salud enfrentamos, y un ejemplo importante es la
insuficiencia renal (IR). En efecto, la IR o
britnico y publicado por Pharmaceutical
prdida de funcionalidad renal contribuye
Press de Londres. Se actualiza cada ao e in- de una forma directa a producir cambios ci-
cluye informacin sobre todos los medica- nticos de muchos frmacos, no slo, como
mentos autorizados en el Reino Unido y tie- cabra esperar, derivados de su menor elimi-
ne versin on-line mediante suscripcin. En nacin, sino tambin debido a que los pro-
2007 ha aparecido la 3 edicin. El america- cesos de absorcin, distribucin o biotrans-
no es Pediatric Dosage Handbook, ( C Take- formacin puedan verse tambin alterados.
tomo, J Hodding, D Graus. Hudson, Ohio:
Lexi-Comp), cuya 12 edicin apareci en La IR, aguda o crnica en la infancia tiene
2005 e incluye monografas de ms de 700 una etiologa multifactorial que condiciona
en definitiva una disminucin del filtrado
medicamentos de uso peditrico. Debe te-
glomerular (FG). Aunque el grado de FG no
nerse en cuenta que algunos de los medica- tiene siempre una correlacin directa con la
mentos para los que dan informacin estos tasa de eliminacin de un determinado fr-
repertorios pueden no estar autorizados en maco, pues intervienen otros procesos como
Espaa y que pueden no aparecer algunos la secrecin tubular, conviene conocer su
autorizados en nuestro pas. grado disminucin, pues la excrecin total o
Tabla II. Factores Clnicos y Fisiopatolgicos que modifican el comportamiento

cintico y la respuesta a un frmaco
- Edad
- Sexo
- Composicin corporal (obesidad)
- Estado nutricional y dieta
- Cumplimiento teraputico
Dependientes del Paciente - Insuficiencia renal
- Insuficiencia cardiaca
- Insuficiencia heptica
- Factores genticos.
- Diferentes patrones enzimticos y metablicos
- Tabaco, alcohol
- Va de administracin
- Formulacin y dosis
Dependientes del frmaco
- Interacciones con otros frmacos
- Farmacodinamia especfica (tolerancia)
- Farmacocintica especfica
parcial de muchos frmacos como la digoxi- Biotransformacin

na o algunos antibiticos guardan una estre- El hgado es el centro de biotransformacin
cha relacin con el FG y de hecho su dosifi-
de la mayora de los frmacos que sufren este
cacin se realiza en funcin de ste.
proceso antes de ser eliminados. Algunas to-
Los procesos derivados de la IR que alteran xinas urmicas acumuladas en la IR pueden
la cintica de un frmaco en el organismo inhibir diversos procesos enzimticos hep-
son los siguientes: ticos que interviene en la biotransforma-
cin, acumulndose metabolitos polares u
Absorcin aumentando la toxicidad.
Los pacientes con IR tienen un aumento del
pH gstrico y un tiempo de vaciamiento gs- Distribucin
trico disminuido. Estos factores modifican Un frmaco tiene un volumen aparente de
la absorcin algunos frmacos alterando su distribucin en los fluidos corporales que
biodisponibilidad. Un ejemplo de aumento depende por una parte de las caractersticas
de absorcin gstrica por disminucin en el qumicas del mismo (polaridad, unin a pro-
vaciado que condiciona mayor biodisponi- tenas plasmticas, etc.) y de las del sujeto
bilidad es el del propranolol.
por otra. La IR produce cambios en el volu-

Estadio Grado de FG (ml/min/
men de distribucin de muchos frmacos afectacin /1,73m2)
debido a modificaciones en la cantidad y
composicin de los fluidos corporales: pre- I Dao renal con > 90
FG normal
sencia de edemas, hiper o hipovolemia, hi-
poalbuminemia, desplazamiento en la unin II Leve 60 89
a protenas plasmticas, aumento de cidos III Moderado 30 - 59
grasos plasmticos, etc. Pese a su gran im-
portancia estos cambios no son habitual- IV Grave 15 - 29
mente tenidos en cuenta para la correccin V Terminal o dilisis < 15
de la posologa.
Como hemos sealado, el grado de FG de un
paciente depende del nmero de nefronas
Eliminacin con capacidad de filtracin. La nefrognesis
ocurre durante la vida intrauterina y se com-
La disminucin en la excrecin renal de fr-
pleta a las 36 semanas de gestacin; sin em-
macos es directamente proporcional al grado bargo, el nivel de FG es bajo durante la vida
de de IR, es decir al nmero residual de ne- fetal a consecuencia de un bajo flujo renal y
fronas funcionantes. Los factores que inter- la creatinina no es un buen marcador del FG
vienen en la excrecin de un frmaco son por fetal porque cruza libremente la placenta y
una parte el FG, que puede ser calculado por refleja exclusivamente la funcin renal ma-
mtodos directos o indirectos ms o menos terna. En el periodo postnatal existe un FG
fisiolgicamente disminuido que se sita al-
exactos como el aclaramiento de creatinina y rededor de 12 ml/min./1,73 m2 en el recin
la secrecin tubular por otra; este ltimo me- nacido de 40 semanas y en 5 ml/min./1,73 m2
canismo es habitualmente ms difcil de cal- en el prematuro de 28 semanas, pero experi-
cular y es la razn por la que no todos los fr- mentando un rpido y progresivo incremen-
macos que tienen eliminacin renal guardan to coincidiendo con la maduracin de las ne-
siempre relacin exacta con el FG. fronas existentes; as, el FG aumenta al doble
a las 2 semanas de vida y alcanza valores simi-
lares a los del adulto (100-120 ml/min./1,73
m2) entre los 15 y 24 meses de vida. Durante
7. DEFINICIN Y ESTADIOS DE este periodo de tiempo la creatinina srica
INSUFICIENCIA RENAL CRNICA apenas sufre modificaciones sino que perma-
(IRC).CLCULO RPIDO DEL nece estable con valores comprendidos entre
FILTRADO GLOMERULAR PARA 0,2 y 0,4 mgs/dl, debido a que si bien el FG
AJUSTE DE FRMACOS. aumenta progresivamente, tambin lo hace
la produccin endgena de creatinina. Los
La IRC se define como la reduccin progre- mtodos que utilizamos en pediatra para es-
siva e irreversible del FG. La National Kid- timar el FG y que derivan de la determina-
cin de la creatinina srica deben tener en
ney Foundation (NFK) clasifica la IRC en 5 cuenta estas consideraciones anteriores, es
estadios en funcin del FG. decir: Una produccin inconstante que au-
menta con la edad y una progresiva madura- malnutricin, actividad fsica, eliminacin de
cin renal que no se completa hasta el segun- creatinina extrarenal (en uremia est aumen-
do ao de vida. Adems, los resultados obte- tada la secrecin gastrointestinal), mayor se-
nidos deben ser referidos siempre a una crecin tubular de creatinina en IRC, etc. En
superficie corporal determinada para poder la prctica es menos recomendable que el an-
ser comparados: 1,73 m2. Los mtodos tradi- terior para el ajuste de frmacos.
cionales ms utilizados de determinacin del
FG en pediatra son: Otros procedimientos: Aclaramiento de
frmacos o sustancias exgenas: aclara-
Filtrado glomerular estimado a travs de la talla miento de inulina. Eliminacin de radio-
y la creatinina srica marcadores: Cr51-EDTA.
La ya clsica frmula de Schwartz, es un m- Son procedimientos mucho ms exactos
todo rpido, seguro, sensible, y especfico pero tienen algunos inconvenientes como
de aproximarnos al FG de lactantes, nios y son la recogida de orina y la administracin
adolescentes. Es el procedimiento ms utili- del frmaco por va intravenosa en el caso
zado en pediatra y de fcil aplicacin pues del aclaramiento de inulina adems de la
depende nicamente de la concentracin necesidad de realizar varias extracciones y
plasmtica de creatinina, segn la frmula: de disponer de un servicio de medicina nu-
FG (ml/min./1,73 m2) = [Talla x clear en el caso de los radio marcadores. Su
constante] / Creatinina plasmtica empleo es hospitalario y la utilidad como
medida del FG ha quedado reservada a estu-
La constante srica se cambia dependiendo dios o ensayos clnicos.
de la edad del paciente
Utilizacin de la Cistatina C para el clcu-
Prematuro: 0,33 lo del FG en pediatra
Primer ao: 0,45 La cistatina C es una pequea protena sin-
Lactancia e infancia: 0,55 tetizada de forma constante por la mayora
de las clulas nucleares y posee un amplio
Adolescente varn: 0,7 volumen de distribucin en los fluidos cor-
porales. Su eliminacin de la circulacin se
Su utilizacin debera ser prctica habitual
realiza casi exclusivamente por FG. Estos fe-
para el pediatra general y consideramos que
nmenos la confieren una propiedad de ex-
es la forma ms rpida y prctica de conocer
celente marcador del FG. Sus niveles estn
el FG antes de prescribir un frmaco.
aumentados en la insuficiencia renal aguda
y crnica y al contrario que la creatinina son
Aclaramiento de Creatinina
independientes de la talla, edad, sexo, dieta
Es un procedimiento muy utilizado para la de- y estados inflamatorio y nutritivo. Los nive-
terminacin del FG pero tiene algunos incon- les normales de cistatina C se situaran para
venientes como son la necesidad de recogida todos los individuos con edad superior a 2
de orina de 24 horas (dato que con mucha fre- aos entre 0,53 y 0,95 mgs./l, representando
cuencia no es fiable) y la posibilidad de sobre- valores de FG comprendidos entre 80 y 150
estimacin o subestimacin del FG por dife- ml/min./1,73 m2. Los lactantes tienen cifras
rentes factores: talla, edad, sexo, dieta, superiores de cistatina C en relacin el re-
traso en adquirir el FG definitivo. Para el sage in children with reduced renal function, de
clculo del FG proponemos la frmula ob- Daschner M, publicado en Pediatr.Nephrol. al
tenida por Filler y Lepage: que hacemos referencia en la bibliografa re-
comendada. Estas tablas tienen la desventa-
Log (FG) = 1.962 + [ 1.123 x Log ja de ajustar la dosis e intervalo del frmaco
(1/Cistatina C)] en tres grados de FG: 40 ml/min., 10
La utilizacin de la Cistatina C como mar- ml/min., y finalmente, en el paciente anri-
cador del FG quedara relegada a nefrlogos co con o sin tratamiento con dilisis, con el
pediatras para su uso hospitalario y tendra inevitable inconveniente que cualquier mo-
aplicacin cuando necesitramos conocer el delo farmacocintico no responde a una dis-
FG de forma urgente en un paciente y los minucin escalonada del frmaco en tres ca-
datos derivados de la creatinina no son fia- tegoras o estadios si no que habitualmente
bles por malnutricin u otros factores. responde a un modelo matemtico de regre-
sin lineal, no lineal u otros modelos de con-
centracin-tiempo.
8. PRESCRIPCIN DE FRMACOS El margen teraputico de un frmaco se defi-
EN NIOS CON INSUFICIENCIA ne como las dosis comprendidas entre la con-
RENAL: FARMACODINAMIA Y centracin mnima eficaz (CME) y la con-
FARMACOCINTICA. AJUSTE DE centracin mnima txica (CMT), es decir,
DOSIS E INTERVALOS Y TABLAS DE
el intervalo de concentraciones dentro del
DOSIFICACIN EN IR.
cual existe una alta probabilidad de conseguir
La terapia farmacolgica en nios con insu- la eficacia teraputica con la mnima toxici-
ficiencia renal est a menudo influida por va- dad. Este comportamiento (la curva dosis-
rios factores, entre ellos y como vimos ante- respuesta) habitualmente se representa como
riormente, que por razones ticas, la mayora una curva sigmoidea obtenida de la relacin
de los estudios farmacocinticos que existen entre las concentraciones sricas y los efectos
en IR estn realizados en adultos condicio- obtenidos en la mayora de los pacientes,
nando un off-label use del medicamento. Ello siendo stos teraputicos o txicos. La inci-
implica la necesidad de ajustar las dosis dencia de efectos adversos aumenta con la
aconsejadas en adultos con IR a su uso en pe- concentracin del frmaco; es ms, superan-
diatra y de aqu la necesidad de tablas que do una determinada concentracin, no con-
nos indiquen por una parte la dosis por kilo- seguimos aumentar la eficacia del frmaco en
gramo de peso o superficie corporal y la re- cuestin pero s los efectos secundarios. (Fi-
duccin de dosis o aumento del intervalo en- gura 1) Cada frmaco tiene un margen tera-
tre las mismas segn el FG del individuo, as putico determinado o intervalo de confian-
como el comportamiento del frmaco si el za que puede ser definido dependiendo de la
sujeto recibe o no tratamiento con dilisis.
indicacin clnica y las caractersticas del pa-
En este sentido la tabla III muestra el ajuste
ciente. Hay algunos frmacos como los ami-
de dosis e intervalo segn el grado de IR de
algunos frmacos y su posible eliminacin se- noglicsidos, vancomicina, digoxina u otros
gn la necesidad y tipo de dilisis. Para ms en los que el margen teraputico, habitual-
informacin recomendamos la utilizacin de mente estrecho, se ve muy influido por pe-
las tablas publicadas en el artculo: Drug do-
Figura 1. Margen teraputico de un frmaco.

Intrevalo entr las concentraciones plasmticas representadas por las dos lneas paralelas en las que la
mayora de los pacientes obtendran un efecto teraputico con menor efecto txico
queas variaciones en el grado de FR; de ah munosupresores, etc.

la necesidad de monitorizar sus niveles. Prevencin de toxicidad: Inmunosupreso-
res, vancomicina, teicoplanina, digoxina,
aminoglicsidos)
9. MONITORIZACIN DE NIVELES.
CONSIDERACIONES ESPECIALES Utilizacin de frmacos en poblaciones espe-
SOBRE ALGUNOS GRUPOS DE ciales: El comportamiento de algunos fr-
FRMACOS. macos con cinticas conocidas puede te-
ner resultados inesperados en algunos
La monitorizacin de los niveles de un fr- grupos de poblacin como son los neona-
maco, que no est justificada en todos, se tos y prematuros en los que los fenme-
basa en la relacin existente entre la con- nos de absorcin, liberacin, distribu-
centracin en sangre y la que acta en los cin, metabolismo y eliminacin pueden
receptores, lo que permite disponer de un ser diferentes, existiendo mayor riesgo de
marcador de respuesta al tratamiento. Esta ineficacia y/o toxicidad.
herramienta es muy til en pacientes con o
Dificultad para valorar su eficacia: En espe-
sin IR en las siguientes situaciones:
cial cuando se emplean profilcticamen-
Margen teraputico pequeo: Teofilina, Di- te: litio, algunos anticomiciales, etc.
goxina, etc.
Confirmacin de toxicidad: Por ejemplo
Necesidad de asegurar eficacia por el tipo de una insuficiencia renal aguda puede ser el
patologa: Antiarrtmicos, Inmunosupre- resultado de un nivel alto de un inmuno-
sores, patologas graves, antibiticos, in- supresor como el tacrolimus, pero tam-
bin podra ser la consecuencia de un reduccin bacteriana. Asimismo la mayor

chazo provocado por un nivel plasmtico superficie corporal en relacin al peso
inadecuadamente bajo del frmaco. condiciona una mayor absorcin derma-
tolgica de algunas sustancias adminis-
Frmacos con variabilidad farmacocintica:
tradas de forma tpica como la hidrocor-
Los fenmenos cinticos de absorcin,
tisona o el alcohol.
distribucin y eliminacin pueden tener
amplia variabilidad de unos sujetos a b. Distribucin. En los prematuros y neona-
otros. Estos cambios pueden estar aumen- tos encontramos una menor afinidad por
tados en la IR. los frmacos de las protenas plasmticas
y un mayor volumen de distribucin apa-
Frmacos en los que existe una definida re-
rente a su vez condicionado por un ma-
lacin concentracin- respuesta: En estas si-
yor porcentaje de agua corporal y extra-
tuaciones slo el dato de la concentra-
celular.
cin es vlido para asegurar la eficacia.
c. Metabolismo. Las isoenzimas del citocro-
Asegurar cumplimiento teraputico: En pa-
mo P450 y de la NADPH-reductasa, es-
tologa crnicas y en determinados gru-
tn disminuidas. Adems lo procesos de
pos de poblacin como adolescentes la
hidroxilacin, hidrlisis, conjugacin,
monitorizacin de los niveles de algunos
sulfatacin y glucoronoconjugacin es-
frmacos son vlidos para comprobar la
tn tambin disminuidos.
adherencia al tratamiento
d. Eliminacin. La maduracin completa
de la funcin renal no se alcanza hasta el
10. SITUACIONES Y POBLACIONES final del segundo ao, este hecho hace
ESPECIALES EN EL USO DE que este grupo de pacientes deba ser con-
FRMACOS EN NIOS CON siderado como una poblacin con una IR
PATOLOGA RENAL fisiolgica.
Neonatos y prematuros Adolescentes

Los patrones farmacodinmicos y farmaco- En muchas ocasiones la ficha tcnica de al-
cinticos de muchos frmacos son diferentes gunos frmacos no hace referencia a cam-
en el feto, recin nacido y prematuro. Las bios u observaciones especficas en este gru-
bases fisiolgicas que determinan estos cam- po de edad. Aunque en la mayora de los
bios son mltiples y entre ellas sealamos frmacos la dosificacin es equivalente a la
las siguientes: del adulto; deberamos considerar algunos
a. Absorcin gastrointestinal. Existe un au- aspectos como la posible influencia de cier-
tas medicaciones en la fase final del creci-
mento en el pH y un mayor tiempo de va-
miento y maduracin (antineoplsicos, me-
ciamiento gstricos, asimismo, hay una
dicaciones hormonales) o algunos efectos
disminucin de la microflora intestinal,
adversos especficos como la mayor inciden-
provocando esta ltima, una disminu-
cia de suicidio con algunos antidepresivos.
cin de la biodisponibilidad al estar dis-
Finalmente, este es un grupo de edad en el
minuidos los procesos de hidrlisis y re-
que existe un mayor riesgo de incumpli- dos III y IV de IR es muy importante y au-
miento teraputico. menta de forma natural con el tiempo de
evolucin del injerto y la aparicin de la lla-
Dilisis mada nefropata crnica del injerto (NCI),
Los enfermos en dilisis perteneceran al causa ms frecuente de fracaso del trasplan-
grupo de poblacin peditrica con mayor te renal. Estos hechos, junto con la gran
riesgo de toxicidad farmacolgica, debido a cantidad de medicamentos utilizados (in-
la mayor alteracin de la fase cintica final: munosupresores, antihipertensivos, antivi-
la excrecin del frmaco. Si consideramos rales, antibiticos, etc.) intensifica el riesgo
que el FG es inferior a un 5%, debemos dis- de interacciones farmacolgicas. Algunos
poner de informacin suplementaria sobre frmacos inmunosupresores como los calci-
la eliminacin del mismo a travs de la tc- neurnico-antagonistas (ciclosporina o ta-
nica utilizada (hemodilisis, hemofiltracin crolimus) tienen un margen teraputico
o dilisis peritoneal); esto implica una difi- muy estrecho y un riesgo importante de po-
cultad aadida, pues no siempre existe in- sibles interacciones por lo que sus niveles
formacin especfica sobre el comporta- deben ser obligatoriamente monitorizados
miento cintico en nios con dilisis. En
Patologa renal crnica y no cumplimiento
general, recomendamos la monitorizacin
teraputico
de los niveles plasmticos en aquellos fr-
macos en los que se pueda realizar, as como La no adherencia al tratamiento es un pro-
considerar la informacin disponible para blema importante de salud y afecta a por-
administracin, dosis, intervalo o cronolo- centajes variables de enfermos adultos y ni-
ga con respecto a la dilisis (Tabla III). os. Las enfermedades en las que se ha
demostrado una mayor incidencia de in-
Trasplante renal cumplimiento teraputico son las enferme-
Por definicin, los nios con un trasplante dades crnicas que requieren por una parte
renal funcionante, tendran al menos un cambios en el estilo de vida as como el em-
grado I de IR segn la clasificacin de la pleo de frmacos de forma ininterrumpida:
Fundacin NFK; es decir existira un FG su- hipertensin arterial, diabetes, enfermedad
perior a 90 ml/min./1,73m2 pero con una al- cardiovascular, trasplante de rganos, etc.
teracin estructural (rin nico) que po- Las estadsticas ms optimistas en estas pa-
dra favorecer alteraciones funcionales; sin tologas reflejan algn grado de incumpli-
embargo, la experiencia nos dice que un miento teraputico en un porcentaje de pa-
porcentaje muy importante de estos pacien- cientes superior al 50%; por otra parte, la
tes tendran una alteracin funcional mu- adolescencia es un periodo de la etapa del
cho ms importante y se situaran en la fase desarrollo en el que se ha observado una ma-
II de IR; es decir, existira una disminucin yor incidencia del mismo fenmeno. Pues
del FG por debajo de a 90 ml/min./1,73m2, bien, si consideramos una patologa crnica:
que no siempre sera detectado por procedi- trasplante renal, IR o dilisis y un grupo es-
mientos habituales de determinacin del pecial de edad: adolescentes y asociamos los
FG (Frmula de Schwartz). Adems, el por- dos tenemos un binomio de alto riesgo de no
centaje de poblacin trasplantada con gra- adherencia al tratamiento. El esfuerzo tera-
putico en adolescentes con patologa renal a normal glomerular filtration rate in Pediatric
debe ser complementado con un apoyo psi- subjects? Clin Chem 1997; 43: 1077-8
colgico que ayude a la deteccin precoz del 9. Daschner M. Drug dosage in children with re-
problema as como la posibilidad de ser co- duced renal function. Pediatr.Nephrol. 2005
rregido precozmente ya que de no conse- Dec;20(12):1675-1686.
guirlo, las consecuencias son muchas veces
10. Delco F, Tchambaz L, Schlienger R, Drewe J,
irreversibles. Krahenbuhl S. Dose adjustment in patients
with liver disease. Drug Saf. 2005;28(6):529-
545.
BIBLIOGRAFA
11. Fattinger KE. Interactions and adverse drug
1. Kearns GL, Abdel-Rahman SM, Alander S, reactions: how to obtain information.
Blowey DL, Leeder JS, Kauffman RE. Develop- Schweiz Rundsch Med Prax. 1999 Apr
mental Pharmacology. Drug disposition, ac- 15;88(16):713-718.
tion and therapy in infants and children. N
12. Keller F, Griesshammer M, Haussler U, Pau-
Eng J Med 2003; 349:1157-67
lus W, Schwarz A. Pregnancy and renal failu-
2. Steinbrook R. Testing medications in chil- re: the case for application of dosage guideli-
dren. N Eng J Med 2002;347:1462-70. nes. Drugs 2001;61(13):1901-1920.
3. Pandolfini C, Bonati M. A literature review on 13. Kintzel PE, Dorr RT. Anticancer drug renal
off-label drug use in children. Eur J Pediatr toxicity and elimination: dosing guidelines
2005;164:552-8 for altered renal function. Cancer Treat.Rev.
4. FJ Morales-Olivas, C Morales-Carpi. Clinical 1995 Jan;21(1):33-64.
trials in children. Recent Rev Clin Trials 14. Krahenbuhl S. Adjusting dosage of drugs in
2006;1:251-8 patients with kidney or liver failure. Schweiz
5. Choonara I, Conroy S. Unlicensed and off-la- Med Wochenschr. 1998 Feb 7;128(6):189-
bel drug use in children: implications for sa- 194.
fety. Drug Saf 2002;25:1-5
15. Smithers JA, Thompson GA, Kenny MT,
6. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Dulworth JK, Kulmala HK, Lewis EW, et al.
Spitzer A. A simple estimateof glomerular fil- Applicability of teicoplanin dosage adjus-
tration rate in children derived from body tment guidelines for renally impaired patients
length and plasma creatinine. Pediatrics 1976: over the range of 3 to 30 mg kg-1. Bio-
58: 259-63. pharm.Drug Dispos. 1992 Nov;13(8):571-581.
7. Schwartz GJ, Brion LP, Spitzer A. The use of 16. Sumner ME, Albers S, Schmidt KG, Laws
plasma creatinine concentration for estima- HJ, Laer S. Drug interactions of tacrolimus.
ting glomerular filtration rate in infants, chil- Med Monatsschr Pharm. 2006 Apr;29(4):139-
dren and adolescents. Pediatr Clin North Am 141
1987; 34: 571-90.
17. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for
8. Filler G, Witt I, Priem F, Ehrich JHH, Jung K. Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classi-
Are cystatin C and beta 2-microglobulin better
fication and Stratification. Am J Kidney Dis
markers than serum creatinine for prediction of
2002;39:S1-S266.
Tabla III. Dosificacin de algunos frmacos en nios en diferentes estadios de IR:

La presente tabla es slo orientadora. Deben consultarse dosificaciones especficas para cada
frmaco y situacin. Fuentes: fichas tcnicas, FDA, EMEA, medimecum, bibliografa especfica)

24 1 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

24 1 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

24

1. INTRODUCCIN taje de los medicamentos que se utilizan en

bios legislativos para favorecer la investiga- de medicamentos en nios sera siempre un

Tabla I. Beneficios y riesgos potenciales de la participacin de nios en ensayos clnicos

- Acceso a nuevos tratamientos

Beneficios - Mejor cuidado mdico

- Acontecimientos adversos relacionados o no con el

a) Medicamento autorizado para su utiliza- 4. AJUSTE DE DOSIS DE FRMACOS

de obtener de la FT o en manuales de farma-

coincide con la FT. En la pgina Web de la 6. FACTORES FISIOPATOLGICOS

Tabla II. Factores Clnicos y Fisiopatolgicos que modifican el comportamiento

parcial de muchos frmacos como la digoxi- Biotransformacin

por otra. La IR produce cambios en el volu-

Figura 1. Margen teraputico de un frmaco.

queas variaciones en el grado de FR; de ah munosupresores, etc.

bin podra ser la consecuencia de un re- duccin bacteriana. Asimismo la mayor

Neonatos y prematuros Adolescentes

Tabla III. Dosificacin de algunos frmacos en nios en diferentes estadios de IR:

Você também pode gostar