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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento TABILIDADE PAMICROFILMAG 1.

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Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento

TABILIDADE PAMICROFILMAG

  • 1. DEFINIÇÃO

orte às Agências

Bronquiolite

Bronquiolite é uma doença frequente na infância, responsável por alta morbidade e elevadas taxas de hospitalização. Trata-se de um acometimento inflamatório primário das vias aéreas de pequeno calibre, identificado clinicamente como episódio de sibilância em uma criança com idade inferior a 2 anos, com sinais de infecção respiratória viral e sem antecedentes de atopia.

É tipicamente causada por vírus respiratório, sendo o vírus respiratório sincicial (VRS) o mais importante agente etiológico por sua frequência, respondendo por 50-80% dos casos. Outros agentes relevantes são: rhinovírus, metapneumovírus humano, parainfluenza tipo 3, influenza, adenovírus, coronavírus e bocavírus humano, sendo a proporção relativa de cada agente específico variável conforme o ano e a estação do ano. Coinfecção por mais de um desses agentes não é rara e pode ocorrer em cerca de um terço das bronquiolites.

  • 2. POPULAÇÃO ALVO

Critérios de Inclusão:

Lactentes com < 2 anos apresentando quadro de infecção de vias aéreas superiores e episódio

sibilância.

Critérios de exclusão:

Pacientes com imunodeficiências, doenças respiratórias crônicas, sibilância recorrente, doenças neuromusculares ou cardiopatias congênitas não são contemplados nesse protocolo, mas são abordados na seção “Prevenção”.

  • 3. EPIDEMIOLOGIA

A epidemiologia dessa doença espelha o comportamento do vírus VRS, que circula predominantemente nos meses de inverno. A faixa etária mais acometida concentra-se entre 2 e 8 meses de idade, embora ainda seja frequente até o segundo ano de vida. Com relação ao sexo, ela parece acometer e ser motivo de hospitalização preferencialmente em indivíduos do sexo masculino.

Dados epidemiológicos nacionais também mostram o VRS como o principal agente etiológico, sendo que o pico concentrou-se no outono com extensão para os meses de inverno, característica já observada em outras regiões de clima subtropical.

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  • 4. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A bronquiolite inicia como infecção das vias aéreas superiores - tosse leve e congestão nasal-, com progressão nos 2-5 dias subsequentes para acometimento das vias aéreas inferiores, cursando com esforço respiratório e aumento da frequência respiratória. À propedêutica pulmonar, são notados hipertimpanismo, tempo expiratório prolongado, sinais de desconforto respiratório em graus variados, sibilos e mais raramente estertores grossos e finos. A depender da gravidade do quadro, podem ocorrer tiragem subdiafragmática, intercostal, supraclavicular, batimento de asa nasal, gemência, cianose e sinais de hipoperfusão. A febre é comum e, eventualmente, podem ser notados otite média aguda, faringite e conjuntivite.

A bronquiolite também pode cursar com apnéia, por vezes até na ausência de outros achados típicos da doença. Os estudos são controversos com relação à prevalência. São mais susceptíveis a essa apresentação potencialmente grave os lactentes de termo com menos de um mês e os pré- termos com idade gestacional corrigida inferior a 48 semanas.

O conjunto de achados clínicos da bronquiolite é mutável durante o curso da infecção, sendo necessário que o paciente seja avaliado em mais de uma ocasião para acessar a real gravidade do quadro. Indicadores de gravidade da doença são:

Desidratação Frequência respiratória elevada, retrações, gemência, batimento de asa de nariz.

Cianose ou hipoxemia

Letargia

Em cerca de 10-20% dos casos, a bronquiloite pode complicar com insuficiência respiratória. Também podem ocorrer desidratação, insuficiência respiratória, infecção bacteriana secundária, pneumotórax ou pneumomediastino. Embora seja frequente a introdução de antibiótico, a infecção bacteriana secundária além da otite média aguda é rara.

  • 5. DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da bronquiolite é essencialmente clínico. Tipicamente a história é de uma criança com idade inferior a 2 anos que apresenta um pródromo gripal, seguido de esforço respiratório e sibilância, notados ao exame físico. A pesquisa de vírus respiratório raramente altera o manejo individual e pode levar à admissão desnecessária e terapias inefetivas. O exame pode ser útil em pacientes recebendo profilaxia com

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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento palivisumab. Caso seja

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palivisumab. Caso seja comprovado o VRS com agente etiológico, a profilaxia pode ser descontinuada, dada a baixa probabilidade de uma segunda infecção por esse agente na mesma estação. A solicitação rotineira de radiografias de tórax não é recomendada para os casos típicos, sem evidencias clinicas de complicações. Além de não alterar a conduta, pode levar ao uso indevido de antibiótico e à exposição desnecessária à radiação. Ela está bem indicada quando outro diagnóstico é considerado, em casos inicialmente moderados a graves ou quando a evolução é desfavorável. As alterações radiológicas da bronquiolite são variáveis, sendo observados hiperinsuflação, espessamento peribrônquico e, eventualmente, atelectasias. O hemograma é inespecífico e não é preditivo de infecção bacteriana. A gasometria deve ser solicitada nos casos mais graves, em que se faz necessário melhor avaliação da presença de insuficiência respiratória.

6. TRATAMENTO

O tratamento da bronquiolite é basicamente de suporte respiratório e hídrico. Caso o paciente não atenda a nenhuma das indicações de internação, é fundamental que seja mantido seguimento ambulatorial com reavaliações frequentes.

As indicações de internação são as descritas a seguir:

Toxemia Desidratação Desconforto respiratório: retração intercostal, supraclavicular ou batimento de asa de nariz; cianose; FR>70 Hipoxemia (Saturação < 95%) Impossibilidade de a criança ser observada pelos pais em casa

Apnéia Pacientes prematuros (<35 semanas), menores de 3 meses, portadores de doença cardíaca com repercussão hemodinâmica e imunodeficientes.

O tratamento daqueles que forem hospitalizados consiste em suporte clínico: alimentação e hidratação assistidas, mínima manipulação, aspiração nasal leve e oxigenioterapia.

A oxigenoterapia em pacientes hígidos, com boa aceitação alimentar e desconforto respiratório leve tem pouco benefício quando a saturação é superior a 90%. Entretanto, no momento de definir a saturação acima da qual será ofertado oxigênio, é prudente considerar a margem de erro do oxímetro

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e a presença de fatores que possam influir na curva de dissociação da hemoglobina. Com o objetivo de elevar a saturação para valores acima de 90%, podem ser utilizados cânula nasal, máscara facial, oxitenda ou cânula nasal de alto fluxo.

Hidratação endovenosa pode ser necessária, devido ao aumento das perdas insensíveis por taquipnéia e febre, associado à diminuição da ingesta devido ao desconforto respiratório, principalmente na vigência de obstrução nasal com elevação da FR acima de 60ipm. Pelo risco elevado de hiponatremia nesses pacientes, dá-se preferência aos fluidos isotônicos. Especial atenção deve ser dada para os sinais de congestão, uma vez que pacientes com bronquiolite têm aumento do hormônio antidiurético e, portanto, retêm mais fluído. Como alternativa à via parenteral, é possível alimentar e hidratar o paciente via sonda nasogástrica.

O uso de broncodilatadores não é mais recomendado pela Academia Americana de Pediatria (AAP). Apesar do potencial de melhora do score clinico, eles não afetaram a evolução da doença, a necessidade de internação e o tempo de permanência no hospital. O custo da medicação, associado ao potencial de eventos adversos como taquicardia e tremores fazem com que os malefícios não suplantem os potenciais benefícios. Entretanto, os estudos que embasaram a recomendação da AAP não incluíram pacientes com insuficiência respiratória e, por isso, ela não pode ser generalizada para os casos mais graves. A inalação com epinefrina também não está indicada rotineiramente, embora um teste terapêutico possa ser realizado nos casos mais críticos.

A inalação com solução hipertônica (solução salina a 3% ou 5%) pode reduzir o edema e diminuir a impactação de muco nas vias aéreas, por meio da melhora no clearence muciliar. Os estudos são controversos e a recomendação da AAP é de que ela pode ser administrada aos pacientes hospitalizados por bronquiolite. O regime ideal também permanece incerto, mas na maioria dos estudos foi utilizado NaCl 3% em intervalos de 8 horas, com ou sem broncodilatador.

O uso de corticóides não é recomendado rotineiramente em pacientes sem doença de base pulmonar e apresentando a primeira crise de sibilância. Não diminui admissão ou tempo de hospitalização, o que pode se justificado pela inflamação do tipo neutrofilica presente na bronquiolite, sobre a qual não há beneficio comprovado do corticóide.

O heliox pode diminuir o tempo de tratamento e contribuir com melhora do desconforto respiratório. Pode ser utilizado nos pacientes que estiverem usando máscara facial ou CPAP (continuos positive airway pressure).

A fisioterapia respiratória, como medida de suporte - incluindo técnicas de vibração, percussão e expiração passiva-, não foi eficaz em reduzir o tempo de internação, a necessidade de

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oxigênio suplementar e não contribuiu com melhora clínica significativa na última revisão da Cochrane. Ademais, um dos estudos da meta-análise reportou maior risco de vômitos e instabilidade respiratória após fisioterapia. A expiração lenta e prolongada é uma técnica de fisioterapia respiratória que pode ter algum beneficio após inalação hipertônica em pacientes com bronquiolite moderada. As evidências, entretanto, são escassas ainda.

A ribavirina é um anti-viral que pode ser útil em pacientes imunocomprometidos ou com evolução grave. Sua eficácia, entretanto, ainda é controversa e seu uso rotineiro não é recomendado. Anti-histamínicos, descongestionantes e antitussígenos não devem ser utilizados.

  • 7. PREVENÇÃO

Medidas gerais como aleitamento materno, lavagem de mãos e não exposição ao tabaco devem sempre ser incentivadas. O risco de transmissão nosocomial do vírus respiratório sincicial pode ser reduzido com medidas como isolamento de contato, máscara e proteção ocular quando houver risco de exposição a aerossol e isolamento em quartos privativos.

Alguns grupos tem indicação de imunoprofilaxia, visando à prevenção específica contra formas graves de infecção por vírus respiratório sincicial. O palivizumab é um anticorpo monoclonal humano contra a glicoproteína F do VRS, que, de acordo com a Academia Americana de Pediatria, está indicado nas seguintes circunstâncias:

Pacientes com <1 ano e doença pulmonar crônica da prematuridade, definida por: idade gestacional de nascimento < 32 semanas e 0 dias, com necessidade de oxigênio suplementar nos primeiros 28 dias de vida. Pacientes com < 1 ano e doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica. Prematuros com <1ano, cuja idade gestacional foi < 29 semanas e 0 dias (1º ano de vida) Pacientes com < 2anos e doença pulmonar crônica da prematuridade, que ainda necessitam de diurético, corticoterapia ou oxigênio suplementar (dentro de 6 meses do inicio da estação do VRS)

A dose preconizada é 15mg/kg intra muscula 1x ao mês, máximo de 5 doses.

  • 8. FLUXOGRAMA

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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICASStempel HE, Martin ET, Kuypers J, et al. Multiple viral respiratory pathogens in children with bronchiolitis. Acta Paediatr.2009;98:123 . 4. Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine, 6thed. Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2010. pp. 916-917: Bronchiolitis. 5. Shaw KN, Bell LM, Child.1991;145:151. Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis 6. Vieira SE, Stewien KE, Queiroz DAO et al. Clinical patterns and seasonal trends in respiratory syncytial virus hospitalizations in São paulo, Brazil. Rev Inst. Med Trop. S. Paulo.2001;43(3):125-131. 7. Zorc JJ, Hall CB. Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management. Pediatrics. 2010;125(2): 341-349. 8. Kneyber MC, Brandenburg AH, de Groot R, et al. Risk factors for respiratory syncytial virus associated apnoea. Eur J Pediatr.1998;157:331 . 9. Willwerth BM, Harper MB, Greenes DS. Identifying hospitalized Infants who have Bronchiolitis and are at high risk for apnea. Ann Emerg Med. 2006;48(4): 441-447. 10. American Academy of Pediatrics. Subcomittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis. Pediatrics. 2006;11(94):1774-1793. 11. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection. J Pediatr. 1995;126:212. 12. Petruzella FD, Gorelick MH. Duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the emergency department. Pediatrics.2010;126:285-290. 13. Hall CB, Powell KR, Schnabel KC, et al. Risk of secondary bacterial infection in infants hospitalized with respiratory syncytial viral infection. J Pediatr.1988; 113:266. 14. Walsh P, et al. Is the interpretation of rapid antigen testing for respiratory syncytial virus as simple as positive or negative? Emerg Med J 2013;0:1–7. 15. Carsin A, Gorincour G, V. Bresson V et al. La radiographie de thorax chez le nourrisson hospitalisé pour bronchiolite aiguë : réelle information ou simple irradiation ? Archives de Pédiatrie 2012;19:1308-1315. 16. Purcell K, Fergie J. Lack of usefulness of an abnormal white blood cell count for predicting a concurrent serious bacterial infection in infants and young children hospitalized with respiratory syncytial virus lower respiratory tract infection. Pediatr Infect Dis J.2007; 26:311. 17. Van Steensel-Moll, HA, Hazelzet, JA, van der, Voort E, et al. Excessive secretion of antidiuretic hormone in infections with respiratory syncytial virus. Arch Dis Child.1990;65:1237. Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI.ASS.26.2 2 13/09/2013 10/04/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape 10/04/2015 DOCUMENTO OFICIAL " id="pdf-obj-6-2" src="pdf-obj-6-2.jpg">

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  • 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    • 1. Hanson IC, Shearer WT. Bronchiolitis. In: Oski's Pediatrics. Principles and Practice, 4th ed, McMillan, JA, Feigin, RD, DeAngelis, C, Jones, MD (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2006. p.1391.

    • 2. Wright AL, Taussig LM, Ray CG et al

The Tucson Children´s Respiratory Study II. Lower respiratory

.. tract illness in the first year of life. Am J Epidemiol.1989;129(6):1232-1246.

5.

KN,

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Tipo Documental DiretrizAssistencial Título Documento Bronquiolite - diretrizes para o diagnóstico e tratamento 18. Skjerven HO,Chowdhury MM, McKenzie SA, Pearson CC, et al. Heliox Therapy in Bronchiolitis: Phase III Multicenter Double- Blind Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2013;131;661. 26. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004873. DOI:10.1002/14651858.CD004873.pub4. 27. Postiaux G, Bruno Zwaenepoel B, and Louis J. Chest Physical Therapy in Acute Viral Bronchiolitis: An Updated Review. Respir Care 2013;58(9):1541–1545. 28. Jat KR, Chawla D. Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.: CD009194. DOI: 10.1002/14651858.CD009194.pub2 . 29. Amirav I, Luder AS, Kruger N et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis. Pediatrics.2008;122(6). 30. Donlan M, Fontela P and Puligandla PS. Use of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Acute Viral Bronchiolitis: A Systematic ReviewPediatr Pulmonol. 2011; 46:736–746. 31. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, Macias CG, Zorc JJ, Krief W, Schor J, Bank D, Fefferman N, Shaw KN, Kuppermann N, Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics SO. Pediatrics. 2004;113(6):1728. 32. Ralston SL et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2 014 Nov;134(5):e1474-502. 33. FRIEDMAN JN ETA AL. BRONCHIOLITIS: RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS, MONITORING AND MANAGEMENT OF CHILDREN ONE TO 24 MONTHS OF AGE. PAEDIATR CHILD HEALTH . 2014 NOV;19(9):485-98. 10. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO Diretoria Espécie Especialidade Status PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão DI.ASS.26.2 2 13/09/2013 10/04/2015 Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires Eduardo Juan Troster Adriana Vada Souza Ferreira | Adalberto Stape 10/04/2015 DOCUMENTO OFICIAL " id="pdf-obj-7-2" src="pdf-obj-7-2.jpg">

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  • 18. Skjerven HO, Hunderi JOG, Brugmann-Pieper SK, et al. Racemic Adrenaline and Inhalation Strategies in Acute Bronchiolitis. N Engl J Med 2013;368:2286-93.

  • 19. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, Klassen TP. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No.: CD006458.

  • 20. Ralston S, Hill V and Martinez M. Nebulized Hypertonic Saline Without Adjunctive Bronchodilators for Children With Bronchiolitis. Pediatrics 2010;126;e520.

  • 21. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, Tjosvold L, Plint AC, Patel H, Johnson DW, Klassen TP, Hartling L. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane DatabaseSyst Rev 2013;6 :CD004978.

  • 22. Benedictis FM and Bush A. Corticosteroids in Respiratory diseases in children, Am J Respir Crit Care J Med. 2012 vol 185iss 1 pp 12-23.

  • 23. Corneli HM, Zorc JJ, Majahan P, et al. A multicenter randomized, controlled trial of dexamethasone for bronchiolitis. N Engl J Med.2007;357:331-339.

  • 24. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and Dexamethasone in Children with Bronchiolitis. N Engl J Med. 2009;360:2079-2089.

  • 25. Chowdhury MM, McKenzie SA, Pearson CC, et al. Heliox Therapy in Bronchiolitis: Phase III Multicenter Double- Blind Randomized Controlled Trial. Pediatrics 2013;131;661.

  • 26. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004873. DOI:10.1002/14651858.CD004873.pub4.

  • 27. Postiaux G, Bruno Zwaenepoel B, and Louis J. Chest Physical Therapy in Acute Viral Bronchiolitis: An Updated Review. Respir Care 2013;58(9):1541–1545.

  • 29. Amirav I, Luder AS, Kruger N et al. A double-blind, placebo-controlled, randomized trial of montelukast for acute bronchiolitis. Pediatrics.2008;122(6).

  • 30. Donlan M, Fontela P and Puligandla PS. Use of Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) in Acute Viral Bronchiolitis: A Systematic ReviewPediatr Pulmonol. 2011; 46:736–746.

  • 31. Levine DA, Platt SL, Dayan PS, Macias CG, Zorc JJ, Krief W, Schor J, Bank D, Fefferman N, Shaw KN, Kuppermann N, Multicenter RSV-SBI Study Group of the Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics SO. Pediatrics. 2004;113(6):1728.

  • 32. Ralston SL et al. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014 Nov;134(5):e1474-502.

  • 33. FRIEDMAN JN ETA AL. BRONCHIOLITIS: RECOMMENDATIONS FOR DIAGNOSIS, MONITORING AND MANAGEMENT OF CHILDREN ONE TO 24 MONTHS OF AGE. PAEDIATR CHILD HEALTH. 2014 NOV;19(9):485-98.

  • 10. ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

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Relatoras: Mariana Spadini dos Santos, Eliana Paes de Castro Giorno. Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Ana Claudia Brandão, Adalberto Stape, José Luiz Brant de C. Britto, Kristine Fahl, Marcio Caldeira A. Moreira, Maria Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Eliana Paes de Castro Giorno, Elda Maria Stafuzza Gonçalves Pires.

Revisão: Eliana Paes de Castro Giorno

RESUMO

ANEXOS

DOCUMENTOS RELACIONADOS

DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

00

Eduardo Juan Troster (15/09/2013 08:32:27 AM) - A bronquiolite é uma doença viral com evolução favorável na maioria dos casos, sem necessidade de intervenção diagnóstica e terapêutica. Não está indicado o uso de corticóides nem antibióticos para o seu tratamento

Eduardo Juan Troster (31/03/2015 02:00:03 PM) - Diretriz revisada e reformatada.

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