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APENDICITIS AGUDA

Dr. Gilberto Pardo Gmez

Definicin

La apendicitis aguda es la inflamacin aguda de este rgano, producida por la obs-


truccin de la luz del mismo e infectada por grmenes del colon. El primero que llam
a este rgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561.
Historia. Desde 1561 se recogan reportes de supuraciones fatales de la regin
cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand, extirp un apndice perfo-
rado e inflamado en el interior de un saco hermiario. El primero que describi el cuadro
clnico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatoma Patolgica de
Harvard, ms tarde McBurney describi los sntomas tempranos de esa afeccin y que
con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en da.
En Cuba, el Dr. J. R. Bueno oper en 1892 dos abscesos de la fosa ilaca derecha
y en 1899 el Dr. Julio Ortiz Cano dren un nuevo absceso sin poder extraer el apndice
de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fortn realiz la primera apendicectoma.
Recuento anatmico y fisiolgico
El apndice vermiforme en el humano se crea un rgano en desaparicin y sin
ninguna funcin; en la actualidad no se considera as. Desde el punto de vista anatmi-
co, se origina en el fondo del ciego, en la unin de la tenia anterior y la parte inferior del
ciego; est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica; estas arte-
rias estn acompaadas por sus respectivas venas, estos vasos transcurren en el
mesoapndice. Su posicin vara, y as se presentan las siguientes localizaciones:
1. Retrocecal.
2. Subheptica.
3. Latero externa ascendente.
4. Mesocelaca.
5. Retroileal.
6. Pelviana.

Segn estas posiciones, variarn algunos sntomas y signos, como se estudiar ms


adelante. El apndice es de forma tubular y tiene una longitud de 6 a 10 cm, aunque
pueden encontrarse raramente apndices de longitud menor o mayor. Este rgano tie-
ne como caracterstica propia que si bien el epitelio es similar al resto del coln, la
lmina propia contiene mucho ms tejido linfoide, los ndulos linfticos pueden rodear
completamente la luz, con la edad estos ndulos van disminuyendo. La luz del apndice
en personas jvenes es triangular, en los adultos es redonda. El resto de la pared del
apndice es similar al coln.
Si bien antes se planteaba que este rgano no tena ninguna funcin, hoy se ha
descubierto que si tiene. En el ao 1960 se descubri que el tejido linfoide de las placas
de Peyer y del apndice, interviene en el proceso de maduracin de los linfocitos inde-
pendiente del timo. Tambin participa en el sistema secretor inmune del intestino, por lo
que se deduce que si bien es til, no es indispensable, ya que no se ha detectado ningn
dficit en el sistema inmunolgico, cuando este se extirpa.

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Etiologa
El origen de la apendicitis aguda es la obstruccin de su luz, esta solo tiene un
dimetro de 0,5 cm. Las causas que lo pueden determinar son mltiples y variadas; as
se pueden enumerar las siguientes:
1. Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.
2. Semillas y restos de vegetales ingeridos.
3. Cuerpos extraos.
4. Parsitos (scaris).
5. Fecalitos (el ms frecuente).

La flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego y apndice.


Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptoestreptococos,
Pseudomonas, lactibacilus, etc., es decir hay aerobios y anaerobios. En raras ocasio-
nes los virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis aguda, sobre todo en
los pacientes inmunodeprimidos.

Frecuencia
Es la entidad clnica ms frecuente dentro del abdomen agudo quirrgico. Con
relacin al sexo, podemos decir que es de 1:1 y solo en las edades medias hay un
predominio del varn con respecto a la hembra. Con respecto a la edad se observa
predomina esta afeccin en las dcadas de 20 a 30 aos, aunque puede ocurrir a
cualquier edad, en las extremas no es tan frecuente, en las edades tempranas su luz es
ms grande lo que dificultad la obstruccin y en la ancianidad, el tejido linfoide es
sustituido por fibrosis y tambin se hace difcil la inflamacin.

Fisiopatologa
La obstruccin de la luz por una de las causas enumeradas hace que se constituya
una cavidad cerrada y que aumente la presin en dicha cavidad. La secuencia de los
fenmenos que ocurren se exponen a continuacin.
Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en su parte proximal, las secreciones
se acumulan y la presin aumenta, se produce una proliferacin bacteriana y aumen-
to de su virulencia, que al aumentar la presin, se colapsa la circulacin venosa y
capilar, pero no la arteriolar, y se produce edema y congestin. Al aumentar estos
fenmenos, se compromete la circulacin arterial y sobreviene la isquemia con su
temida necrosis y perforacin, lo que ocasiona el vertimiento en el peritoneo de estas
secreciones contaminadas con grmenes de alta virulencia, y entonces aparece la
peritonitis, que puede ser localizada o difusa, segn los medios de defensa que em-
plee el organismo atacado.
Este proceso puede ser abortado en sus inicios si se llega a detectar la enfermedad
y se emplea el tratamiento adecuado (quirrgico), en ocasiones se emplean medica-
mentos que hacen regresar la secuencia de las lesiones. Por lo que es necesario diag-
nosticar esta afeccin precozmente para que con la simple extirpacin del apndice
todo vuelva a la normalidad y la morbimortalidad sea nfima.

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Anatoma patolgica
La apendicitis aguda tiene 3 formas principales de presentarse y son las aceptadas
universalmente: la catarral, supurada y gangrenosa.
En la fisiopatologa, se trat los diversos mecanismos que intervienen en la etiologa
de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la infeccin y obstruccin.
Mientras el exudado neutrfilo se mantenga en la mucosa o submucosa, no se
puede confirmar la apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado mucoso penetre
en la capa muscular de la pared, para que el patlogo diagnostique que existe una
apendicitis aguda.
En la etapa de apendicitis catarral se encontrarn las siguientes lesiones histolgicas:
hay congestin del apndice con edema de sus paredes, el exudado neutrfilo afecta la
mucosa, submucosa y la muscular. Est turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la
serosa est conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero est edematosa y
congestionada. Los folculos linfticos estn aumentados y el meso apndice suele
encontrarse edematoso y congestionado.
En la forma supurada el proceso est ms avanzado y las alteraciones histolgicas
son ms acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, est aumentada la infiltra-
cin leucocitaria de la pared y una reaccin fibrino purulenta se dispone en capas sobre
la serosa. La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz puede estar ocupada
por contenido muco purulento y a veces por fecalitos. La venas apendiculares apare-
cen dilatadas y en ocasiones trombosadas. Los ganglios linfticos se muestran infartados.
Con frecuencia en esta etapa hay exudado peritoneal turbio no ftido.
La forma gangrenosa, la ms grave de todas las apendicitis agudas, aparece en
zonas intensas y verdes de lceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis verdes
negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apndice est muy distendido
en su extremidad distal o en toda su extensin. El meso est grueso, infiltrado y a veces
cubierto de puntos de necrosis. Adems de las lesiones sealadas, se observa
tromboflebitis y trombosis en la rama de la artera apendicular.
Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total
de la pared del apndice, se provocan perforaciones.
En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apndice se desarrolla una reac-
cin en la vecindad del apndice en forma de barrera fibrinosa defensiva que aglutina
asas intestinales, peritoneo parietal y epipln.
Todo esto puede ocultar el apndice patolgico que se encuentra rodeado de pus
ftido en contacto de una perforacin.
Cuadro clnico
Sintomatologa. La sintomatologa de la apendicitis aguda es caracterstica, cuan-
do se presenta en su forma clsica; pero no siempre es as, y sern los conocimientos
y experiencias del cirujano, los que permitirn hacer el diagnstico precoz cuando la
sintomatologa del paciente se aparta de los sntomas tpicos. Debido a que esta afec-
cin, se presenta en las edades jvenes de la vida es importante hacer un diagnstico
temprano de esta, ya que demorarse en su tratamiento, el porcentaje de mortalidad se
eleva extraordinariamente y as se seala que no debe elevarse de 1%, es por esto que
debe tenerse siempre en mente, frente a un cuadro clnico doloroso del abdomen agudo

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y tambin la famosa sentencia mdica de que: cuando un apendicular muere, alguien
tiene la culpa.
El sntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, que tiene como caractersti-
cas el de aparecer casi siempre sin prdromos, aunque en ocasiones tiene anteceden-
tes de algn episodio similar. Comienza en forma de molestia epigstrica, que con el
transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa de gran intensidad. Al cabo
de algunas horas (2 a 4) de su primitiva localizacin epigstrica se desplaza hacia la
fosa ilaca derecha. Este comienzo de esta afeccin traduce una accin refleja
vscerosensitiva.
La localizacin en la fosa ilaca derecha
traduce una participacin peritoneal y es de
intensidad mayor que el de inicio en el epi-
gastrio. Cuando el apndice est en su loca-
lizacin normal, el dolor presenta su mxi-
ma intensidad en 2 puntos el de McBurney
y el de Lanz (Fig. 8.10). Cuando tiene las
otras localizaciones: retrocecal, subheptico,
pelviano, etc., este dolor variar y se har
manifiesto en la regin del flanco o lumbar
(retrocecal) hacia el cuadrante superior de-
recho (subheptico) o en la pelvis (pelviano),
y adems se acompaar de sntomas pro-
pios de rganos situados en esas regiones.
Este dolor referido no es de tipo vscero
sensitivo como el primero y se origina debi- Fig. 8.10. Puntos dolorosos a la presin digital
do a la inflamacin de la apndice y en con- en la apendicitis aguda. 1. Punto de Mc Burney.
tacto con la pared abdominal, enva por los 2. Punto de Lanz.
ramos sensitivos impulsos dolorosos a las
astas posteriores de la mdula y de all por los nervios motores traen acciones motoras
al peritoneo, msculo y piel de la fosa ilaca derecha. Acompaan al dolor otros snto-
mas que conforman el cuadro clnico de la apendicitis aguda.
Vmitos. Son de origen reflejo, son discretos y suelen ser alimentarios o biliosos; a
veces es sustituido por sntomas equivalentes: nuseas y anorexia.
Puede haber adems constipacin y muy excepcionalmente diarrea; esto traducir
una localizacin del apndice, que no es la habitual (pelviana o retroileal).
Pueden aparecer tambin disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son sntomas
no frecuentes y que indican contigidad del apndice con la vejiga y el recto.
Examen fsico
Comprobada las sintomatologas por el interrogatorio, se procede al examen fsico
del paciente.
Inspeccin. El enfermo estar inquieto, en posicin de decbito lateral y encorva-
do, otras veces con las manos se tocar la fosa ilaca derecha. Si se levanta y decide
caminar lo har encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen,
debido a la compresin del apndice por la contraccin del psoas.

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Palpacin. Esta maniobra del examen fsico es fundamental para el diagnstico de
la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reaccin del peritoneo, debido a la
inflamacin del apndice.
Si se ejerce una presin ligera en la fosa ilaca derecha, despertar una sensacin
dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar una contractura de los msculos
parietales.
Se puede tambin poner de manifiesto en esa regin un rea de hiperestesia cutnea.
Existen varios signos fsicos que se debe buscar en un paciente sospechoso de apendicitis
aguda y que de estar presente apoyaran el diagnstico clnico de esa entidad:
1. Signo de Rovsing-Meltzer: para buscar este signo, se hace presin con dedo ndi-
ce de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilaca derecha, que
corresponde a la situacin de la apndice, al hacer esto se despierta un dolor
intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace ms intenso si se
ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin doblarlo.
2. Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilaca izquierda, con ambas manos se
desplazan los gases del coln izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y provo-
can dolor.
3. Signo de Blomberg: la descompresin brusca de la presin sobre la fosa ilaca
derecha provoca un dolor intenso, que indica irritacin peritoneal de esa zona por
la inflamacin apendicular.
4. Signo de Lennander: este signo tiene valor cuando es positivo y consiste en deter-
minar la temperatura axilar y rectal, cuando hay ms de un grado de diferencia
entre ellas se considera positivo.

En los casos de apndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede desper-


tar el dolor al palpar el flanco derecho o la regin lumbar derecha.
Tambin en caso de plastrn apendicular se palpar la tumoracin inflamatoria
dolorosa en la fosa ilaca derecha.
Percusin. Al percutir esta regin se comprobar cierto grado de aumento de la
sonoridad, debido a la distensin del ciego, por un cierto grado de leo paraltico.
Si existiera un plastrn apendicular se comprobar matidez sobre la tumoracin
palpable.
Auscultacin. Se podr recoger un silencio abdominal o ruidos hidroareos pre-
sentes, de acuerdo con la etapa clnica de la inflamacin del apndice.
Tacto rectal. Esta maniobra del examen fsico es fundamental el realizarla en esta
afeccin, ya que permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o est ocupado
lo que es muy importante en el diagnstico.
Tambin si no fuera doloroso, sera de valor pues indicara, que la localizacin del
apndice es alta o retrocecal.
Tacto vaginal. En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen,
ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo sealado, adems de comprobar
ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnstico de afectacin ginecolgica, como
sera la movilizacin dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda.
Pulso. Es ligeramente taquicrdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza
se har ms acelerado, lo que confirma la inflamacin apendicular y su posible perfora-
cin con peritonitis, en esta ltima posibilidad puede hacerse filiforme.

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Fiebre. En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor
de 37 a 38 0C., tan es as que si la sintomatologa comienza con fiebre de 39 a 40 0C,
algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se acompaara de escalofros
pudiera sealar que ha habido perforacin.
El cuadro clnico sealado es el clsico que presenta esta enfermedad, pero no
siempre aparece en esta forma, y ser el mdico cirujano, quien debido a su experien-
cia comprobar los signos mnimos que permitan hacer un diagnstico e instaurar el
tratamiento quirrgico adecuado.
Es importante sealar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografa de
Murphy; que consiste en lo siguiente (y que segn el autor cuando esto no se cumple
casi se puede descartar que sea apendicitis):
1. Dolor generalmente epigstrico o umbilical.
2. Nuseas o vmitos.
3. Dolor a la presin en fosa ilaca derecha.
4. Fiebre.
5. Leucocitosis.

Segn Murphy cuando este orden de apari-


cin de los sntomas se viola, el diagnstico de
apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando
aparece una fiebre muy alta.
Pero es conveniente sealar que hay ex-
cepciones. Es necesario aclarar que las locali-
zaciones del apndice que no sean las habitua-
les, pueden hacer variar la sintomatologa y al-
gunos signos del examen fsico; sobre todo las
posiciones retrocecal, pelviana y subhepticas.
As se tendr en el retrocecal, la repercusin
abdominal es ms ligera, en la pelviana los sig-
nos predominan en la pelvis y en la subheptica
los signos fsicos se localizan en el flanco e
hipocondrio derecho (Fig. 8.11).
Exmenes complementarios
Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apn-
El diagnstico de la apendicitis aguda se dice, que pueden originar variaciones en los
hace ordinariamente por la clnica; pero se indi- sntomas de la apendicitis aguda.
can algunos exmenes complementarios para
corroborar lo ya planteado. ltimamente se han aadido algunos mtodos ms exactos
que permiten comprobar el diagnstico clnico.
El primer examen complementario que se indica es el llamado hemograma, que
consta de un conteo de leucocitos y un examen de la forma frmula leucocitaria; ade-
ms algunos autores indican tambin un anlisis de orina, lo cual no es indispensable.
El hemograma s es fundamental, pues corrobora la existencia de una infeccin en el
organismo. Es necesario sealar que en altos porcentajes de apendicitis aguda la
leucocitosis de esta afeccin, no es alta, oscilando entre 10 000 a 18 000, aunque en
algunos casos graves puede llegar a 30 000. Al examinar la frmula se encuentra que

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el aumento de los glbulos blancos es a expensas de los neutrfilos, pudiendo ser estos
de 70 a 80 %, si el ataque apendicular es severo o se ha complicado se observarn
formas jvenes como juveniles, stabs y en algunos pacientes aparecern mielocitos.
Un ndice pronstico es que si los juveniles llegan a ser entre 4 y 5 % y los stabs pasan
de 15 %, probablemente se perfor el apndice y hay peritonitis, siendo grave su evo-
lucin. Si el cuadro clnico fuera completo los leucocitos seran poco aumentados, pero
su lmina perifrica es la sealada anteriormente, el pronstico es ms grave an, ya
que entonces indica poca reaccin de respuesta. Adems de los sealados, pueden
aparecer grnulos txicos y estar ausentes los eosinfilos.
Este examen de sangre en los casos dudosos se puede realizar cada 4 a 6 h para
seguir su evolucin.
En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna afeccin o por otras causas: ancia-
nos, alcohlicos y debilitados, puede encontrarse una leucopenia, lo cual denota que sus
mecanismos de respuestas estn disminuidos o ausentes.
El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnstico no es
positivo o se piensa en una forma anatmica retrocecal.
Imagenologa. Cuando la sintomatologa clnica es manifiesta, no es necesario
realizar exmenes radiolgicos, pero en ocasiones es necesario hacer una radiografa
de abdomen simple para ver si se acompaa de un leo paraltico.
Dentro de esta categora de exmenes recientemente se est utilizando con fre-
cuencia el uso del US abdominal, para buscar signos especficos de la apendicitis
aguda y as se han descrito signos directos, imgenes ultrasnicas de apndices infla-
mados, tanto en cortes transversales como longitudinales; as como la presencia de
fecalitos en la luz (Figs. 8.12, 8.13 y 8.14).
Cuando no ha sido posible realizar el diagnstico con los medios anteriores se pue-
de utilizar la TAC (Fig. 8.15).
Estos hallazgos se consideran caractersticos de la apendicitis aguda. Otras veces
se encuentran signos indirectos como seran: distensin de asas, colecciones lquidas
y mixtas en fosa ilaca derecha y el lquido libre en cavidad abdominal, estos se consi-
deran signos probables de la entidad.

Fig. 8.12. Apndice inflamado, corte longitudinal. Fig. 8.13. Apndice inflamado, corte transversal.

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Fig. 8.14. Apndice con apendicolito. Fig. 8.15. Tomografa axial computadorizada del ab-
domen donde se observa un apndice engrosado con
edema de su pared (imagen en diana).

Laparoscopia diagnstica. Esta investigacin solo se debe indicar en caso de


duda diagnstica, pues es de tipo invasivo y en pacientes del sexo femenino es necesa-
rio indicarlo para descartar una afeccin ginecolgica que pueda simular una apendicitis
aguda. Aunque es necesario aclarar que con el advenimiento de la ciruga video
laparoscpica este examen se ha usado con mucha frecuencia.
Formas clnicas. Existen distintas maneras de considerar las formas clnicas, unos
autores consideran la lesin anatomopatolgicas, posicin del apndice, factores pecu-
liares del sujeto y por ltimo la expresin clnica del cuadro.
1. Segn lesin anatomopatolgica:
a) Catarral.
b) Supurada.
c) Gangrenosa.
2. Posicin del apndice:
a) Pelviana.
b) Subheptica.
c) Retrocecal.
d) Mesocelaca.
e) Izquierda.
3. Segn expresin clnica del cuadro:
a) Txicas.
b) Larvadas.
c) Oclusivas.
4. Factores peculiares del sujeto:
a) Del viejo.
b) Del nio.
c) De la embarazada.

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Catarral. El cuadro clnico es discreto y su evolucin es favorable en la mayora de
los casos.
Supurada. Su sintomatologa es ms manifiesta, con fiebre, leucocitosis,
polinucleosis y desviacin hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una peritonitis
localizada y a menudo forma un plastrn y absceso subsiguiente.
Gangrenosa. La sintomatologa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a
veces de carcter clico, se acompaa de escalofros intensos, vmitos iniciales que se
repiten, pulso taquicrdico, contractura muscular violenta. La leucocitosis es elevada y
los elementos jvenes es mayor que ninguna otra forma casi siempre van hacia la
perforacin y cesa bruscamente el dolor.
Pelviana. La sintomatologa se hace ms baja provocando tenesmo rectal o vesical
y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso.
Subheptica. El dolor se localiza ms arriba y tiende a confundirse con la
colecistitis aguda.
Retrocecal. La repercusin abdominal es discreta y al examen fsico hay dolor en
el flanco derecho o regin lumbar, a veces se acompaa de diarreas.
Mesocelaca. Debido a su posicin tiene 2 variantes, preileal o retroileal, el dolor
no es muy definido a la palpacin, puede haber aceleracin del transito intestinal. Si el
apndice est en posicin retroileal, hay signos de irritacin del urter. Si est delante
del leon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa.
Izquierda. La sintomatologa es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante infe-
rior izquierdo, adems, casi siempre hay otras anomalas dextrocardia, hgado a la iz-
quierda, etc.).
Txica. Esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado de
sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subctero, leucocitosis discreta con leucopenia,
orina escasa con urobilina y pigmentos biliares.
Larvadas. Sntomas poco evidentes, no caractersticos, el dolor es sustituido por
molestia epigstrica, al examen fsico el dolor no corresponde habitualmente al sitio de
proyeccin clsica de la apndice, la temperatura solo sube algunas dcimas, puede
haber lumbalgias.
Del viejo. Evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las perso-
nas jvenes. Como hay fibrosis de los folculos linfoideos y se debilita la irrigacin del
apndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que diferenciarlo de otros pade-
cimientos del anciano.
Del nio. Debido a que el nio tiene el epipln menos desarrollado la perforacin
es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber diarrea. El
dolor es intenso y de localizacin ms alta, ya que el ciego es ms alto.
De la embarazada. Es rara y se presenta por lo general en el primer semestre del
embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el tero crecido el dolor es ms alto.
Fcilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse, ya que el epipln no podr
localizarla. A veces se presenta en los ltimos 3 meses y entonces tiene una evolucin
muy grave.
Existen otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la aparicin de
los sntomas es lenta y discreta; el organismo asla el proceso, con las asas el epipln y
la pared abdominal formando una tumoracin inflamatoria, dolorosa, localizada en la

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fosa ilaca derecha, conocida con el nombre de plastrn apendicular que a veces se
acceda y forma un acceso apendicular. Posteriormente, cuando se estudie el trata-
miento, se profundizar en las variantes clnicas.
Diagnstico
Positivo. El diagnstico positivo de esta afeccin se har de acuerdo con el cuadro
clnico que tenga el paciente y los exmenes complementarios realizados. Es preciso
destacar que cuando el paciente presenta una sintomatologa clnica tpica siguiendo la
cronologa de los sntomas, el diagnstico es fcil, cuando esta historia clnica se altera
o algunos se hacen ms borrosos y no son tan evidentes, se hace ms difcil el hacerlo
en estos pacientes, es entonces en que el cirujano debe desplegar toda su experiencia,
pues son en estos casos los que por demora en su diagnstico, se complican y pueden
fallecer. Acordarse entonces del viejo aforismo mdico que dice, cuando un apendicular
muere alguien tiene la culpa.
Es necesario recordar que el apndice tiene varias posiciones, de acuerdo con
estos la sintomatologa variar del cuadro clnico clsico, adems otras entidades del
abdomen agudo quirrgico pueden confundirse con la apendicitis aguda.
Diferencial. Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta enfer-
medad del abdomen agudo quirrgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al
examinar estos pacientes.
Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis aguda
es necesario seguir un cierto orden para facilitar este anlisis.
En primer lugar se considerarn aquellas afecciones del abdomen agudo quirrgico
que pudieran presentar una sintomatologa similar:
Ulcus gastroduodenal perforado. Los antecedentes clnicos del paciente, con su
historia dolorosa anterior, la brusquedad de los sntomas, la contractura abdominal, lo-
calizada casi siempre en el abdomen superior, permiten el diagnstico.
Colecistitis aguda. Los sntomas disppticos previos, la localizacin del dolor y su
irradiacin, adems de los exmenes complementarios que en la actualidad se tienen
como US de vas biliares y en ltimo extremo la laparoscopia diagnstica.
Pancreatitis aguda. El comienzo del dolor y sus caractersticas, son completa-
mente diferentes, por su intensidad, irradiacin; los vmitos son copiosos y casi siempre
existe el antecedente alcohlico y trastornos digestivos tpicos; adems los exmenes
complementarios darn el diagnstico.
Adenitis mesentrica. Esta afeccin, no frecuente, en nios y adolescentes es a
veces imposible de diferenciar de la apendicitis y en casi todas las ocasiones se opera
y entonces se determina el diagnstico; en la actualidad con la laparoscopia es posible
diferenciarla con certeza. El antecedente de infeccin orofarngea es de valor.
Diverticulitis de Meckel. Entidad no frecuente pero que cuando se presenta es
imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi siempre es necesario operar a
los pacientes, para determinar el diagnstico.
Diverticulitis sigmoidea. Es los ancianos es donde se presenta con mayor fre-
cuencia esta disyuntiva, pero la sintomatologa clnica precedente de sntomas digesti-
vos bajos, la localizacin izquierda del dolor y los datos al examen fsico, permiten hacer
el diagnstico.

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Enteritis regional (enfermedad de Crohn). Cuando esta enfermedad, se localiza en
la zona ileocecal, puede confundirse con la apendicitis aguda. Los sntomas presentes de
diarrea, desnutricin, etc., el examen fsico tambin descartar la apendicitis aguda.
Existen una serie de afecciones ginecolgicas que frecuentemente confunden al
cirujano con una apendicitis aguda, como seran: embarazo ectpico roto (predomi-
nan sntomas hemorrgicos), anexitis aguda, torsin de quiste de ovario y ruptura
de folculo ovrico. En todos estos pacientes del sexo femenino el examen fsico
ginecolgico, los sntomas precedentes, permiten hacer el diagnstico pero si el ciruja-
no se encontrara en una gran duda, los exmenes complementarios: la puncin abdomi-
nal o el de Douglas, la laparoscopia del bajo abdomen, permiten hacer el diagnstico
con certeza y en ltimo extremo la laparotoma, ya que es preferible extirpar un apn-
dice sano a dejar la perforacin y la peritonitis en un enfermo.
Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo quirrgi-
co, son ms bien afecciones mdicas, a veces extra abdominales, que pueden simular
una apendicitis aguda:
Neumona de base derecha. Esta confusin se vera en los nios que suelen hacer
esta infeccin y en la cual se produce un dolor abdominal, pero este se localiza ms alto
y predominan los sntomas respiratorios. El examen radiolgico dilucida el diagnstico.
La litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese rin. Estas entidades
pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el apndice tiene una localizacin
retrocecal. En estos casos el dolor es ms intenso a tipo clico y se localiza preferen-
temente en la regin lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre es ms alta y se acom-
paa de escalofros, adems hay referencias a episodios anteriores.
Existen ms afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda; pero
estas son las ms frecuentes. Con la aparicin de nuevos exmenes complementarios
como el US y la laparoscopia, se hace ms fcil todo. Es necesario recalcar que es la
clnica constituida por un buen interrogatorio y un examen fsico completo y bien hecho,
lo que permite hacer el diagnstico en 90 % o ms de todas las ocasiones y un pequeo
nmero de enfermos son los que presentarn dificultades, cuando esto ocurra, el ciruja-
no debe tener bien claro que extirpar un apndice sano es mejor que dejar evolucionar
uno enfermo hacia la perforacin y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.
Evolucin
Cuando un paciente afecto de una apendicitis aguda se opera antes de las 24 h de
comienzos de sus sntomas, su evolucin es buena y su mortalidad es insignificante; pero
si por motivos propios del paciente: no darle importancia a sus sntomas, ignorancia, etc.;
o por motivos del mdico: deficiente atencin, demora en el diagnstico y en el tratamien-
to quirrgico. Entonces, si el paciente se opera despus de las 24, 48 72 h de evolucin,
la mortalidad ser alta, lo cual es imperdonable en una afeccin que en casos bien trata-
dos tiene una mortalidad inferior a 1 %; por todo lo cual nunca se dejar de insistir en lo
necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor abdominal.
Prevencin. Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que sus sntomas tie-
nen un comienzo brusco y conociendo su etiologa, esto se hace obvio. Pero s es
posible perfectamente prevenir sus complicaciones, que son peligrosas y de alta morta-
lidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnstico precoz y esto se logra
examinando minuciosamente a los pacientes y prestndoles la debida atencin.

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Una forma de prevencin es el extirpar el apndice en todo paciente en que se abra
la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay cirujanos que
no participan de esta opinin, se considera que s debe realizarse esta intervencin, ya
que es inocua y previene una afeccin que an en la actualidad tiene una mortalidad de
1% y a veces ms.
Complicaciones
En este acpite se tratarn las complicaciones propias de la apendicitis aguda an
antes de la intervencin quirrgica; para mayor comprensin y aprendizaje las dividire-
mos en locales, a distancia y generales.
Locales
Perforacin. Esta complicacin se produce indefectiblemente en toda apendicitis
aguda no intervenida precozmente; por lo que es necesario operar al paciente antes de
que ocurra esta temible eventualidad.
Un indicio de que este hecho ocurri es la aparicin de un alivio brusco del dolor
apendicular (calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos los
casos de perforacin. Despus de esto, se intensifica el dolor, se eleva la temperatura
y aparecen escalofros, se aumenta la irritacin peritoneal y aumentan los leucocitos.
En los nios estos sntomas se exageran y la peritonitis se extiende muy rpido. En los
ancianos las reacciones se atenan y los sntomas se hacen menos ostensibles. Al
examen fsico se encuentra una contractura en la fosa ileca derecha, ms manifiesta e
intensa. En el examen radiolgico aparece un leo adinmico y pudiera encontrarse un
neumoperitoneo; pero esto es raro, debido a la poca cantidad de aire que escapa. Es
necesario tener en cuenta, que la agravacin de los sntomas y signos en una apendicitis
aguda, deben hacer pensar en la aparicin de una perforacin, lo que debe hacer que se
apresure el tratamiento quirrgico. El tratamiento de esta complicacin es la extirpa-
cin inmediata del apndice perforado.
Peritonitis localizada. Cuando el proceso inflamatorio queda localizado al rea
circunvecina pueden presentarse 2 formas: el plastrn apendicular y el absceso.
Plastrn. Predominan los fenmenos plsticos y el poco pus; las adherencias
engloban los rganos vecinos: ciego, asas intestinales, epipln y la pared abdominal y
forma una tumefaccin palpable; es un mecanismo defensivo. En estos casos el pa-
ciente refiere una historia de varios das y tambin el haber recibido tratamiento con
antibiticos. El estado general no est tomado. A la palpacin se encuentra la tumefac-
cin, que es dolorosa, localizada en fosa ilaca derecha o flanco. Se le puede indicar un
examen radiolgico, un US abdominal o una laparoscopia, que puede reafirmar el diag-
nstico. Se debe descartar el cncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de
Crohn. El tratamiento en estos casos es el uso de antibiticos parenteral y oral, seguir
su evolucin y en 4 a 6 meses despus del episodio agudo se debe de extirpar el
apndice para evitar una recidiva del proceso agudo. La evolucin del proceso se
seguir por la clnica, los leucogramas y la eritrosedimentacin.
Absceso:. Que se diagnosticar por la evolucin, en que se encontrara un agrava-
miento de los sntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la tumefaccin se en-
contrar que est muy dolorosa y fluctuante. El examen con US, dar el diagnstico al
encontrar una zona ecolcida o masa compleja. El tratamiento de esta complicacin es
su drenaje y si se pudiera, extirpar los restos del apndice.

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A distancia. Algunas que antes se vean, en la actualidad apenas se ven por el uso
de los antibiticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos mltiples del hgado y el
absceso subfrnico, estas se describirn en otro tema.
Generales. Debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la demo-
ra a la intervencin quirrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock, lo
cual conlleva una alta mortalidad; estas eventualidades tienen su estudio en otros temas
de esta misma obra.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y debe realizarse lo ms precoz
posible, para evitar complicaciones y la mortalidad alta que acompaan a las interven-
ciones tardas en esta entidad.
Como este texto no tiene como objetivo el describir ninguna tcnica quirrgica, solo
se expondrn algunos detalles de la tcnica que son indispensables para una correcta
conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Tratamiento preoperatorio. La inmensa mayora de los enfermos aquejados de
una apendicitis aguda son por lo general personas jvenes, que no presentan afeccio-
nes generales graves y adems se encuentran en estado nutricional e hidroelectroltico
normal, por lo que es muy raro que haya que tomar medidas preoperatorias de hidratacin
y correccin de desequilibrio hidroelectrolticos; pero si los hubiera, sera necesario
hacerlo de manera rpida, para acelerar el tratamiento quirrgico.
Los exmenes complementarios realizados permiten tener una idea del estado ge-
neral del paciente y solo en enfermos de edades avanzadas ser necesario explorar sus
sistemas respiratorio y cardiovasculares.
Es necesario tomar medidas antiinfecciosas, ya que la apendicectoma en la
apendicitis aguda es una operacin clasificada como contaminada y como tal en el
presente es necesario el uso perioperatorio de antibiticos.
Es de opinin general que los antibiticos de la familia de las cefalosporinas por sus
caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas son las de eleccin en el uso de
profilaxis perioperatoria; se usarn los que la experiencia ha sealado como las mejo-
res. As se recomienda:
Cefazolina de 1 a 3 g i.v. de acuerdo con la duracin de la intervencin. La primera
dosis se administra a la induccin anestsica.
Tambin se puede usar cefatoxime de 1 a 3 g en la misma forma que la anterior y
por ltimo la ceftriaxona 2 g a la induccin de la anestesia.
Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no sera necesario usar ms
antibiticos en toda la evolucin de la enfermedad.
Si al abrir el abdomen se encuentra perforado el apndice y pus localizado en la
zona ceco-apendicular; sera conveniente aadir a los antibiticos usados el metronidazol,
que tiene accin contra los grmenes anaerobios (dosis de 500 mg/12 h).
Tambin se recomienda extender el uso del antibitico durante 24 a 48 h ms.
Si la peritonitis fuera generalizada ya no sera un uso profilctico, sino una terapu-
tica por varios das y otras medidas que se salen de los lmites de este tema y que estn
expuestos en el tema de peritonitis.
Operacin. La anestesia que se recomienda es la general endotraqueal, debido al
carcter de urgencia de esta intervencin.

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Detalles de tcnica (ciruga abierta). Se recomienda el uso de la incisin pararrectal
interna derecha infraumbilical, que facilita un acceso amplio a la regin ceco-apendicular
y permite extirpar el apndice en cualquiera de las posiciones en que se encuentre:
retrocecal, retroileal, subheptica y pelviana. Algunos usan la incisin de Mc Burney,
pero que tiene el inconveniente de que si el diagnstico es errneo, hay que hacer otra
incisin quirrgica.
Se recomienda que si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda, debe
explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los sntomas que aquejaban al
paciente.
Si se decide a practicar la apendicetoma por va laparoscpica; esto puede hacerse
teniendo la precaucin de aspirar bien los lquidos abdominales encontrados y sacar el
apndice del abdomen sin contaminar la pared abdominal.
Cualquiera que sea el mtodo que se use: el abierto o el laparoscopio, es necesario
que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la arteria apendicular y
la base del apndice, para evitar complicaciones posoperatorias (Fig. 8.16).

Fig. 8.16. Esquema de los pasos fundamentales de la reseccin del apndice vermicular, que deben siempre
cumplirse, tanto en la apendicectoma abierta como en la laparoscpica.

Tratamiento posoperatorio. Si la intervencin se hizo sin accidentes y no haba


peritonitis generalizada se puede empezar la alimentacin oral a partir de las 8 a 10 h y
tambin la movilizacin del paciente; hasta ese momento se suministrar alimentacin
parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolticos.
En el caso de la ciruga laparoscpica, el alta ser ms rpida que en la ciruga abierta.
Es necesario administrar analgsicos parenterales en las primeras 24 a 48 h.
La recuperacin del paciente en la inmensa mayora de los casos es completa, a los
pocos das; pudiendo reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los 15 y 30 das.
En los operados por va laparoscpica es corriente que lo hagan a los 7 das.
Esta es la evolucin de un posoperado normal; en el acpite de las complicaciones
se indic las que pueden aparecer producto de la intervencin o de la propia enferme-
dad apendicular aguda.

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Cuando al abrir el abdomen se encuentra un plastrn apendicular, lo prudente
sera cerrar la cavidad y administrarle antibiticos en el posoperatorio y segn su evo-
lucin con leucogramas seriados junto con eritrosedimentacin y a los 60 90 das
practicarle una apendicetoma de modo electivo, para evitar otro ataque apendicular.
Si en la evolucin de un plastrn apendicular, se observa que el enfermo no sigue
mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace dolorosa y da
la sensacin de fluctuacin, se proceder a intervenir al paciente, drenando el absceso
y si es posible extirpar los restos del apndice. Se debe de evitar romper las adherencias
creadas por el organismo, para que no se disemine la infeccin, por toda la cavidad
peritoneal.
Como complicaciones propias de la intervencin pueden aparecer en el posoperatorio
inmediato, una hemorragia intraperitoneal, por aflojamiento de la ligadura de la
apendicular, la cual se tratar con la reintervencin y ligadura de la arteria.
Puede irse la ligadura del mun apendicular y aparecer una peritonitis generaliza-
da o una fstula estercorcea que deben tratarse individualmente y tienen alta mortali-
dad. Ms tardamente puede presentarse un absceso subfrnico, oclusin intestinal
mecnica, etctera.

PREGUNTAS
1. Diga las causas fundamentales de la apendicitis aguda.
2. Seale la cronologa de los sntomas descritos por Murphy.
3. Qu anlisis complementarios ayudan al diagnstico de la apendicitis aguda?
4. Mencione 4 afecciones del abdomen agudo quirrgico que hay que tener en cuenta en el
diagnstico de una apendicitis aguda.
5. Qu conducta se debe seguir con un plastrn apendicular?

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