APRENDIZAJE BASADO EN PROBLEMAS

NEUMONIAS ATIPICAS

1. Comprensin del escenario.

Paciente masculino de 54 aos de edad residente de Tocopaya provincia de la ciudad

de Cochabamba, casado mecnico automotriz sin antecedentes heredofamiliares de
importancia. Historia de etilismo desde los 10 aos de edad, los ltimos 22 aos con
ingesta diaria de todo tipo de bebidas alcohlicas. Aproximadamente 100 a 300 g de
alcohol al da, tabaquismo desde hace 22 aos 1 paquete cada mes. El padecimiento
actual se inicia hace 22 das, previos a su ingreso con ictericia de inicio sbito, astenia,
adinamia. Un mdico le inicio tratamiento sin mejora.

Seis das previos a su ingreso, agrego melena y melanemesis, tres das antes de su
ingreso hospitalario inicio con tos no productivo y cefalea, ictericia generalizada
desorientado en el tiempo con aterexis.

El abdomen tena una red venosa colateral, esplenomegalia, hepatomegalia,

hepatalgia con ascitis solo demostrable por ultrasonido.

Por exmenes y gabinete de laboratorio determinaron establecer dichos diagnsticos:

a) Insuficiencia Heptica
b) Hepatitis txico alcohlico grave
c) Hemorragia en el tubo digestivo
d) Encefalopata heptica grado II

Cinco das despus la tos aumento la intensidad y la frecuencia se torn productiva,

con expectoracin hialina sin fiebre,

Durante la exploracin fsica se le encontr taquipnea y escasos esteatores crepitantes

en la cara anterior del trax, en ambos tercios inferiores. Radiografia de torax
opacidades difusas heterogneas, con patrones reticulares, micro y macronodular con
tendencia a confluir en el tercio medio de los pulmones

Se sospecha de una neumona

a) Mycoplasma pneumoniae
b) Clamydia pneumoanie
c) Legionella pneumophila
d) Tuberculosis

En grupos de 5 personas con cul de los diagnsticos anteriores se queda y

fundamente sus respuestas
 2. Definicin del problema. Conceptualizar los siguientes datos
Heredofamiliares: Registro de las relaciones entre los miembros de una familia junto
con sus antecedentes mdicos. Los antecedentes familiares pueden mostrar las
caractersticas de ciertas enfermedades en una familia. Tambin se llama
antecedentes mdicos familiares.
Melena: Una melena es la expulsin de deposiciones (heces) negras, viscosas y
malolientes debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo
superior (boca-ngulo duodenoyeyunal)
Melanemesis: Vmito de sangre digerida similar a los asientos de caf en una taza
Aterexis: (del Griego a + strig, "no sujetar") es un trmino mdico usado para
describir una alteracin neuromuscular que consiste en la aparicin involuntaria de
interrupciones rtmicas de una contraccin muscular voluntaria.
Hepatalgia: Dolor localizado en el hgado
Ascitis: Acumulacin de lquido seroso en la cavidad peritoneal.
Ultrasonido: Vibracin mecnica de frecuencia superior a la de las que puede percibir
el odo
Hialina: Dcese de la sustancia homognea translcida o transparente muy rica en
polisacridos complejos y fibras de colgeno que forma parte del cartlago. Tambin es
abundante durante la degeneracin de tejidos conjuntivos.
Taquipnea: Una taquipnea es una respiracin pulmonar acelerada que se distingue
de la polipnea por el hecho de que la oxigenacin es importante. En este caso en vez
de encontrarnos 16 ciclos respiratorios por minuto (en el adulto) nos encontraremos
ms de 20 ciclos por minuto.
Esteatores Crepitantes: Son pequeos ruidos chasqueantes, burbujeantes o
estrepitosos en los pulmones. Se escuchan cuando una persona inhala. Se cree que
ocurren cuando el aire abre los espacios areos cerrados. Los estertores se pueden
describir ms ampliamente como hmedos, secos, finos o roncos.

3. Anlisis del problema mediante lluvia de ideas: se toman en cuenta los

diagnsticos presuntivos para cruzar la sintomatologa con cada uno de ellos.

Mycoplasma pneumoniae produce tpicamente un estado

de portador asintomtico. La presentacin clnica ms
frecuente de la infeccin por M. pneumoniae es la
traqueobronquitis. A las 2-3 semanas de la exposicin
aparece febrcula, malestar, cefalea y tos seca sin
expectoracin. Puede aparecer tambin una faringitis
aguda. Los sntomas empeoran de forma gradual en los siguientes das y pueden persistir
durante 2 semanas o ms. Las vas bronquiales se infiltran por linfocitos y clulas plasmticas.
Tambin se puede producir una neumona (conocida como neumona atpica primaria o
neumona ambulatoria), en la que se observa una neumona parcheada en las radiografas
de trax que caractersticamente es ms llamativa de lo que lo son los hallazgos fsicos. Las
mialgias y los sntomas digestivos son infrecuentes. Las complicaciones secundarias incluyen
alteraciones neurolgicas (p. ej., meningoencefalitis, parlisis y mielitis), pericarditis, anemia
hemoltica, artritis y lesiones mucocutneas.

Clamydia. pneumoniae varan desde las

asintomticas, hasta las potencialmente fatales.
Los cuadros ms comunes son la neumona y la
bronquitis. En menor frecuencia le siguen la
faringitis y sinusitis. Tambin puede presentarse
una combinacin de estos cuadros. Sin embargo,
lo ms frecuente es la infeccin asintomtica

Ms de la mitad de los adultos en los Estados Unidos y de varios otros pases

occidentales, poseen anticuerpos especficos contra C. pneumoniae. Asimismo, este
parmetro es muy frecuente en nios en edad escolar, mientras que en menores de 5
aos, es infrecuente. Dada la alta prevalencia de anticuerpos en la poblacin general y
la esperada declinacin de los mismos tras la infeccin aguda, se cree que todas las
personas se infectan en algn momento de su vida con C. pneumoniae y que la
reinfeccin es un fenmeno comn.

La infeccin crnica se asocia con la formacin de la placa de ateroma, asociacin

etiolgica que cumple los postulados de Koch. Esta infeccin sigue las mismas
caractersticas de otras infecciones crnicas por las clamidias. La infeccin crnica no
se asocia con la presencia de los mismos anticuerpos que se detectan en la infeccin
aguda, como ocurre en la esclerosis tubrica tras infeccin por Chlamydia trachomatis.
Igualmente se logra aislar a Chlamydophila pneumoniae de la placa de ateroma en
lesiones ateromatosas poco evolucionadas (Maass. 1997.8th European Congress
CMID), similar al trachoma.

Similar al trachoma, en modelos experimentales, el empleo de antibiticos no modifica

la evolucin de aquellas lesiones muy evolucionadas (Fong. CDLI. 1999;6(6):891-894) y
la inflamacin crnica de la placa de ateroma y la infeccin es mantenida por episodios
repetidos de reinfeccin.

Legionella, que agrupa bacterias Gram

negativas con forma de bacilo. Viven en aguas
estancadas con un amplio rango de tempera
tura, preferiblemente superior a 35C. Su
crecimiento se ve favorecido por la presencia
de materia orgnica. Poseen respiracin
aerobia y un flagelo para desplazarse. Dentro
de este gnero existen 48 especies y un total de unos 78 serotipos. Algunas de las
especies de legionela pueden infectar a humanos. La especie ms importante en este
aspecto es Legionella pneumophila por sus implicaciones mdicas. La legionela puede
multiplicarse dentro de amebas y su cultivo es a veces el mejor mtodo conocido para
detectar su presencia infecciosa.1

La infeccin por legionela se denomina legionelosis, pudiendo presentarse como una

enfermedad febril, bien de carcter leve y sin focalizacin pulmonar
denominada fiebre de Pontiac, o bien de carcter severo como una neumona atpica
denominada enfermedad del legionario. Puede llevar a complicaciones pulmonares y
sus sntomas son: fatiga, dificultad para respirar y en ocasiones diarrea o dolores
musculares. La mayor fuente de contagio es el sistema de aguas de grandes edificios,
hoteles y hospitales, humidificadoras, mquinas de roco, esps y fuentes de agua
termal. Los sistemas de aire acondicionado son tambin una fuente relevante de
legionela

Tuberculosis causada por la

bacteria Mycobacterium tuberculosis (M.
tuberculosis). La tuberculosis pulmonar (TB) es
contagiosa. Esto quiere decir que la bacteria
puede propagarse fcilmente de una persona
infectada a otra no infectada. Se puede adquirir
por la inhalacin de gotitas de agua provenientes de la tos o el estornudo de una
persona infectada. La infeccin pulmonar resultante se denomina TB primaria.
La mayora de las personas se recupera de la infeccin de TB primaria sin
manifestacin mayor de la enfermedad. La infeccin puede permanecer inactiva
(latente) por aos. En algunas personas, se activa de nuevo (reactivacin).

La mayora de las personas que presentan sntomas de una infeccin de TB resultaron

primero infectadas en el pasado. En algunos casos, la enfermedad puede reactivarse
en cuestin de semanas despus de la infeccin primaria.

4. Crtica y estructuracin de los avances. Estructuracin de la lluvia de ideas

Mycoplasma pneumoniae produce tpicamente un estado de portador asintomtico.

La presentacin clnica ms frecuente de la infeccin por M. pneumoniae es la
traqueobronquitis. A las 2-3 semanas de la exposicin aparece febrcula, malestar,
cefalea y tos seca sin expectoracin. Puede aparecer tambin una faringitis aguda. Los
sntomas empeoran de forma gradual en los siguientes das y pueden persistir durante
2 semanas o ms. Las vas bronquiales se infiltran por linfocitos y clulas plasmticas.
Tambin se puede producir una neumona (conocida como neumona atpica primaria
o neumona ambulatoria), en la que se observa una neumona parcheada en las
radiografas de trax que caractersticamente es ms llamativa de lo que lo son los
hallazgos fsicos. Las mialgias y los sntomas digestivos son infrecuentes. Las
complicaciones secundarias incluyen alteraciones neurolgicas (p. ej.,
meningoencefalitis, parlisis y mielitis), pericarditis, anemia hemoltica, artritis y
lesiones mucocutneas.

Clamydia. pneumoniae varan desde las asintomticas, hasta las potencialmente

fatales. Los cuadros ms comunes son la neumona y la bronquitis. En menor
frecuencia le siguen la faringitis y sinusitis. Tambin puede presentarse una
combinacin de estos cuadros. Sin embargo, lo ms frecuente es la infeccin
asintomtica

Ms de la mitad de los adultos en los Estados Unidos y de varios otros pases

occidentales, poseen anticuerpos especficos contra C. pneumoniae. Asimismo, este
parmetro es muy frecuente en nios en edad escolar, mientras que en menores de 5
aos, es infrecuente. Dada la alta prevalencia de anticuerpos en la poblacin general y
la esperada declinacin de los mismos tras la infeccin aguda, se cree que todas las
personas se infectan en algn momento de su vida con C. pneumoniae y que la
reinfeccin es un fenmeno comn.

La infeccin crnica se asocia con la formacin de la placa de ateroma, asociacin

etiolgica que cumple los postulados de Koch. Esta infeccin sigue las mismas
caractersticas de otras infecciones crnicas por las clamidias. La infeccin crnica no
se asocia con la presencia de los mismos anticuerpos que se detectan en la infeccin
aguda, como ocurre en la esclerosis tubrica tras infeccin por Chlamydia trachomatis.
Igualmente se logra aislar a Chlamydophila pneumoniae de la placa de ateroma en
lesiones ateromatosas poco evolucionadas (Maass. 1997.8th European Congress
CMID), similar al trachoma.

Similar al trachoma, en modelos experimentales, el empleo de antibiticos no modifica

la evolucin de aquellas lesiones muy evolucionadas (Fong. CDLI. 1999;6(6):891-894) y
la inflamacin crnica de la placa de ateroma y la infeccin es mantenida por episodios
repetidos de reinfeccin.

5. Formulacin de los objetivos de aprendizaje

a) Identifica los antecedentes epidemiolgicos para los diganosticos
presuntivos del paciente en estudio.
b) Determina el diagnstico definitivo del paciente en estudio y los medios
de diagnstico que se requieren
c) Determina el tratamiento para el diagnstico definitivo del paciente en
estudio
d) Identifica la relacin diagnstico definitivo del paciente en estudio con
el cuadro de base y cul es su pronstico.
6. Elaboracin del plan de investigacin
Se har uso de cualquier buscador acadmico, que le permita obtener ms
datos de importancia sobre las patologas mencionadas. Ac se mencionan
algunos que pueden ayudar con su bsqueda
https://es.wikipedia.org/wiki/Mycoplasma_pneumoniae
https://es.wikipedia.org/wiki/Chlamydophila_pneumoniae
https://es.wikipedia.org/wiki/Legionella
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000077.htm
Como datos de importancia podemos mencionar:

El paciente proviene de una familia de escasos recursos, con un antecedente etlico y

con un hbito de fumar permanente lo que desencadeno la hepatitis toxico alcohlica
grave y la insuficiencia heptica, refiere datos de melena y melanemesis con el
desarrollo de una hemorragia en el tubo digestivo, pese a las exploraciones del
laboratorio y gabinete mdico y tratamientos para la referencia el paciente no
conceba mejora.

El paciente entro en estado desorientado lo que relaciona con su problema heptico a

una encefalopata heptica, pero haba algo ms que no responda a ninguna de las
anteriores patologas, la radiografa de trax las opacidades y la tos productiva hialina
desencadena unos das despus de la internacin.

Se descarta la posibilidad de tuberculosis, por los estudios realizados y la caracterstica

de la expectoracin y la sintomatologa

Por lo que se trata de una neumona atpica con fase progresiva de su misma patologa
de base por lo tanto es un caso de Mycoplama pneumoniae que es una de las nicas
neumonas atpicas que producen progresin de la patologa

7. Discusin y presentacin de los resultados de la investigacin

EL paciente en estudio a parte de su cuadro clnico presenta un tipo de
neumona atpica, con cuadro progresivo de la enfermedad de base, el paciente
presenta mejora con el tratamiento, pero por la misma complicacin de su
cuadro fallece a los pocos das de establecido el diagnstico.