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Revista Brasileira

ISSN 1982-3541 de Terapia Comportamental


Volume XIX no 1, 146-154 e Cognitiva

Reabilitao neuropsicolgica e terapia


cognitivo-comportamental aplicadas a paciente
com doena de Alzheimer.
Neuropsychological rehabilitation and cognitive behavior therapy for a
patient with moderate Alzheimer disease.

Rehabilitacin neuropsicolgica y terapia cognitivo-conductual aplica-


das a paciente con enfermedad de Alzheimer.

Elisangela Cordts Longo Dainez *

UNICAMP

RESUMO

A doena de Alzheimer prejudica a cognio, a emoo, o comportamento, o desempenho funcional e o


vnculo sociofamiliar dos idosos. O objetivo deste artigo apresentar a interveno da Reabilitao Neu-
ropsicolgica (RN) e da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) aplicadas a pacientes com essa doena.
O mtodo do estudo descritivo de investigao, anlise e tratamento dos dados de acordo com a aborda-
gem qualitativa de estudo de caso. Os instrumentos de avaliao empregados foram: Inventrio Neuropsi-
quitrico, Avaliao de Incapacidade na Demncia, Escala de Cornell para Depresso, Escala de Depresso
Geritrica-15 e Inventrio de Ansiedade. A interveno compreendeu 6 meses de RN, e aps essa, mais 6
meses de TCC. A discusso refere-se ao desempenho do idoso ao longo das tcnicas da RN e da TCC. Os
resultados mostram melhoria no estado de humor, comportamento e relacionamento familiar do paciente.

Palavras-chaves: doena de Alzheimer; reabilitao neuropsicolgica; terapia cognitivo-comportamental; idoso.

* ellis.dainez@yahoo.com.br/dainez@ifsp.edu.br

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ABSTRACT

Alzheimers disease impairs cognition, emotion, behavior, function performance and the social-familiar
vinculum of the old person. The objective of this article is to present interventions of neuropsychological
rehabilitation (NR) and cognitive-behavioral therapy (CBT) for patients with this disease. The method is
descriptive, with qualitative analyses of a case study. Evaluations used Neuropsychiatry Inventory, Disa-
bility Assessment for Dementia, Cornell Scale for Depression in Dementia, Geriatric Depression Scale
-15 and Anxiety Inventory. The intervention was planned to have 6 months of NR, and 6 months of CBT.
Patients performance during RN and CBT was discussed. Improvements of mood, behavior and family
relationships were observed.

Keywords: Alzheimers dementia; neuropsychological rehabilitation; cognitive-behavioral therapy; aging.

RESUMEN

La enfermedad de Alzheimer afecta la cognicin, la emocin, la conducta, el rendimiento funcional y los


lazos sociales y familiares de los ancianos. El propsito de este artculo es presentar los planes de trata-
mientos e intervenciones de rehabilitacin neuropsicolgica (NR) y la terapia cognitivo-conductual (TCC)
aplicada al paciente con esta enfermedad. El mtodo de estudio es la investigacin descriptiva, anlisis
y procesamiento de datos de acuerdo con el enfoque cualitativo de un estudio de caso. Los instrumen-
tos de evaluacin empleados fueron: Inventario Neuropsiquitrico, Evaluacin de la Discapacidad en la
Demencia, Cornell Escala de Depresin Geritrica-15 y el Inventario de Ansiedad Depresin Scale. La
intervencin const de 6 meses de RN, y despus de eso, otros 6 meses de TCC. La discusin se refiere a la
actuacin de la edad sobre el RN y el TCC. Los resultados muestran una mejora en el estado de nimo, el
comportamiento y la relacin familiar de lo paciente.

Palabras clave: Enfermedad de Alzheimer; rehabilitacin neuropsicolgica; terapia cognitivo-conductual;


ancianos.

H um consenso, entre os profissionais que reabili- e social, por meio de tcnicas que possibilitam est-
tam pacientes com doena de Alzheimer (DA), que mulos diversos e reorganize a vida do paciente (vi-
idosos sem atividades cognitivas, ocupacionais, f- la, 2004; vila & Miotto, 2003; Clare, 2003).
sicas e de lazer perdem mais rapidamente algumas
de suas capacidades intelectuais e funcionais. Dentro Geralmente, os idosos com diagnstico de DA apre-
desse foco, a reabilitao neuropsicolgica (RN) tem sentam muitas dificuldades associadas ao compro-
a finalidade de proporcionar ao indivduo com DA o metimento cognitivo que, por sua vez, interferem
seu timo funcionamento cognitivo, psquico, fsico em seu estado de humor. Essas dificuldades preci-

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sam ser discutidas como parte da reabilitao neu- acalculia pronunciadas, e alexia inicial; contudo, a
ropsicolgica, visto que os fatores emocional-cog- fluncia verbal e o discurso estavam relativamente
nitivos so intrinsecamente relacionados. preservados. Ademais, era independente para ba-
nhar-se, vestir-se, pr o alimento em seu prato e se
Das psicoterapias empregadas, a terapia cognitivo- alimentar.
comportamental (TCC) est sendo utilizada cada vez
mais na reabilitao de indivduos com desordens cog- MTODO
nitivas (Wilson, 2003). Isto ocorre devido sesso de
terapia da TCC ser estruturada e atuar especificamente O mtodo do estudo descritivo, de investigao,
sobre as funes executivas e a emoo. Ademais, a anlise e tratamento dos dados de acordo com a abor-
TCC pode ajudar o idoso com demncia e seu familiar dagem qualitativa de estudo de caso. A interveno
a se organizarem no dia-a-dia, fornecendo instrumen- foi planejada de modo a comportar 6 meses de rea-
tos para as dificuldades apresentadas. bilitao neuropsicolgica (RN), seguida de mais 6
meses de terapia cognitivo-comportamental (TCC).
Desse modo, para atender a demanda de paciente com
DA, as sesses de RN e de TCC so organizadas de Avaliaes neuropsicolgica e psicolgica
modo que o paciente, o familiar/cuidador e o psico- Para confirmao do diagnstico e acompanhamen-
terapeuta trabalhem como uma equipe de tratamento, to do processo de reabilitao, foram idealizadas
identificando juntos os principais problemas, traando avaliaes pr-interveno, aps 6 meses e aps 12
metas, para, assim, resolver ou contornar as dificulda- meses de interveno. A bateria de testes neuropsi-
des provocadas pelos prejuzos cognitivos, funcionais colgicos foi composta do Mini Exame do Estado
e emocionais do idoso (vila, 2003; Beck, 1997, Cla- Mental (MEEM), Escala para Avaliao da Doena
re, 2003, Wright, Basco, & Thase, 2008). de Alzheimer Subescala Cognitiva (ADAS-cog),
Teste Cognitivo de Montreal (MoCA), porm, devi-
RELATO DE CASO do ao comprometimento cognitivo do paciente no
foi possvel realiz-los.
O paciente PGD, com DA h 5 anos, sexo mascu-
lino, 65 anos de idade, 4 anos de escolaridade, ca- Desse modo, foi efetuada apenas a avaliao psico-
sado, tem 3 filhos, mora com a esposa; trabalhou lgica com os testes: Inventrio Neuropsiquitrico
como agricultor familiar, caminhoneiro e reciclador - NPI, (Cummings et al., 1994; com corte para: de-
de lixo, no trabalha atualmente e enquadra-se no presso 6; desinibio 4; irritabilidade 2; apa-
perfil da populao de baixa renda. PGD comple- tia 1. Para demncia leve: mdia 9,810; demn-
tamente consciente sobre seus prejuzos cognitivos cia moderada: mdia 14,711,3; demncia severa:
e seus problemas financeiros, o que o torna mais mdia 21,99); Escala de Cornell para Depresso
angustiado e com pensamentos de inutilidade. - CSDD (Alexopoulos, Abrams & Youn, Shamoian,
1988; escala severidade de 0-2; 0 = ausncia; 1 =
Ao iniciar a reabilitao, o paciente exibia compro- mdio ou intermedirio; 2 = severo; escore acima de
metimento grave da memria episdica, agrafia e 10 indica uma probabilidade de depresso maior);

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e Avaliao de Incapacidade na Demncia - DAD efetuar o Diagrama de Conceitualizao Cogni-


(Glinas, Gauthier, McIntyre &, Gauthier, 1999; tiva (DCC) que, por sua vez, utilizado para o
mdia brasileira 70,514,7 pacientes com demncia planejamento da interveno da TCC (Figura 1,
leve e moderada). Tabelas 1 e 2).

Ademais, o rastreio do estado de humor foi efetuado Efetuada a apurao desses instrumentos, notou-se
em todas as sesses das duas abordagens, RN e TCC, que o idoso apresentava um padro de pensamento
utilizando os instrumentos: Escala de Depresso negativo, de acordo com o modelo cognitivo da de-
Geritrica-15 - GDS15 Yesavage (apud Artal, Ama- presso (Falcone, 2001).
ral, & Tavares, 2005 ponto de corte: 0-4 eutmico;
5-10 hiptese de depresso leve; 11-15 hiptese de APRESENTAO E DISCUSSO DO CASO
depresso); e o Inventrio de Ansiedade - IA (Gre-
enberger & Padesky, 1999; corte: 0-18 eutmico; 19 Ao realizar as sesses iniciais de RN, foi observado
36 ansiedade leve; 37 54 hiptese de ansiedade que o idoso pensava demoradamente, como tam-
moderada; 53 72 hiptese de ansiedade grave). bm exibia lentificao dos movimentos ao efetuar
a tcnica de treinamento para se vestir.
RESULTADOS DA AVALIAO PSICOLGICA
Assim como, ao realizar a tcnica de identificao
Durante a avaliao psicolgica, no perodo inicial (dados pessoais) por meio de questionamento feito
da reabilitao, PDG obteve escores de NPI: 13 pela psicoterapeuta, PGD demonstrava dificuldades
pontos, DAD = 45 e CSDD = 10. Assim, obser- em recuperar informaes como: a sua idade, o seu
vou-se que a pontuao do idoso no instrumento endereo, entre outros. Para auxili-lo, foram im-
DAD j no se enquadrava na mdia de pacien- pressos esses dados em uma folha, de modo que o
te com DA moderado, mas sim em uma fase mais paciente pudesse ler na dvida ou no esquecimento.
avanada da doena. Alm disso, o resultado do Ademais, foram usadas outras dicas da aprendiza-
NPI obtido nessa primeira avaliao mostrou 1 gem sem erro, como a emisso do som da palavra,
ponto para delrio de referncia, 5 pontos para de- quando o idoso no conseguia ler adequadamente
presso, 3 pontos para ansiedade e 4 pontos para devido alexia que estava se instalando.
irritabilidade. Por sua vez, na CSDD o idoso apre-
sentou maiores pontuaes quanto ao estado de A tcnica de orientao foi realizada em toda a ses-
humor (ansiedade, tristeza e irritabilidade). so empregando calendrio e relgio de ponteiros,
provendo dicas de acordo com a tcnica de aprendi-
Avaliao da TCC zado sem erro. Contudo, o paciente j vinha tendo,
Durante as sesses de anamnese, realizadas ape- h cinco anos, dificuldades para determinar a data
nas com o paciente, foi identificada a trade cog- atual e durante a terapia expressou muita dificulda-
nitiva para se obter o perfil cognitivo do idoso, de para com essa atividade. Ao contrrio, a leitura
bem como para verificar os pensamentos auto- das horas no relgio de ponteiros realizava bem no
mticos disfuncionais (PAs) empregados para incio da reabilitao, mas aps seis meses j no

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Figura 1 - Diagrama de Conceitualizao Cognitiva (DCC) de PDG.

Tabela 1 - Pensamentos disfuncionais e distores cognitivas de PDG.

conseguia ler os minutos corretamente, responden- citasse o local onde estava, e este respondia apenas
do o numeral escrito. UNICAMP sem maiores detalhes.

Por sua vez, a orientao espacial tambm foi tra- O reconhecimento de objetos foi efetuado utilizan-
balhada em toda sesso, solicitando ao idoso que do-se figuras por categoria e por associao semn-

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Tabela 2 -Trade Cognitiva do paciente PDG

tica. O paciente apresentou bons resultados para pontuaes: DAD = 32,5; NPI = 4 e CSDD = 5. O
o reconhecimento e nomeao de figuras de ferra- DAD demarcou piora da funcionalidade diria do ido-
mentas, pois trabalhou com elas e ainda gosta de so. Quanto aos resultados do NPI, houve melhora na
manipul-las. Contudo, no reconhecimento de fi- 2 avaliao comparada com a 1 avaliao, obtendo
guras de produtos de higiene (por exemplo, papel como resultado: 1 ponto para delrio de referncia, 1
higinico) exibiu dificuldades. pontos para depresso e 2 pontos para irritabilidade.

Quanto s tcnicas para funes executivas de aten- O mesmo ocorreu com a escala CSDD, a qual de-
o, planejamento e estratgia, foi empregado o jogo monstrou melhorias no estado de humor do pacien-
de domin, que era de conhecimento do idoso. To- te aps seis meses. Ademais, o acompanhamento do
davia, apesar de ter experincia em jogar esse jogo, estado emocional realizado durante as sesses RN
percebeu-se que o geronte tinha perdido o conceito (no 1o semestre), obteve como resultado do GDS-15
sobre o mesmo, no lembrava como jogar e tinha di- = 4,952,08; e o IA = 11,265,38.
ficuldade para reconhecer os valores numricos das
peas, encaixando-as em qualquer local do jogo. A Aps as avaliaes, iniciou-se o trabalho da TCC.
psicoterapeuta orientava-o a contar o nmero de bo- Cabe ressaltar que a esposa pde acompanh-lo em
linhas em cada lado da pea, como tambm o guiava sesso e ajud-lo a realizar as atividades da semana.
a encaixar nas extremidades do jogo.
Em vista do comprometimento cognitivo e da tra-
A tcnica seguinte a ser empregada foi a de treino pen- de negativista do paciente, selecionou-se como pri-
samento abstrato por meio da interpretao de provr- meiro passo da TCC a interveno comportamental,
bios. Entretanto, o pensamento demencial do paciente visto que a mais simples de ser realizada e, em
no permitiu ir alm da interpretao concreta, como geral, aceita mais facilmente do que as interven-
com o provrbio: Depois da tempestade vem a bo- es cognitivas, o que promove o engajamento do
nana a resposta do paciente foi: que vai chover. paciente e do familiar.

Ao finalizar essa fase da interveno, foram realizadas Iniciou-se a interveno pela identificao das ativi-
novas avaliaes psicolgicas, obtendo as seguintes dades que o geronte costumava realizar na semana,

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Tabela 3 - Agendamento de atividades da semana para PGD.

para que assim pudessem ser agendadas atividades Tambm foi efetuado o monitoramento emocional
cognitivas, ocupacionais, exerccios fsicos e de la- do idoso, registrando-o no instrumento Dirio das
zer; bem como, ocupar o tempo ocioso do idoso de Emoes de Greenberger e Padesky (1999). Em
modo que este no ficasse ruminando PA(s) de inu- mdia, PGD no apresentou variao de humor du-
tilidade e tendo sentimentos de tristeza, de irritabi- rante as semanas, exibindo estado afetivo tranquilo.
lidade e de culpa. Ao trmino das sesses TCC, as avaliaes reali-
zadas obtiveram como resultados: DAD = 35; NPI
Por meio dessa tcnica, foi possvel determinar as = 9 e CSDD = 2. Foi possvel observar, no 2o se-
atividades prazerosas do geronte: artesanato, mexer mestre, alteraes do estado de humor do idoso,
na terra, mexer no rancho, assistir televiso e exer- sendo os resultados: GDS-15 de 5,332,89 e o IA
ccios fsicos. Aps esse passo, puderam-se planejar de 6,671,53; delimitando aumento do estado de-
as atividades da semana (Tabela 3). pressivo, contudo, melhora com relao ao estado
ansioso do idoso.
Para o bom seguimento da reabilitao e melhora
do relacionamento do casal, sugeriu-se que as ativi- CONSIDERAES FINAIS
dades da semana fossem realizadas por ambos, jun-
tos. Todavia, PGD cansava rpido, ficando poucos A RN e a TCC apresentam melhores resultados
minutos na atividade, o que irritava a esposa. As- quando so aplicadas a pacientes com comprome-
sim, foi realizada novamente a psicoeducao sobre timento cognitivo em fase inicial, como o Compro-
a dificuldade de ateno e a necessidade de maior metimento Cognitivo Leve (CCL ou TNC leve) e a
esforo mental para o idoso executar uma atividade. DA leve. Em paciente com DA moderada, muitas
O objetivo foi conscientizar a esposa das dificulda- funes cognitivas importantes como a linguagem,
des e do sofrimento do geronte. a ateno, a memria, o julgamento e a percepo

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visuoespacial encontram-se em um nvel de preju- suporte psicolgico e psicoeducacional ao familiar,


zo tal que inviabilizam a interveno com algumas para que este possa tolerar o aumento de sua de-
tcnicas das duas abordagens. Dessa forma, torna- manda que acompanha a tendncia de declnio cog-
se necessria a participao do familiar/cuidador, nitivo contnuo do paciente.
o uso de ferramentas direcionadas ao pensamento
concreto e maior utilizao de tcnicas comporta-
REFERNCIAS
mentais da TCC.

Alm disso, de conhecimento dos profissionais Alexopoulos, G. S., Abrams, R. C., Youn, R. C., & Shamoian, C.
de reabilitao que, quando um membro da fam- A. (1988). Cornell Scale for depression in dementia. Bio-
lia adquire a DA, os demais membros dessa famlia logical Psychiatry, 23(3), 271-284.
adoecem juntos, visto que os prejuzos cognitivos Artal, F. J. C., Amaral, M. S., & Tavares Junior, A. (2005). Depresso
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dos pelos familiares. Logo, em RN e TCC preciso pndio de neuropsiquiatria geritrica (pp. 461-491). Rio de
de a participao e de o engajamento de todos os Janeiro, RJ: Guanabara Koogan. (apud).
envolvidos, sendo estes o paciente, no mnimo um
vila, R. (2003). Resultado da reabilitao neuropsicolgica
familiar/cuidador e o psicoterapeuta.
em pacientes com doena de Alzheimer leve. Revista de
Psiquiatria Clnica, 30(4), 139-146.
Entretanto, sabe-se que o paciente apresenta difi-
culdades para engajar-se devido ao comprometi- vila, R. (2004). Reabilitao neuropsicolgica dos processos

mento cognitivo e s alteraes de humor, portan- de memria e das atividades da vida diria em pacientes

to, importante que o familiar mantenha o idoso o com doena de Alzheimer leve e moderada (Dissertao de

mximo possvel ativo e suprima suas necessidades. Mestrado). Faculdade de Medicina da Universidade de So

Porm, essa funo desgasta o familiar, ainda mais Paulo, So Paulo.

quando este no apresenta o equilbrio emocional vila, R., & Miotto, E. (2003). Reabilitao neuropsicolgica de
adequado exigido para essa situao, alm de deter dficits de memria em pacientes com demncia de Alzhei-
poucos conhecimentos sobre a doena e sobre os mer. Revista de Psiquiatria Clnica.
prejuzos que essa causa ao paciente.
Beck, J. S. (1997). Terapia Cognitiva: teoria e prtica. Porto
Alegre, RS: Artmed.
Diante dessa situao, est o psicoterapeuta, com
o desafio de reabilitar neuropsicologicamente e de Clare, L. (2003). Rehabilitation for People with Dementia. In B.

intervir cognitivo-afetivo-comportamentalmente no A. Wilson (Org.), Neuropsychological rehabilitation: theo-

idoso com DA, elaborando um plano de tratamento ry and practice (pp. 197-215). New York, NY: Psycholo-

individualizado que empregue diversas tcnicas da gy Press.

RN e da TCC com o intuito de manter por mais tem- Cummings J. L., Mega M., Gray, K., Rosenberg-Thompson, S.,
po possvel as habilidades cognitivas e funcionais Carusi D. A., & Gornbein, J. (1994). The Neuropsychiatric
desse indivduo, estabilizar o seu estado emocional Inventory: Comprehensive assessment of psychopathology
e comportamental alterado pela doena, alm de dar in dementia. Neurology, 44(12), 2308-2314.

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com a psiquiatria (pp. 49-61). Porto Alegre, RS: Artmed. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 32(4),
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opment of a functional measure for persons with Alzheimers Wilson, B. A. (2003). Reabilitao de Dficit de Memria. In
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Grenberger D., & Padesky, C. A. (1999). A mente vencendo o hu- Wright, J. H., Basco, M. R., & Thase, M. E. (2008). Aprendendo a
mor: mude como voc se sente, mudando o modo como terapia cognitivo-comportamental: Um guia ilustrado. Por-
voc pensa. Porto Alegre, RS: Artmed. to Alegre, RS: Artmed.

Recebido em 02/07/2016
Revisado em 20/10/2016
Aceito em 30/01/2017

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