EMC

Sarampin
D. Floret
Pediatra, 2016-06-01, Volmen 51, Nmero 2, Pginas 1-10, Copyright 2016 Elsevier Masson SAS

El sarampin es una enfermedad infecciosa, muy contagiosa, que antes de la era vacunal afectaba a
casi todos los nios y era responsable de una elevada mortalidad, sobre todo en los pases del
Tercer Mundo. Esta enfermedad eruptiva o exantemtica, cuya clnica es bastante tpica, provoca
numerosas complicaciones, esencialmente respiratorias (neumopatas) y neurolgicas (encefalitis),
que pueden ser graves, incluso mortales, o bien dejar serias secuelas. Los jvenes lactantes, los
inmunodeprimidos y las mujeres embarazadas forman parte de la poblacin con mayor riesgo de
complicaciones y de muerte. La vacunacin, que ya es universal, ha modificado la epidemiologa de
la enfermedad y ha reducido de manera notable su incidencia y su mortalidad, sobre todo en los
pases del Tercer Mundo. Sin embargo, se siguen produciendo epidemias, en las cuales la edad de
los afectados tiende a desviarse hacia la edad adulta. Para la vacunacin, se usa una vacuna viva
atenuada combinada, al menos en los pases industrializados, con las vacunas de rubola y
parotiditis. Esta vacuna es de gran eficacia y proporciona una proteccin prolongada. Los efectos
secundarios son poco frecuentes y, casi siempre, benignos. Casi todos los pases han adoptado un
esquema vacunal de dos dosis, segn el cual la primera se administra en torno a la edad de 1 ao.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un programa para eliminar el
sarampin, objetivo que ya se ha logrado en la regin de las Amricas. En cambio, muchos otros
pases, y en particular europeos, presentan dificultades para conseguir el elevado nivel de cobertura
vacunal necesario para su erradicacin, por lo que no es posible garantizar que los objetivos fijados
puedan alcanzarse.

Introduccin
Hasta hace poco, el sarampin ha sido la enfermedad infecciosa de prevencin vacunal responsable
de la mayor mortalidad en el mundo. El desarrollo de programas de vacunacin en todos los pases,
sobre todo en el Tercer Mundo, ha cambiado esta situacin de manera radical, lo que permite
esperar que en un futuro prximo la erradicacin de esta enfermedad sea posible. Sin embargo, la
aplicacin de los planes de eliminacin puestos en marcha en las diferentes regiones de la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) encuentra dificultades, sobre todo en los pases
industrializados, en los que resulta difcil alcanzar las tasas de cobertura vacunal necesarias por la
falta de percepcin de la gravedad de la enfermedad y por las crecientes reticencias frente a la
vacunacin en general y a esta vacunacin en particular.

Virus del sarampin

El sarampin, un virus esfrico
El virus del sarampin [1] es un virus esfrico con envoltura que contiene un genoma de cido
ribonucleico (ARN) de cadena sencilla, no fragmentado, que incluye cerca de 16.000 nucletidos y
codifica ocho protenas. Pertenece al gnero Morbillivirus de la familia Paramyxoviridae. Es el
nico virus del gnero patgeno para el ser humano, pero est emparentado con varios virus
animales, como el de la enfermedad de Carr del perro y los virus de la peste de los rumiantes. Este
virus se destruye con los rayos ultravioletas, la luz y el calor, propiedades que comparten los virus
vacunales atenuados.

Serotipo y genotipos
Existe un solo serotipo del virus del sarampin pero numerosos genotipos cuya vigilancia es
importante sobre todo si se quiere erradicar la enfermedad: la genotipificacin mediante tcnicas
de biologa molecular (disponibles en Francia en el Centre National de Rfrence de la Rougeole)
permite detectar un virus importado, as como su procedencia. A escala mundial, la OMS realiza un
control de la circulacin de las cepas [2] . Estos genotipos, que suman 23, estn agrupados en ocho
linajes o clados (de la A a la H). La Figura 1 (fig0005) (segn [3] ) muestra la distribucin de los
diferentes genotipos en el mundo.

Figura 1
Distribucin de los genotipos del virus del sarampin en el mundo (segn [3] ).
Fisiopatologa [4]
Penetracin del virus del sarampin en las clulas diana
Se hace mediante fijacin de su hemaglutinina a un receptor celular: la signaling lymphocyte
activation molecule (SLAM) (CD150). El virus vacunal atenuado se fija, en cambio, al receptor
CD46 que est expresado en todas las clulas nucleadas humanas. Las clulas epiteliales del
aparato respiratorio superior carecen de SLAM y no constituyen el punto de entrada del virus, al
contrario de lo que se crea antes. Segn los modelos de macaco, los macrfagos alveolares y/o las
clulas dendrticas del rbol respiratorio parecen ser las dianas iniciales del virus salvaje del
sarampin. Las clulas epiteliales seran infectadas despus por su parte basolateral, y la migracin
de los virus al polo apical de estas clulas hace posible la transmisin por va respiratoria. Despus
de haber atrapado al virus, las clulas dendrticas migran hacia el ganglio linftico regional y lo
transmiten a los linfocitos T CD150 + .

Replicacin viral
Tiene lugar sobre todo en el seno de los rganos y de los tejidos linfoides antes de que se produzca
la viremia y la diseminacin a numerosos rganos (ganglios, piel, rin, tracto digestivo, hgado,
etc.) en los que el virus sigue replicndose en las clulas epiteliales y endoteliales, en linfocitos,
monocitos y macrfagos.

Transmisin
El virus del sarampin se transmite por las gotitas en la distancia corta, pero tambin por aerosoles,
y puede mantenerse en suspensin durante un largo tiempo. Las lesiones de las mucosas
respiratorias, que provocan tos y estornudos, contribuyen a favorecer la diseminacin del virus.
Varios meses despus de la infeccin aguda [5] , se puede detectar el ARN viral en las clulas
sanguneas mononucleares, y su excrecin es prolongada en caso de dficit de la inmunidad celular,
sobre todo si se trata de una infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana [6] .

Respuesta del husped

Esta respuesta es fundamental para la eliminacin del virus, para la curacin clnica y para el
desarrollo de una proteccin a largo plazo. Tambin es responsable de los signos clnicos de la
enfermedad. Estas manifestaciones pueden estar ausentes o aparecer de forma retardada en caso
de dficit inmunitario.

Respuesta inmunitaria
Hace intervenir la inmunidad innata en la fase inicial de la infeccin, la inmunidad humoral y la
inmunidad celular. La escasa incidencia del sarampin antes de la edad de 6 meses refleja el papel
protector de los anticuerpos maternos. El efecto protector de estos anticuerpos se confirma por la
prevencin conferida con la administracin de inmunoglobulinas en la profilaxis postexposicin [7] .
Sin embargo, los nios agammaglobulinmicos se curan del sarampin, mientras que la
enfermedad es mortal en los que presentan un dficit de la inmunidad celular, lo que traduce la
importancia de este tipo de inmunidad.

La infeccin por el virus del sarampin provoca una respuesta de tipo Th1 con expansin de
linfocitos T CD4 + y produccin de interfern gamma. A esta respuesta, que permite el aclaramiento
o eliminacin del virus, le sigue una respuesta Th2, una expansin de los linfocitos T CD8 + , y una
produccin de interleucina 4 (IL-4) y de IL-10 que va a permitir la aparicin de anticuerpos
protectores de inmunoglobulina M (IgM)(en el momento de la erupcin) y de IgG unos das ms
tarde. La erupcin est ligada a la reaccin inmunitaria adaptativa del husped con invasin de los
focos de replicacin viral por linfocitos T CD4 + y CD8 + que permite iniciar el aclaramiento de los
virus.

Inmunodepresin
Despus de una infeccin por sarampin viene un perodo de inmunodepresin transitoria pero
profunda. As, la mortalidad asociada al sarampin se debe sobre todo a una sobreinfeccin del
aparato respiratorio y digestivo [8] . La anergia tuberculnica, inducida por el sarampin, se conoce
desde hace tiempo [9] . Se han descrito numerosas modificaciones, tanto in vivo (linfopenia,
alteracin de la respuesta inmunitaria a las vacunas) como in vitro (disminucin de la respuesta
linfoproliferativa, modificacin del perfil de respuesta en citocinas, alteracin de la funcin de
presentacin de los antgenos) sin que se pueda determinar el papel respectivo de dichas
modificaciones [4] . La infeccin predominante de los linfocitos de memoria podra ser un factor
importante [10] .

Estrategia del virus del sarampin

Este virus presenta importantes particularidades cuando se compara con otros virus respiratorios:
a la infeccin de una persona receptiva le sigue siempre una enfermedad clnica. El virus del
sarampin es estable desde un punto de vista antignico, por lo que la vacuna viva atenuada,
desarrollada hace varias dcadas a partir de un genotipo nico, conserva su efecto protector
universal. La infeccin proporciona una inmunidad protectora para toda la vida. As pues, la
estrategia del virus consiste en la infeccin de personas receptivas gracias a una tasa de
reproduccin intrnseca elevada (R 0 ), que hace que una transmisin endmica slo se pueda
producir en una poblacin lo suficientemente amplia (250.000 a 500.000 personas) como para
asegurar una rpida renovacin de su poblacin receptiva.

Epidemiologa del sarampin

Antes de la era vacunal
Antes de la vacunacin, el sarampin era una enfermedad ubicua que afectaba sobre todo a nios
pequeos. La franja de edad comprendida entre los 0 y los 6 meses sola estar poco afectada. En los
pases en los que la inmunidad materna ha sido principalmente adquirida por vacunacin, existe el
riesgo de que la duracin de la proteccin sea menor por una tasa ms baja de anticuerpos y por
una desaparicin ms rpida [11] de stos. Sin embargo, en un estudio realizado en Blgica, un 95%
de los lactantes nacidos de madres que han tenido el sarampin tampoco tienen anticuerpos
detectables a los 6 meses [12] . La enfermedad era endemoepidmica, con epidemias anuales al final
del invierno-comienzo de la primavera, y evolucionaba por ciclos de 2-5 aos, con fluctuaciones en
el volumen de la poblacin receptiva. En los pases tropicales, las epidemias de sarampin
predominaban durante la estacin de las lluvias.

Impacto de la vacunacin
La vacunacin ha modificado el perfil epidemiolgico de la enfermedad, desplazando la edad de
aparicin del sarampin hacia la adolescencia o incluso al adulto joven, sobre todo cuando una
cobertura vacunal insuficiente permite la acumulacin progresiva de poblacin receptiva que ni ha
padecido la enfermedad ni ha sido vacunada. As, durante la epidemia de sarampin que se produjo
en Francia entre 2008 y 2011 [13] , las franjas de edad ms afectadas fueron los lactantes menores de
1 ao, los adolescentes de 10-19 aos y los adultos de 20-29 aos; ms del 50% de los casos fueron
mayores de 15 aos.

Modificacin de la epidemiologa
La epidemiologa mundial del sarampin se ha visto profundamente modificada por la poltica
vacunal desarrollada por la OMS. En 2003, la Asamblea de la OMS [14] adopt una resolucin en la
que peda a los Estados miembros reducir al 50% la mortalidad asociada al sarampin al final de
2005. Es un hecho que estos objetivos han sido alcanzados, lo que permite prever la erradicacin
del sarampin [15] . Entre los aos 2000 y 2013 [16] , el nmero de casos de sarampin declarados
ante la OMS se redujo en un 67%, pasando de 853.479 a 279.776 casos; la incidencia disminuy en
un 72%, pasando de 146 a 40 casos por milln. La reduccin de la incidencia oscila entre un 84%
(Pacfico occidental) y un 37% (Europa). Este resultado se ha registrado a pesar del repunte en la
incidencia del sarampin entre 2012 (ao en el que era de 33 casos por milln) y 2013. Este
resurgimiento se debe en gran medida a la aparicin de grandes epidemias en la Repblica
Democrtica del Congo, Nigeria, China, Pakistn, Angola, Indonesia, Uganda, Georgia y Turqua.
La mortalidad asociada al sarampin durante este mismo perodo ha disminuido en un 75%, y el
nmero estimado de muertes ha pasado de 544.200 a 145.700. Estas cifras se refieren a todas las
regiones de la OMS, y las reducciones de la mortalidad ms importantes han sido observadas en el
Pacfico occidental y en frica (88% y 84%, respectivamente). En resumen, segn la OMS, la
vacunacin ha permitido evitar, durante dicho perodo, 15,6 millones de muertes.
En Europa, entre marzo de 2013 y abril de 2014, se declararon [17] cerca de 10.000 casos de
sarampin. En Francia, se notificaron 22.686 casos de sarampin durante la epidemia de 2008 a
2011 (el nmero real de casos fue probablemente de 50.000), causando 5.000 hospitalizaciones [18]
. Entre los casos en los que se conoca el estado vacunal, un 79,9% no estaba vacunado y un 15%
slo haba recibido una dosis. En la actualidad, se puede considerar finalizada la epidemia, aunque
persiste la circulacin del sarampin sobre todo en el sudeste francs [19] : el nmero de casos
declarados fue de 859 en 2012 y de 272 en 2014, y casi la mitad en Bretaa.

Epidemia de sarampin en Francia

Epidemia de sarampin entre 2008 y 2011: ms de 22.000 casos declarados y

probablemente 50.000 casos reales.

Ms del 50% de los casos eran mayores de 15 aos.

Ms del 95% no estaba vacunado o lo estaba de forma insuficiente (una dosis).

Cinco mil personas hospitalizadas, 27 casos de encefalomielitis y 10 fallecimientos.

Punto importante

Presentacin clnica
Generalidades
El sarampin posiblemente sea la enfermedad infecciosa ms contagiosa, con una tasa de
reproduccin intrnseca (R 0 ) de 15-20 [4 20] , lo que significa que un paciente que viva en el seno
de una poblacin totalmente receptiva contaminar a 15-20 personas. La contagiosidad del
sarampin comienza en promedio 5 das antes de la erupcin y se mantiene durante cerca de 5 das
despus de sta. Es mxima en la fase preeruptiva, por la elevada carga viral del paciente y por las
manifestaciones clnicas (tos, estornudos, coriza), que favorecen la diseminacin del virus.

El tiempo medio de incubacin es de 12,5 das (11,8-13,2 das) [21] . Los primeros signos clnicos
suelen aparecer 10 das despus del contagio, y la erupcin, 14 das despus de ste.

La fase de invasin tiene una duracin promedio de 4 das. Se caracteriza por una afectacin
respiratoria intensa con rinitis, conjuntivitis y tos. La fiebre es elevada, puede superar los 40 C,
con una marcada afectacin del estado general. En el lactante, la cara est congestionada (facies
sarampionosa). Durante esta fase, el signo de Kplik (manchas blanquecinas localizadas en los
carrillos) puede facilitar el diagnstico antes de que aparezca la erupcin [22] .

Iconosup 6
Signo de Kplik (segn Cherry JD.Measles virus. In: Textbook of pediatric infectious diseases .
Philadelphia: WB Saunders; 2014. p. 237395).

La erupcin comienza detrs de las orejas y se va extendiendo hacia abajo, hacia la cara y el cuello,
para alcanzar el tronco y las extremidades en 3-4 das. Se trata de maculoppulas que dejan
intervalos de piel sana.

Iconosup 7
Erupcin maculopapulosa con intervalos de piel sana.

Durante todo este perodo, suele haber fiebre, tos agobiante e intensa, y una marcada afectacin del
estado general. La duracin media de la erupcin es de 7 das.

Complicaciones
La evolucin del sarampin es casi siempre benigna. Sin embargo, en un 30-40% de los casos, se
producen complicaciones.

Complicaciones ms frecuentes
La diarrea (5-13%) y la otitis media aguda (3-5%) son benignas [23 24] . Las neumopatas complican
la evolucin del sarampin en un 1-7% de los casos. Durante la epidemia francesa (en la que se
declar una complicacin en un 11,6% de los casos notificados), las neumonas fueron las ms
frecuentes (6,2%). De las 5.000 personas hospitalizadas, un 20,6% lo fueron por neumopata, y
siete de los 10 fallecimientos registrados tuvieron una causa respiratoria [13] . Estas neumopatas se
deben a una sobreinfeccin bacteriana (neumococo, estafilococo) o a un proceso viral, sobre todo
en el inmunodeprimido. Las laringotraqueobronquitis son otra forma de afeccin respiratoria.

Complicaciones neurolgicas
Las complicaciones neurolgicas principales son de tres tipos.

Encefalomielitis postsarampin
Se produce en 0,5-1 casos por 1.000 [1 25] , y afecta principalmente a los adultos. En general,
aparece varios das despus de la erupcin y se traduce por fiebre, convulsiones y trastornos
neurolgicos diversos, en los que predominan la afectacin medular (retencin urinaria),
afecciones piramidales y extrapiramidales. No es secundaria a una afeccin viral directa, sino a una
reaccin inmunolgica del husped [26] , como lo demuestra la presencia de lesiones de
leucoencefalitis perivenosa. La letalidad vara segn los estudios, pero puede alcanzar el 30%, y en
un 20-40% de los casos quedarn secuelas [25] .

Encefalitis con inclusiones

Aparece de manera retardada (algunas semanas o algunos meses despus de la erupcin). Se debe a
la afectacin cerebral directa por el virus del sarampin, y se observa en el inmunodeprimido [27 28]

. Es poco frecuente pero grave, y se traduce por una degradacin mental progresiva que suele
conducir a una muerte rpida.

Panencefalitis esclerosante subaguda (PEES)

Se trata de una afeccin degenerativa rara del sistema nervioso central asociada a la persistencia de
un virus de sarampin defectivo [29] . Se da en un caso por 10.000-100.000, con una incidencia que
oscila entre 18 por 100.00 si el sarampin se ha producido antes de 1 ao y 1,1 por 100.000 cuando
la infeccin se ha producido despus de los 5 aos [30] . La enfermedad comienza entre 4-10 aos
despus del sarampin, tras un plazo medio de 7 aos. Se traduce por cambios en la conducta,
trastornos cognitivos progresivos, mioclonas, trastornos motores y, para terminar, coma. La
muerte se produce entre 5-15 aos despus del sarampin. El diagnstico, que puede ser evocado
ante una serie de modificaciones caractersticas del electroencefalograma, se confirma por la
presencia de ttulos muy elevados de anticuerpos especficos antisarampin en sangre y, sobre todo,
en el lquido cefalorraqudeo.

Otras complicaciones
Entre las otras complicaciones, la queratoconjuntivitis es ms frecuente en los pases del tercer
mundo en los que constituye una causa importante de ceguera [31] . Otras complicaciones son ms
inusuales o ya casi no se ven, como el sarampin negro (erupcin confluente, hemorrgica, con
sndrome de coagulacin intravascular diseminada), generalmente mortal. La prpura
trombocitopnica postinfecciosa es infrecuente y habitualmente regresiva. Tambin se han descrito
otras complicaciones: sndrome de Stevens-Johnson, miocarditis y pericarditis, hepatitis,
estomatitis, pancreatitis, apendicitis [25] .

Pronstico
Globalmente, el sarampin sigue siendo una enfermedad grave con una mortalidad que vara segn
los estudios, los perodos y los pases. En 2006 [32] era de 0,7 por 1.000 en Europa. El riesgo de
complicacin y de muerte es mayor en el lactante menor de 1 ao y en el adulto. Durante la
epidemia francesa [13] , un 22,4% de los casos notificados fue hospitalizado, con una tasa de
hospitalizacin del 28% en los lactantes menores de 1 ao y del 31-38% en los adultos. Se
observaron 27 casos de encefalomielitis (0,6/1.000) y 10 fallecimientos, siete de los cuales se
produjeron en pacientes inmunodeprimidos, con una edad promedio de 23 aos.

Formas clnicas
Malnutricin y carencia de vitamina A
La malnutricin y la carencia de vitamina A aumentan los riesgos de padecer formas graves y el
riesgo de muerte en los pases del Tercer Mundo, donde la letalidad ronda el 10% [25] . En estos
nios, el cuadro clnico es semejante al del sarampin observado en los inmunodeprimidos.

Sarampin en el inmunodeprimido
El sarampin puede ser mortal en las personas portadoras de un dficit de la inmunidad celular. La
erupcin puede estar retardada, atenuada o incluso ausente. La neumopata intersticial de clulas
gigantes ( Fig. 2 (fig0010) ) es la complicacin ms importante, y provoca un deterioro progresivo de
la funcin respiratoria, de duracin variable, que suele conducir a la muerte. La encefalitis con
presencia de inclusiones representa la segunda complicacin ms importante del sarampin en el
inmunodeprimido. La asociacin de estas dos complicaciones tambin es posible.

Figura 2
Neumona de clulas gigantes.
Sarampin y embarazo [33]
Una cobertura vacunal insuficiente como la observada en los pases europeos, como Francia, hace
que la edad de los pacientes afectados se desplace hacia los adultos y, por consiguiente, eleva el
riesgo de sarampin en la mujer embarazada.

Complicaciones maternas del sarampin

Las neumopatas representan la complicacin ms frecuente del sarampin en la mujer
embarazada: 54% en una serie estadounidense de 1992 [34] , 30,8% en una serie francesa reciente de
13 pacientes hospitalizadas [35] . Se ha descrito asimismo una elevacin de las enzimas hepticas [34

35]. En un estudio de 1991 realizado en Los ngeles, el 60% de las embarazadas fueron
hospitalizadas, el 26% presentaron una neumona y un 3% de ellas fallecieron. Si se comparan estos
datos con los de mujeres de la misma edad pero no embarazadas, el riesgo de hospitalizacin se
multiplica por dos, el de neumona por tres y la mortalidad por seis [36] .

Repercusin fetal del sarampin materno

El virus del sarampin no es teratgeno, pero puede provocar anomalas fetales secundarias a una
disfuncin placentaria. La incidencia de las malformaciones es idntica a la observada en la
poblacin general [37] . El sarampin materno aumenta el riesgo de prematuridad y de
hospitalizacin del recin nacido [38] . El riesgo fetal vara con el momento de la infeccin: un 27%
de los casos de sarampin observados durante el primero o segundo trimestre terminan con la
muerte del feto en los 14 das siguientes a la erupcin [36] . En una serie japonesa, el 68,8% de las
infecciones que aparecieron entre las 34-37 semanas de amenorrea terminaron con la muerte del
feto o con un nacimiento prematuro [39] .

Sarampin congnito y neonatal

Al final de la gestacin, la placenta se vuelve permeable al virus del sarampin, por lo que la
aparicin de dicha infeccin en los das previos al nacimiento suele afectar al recin nacido. Se
habla de sarampin congnito del recin nacido cuando la madre ha tenido la infeccin al final del
embarazo y el neonato presenta una erupcin al nacer o en los 10 das siguientes al parto. Este
mismo diagnstico puede establecerse en un recin nacido asintomtico cuyos anlisis en busca del
virus del sarampin sean positivos al nacer. En cambio, cuando la erupcin sarampionosa aparece
tras ms de 14 das despus del parto, la contaminacin es posnatal. El cuadro clnico del
sarampin congnito es muy variable y puede incluir fiebre, erupcin maculopapulosa y
complicarse con una neumona. La infeccin puede ser asintomtica o moderada, con una erupcin
transitoria sin signo de Kplik. Existen, asimismo, formas rpidamente mortales. De forma global,
el riesgo de complicacin grave es mayor, sobre todo en prematuros. En un estudio japons, la
mortalidad fue del 27% [40] . En cambio, el sarampin neonatal suele ser benigno, aunque la
infeccin en este perodo parece elevar el riesgo de PEES que, de producirse, sera ms precoz y con
una evolucin ms rpida hacia la muerte [30] .
Diagnstico del sarampin
Diagnstico clnico
Las manifestaciones clnicas del sarampin pueden ser lo bastante especficas como para permitir
un diagnstico. Esto es cierto durante el perodo prevacunal y en situacin de epidemia. Los
criterios de la OMS para definir el sarampin incluyen la asociacin de fiebre, erupcin
maculopapulosa y tos, coriza o conjuntivitis [41] . En Francia, los criterios de notificacin de un caso
clnico incluyen una fiebre superior o igual a 38,5 C, asociada a una erupcin maculopapulosa y al
menos a uno de los signos siguientes: conjuntivitis, coriza, tos, signo de Kplik [42] . En realidad, el
valor predictivo de la definicin clnica de la enfermedad disminuye a medida que desciende su
incidencia y se vuelve muy bajo en situacin de preeliminacin del sarampin. En un estudio
realizado en Inglaterra y en Gales, de 19.000 casos clnicos de sarampin analizados entre 1995 y
2001, tan slo un 3% de las muestras fueron positivas [43] . Por este motivo, en el marco del plan
nacional de erradicacin del sarampin, se recomienda la confirmacin sistemtica de los casos
mediante una prueba de laboratorio, y el sarampin se ha vuelto a incluir en la lista de
enfermedades de declaracin obligatoria [3] .

Diagnstico diferencial
Incluye sobre todo enfermedades eruptivas: rubola, exantema sbito (infeccin por HVH-6
[herpes virus humano tipo 6]), megaloeritema epidmico (infeccin por parvovirus),
mononucleosis infecciosa (infeccin por VEB [virus de Epstein-Barr]), infecciones por enterovirus,
acrodermatitis papulosa, fiebre botonosa mediterrnea, infeccin por micoplasma. La erupcin de
la escarlatina se distingue de la del sarampin por su aspecto granuloso y por la ausencia de piel
sana. Los diagnsticos de exantema o erupcin toxicoalrgica medicamentosa y el de sndrome de
Kawasaki tambin se deben plantear ante una erupcin morbiliforme febril.

Confirmacin biolgica
Se puede establecer mediante diversas pruebas ( Fig. 3 (fig0015) ) [42] .
Figura 3
Diagnstico biolgico del sarampin (segn [43] ). IgM: inmunoglobulina M; ARN: cido ribonucleico. Asterisco:
los anticuerpos IgM pueden ser detectados desde que aparece la erupcin hasta alrededor de 60 das despus;
son casi siempre positivos en la saliva y en el suero entre los das 3 y 28. Dos asteriscos: el ARN viral puede
detectarse en saliva, nariz, garganta y orina entre 5 das antes y 12 das despus, aproximadamente. El perodo
ptimo de deteccin en sangre, saliva, nariz o garganta va desde el inicio de la erupcin hasta 5 das despus.

Muestra de saliva
En Francia se recomienda hoy en da la recogida de una muestra de saliva mediante un kit
especfico disponible para el mdico, que lo puede solicitar a las agencias regionales de salud. Esta
muestra, enviada al Centre National de Rfrence de la Rougeole, permite confirmar el diagnstico
tras la bsqueda de anticuerpos especficos que aparecen en la saliva al mismo tiempo que en la
sangre. Tambin permite buscar el ARN viral por polimerizacin en cadena (PCR, reaccin en
cadena de la polimerasa) y, si es necesario, la genotipificacin del virus.

Bsqueda de anticuerpos sricos

La bsqueda de anticuerpos sricos por ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligada a enzimas) es la
prueba ms frecuente por su disponibilidad en los laboratorios privados. La deteccin de las IgM
especficas es la prueba ms til. Estos anticuerpos suelen estar presentes en el momento de la
erupcin, pero pueden aparecer ms tarde, hasta el cuarto da de sta, y persisten durante 4-
8 semanas. Las IgG suelen estar presentes al mismo tiempo que las IgM, pero su sola presencia no
permite distinguir entre una infeccin reciente y una inmunizacin antigua. Es necesario recoger
una segunda muestra tras un plazo mnimo de 8 das, y si el ttulo de anticuerpos se multiplica por
cuatro o ms, se confirma que la infeccin es reciente. Estas pruebas no se pueden interpretar en un
paciente vacunado, sobre todo si la vacunacin se ha producido hace menos de 2 meses.

Cultivo a partir de secreciones

El diagnstico de sarampin tambin se puede confirmar mediante cultivo a partir de secreciones
farngeas, conjuntivales, linfocitos sanguneos u orina. La bsqueda del ARN viral por PCR tambin
es posible en estas mismas muestras. Esta tcnica, hoy en da disponible en la mayora de los
laboratorios de virologa de los hospitales universitarios, tiende a ser la tcnica de referencia. El
ARN viral puede identificarse en estas muestras varios das antes de la erupcin y durante unos
12 das ms. Adems de confirmar el diagnstico, la genotipificacin puede servir para determinar
el origen de las cepas e identificar las que proceden de las vacunas (genotipo A). En Francia, entre
2008 y 2011, la principal cepa viral de la epidemia fue la MVs/Montaigu.FRA/43.08 perteneciente
al genotipo D4 [13] . En 2013, el genotipo D8 fue el dominante [44] .

Diagnstico de sarampin

El sarampin es una enfermedad de declaracin obligatoria.

Fuera de los perodos epidmicos, es necesaria la confirmacin mediante anlisis de

laboratorio.

El diagnstico puede confirmarse por el anlisis de una muestra de saliva (kit

proporcionado por las agencias regionales de salud) enviada al centro nacional de
referencia.

La bsqueda de IgM sricas (presentes al comienzo de la erupcin) es la prueba ms

frecuente. Para confirmar el carcter reciente de una infeccin, es necesaria una
elevacin significativa de las IgG entre una primera muestra precoz y una segunda
recogida durante la fase de convalecencia.

La PCR (en sangre, saliva, secreciones farngeas, orina) es el mtodo diagnstico ms

fiable. Esta prueba est disponible en los laboratorios de virologa.

Punto importante

Tratamiento
La administracin de vitamina A puede reducir la mortalidad asociada al sarampin [45] . La OMS
[46]recomienda este tratamiento a la dosis de 200.000 UI una vez al da durante 2 das para los
nios de 12 meses y mayores. Ningn medicamento antiviral ha demostrado ser eficaz contra el
sarampin, aunque, in vitro, el virus es sensible a la ribavirina y al interfern- .

Las sobreinfecciones bacterianas (neumopatas, otitis) requieren una antibioticoterapia. Los

grmenes identificados son el neumococo, el estafilococo y Haemophilus influenzae .

Prevencin
Vacunacin
Constituye el medio ms eficaz de prevencin del sarampin.

Vacunas
La vacuna es una vacuna viva, que se elabora a partir de una cepa modificada del virus del
sarampin que ha perdido su virulencia. En Francia, se utiliza la cepa Schwarz en la vacuna
monovalente y en una de las vacunas trivalente sarampin-parotiditis-rubola (SPR); la cepa
Edmonston se utiliza en la otra vacuna trivalente sarampin-parotiditis-rubola disponible. En una
vacuna antisarampin estadounidense, se utiliza otra cepa ms atenuada (Moraten). En Francia, la
vacuna contra el sarampin utilizada es casi exclusivamente su forma combinada con las vacunas
de rubola y parotiditis. Las vacunas que incluyen adems la valencia varicela no estn
comercializadas en Francia.

El anlisis del perfil de seguridad de las vacunas utilizadas en Francia, realizado a partir del
conjunto de datos de farmacovigilancia recogidos en el mundo, permite concluir que la tolerancia
global es satisfactoria, con una tasa aproximada de notificaciones de casos de farmacovigilancia de
1,2 casos por 100.000 dosis vacunales [3] . Los efectos secundarios ms observados son fiebre
superior o igual a 39,5 C (en alrededor del 5% de los casos), erupcin (2%) y reacciones locales
transitorias. Las reacciones graves ms frecuentes son las convulsiones febriles. En 2,6 casos por
100.000 [47] , se ha descrito una prpura trombocitopnica transitoria. La vacunacin est
contraindicada en personas inmunodeprimidas y en mujeres embarazadas, como todas las vacunas
vivas. La alergia al huevo slo constituye una precaucin de empleo.

En 1998, una publicacin inglesa sugera la existencia, en 12 nios, de una relacin entre la
vacunacin SPR y la aparicin de trastornos de naturaleza autstica asociados a manifestaciones
intestinales [48] . Dicha publicacin desat grandes polmicas, sobre todo en los pases
anglosajones, as como un descenso de la cobertura vacunal en el Reino Unido. En los Estados
Unidos, se estima que 125.000 nios nacidos en la dcada de 1990 no fueron vacunados como
consecuencia de esta polmica [49] . Numerosos estudios realizados en diferentes pases han
demostrado la ausencia de cualquier relacin entre autismo y vacunacin SPR. Adems, se han
descubierto diversas irregularidades y conflictos de intereses relacionados con el principal autor del
artculo, por lo que en 2010 este ltimo fue retirado de Lancet [49] , aunque no ha servido para
poner fin a dichas polmicas.

La eficacia de la vacunacin ha sido ampliamente demostrada sobre el terreno con la reduccin

espectacular de la incidencia del sarampin en el mundo (cf supra Epidemiologa del
sarampin).

Edad de vacunacin y esquemas vacunales

Para establecer la edad de vacunacin en los nios, se debe tener en cuenta el riesgo de inactivacin
del virus vacunal por los anticuerpos maternos transmitidos y, al mismo tiempo, la edad de la
incidencia de la enfermedad. En los pases del Tercer Mundo, el programa ampliado de
inmunizacin (PAI) desarrollado por la OMS incluye la administracin de una dosis de la vacuna
del sarampin monovalente a la edad de 9 meses [50] . Sin embargo, la eleccin de esta edad,
motivada por la epidemiologa, presenta el inconveniente de una menor inmunogenicidad [51] ,
ligada a una menor eficacia sobre el terreno: en una revisin sistemtica de los estudios publicados,
la eficacia de la vacuna tras una dosis recibida a los 9-11 meses fue del 84,0% (72,0-95,0%), y del
92,5% (84,8-97,0%) cuando se administr despus de la edad de 1 ao [52] . Todos pases
industrializados utilizan la vacuna combinada sarampin-parotiditis-rubola, o tambin
sarampin-rubola-parotiditis-varicela. La primera dosis de vacuna se administra casi siempre a
los 12 meses, con algunas variantes (Alemania: 11 meses; Italia y Bulgaria: entre 12-15 meses;
Finlandia: 18 meses) [53] . En un estudio realizado en Quebec con ocasin de una epidemia escolar
en una poblacin vacunada con dos dosis, el riesgo de fracaso vacunal fue entre cuatro y cinco veces
ms elevado en los nios vacunados a los 12 meses que en los vacunados a los 15 meses o ms tarde,
lo que incitara a retrasar la edad de comienzo de la vacunacin ms que a adelantarla [54] .

La necesidad de administrar una segunda dosis surgi ante la reemergencia del sarampin en
poblaciones bien vacunadas y con el objetivo de erradicar la enfermedad [55] . Para que el sarampin
pueda ser eliminado y teniendo en cuenta el R 0 = 15-20 del virus, es necesario que el 95% de la
poblacin est inmunizada. Sin embargo, un 5-10% de las personas no responden a la primera
dosis. Por lo tanto, esta segunda dosis, que no es de refuerzo, tiene como objetivo la seroconversin
en estas personas que no lo han hecho con la primera. En teora, el PAI incluye una sola dosis de
vacuna de sarampin monovalente. De hecho, en la actualidad, casi todos los pases ofrecen una
segunda dosis de vacuna, ya sea modificando su calendario o con ocasin de campaas de
seguimiento [56] . Todos los pases industrializados han adoptado un esquema de dos dosis, en el
cual la segunda se administra a edades variables: durante el segundo ao (Austria, Francia, Suiza,
Canad) y a menudo entre los 4-8 aos, cuando entran en una colectividad (Alemania, Estados
Unidos, Reino Unido, Finlandia, Italia, Espaa, Suecia). Por ltimo, algunos pases, como Francia e
Italia, tienen programas de seguimiento para nios, adolescentes y adultos jvenes no vacunados o
inmunizados de manera incompleta [53] .

Calendario vacunal
Para el sarampin [57] , el calendario vacunal francs contempla la administracin de la primera
dosis de vacuna SPR a la edad de 12 meses, con independencia de si el nio va o no a una guardera.
La segunda dosis est recomendada entre los 16-18 meses, incluso antes, pero con intervalo mnimo
de 1 mes entre la primera y la segunda dosis. El seguimiento est dirigido a las personas nacidas a
partir de 1980 que deberan haber recibido dos dosis de vacuna.

Tambin se recomienda la vacunacin contra el sarampin para los profesionales sanitarios, sobre
todo para los que atienden a pacientes inmunodeprimidos. Los nacidos antes de 1980, no
vacunados y sin antecedente de sarampin, deberan recibir una dosis de vacuna.

Cobertura vacunal en Francia

La cobertura vacunal a los 2 aos de los lactantes nacidos en 2010 [58] se mantiene en el 91,4% para
la primera dosis, pero ha subido al 62,8% para la segunda dosis; aun as, estas cifras distan mucho
del objetivo de eliminacin. Tambin se ha observado un avance en los adolescentes, en los que, a la
edad de 15 aos, la cobertura alcanza el 95,5% para la primera dosis y el 84% para la segunda. No
obstante, un nuevo estudio seroepidemiolgico realizado entre 2008 y 2009 en nios y entre 2009
y 2010 en adultos [59] ha mostrado que el porcentaje de personas receptivas al sarampin era del
10% en nios de 1-6 aos, del 8% en personas de 6-29 aos y del 1% en aqullas con edades
comprendidas entre los 30-49 aos. Se estima que el reservorio de personas receptivas con edades
de 6-30 aos supera 1,5 millones. Por lo tanto, es posible que en Francia vuelvan a surgir accesos
epidmicos de sarampin.

Calendario vacunal para el sarampin en Francia

Vacunacin recomendada para todos los nios.

Vacuna combinada sarampin-parotiditis-rubola.

Primera dosis a la edad de 12 meses (coadministracin con la vacuna meningoccica C

conjugada).

Segunda dosis entre los 16 y 18 meses (intervalo mnimo de 1 mes entre las dos dosis).

Seguimiento: todas las personas nacidas a partir de 1980 deberan haber recibido dos
dosis.

Punto importante

Profilaxis postexposicin
La reciente epidemia de sarampin declarada en Francia ha puesto de manifiesto la necesidad de
limitar la propagacin de la enfermedad alrededor de un caso y de proteger a las personas ms
frgiles. El aislamiento del caso, aunque se recomienda sobre todo en colectividades [60] , tiene un
impacto limitado, puesto que la contagiosidad es mxima antes de que aparezca la erupcin. Hay
dos mtodos posibles.

Vacunacin
Como el tiempo de incubacin es ms corto con el virus vacunal que con el virus salvaje, la
vacunacin administrada poco despus del contagio puede, en teora, prevenir la aparicin de la
enfermedad. Estudios antiguos mostraban una proteccin cuando la vacunacin se administraba
dentro de las 72 horas siguientes al contagio, y estos datos han sido confirmados por otros estudios,
en los que la proteccin superaba el 90% [61 62] .
Inmunoglobulinas
Su eficacia en la prevencin del sarampin infantil tambin fue establecida por estudios antiguos y
posteriormente ha sido confirmada por tres estudios ms recientes [61 63 64] . Es del orden del 90%
cuando se administran dentro de los 6 das siguientes al contagio. Slo estn disponibles las
inmunoglobulinas polivalentes administrables por va intravenosa. Habida cuenta de la
concentracin actual de anticuerpos antisarampin en las diversas preparaciones comercializadas,
la posologa recomendada es de 200 mg/kg [65 66] . Tambin se recomienda un plazo mnimo de
9 meses entre la administracin de inmunoglobulinas y una posterior vacunacin contra el
sarampin [66] .

Recomendaciones en Francia
Las recomendaciones francesas [42] relativas a la profilaxis alrededor de un caso consisten en
vacunar a los contactos receptivos mayores de 6 meses, dentro de las 72 horas siguientes al
contagio. Para los lactantes menores de 1 ao, se recomienda [67] la vacuna monovalente. Se
recomienda una profilaxis con inmunoglobulinas dentro de los 6 das siguientes al contagio para los
lactantes menores de 6 meses nacidos de madres no inmunizadas, para los lactantes de 6-11 meses
que no han podido ser vacunados en los plazos establecidos, as como para las personas con riesgo
de desarrollar un sarampin grave: inmunodeprimidos, mujeres embarazadas ( Figs. 4 y 5 (fig0020) ).
Cuando una mujer da a luz menos de 10 das despus de haber declarado un sarampin, se
recomienda la administracin de inmunoglobulinas especficas al neonato a partir del nacimiento
[68] .

Figura 4
rbol de decisiones. Profilaxis postexposicin del sarampin. Contagio inferior a 72 horas. SPR: sarampin-
parotiditis-rubola.
Figura 5
rbol de decisiones. Profilaxis postexposicin del sarampin. Contagio de 72 horas o ms. IgIV (6 das):
inmunoglobulinas por va intravenosa en los 6 das siguientes al contagio.

Eliminacin del sarampin

El sarampin podr considerarse eliminado cuando, en una determinada zona geogrfica de
transmisin endmica del virus, no se registren casos de la enfermedad durante al menos 12 meses,
mediando un sistema de vigilancia adecuado [69] . Esta perspectiva es alcanzable en la medida en
que el ser humano es el nico reservorio del virus, existe un mtodo diagnstico fiable de la
enfermedad y un medio de prevencin eficaz y poco costoso. En 2002, se logr su eliminacin en la
regin de las Amricas y el objetivo de la OMS es erradicar el sarampin de al menos cinco de las
seis regiones [70] . Sin embargo, en 2014, se ha observado la reemergencia de casos en los Estados
Unidos, Canad y Brasil, con epidemias relacionadas con casos importados [70] . La regin del
Pacfico occidental ha registrado notables progresos, pero se han producido nuevas epidemias en
China, Filipinas, Vietnam y Papa-Nueva Guinea [70] . El objetivo de la OMS era eliminar el
sarampin y la rubola de Europa para el ao 2015, para lo cual casi todos los pases, entre ellos
Francia, pusieron en marcha un plan de eliminacin [3] y crearon una comisin nacional de
verificacin. Este objetivo no ha sido alcanzado: entre marzo de 2013 y abril de 2014, los 30 pases
europeos que controlan la enfermedad declararon cerca de 10.000 casos de sarampin. Alemania,
Italia, Holanda, Rumana y Reino Unido son los pases que han declarado [17] ms del 90% de los
casos.

Como la enfermedad es de una contagiosidad muy elevada, la eliminacin del sarampin requiere
que un 95% de la poblacin est inmunizada de manera uniforme en un territorio. Este objetivo es
difcil de alcanzar en los pases industrializados, en los que existen poblaciones de difcil acceso
(como los romanes, origen de recientes epidemias en Rumana y en Bulgaria), detractores de la
vacunacin por razones filosficas (medios antroposficos) o religiosas, en los que se subestima la
gravedad de la enfermedad (incluyendo los mdicos) y zonas geogrficas en las que se vacuna poco.
En los pases del Tercer Mundo, la vacunacin comenz con un esquema no ptimo de una dosis.
Adems, la proteccin proporcionada por la vacuna es considerada de duracin muy larga, incluso
definitiva, y sin embargo se sabe que los fracasos de la vacunacin por prdida de la inmunidad [71]
son posibles. No es seguro que estos casos se reconozcan actualmente: estas formas de sarampin
pueden tener una clnica muy atpica [72] y slo pueden confirmarse por la determinacin de la
avidez de los anticuerpos [73 74] . Hoy en da se desconoce la importancia del fenmeno y el papel
que podran tener estos casos (en apariencia poco contagiosos [75] ) en la persistencia de la
circulacin viral y en la transmisin de la enfermedad. En definitiva, la erradicacin del sarampin
es un objetivo ambicioso, tericamente posible pero cuya factibilidad est por demostrar.

Conclusin
Con la vacunacin, se han logrado progresos muy importantes en la lucha contra el sarampin,
hasta hace poco primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa de prevencin vacunal.
Esta enfermedad sigue estando presente, bajo una forma modificada por el desplazamiento de la
edad de la afeccin hacia los adultos. La vacuna ha conservado su excelente eficacia con el paso de
los aos. El objetivo de eliminar el sarampin, tericamente posible, se topa con la elevada
contagiosidad de la enfermedad que requiere una gran cobertura vacunal, difcil de conseguir en los
pases industrializados, en los que proliferan crecientes reticencias frente a la vacunacin.

El virus del sarampin posee unas caractersticas particulares: a toda infeccin le sigue
una enfermedad, el virus es estable desde un punto de vista antignico, y la infeccin
proporciona una inmunidad definitiva. Slo sobrevive por una contagiosidad muy
elevada y por su capacidad para infectar personas receptivas.

La epidemiologa mundial del sarampin ha sido transformada por la vacunacin, que

ha permitido reducir de manera significativa su incidencia y mortalidad, principalmente
en los pases del Tercer Mundo. Sin embargo, se siguen produciendo epidemias, incluso
en pases industrializados que se esfuerzan en conseguir coberturas vacunales
suficientes.

El sarampin presenta complicaciones en el 30-40% de los casos. Las complicaciones

graves, potencialmente mortales, son las neumopatas y las encefalitis (como la
panencefalitis subaguda necrosante).

La vacunacin es el medio ms eficaz para prevenir la enfermedad. La vacuna es eficaz

y proporciona una proteccin de larga duracin. Sus efectos secundarios son poco
frecuentes y casi siempre benignos. La vacuna SPR no est asociada al autismo. Se
necesitan dos dosis, y la primera se administra alrededor de 1 ao.

La OMS pretende eliminar el sarampin, objetivo que ha logrado en la regin de las

Amricas. Para ello, es necesario que el 95% de la poblacin est inmunizada, objetivo
difcil de alcanzar, en particular en Francia.

Puntos esenciales

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