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Consenso sobre el choque circulatorio y monitorizacin hemodinmica.

Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos

Cita : Cecconi, M., De Backer, D., Antonelli, M. et al. Intensive Care Med (2014) 40: 1795. doi: 10.1007 /
s00134-014-3525-z

Objetivo

El shock circulatorio es un sndrome potencialmente mortal que resulta en un fracaso multiorgnico y una alta
tasa de mortalidad. El objetivo de este consenso es proporcionar apoyo para el mdico de cabecera con respecto
al diagnstico, gestin y seguimiento de shock.

mtodos

La Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos invit a 12 expertos para formar un grupo de trabajo
para actualizar un consenso previo (Antonelli et al .: Cuidados Intensivos Med 33: 575-590, 2007). Las mismas
cinco preguntas planteadas en el consenso anterior fueron utilizados como el esquema para la bsqueda
bibliogrfica y revisin, con el objetivo del grupo de trabajo para producir los estados basados en la literatura y
la evidencia disponible. Estas preguntas fueron: (1) Cules son las caractersticas epidemiolgicas y
fisiopatolgicas de choque en la unidad de cuidados intensivos? (2) Hay que vigilar la precarga y la respuesta
de fluidos en estado de shock? (3) Cmo y cundo debemos controlar el volumen sistlico o el gasto cardiaco
en estado de shock? (4) Qu marcadores de la microcirculacin regional y se puede controlar, y cmo puede
evaluarse la funcin celular en estado de shock? (5) Cul es la evidencia para el uso de la monitorizacin
hemodinmica a la terapia directa en estado de shock? Se utilizaron cuatro tipos de declaraciones: definicin,
recomendacin, las mejores prcticas y declaracin de hecho.

resultados

Se hicieron cuarenta y cuatro estados. Los nuevos principales estados incluyen: (1) declaraciones sobre la
individualizacin de los objetivos de presin sangunea; (2) declaraciones sobre la evaluacin y prediccin de la
respuesta de fluidos; (3) declaraciones sobre el uso de la ecocardiografa y la monitorizacin hemodinmica.

conclusiones

Este consenso proporciona 44 declaraciones que se pueden utilizar en la cabecera para diagnosticar, tratar y
controlar a los pacientes con shock.

Palabras clave

El shock circulatorio unidad de cuidados intensivos monitorizacin hemodinmica Ecocardiografa del


Consenso N / directrices

Introduccin

Directrices para la gestin hemodinmica de los pacientes con shock circulatorio y sus implicaciones para la
gestin [ 1 ] fueron desarrollados en 2006 por un equipo de 25 expertos en el campo de la conmocin y un
jurado de 11 personas que representan a cinco sociedades de cuidados crticos. En estas directrices, se
abordaron cinco preguntas especficas: (1) Cules son las caractersticas epidemiolgicas y fisiopatolgicas de
choque en la unidad de cuidados intensivos (UCI)? (2) Hay que vigilar la precarga y la respuesta de fluidos en
estado de shock? (3) Cmo y cundo debemos controlar el volumen sistlico o el gasto cardiaco en estado de
shock? (4) Qu marcadores de la microcirculacin regional y se puede controlar, y cmo puede evaluarse la
funcin celular en estado de shock? (5) Cul es la evidencia para el uso de la monitorizacin hemodinmica a
la terapia directa en estado de shock?

Desde la publicacin de las Directrices de 2006 [ 1 ], los datos de varios ensayos clnicos observacionales y
aleatorios (ECA) han publicado que proporcionan nuevas pruebas para el tratamiento ptimo de los pacientes
con shock circulatorio. En este trabajo, el choque trmino se refiere a shock circulatorio.

metodologa de consenso

Un equipo internacional de 12 expertos en el campo de choque fue invitado por la Sociedad Europea de
Medicina de Cuidados Intensivos para formar un grupo de trabajo para evaluar nuevas pruebas y revisar las
directrices como se juzga apropiado. Se utilizaron cuatro tipos de declaraciones de las declaraciones de
Consenso de los hechos, recomendaciones, mejores prcticas y definiciones (por ejemplo, la definicin de una
descarga).

Declaraciones de hechos se utilizan para resumir un tema importante discutido en el consenso cuando los
hechos, en lugar de acciones, son discutidos y acordados.

Indicaciones para actuar o no actuar sobre un tema especfico estn escritos en la forma de una
recomendacin o declaracin de buenas prcticas. Aunque el GRADO formales (clasificacin de las
recomendaciones de la evaluacin, desarrollo y evaluacin) del sistema de revisin de la evidencia con la
generacin de perfiles de datos no se realiz, en la fabricacin de sus recomendaciones a los miembros del
Grupo de Trabajo tomaron en cuenta los principios del sistema GRADE. Este sistema clasifica como
recomendaciones fuertes (nivel 1) o dbil (Nivel 2) [ 2 ] basado en la certeza de que los miembros del Grupo de
Trabajo siguiente recomendacin dada dar como resultado ms bien que mal. Los panelistas tambin eran
conscientes de que la fuerza de la recomendacin sistema GRADE depende de la calidad de la evidencia
subyacente (certeza en las estimaciones de los efectos), el equilibrio de beneficios y perjuicios, costos y valores
y preferencias de los interesados. Cuando el panel juzg que una recomendacin especfica debe ser emitido,
pero no hubo tampoco ninguna alternativa razonable o suficiente razonamiento indirecto no dedicar tiempo y
recursos a la revisin formal pruebas, se emitieron declaraciones de prcticas ptimas.

Un enfoque Delphi modificado se usa para lograr el consenso. Para cada una de las cinco preguntas incluidas en
las Directrices de 2006 [ 1 ], cinco pares de expertos del grupo de consenso se les asign la tarea de revisar los
nuevos datos de ensayos clnicos y presentar sus conclusiones en una conferencia de consenso. Durante la
conferencia, que tuvo lugar en Bruselas en marzo de 2014, la evidencia y las recomendaciones fueron revisados
y discutidos por todo el grupo y el consenso alcanzado.

Un escritor mdico (Sophie Rushton-Smith) estuvo presente en la conferencia de Bruselas y se registra el acta
de la discusin. Estos fueron utilizados para completar las contribuciones de los autores y para la redaccin de
la primera versin del manuscrito.

Una llamada de conferencia se llev a cabo en agosto de 2014. Para completar el proceso, teniendo en cuenta
los ltimos trabajos publicados (hasta el 1 de octubre de 2014), los miembros del Grupo de Trabajo se
comunicaban entre s a travs de correos electrnicos y conversaciones telefnicas. Los resultados se presentan
en este informe. Si bien se usaron las mismas cinco preguntas de 2006 como base para buscar y analizar la
literatura disponible, el presente informe ha sido escrito sin retener el orden de las respuestas a las cinco
preguntas del consenso de 2006. Esta decisin se basa en la superposicin evidente entre las respuestas a las
diferentes preguntas y proporcionar un manuscrito ms legible. Las principales diferencias entre el informe de
2007 de Antonelli et al. [ 1 ] y de este consenso se resumen en las Tablas 1 y 2 . Las declaraciones emitidas en
2014 por el grupo de trabajo se resumen en las Tablas 3 , 4 , 5 y 6 .

tabla 1

Principales diferencias entre los documentos de consenso de 2006 y 2014 en trminos de definicin de
choque, las declaraciones de la presin arterial y las declaraciones respuesta de fluidos

CUADROS Y/O TABLAS.


Definicin, fisiopatologa, caractersticas y epidemiologa de choque

Definicin

Choque se define mejor como A, forma generalizada en peligro la vida de insuficiencia circulatoria aguda
asociada con la utilizacin inadecuada de oxgeno por las clulas. Es un estado en el que la circulacin no puede
entregar suficiente oxgeno para satisfacer las demandas de los tejidos, resultando en la disfuncin celular. El
resultado es dysoxia celular, es decir la prdida de la independencia fisiolgica entre la entrega de oxgeno y el
consumo de oxgeno, asociado con aumento de los niveles de lactato. Algunos de los sntomas clnicos sugieren
una microcirculacin deteriorada, incluyendo la piel moteada, acrocianosis, tiempo de llenado capilar lento y un
gradiente de temperatura aument-centro-a los pies.

Fisiopatologa y caractersticas de shock

El shock es un estado clnico de la insuficiencia aguda circulatorio [ 3 ] que puede resultar de uno, o una
combinacin, de cuatro mecanismos de [ 4 ]. El primero de estos es una disminucin en el retorno venoso
debido a una prdida de volumen circulante (es decir, debido a la prdida interna o externa de fluidos). El
segundo es un fallo de la funcin de bombeo del corazn que resulta de una prdida de la contractilidad
(resultante de la isquemia, infarto, miopata, miocarditis) o una arritmia mayor (tales como taquicardia
ventricular o un bloqueo AV de alto grado). El tercero es una obstruccin debido a embolia pulmonar,
neumotrax a tensin o taponamiento cardaco. La cuarta es la prdida del tono vascular que resulta en la mala
distribucin del flujo de sangre (debido a sepsis, anafilaxia o lesin de la mdula). Las caractersticas de cada
uno de estos cuatro tipos de choques a menudo se superponen, y los pacientes ingresados con un tipo de choque
pueden desarrollar otros tipos de shock. Por ejemplo, los pacientes hospitalizados con el choque hemorrgico
debido a un traumatismo o con shock cardiognico ocasionalmente desarrollar shock sptico [ 5 , 6 ].

Epidemiologa

Hasta un tercio de los pacientes ingresados en la UCI estn en shock circulatorio [ 7 ], y el reconocimiento
temprano de la enfermedad es de vital importancia si las lesiones de tejidos posterior deben ser evitados. El
shock puede ser categorizado de acuerdo a la causa subyacente, incluyendo choque sptico, choque
cardiognico, choque anafilctico y choque asociado con quemaduras, trauma y hemorragia. En los 1.679
pacientes de la UCI en la aparicin europea sepsis en enfermos agudos Pacientes II (II SOAP) juicio, shock
sptico fue la causa ms frecuente de choque, que representan el 62% de los casos, seguido por shock
cardiognico (17%) y la hipovolemia (16 %) [ 8 ].

El shock sptico es la manifestacin ms severa de sepsis, con tasas de letalidad reportados en la gama de 40-
50%, llegando tan alto como 80% [ 9 ]. Estn disponibles en la epidemiologa de choque sptico, en particular
en pases de bajos ingresos [datos limitados 9 ], pero la literatura sugiere que su incidencia est aumentando
[ 10 , 11 , 12 , 13 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 , 20 ]. La incidencia de shock sptico en pacientes ingresados en la
UCI vara entre 6,3 y 14,7% [ 1 , 21 ].

El shock cardiognico ha sido ms comnmente estudiado en el contexto de un infarto agudo de miocardio; la


incidencia en esta poblacin ha mantenido bastante constante a entre 6 y 9%, a lo largo de las ltimas dcadas
[ 6 , 22 , 23 , 24 , 25 ]. En un estudio observacional multinacional de 65,119 pacientes hospitalizados por un
sndrome coronario agudo entre 1999 y 2007, 4,6% desarroll shock cardiognico, y la tasa de letalidad hospital
en-fue 59,4% [ 26 ].

La definicin, fisiopatologa, caractersticas y epidemiologa de choque


Definimos el choque circulatorio como, forma generalizada en peligro la vida de la insuficiencia circulatoria
aguda asociada a la utilizacin inadecuada de oxgeno por las clulas. Definicin .
Como resultado, hay dysoxia celular, asociado con el aumento de los niveles de lactato en sangre. Declaracin
de hecho .
El shock puede estar asociado con cuatro patrones subyacentes, de los cuales tres estn asociados con un estado
de flujo bajo (hipovolmico, cardiognico, obstructiva) y uno est asociado con un estado hipercintico
(distributiva). Declaracin de hecho .
El shock puede ser debido a una combinacin de procesos. Declaracin de hecho .
Diagnstico de shock

Consideraciones Generales
El diagnstico de la insuficiencia circulatoria aguda se basa en una combinacin de clnica, hemodinmica y
signos bioqumicos. Los signos clnicos de choque tpicamente incluyen hipotensin arterial (aunque esto no
siempre est presente), asociado con signos de perfusin tisular alterada, visualizadas a travs de los tres
'ventanas' del cuerpo [ 27 ]: la ventana perifrica (la piel que es fra, hmeda y azul, plido o descoloridos); la
ventana renal (disminucin de la produccin de orina: <0,5 ml / kg / h); la ventana neurolgica (alterado mental
caracterizado por embotamiento, desorientacin y confusin). La presencia de la presin arterial baja no debera
ser un requisito previo para la definicin de shock: mecanismos compensatorios pueden preservar la presin
arterial a travs de la vasoconstriccin [ 28 ], mientras que la perfusin tisular y la oxigenacin ya estn
disminuyeron significativamente [ 29 ].

Consideraciones Generales

Choque se asocia tpicamente con la evidencia de la perfusin tisular inadecuada en el examen fsico. Los tres
rganos fcilmente accesibles para la evaluacin clnica de la perfusin tisular son:

piel (grado de perfusin cutnea);


riones (produccin de orina);
cerebro (estado mental).
Declaracin de hecho .

Recomendamos la deteccin rutinaria de los pacientes en situacin de riesgo para permitir la identificacin
temprana de choque inminente y la aplicacin de la terapia. Recomendacin . Nivel 1; QoE baja (C).
Recomendamos la medicin frecuente de la frecuencia cardaca, la presin arterial, la temperatura corporal y las
variables del examen fsico (incluyendo signos de hipoperfusin, la produccin de orina y el estado mental) en
pacientes con una historia y con los hallazgos clnicos sugestivos de shock. Las mejores prcticas .
Hipotensin y shock

La precisin diagnstica de una presin arterial sistlica de <95 mmHg asociados con la prdida aguda de
sangre se evalu por Stern et al. en una evaluacin sistemtica de los hallazgos fsicos en pacientes con
hipovolemia [ 30 ]. Un modelo de efectos aleatorios produjo una sensibilidad de 13% para la prdida de sangre
moderada y 33% para la prdida de sangre severa. Por tanto, los autores concluyeron que una presin arterial
sistlica de <95 mmHg no es una medida sensible para descartar la prdida de sangre moderada o
importante. Una disminucin en el gasto cardaco se asocia con la vasoconstriccin significativa, lo que lleva a
la disminucin de la perfusin perifrica para mantener la presin arterial [ 28 ]. La presencia de hipotensin se
incluye generalmente en el diagnstico de shock sptico, pero varios estudios han demostrado realmente que
conserva la presin arterial puede estar asociada con marcadores de perfusin tisular inadecuada, tales como
disminucin de la central de la saturacin de oxgeno venoso (ScvO 2 ) y un aumento significativo de las
concentraciones de lactato en sangre [ 31 ]. Adems, hipotensin persistente en pacientes con shock sptico sin
aumento de los niveles de lactato puede una tener un impacto limitado sobre la mortalidad [ 32 ].
La definicin de shock circulatorio que surge de esta conferencia de consenso no no , por tanto, requiere la
presencia de hipotensin. Ms bien, la definicin de choque como 'forma generalizada en peligro la vida de
insuficiencia circulatoria aguda asociada con la utilizacin inadecuada de oxgeno por las clulas' incluye
generalmente, pero no se limita a, la presencia de hipotensin.

Hipotensin y shock
Se recomienda que la presencia de hipotensin arterial [define como la presin arterial sistlica de <90 mmHg o
la presin arterial media (MAP) de <65 mmHg, o una disminucin de 40 mmHg de lnea de base], mientras
que comnmente presente, no debe ser necesaria para definir choque. Recomendacin . Nivel 1; QoE moderada
(B).
lactato de plasma, la saturacin de oxgeno venoso mixto y la saturacin de oxgeno venosa central y otros
marcadores de perfusin

En modelos experimentales de fallo agudo circulatorio inducida por hipoxemia arterial, los niveles bajos de
hemoglobina, shock obstructiva y el choque sptico, el inicio de la disminucin de oxgeno utilizacin relativa a
la demanda de oxgeno se caracteriza por el aumento de los niveles de lactato [ 33 , 34 ] y la disminucin de la
perfusin regional y de la microcirculacin [ 35 , 36 ]. Adems, los resultados de estudios clnicos limitados han
demostrado que el oxgeno inadecuada se asocia con un aumento de los niveles de lactato [ 37 , 38 , 39 ].

Hiperlactatemia es de hecho presente tpicamente en los casos de insuficiencia circulatoria aguda, indicando un
metabolismo anormal. El valor usual de corte es de 2 mEq / L (o mmol / L), pero los niveles de lactato de> 1,5
mmol / L en pacientes con shock sptico se asocian con aumento de la mortalidad [ 40 ]. Aunque en general el
aumento de los niveles de lactato estn asociados con la fosforilacin anormal oxidativo e inadecuada
utilizacin de oxgeno [ 38 , 39 ], otros mecanismos tambin pueden aumentar los niveles de lactato en
presencia de la oxigenacin tisular adecuada [ 41 , 42 , 43 ].

El valor pronstico de los niveles de lactato supera a la de la presin arterial [ 32 , 44 , 45 ]. Mientras


hiperlactatemia est asociada con un peor resultado en cualquier tipo de choque, una interpretacin correcta,
depende tambin del tipo de choque, es decir, shock sptico en comparacin con el choque hemorrgico [ 46 ].

Desde una perspectiva metablica, las elevaciones en la concentracin de lactato en sangre puede deberse a una
mayor produccin, una disminucin del aclaramiento o una combinacin de los dos. Como elevados formas de
lactato plasma parte de la definicin de un choque, el argumento para medir como un marcador de diagnstico
de choque es circular. Muchos estudios han confirmado la asociacin entre el nivel de lactato en suero inicial y
la mortalidad independientemente de signos clnicos de disfuncin de rganos en pacientes no slo con sepsis
grave [ 47 ], pero tambin los de shock cardiognico [ 48 ].

Un descenso a principios de los niveles de lactato en sangre puede indicar la resolucin de la hipoxia tisular
global y se ha asociado con una disminucin de la mortalidad [ 49 ]. Dos estudios propuestos 'gestin basada en
lactato' de pacientes de la UCI [ 50 , 51 ]. Jones et al. [ 50 ] estudiaron 300 pacientes, de los cuales ms del 80%
tenan shock sptico, que fueron tratados para normalizar la presin venosa central (CVP) y MAP; gestin
adicional para normalizar aclaramiento de lactato en comparacin con la administracin para normalizar
ScvO 2 no dio lugar a diferentes tasas de mortalidad hospitalaria. Jansen et al. [ 51 ] mostr, en pacientes con
hiperlactatemia (> 3,0 mEq / L) en la admisin en la UCI, que la terapia de lactato-guiada (con el objetivo de la
disminucin de lactato por 20% cada 2 h para la inicial 8 h) en comparacin con la ausencia de lactato terapia
guiada por (en el que el equipo de tratamiento no tena conocimiento de los niveles de lactato otros que el nivel
de admisin) redujo la mortalidad hospitalaria cuando se ajustaron los factores de riesgo predefinidos (cociente
de riesgos 0,61, 95% intervalo de confianza 0,43 a 0,87; P = 0,006). Estos autores demostraron una tasa
reducida de insuficiencia orgnica, pero no redujo la mortalidad en el grupo de lactato en comparacin con el
grupo control en el perodo de observacin temprana (entre 9 y 72 h). Los niveles de lactato entre los grupos de
control y de lactato fueron similares durante un perodo de 3 das. En la prctica clnica, sugerimos mediciones
seriadas de los lactatos y / o dficit de base para evaluar no slo la evolucin y el pronstico, sino tambin para
guiar la terapia; mediciones de lactato se pueden realizar cada 2 h en la primera 8 h y cada 8-12 h a partir de
entonces.

En el contexto de hiperlactatemia y se mezcl la saturacin de oxgeno venoso (SvO 2 ), ScvO 2puede


proporcionar informacin importante sobre el equilibrio entre el transporte de oxgeno y demanda de
oxgeno. Por ejemplo, en el contexto de shock sptico, bajo ScvO 2 indica una insuficiencia de transporte de
oxgeno, especialmente en el contexto de hiperlactatemia. En pacientes con bajos ScvO 2 valores (<70%), Ros
et al. mostr que temprano la terapia dirigida a un objetivo (EGDT) destinado a aumentar la ScvO 2 a> 70% se
asoci a un mejor resultado que un tratamiento protocolizado diferente no usar esta medicin para guiar la
terapia [ 31 ]. En su estudio, los valores basales medios de ScvO 2 fueron de 49 y 48% para los grupos de
control y EGDT, respectivamente. Dos ensayos clnicos multicntricos recientes, el proceso y las pruebas se
presenten, no reproducan resultados similares. En estos estudios, los pacientes tenan una mortalidad ms baja
y la lnea de base ScvO medios ms altos 2 valores (71% para el ensayo de proceso y de 73% para ARISE
ensayo) [ 52 , 53 ] en comparacin con los Ros et al. estudio [ 31 ]. Adems, tanto en el proceso y surgen los
ensayos, los clnicos bien entrenados en la gestin del choque sptico y bien consciente de los objetivos de
reanimacin disponibles y tcnicas tratados los grupos de control.

En la prctica, un alto ScvO 2 valor en el contexto de hiperlactatemia es de uso limitado. Una de las limitaciones
de ScvO 2 es que los valores normales / altos no pueden discriminar si el transporte de oxgeno es adecuado, ya
que puede seguir siendo 'ciego' a la hipoperfusin local.

La diferencia dixido de carbono venoarterial (pCO 2 brecha), que mide la diferencia en la presin parcial de
dixido de carbono (pCO 2 ) entre la sangre arterial y arterial mixto o venoso central, es un marcador que se
puede utilizar para identificar pacientes que son sub resucitado. Los valores de> 6 mmHg sugieren un flujo
insuficiente de sangre en los tejidos, incluso cuando el ScvO 2 es> 70% [ 54 , 55 ].

Aunque todos los estados de choque estn asociados con inflamacin sistmica temprano o ms tarde en el
curso de la insuficiencia circulatoria, y los marcadores de inflamacin sistmica se han asociado con la
mortalidad en tales casos, los niveles de estos mediadores son generalmente ms altos en pacientes spticos
[ 56 , 57 , 58 , 59 ]. Sin embargo, incluso en pacientes con shock sptico, los niveles de lactato tienen un valor
mejor pronstico que otros marcadores [ 60 ]. Hay una falta de evidencia de que otros biomarcadores de una
respuesta temprana hiper-inflamatoria (por ejemplo, interleucina-1 agonistas del receptor, molcula de adhesin
intercelular 1, factor de necrosis tumoral alfa, la caspasa 3 y la interleucina-8) predicen las complicaciones
tempranas, en particular en el shock sptico [ 61 ].

datos humanos buen animal y estn disponibles en el papel de los mediadores en la evolucin del choque, pero
los datos de resultados actuales no apoyan el uso rutinario de estos mediadores como biomarcadores en el
diagnstico y estadificacin del choque.

lactato de plasma, la saturacin de oxgeno venoso mixto y la saturacin de oxgeno venosa central y otro s
marcadores de perfusin
Recomendamos la medicin de los niveles de lactato en sangre en todos los casos en que se sospeche de
choque. Recomendacin . Nivel 1; QoE baja (C).
Los niveles de lactato son tpicamente> 2 mEq / L (o mmol / L) en los estados de choque. Declaracin de
hecho .
Recomendamos mediciones seriadas de lactato en sangre. La razn fundamental es orientar, supervisar y
evaluar. Recomendacin. Nivel 1; QoE baja (C).
En los pacientes con un catter venoso central (CVC), sugerimos mediciones de la saturacin de oxgeno central
venoso (ScvO 2 ) y la diferencia venoarterial en PCO 2 (V-APCO 2 ) para ayudar a evaluar el patrn subyacente
y la adecuacin del gasto cardaco as como para guiar la terapia. Recomendacin . Nivel 2; QoE moderada (B).
Cmo y cundo monitorizar la funcin cardiaca y hemodinmica en estado de shock
Las tres razones principales para la vigilancia de la funcin cardiaca en estado de shock circulatorio son para:

Identificar el tipo de choque.


Seleccin de la intervencin teraputica.
La evaluacin de la respuesta del paciente a la terapia.
La identificacin del tipo de descarga

Identificar el principal mecanismo responsable de choque hipovolmico, cardiognico, obstructiva, o


distributiva [ 4 , 62 ] - es de suma importancia. Anlisis del contexto (trauma, infeccin, dolor de pecho, etc.) y
la evaluacin clnica que se centra en perfusin piel y la yugular distensin de la vena diagnstico generalmente
orientar el tipo de choque, pero situaciones complejas pueden existir (por ejemplo, taponamiento cardiaco en un
paciente con un trauma o sptico choque en un paciente con insuficiencia cardaca crnica) en la que un
diagnstico es ms difcil. Por lo tanto, las mediciones hemodinmicas adicionales son a menudo necesarios
para determinar el tipo de choque, especialmente en situaciones complejas o en pacientes con
comorbilidades. Shock distributivo se caracteriza generalmente por un gasto cardiaco elevado, mientras que los
otros tipos de choque se asocian con bajo gasto cardaco. El shock hipovolmico se asocia con presiones de
sangre y volumen reducidos, mientras que stos se incrementan en shock cardiognico. Shock obstructivo se
asocia con aumento de la presin de la arteria pulmonar y cavidades derecha del lado dilatados. Taponamiento,
una forma de shock obstructivo, est asociado con la compresin de todas las cavidades, y por lo tanto con
presiones intracardiacas elevadas pero pequeos volmenes cardacos. En general, las variables hemodinmicas
tales como CVP pueden ser tiles en la identificacin del tipo de shock. Sin embargo, a menos que en los
rangos extremos de las variables (tales como una CVP de 0 mmHg en el caso de una historia de sangrado),
deben siempre ser interpretados conjuntamente con otras variables.

Evaluacin del gasto cardaco, la funcin cardiaca y de la precarga es esencial cuando se trata de identificar el
tipo de choque y se pueden obtener usando diversas tcnicas. La ecocardiografa permite una rpida
caracterizacin del tipo de choque y ahora se propone como la modalidad de evaluacin de primera lnea
[ 4 ]. Esta informacin se puede obtener rpidamente, usualmente en menos de 2 min, incluso por mdicos con
una formacin mnima [ 63 ]. La situacin puede evolucionar con el tiempo, sin embargo, y repetidas
evaluaciones ecocardiogrficas no siempre son factibles. Por lo tanto, una combinacin de la ecocardiografa
con otras tecnologas es a menudo justificada. Monitorizacin hemodinmica avanzada puede no ser necesario
en los episodios no graves de choque que responden rpidamente a la terapia inicial basada en la evaluacin
clnica y ecocardiografa. En los casos de shock grave y en condiciones complejas, monitorizacin
hemodinmica avanzada es til para identificar el factor (s) que contribuyen (s) ms adaptado a las alteraciones
hemodinmicas y en los que el tratamiento debe centrarse. Las mediciones continuas o semi-continuas de gasto
cardaco y / o SvO 2 son particularmente tiles ya que pueden ser impulsados enfermera.

La identificacin del tipo de descarga


Recomendamos los esfuerzos para identificar el tipo de choque para una mejor causal objetivo y terapias de
apoyo. Las mejores prcticas .
Recomendamos la evaluacin hemodinmica ms (tales como la evaluacin de la funcin cardaca) para
determinar el tipo de shock si el examen clnico no conduce a un diagnstico claro. Las mejores prcticas .
Sugerimos que, cuando es necesaria una evaluacin hemodinmica, la ecocardiografa es la modalidad preferida
para evaluar inicialmente el tipo de choque en comparacin con las tecnologas ms
invasivos. Recomendacin . Nivel 2; QoE (B).
Se recomienda no utilizar una sola variable para el diagnstico y / o tratamiento del shock. Mejor Prctica .
En pacientes complejos se aconseja utilizar adicionalmente cateterizacin de la arteria pulmonar o de
termodilucin transpulmonar para determinar el tipo de choque. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja (C).
La seleccin de la intervencin teraputica
Target para la presin arterial en el tratamiento del shock
La reposicin de lquidos agresivo debe ser evitado y la hipotensin tolerado en pacientes de trauma con lesin
penetrante-hasta que el sangrado se detiene quirrgicamente [ 64 ]. No hay directrices equivalentes estn
disponibles para los pacientes con traumatismo cerrado. En cuanto a shock cardiognico, no hay estudios
clnicos han investigado el nivel de presin arterial ptima, y las directrices ya no recomendar un objetivo de
presin arterial [ 65 ]. La presin arterial debe ser individualizada para todos los pacientes. Hay evidencia, sin
embargo, que un MAP media de alrededor de 65 mmHg es suficiente en la mayora de los pacientes con shock
sptico [ 51 , 66 , 67, 68 , 69 ], aunque en pacientes con una historia de hipertensin, un MAP ms alto est
asociado con una menor riesgo de lesin renal aguda [ 70 ]. Por lo tanto, claramente el nivel de presin arterial
debe ser individualizada. Los vasopresores pueden tener que ser utilizado si la reposicin de lquidos no es
suficiente, o pueden estar indicados para mantener el valor deseado de MAP. En catteres arteriales permiten
monitorizacin de la presin de sangre arterial continuo y al mismo tiempo permiten el anlisis regular de gas
en la sangre. Esto es particularmente importante en los pacientes que no responden a la terapia inicial. El acceso
venoso central puede ser necesaria y prefiri acceso venoso perifrico cuando los pacientes ingresados en la
UCI requieren infusiones vasopresores [ 71 ].

objetivo de presin arterial en el shock circulatorio


Recomendamos individualizar el objetivo de presin arterial durante la reanimacin de
choque. Recomendacin . Nivel 1; QoE moderada (B).
Recomendamos para apuntar inicialmente un mapa de 65 mm Hg. Recomendacin . Nivel 1; QoE baja (C).
Sugerimos a tolerar un nivel ms bajo de la presin arterial en pacientes con hemorragia no controlada (es decir,
sangrado pacientes de un accidente de trfico) sin lesin grave en la cabeza. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja
(C).
Sugerimos una PAM mayor en los pacientes spticos con antecedentes de hipertensin y en pacientes que
mejoran con la presin arterial ms alta. Recomendacin . Nivel 2; QoE moderada (B).
Recomendamos arterial y la insercin del CVC en casos de shock que no responden a la terapia y / o que
requieren la infusin de vasopresores inicial. Las mejores prcticas .
Las intervenciones teraputicas para mejorar la perfusin

Cuando la perfusin tisular se juzga insuficiente, las intervenciones dirigidas a mejorar la perfusin pueden ser
considerados. A menudo se necesitan vasopresores (junto con la reposicin de lquidos) para restaurar la presin
arterial. La cuestin entonces es cmo seleccionar entre la manipulacin de precarga (fluidos), la estimulacin
inotrpica y la modulacin de la poscarga para mejorar el flujo y la perfusin? El examen clnico es a menudo
un valor limitado. La deteccin de la capacidad de respuesta de la precarga se puede lograr mediante el uso de
varios ndices diferentes [ 72 ], pero la presencia de la capacidad de respuesta de la precarga no implica que los
fluidos se pueden administrar de forma segura o que deben ser administrados en absoluto. Determinacin de las
presiones de llenado, medida invasiva mediante catter en la arteria pulmonar (PAC) o estimado de forma no
invasiva mediante ecocardiografa, y las mediciones de agua pulmonar extravascular con termodilucin
transpulmonar proporcionar informacin importante sobre los riesgos asociados con la administracin de fluido
(consulte "Supervisin de la precarga y la respuesta de fluidos" para mas detalles).

La evaluacin de la funcin cardaca es crucial a la hora de decidir si los agentes inotrpicos tienen un lugar en
la terapia de un paciente determinado. La funcin cardaca se puede alterar cuando el gasto cardaco es normal o
incluso cuando est elevada, como es a menudo el caso en depresin miocrdica en la sepsis. En un ensayo que
incluy a ms de 200 pacientes con shock sptico, Vieillard-Baron et al. [ 73 ] observ que varios pacientes
presentan una fraccin de eyeccin ventricular izquierda (FEVI) de cerca de 40% a pesar de su ndice cardaco
fue mayor que 3 L / min / m 2 . Por el contrario, varios pacientes tenan un gasto cardaco bajo, pero conservan
la estimulacin funcin y inotrpico cardaco no debe utilizarse en estos pacientes. En 46 pacientes con shock
sptico, Bouferrache et al. [ 74 ] observ que la evaluacin ecocardiogrfica de la funcin del miocardio y de la
precarga de respuesta condujo a menudo a diferentes intervenciones que los guiados por los objetivos de
reanimacin propuestas por la Campaa de Sobrevivir Sepsis (SSC) [ 75 ]. En este estudio, los autores
encontraron que un acuerdo sobre la indicacin (o ausencia de indicacin) para la administracin inotrpico
ocurrido en 34 (74%) de los pacientes, pero que la evaluacin de la FEVI sugirieron el uso de agentes
inotrpicos en 11 pacientes para los que la SSC directrices sugieren lo contrario. La situacin inversa se produjo
en un solo paciente. Por tanto, estos autores sugirieron que la reanimacin debe estar guiada por mediciones de
la FEVI en lugar de por los criterios de la SEC. Estos datos deben, sin embargo, ser interpretados con
precaucin, ya que no se realiz un anlisis de los resultados del paciente. El estudio simplemente ilustra que la
FEVI y saturacin de oxgeno evalan dos aspectos diferentes del estado hemodinmica, con FEVI evaluacin
de la contractilidad miocrdica y ScvO 2 la evaluacin de la adecuacin del gasto cardiaco de acuerdo con la
utilizacin de oxgeno. Por lo tanto, agentes inotrpicos deben administrarse slo cuando la funcin cardiaca
alterada se acompaa de un gasto cardaco bajo o inadecuado y signos de hipoperfusin tisular estn
presentes. El objetivo de las opciones teraputicas mencionadas anteriormente es aumentar el suministro de
oxgeno (DO 2 ) para mejorar la perfusin del tejido. Por lo tanto, hay que destacar que el objetivo ltimo es la
mejora de la perfusin del tejido-no el logro de cualquier especfica DO 2 valor, que en ltima instancia podra
llevar a un dao del paciente [ 76 ].

Las intervenciones teraputicas para mejorar la perfusin


Recomendamos el tratamiento temprano, incluyendo la estabilizacin hemodinmica (con la reanimacin y
tratamiento de fluidos vasopresores si es necesario) y el tratamiento de la etiologa de choque. Las mejores
prcticas .
Sugerimos que los agentes inotrpicos deben aadirse cuando la funcin cardaca alterada es acompaado por
un bajo gasto cardaco o inadecuada y persisten signos de hipoperfusin tisular despus de la optimizacin de la
precarga. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja (C).
Recomendamos no dar inotrpicos para la funcin cardiaca deteriorada aislado. Recomendacin . Nivel 1; QoE
moderada (B).
Recomendamos no atacar a los valores absolutos de la entrega de oxgeno en pacientes con
shock. Recomendacin . Nivel 1; QoE alta (A).
Evaluacin de la respuesta a la terapia

El objetivo de proporcionar soporte hemodinmico en los casos de insuficiencia circulatoria aguda es a menudo
para aumentar el gasto cardaco a fin de mejorar la perfusin tisular o disminuir la presin capilar pulmonar. Por
lo tanto, lo que las mediciones deben realizarse para evaluar los efectos de estas intervenciones? Si bien el
objetivo final es la resolucin de los signos de hipoperfusin tisular (por ejemplo, oliguria, los niveles de
lactato), stos pueden carecer de sensibilidad o toman tiempo para mejorar.

La evaluacin del gasto cardaco y la funcin cardiaca puede ser til en la evaluacin del impacto de las
intervenciones teraputicas.

Cmo se puede evaluar el efecto de los lquidos? Se espera que los fluidos para mejorar el estado
hemodinmico mediante el aumento del volumen sistlico y el gasto cardaco. En consecuencia, los cambios en
el gasto cardaco por al menos un 10-15% (para determinar que estos cambios no son debido a la variabilidad de
medicin) se utilizan para definir una respuesta positiva a los fluidos [ 77 ]. Cuando el gasto cardaco no se
mide, las mediciones sustitutas pueden ser utilizados, tales como cambios en CO-final de la espiracin 2 en
pacientes con ventilacin mecnica [ 78 , 79 ]. Alternativamente, la resolucin de los signos de la dependencia
de la precarga indica una respuesta positiva a los fluidos. Cambios en la presin arterial son impredecibles
[ 80 , 81 ] y dependen de tono vascular [ 82 ]. A pesar de que la presin del pulso se relaciona con el volumen
sistlico, los cambios en la presin del pulso no pueden predecir de forma fiable respuesta a fluidos [ 81 ]. Es de
destacar que un aumento de la PVC o en el volumen diastlico final slo refleja el hecho de que la precarga fue
manipulado de manera efectiva, pero estas medidas no son tiles en la identificacin de los pacientes que
experimentan un aumento del gasto cardaco en respuesta a la administracin de lquidos.

Evaluacin de la respuesta a los frmacos inotrpicos en pacientes que no responden a la terapia inicial requiere
la evaluacin de la funcin cardiaca y / o mediciones de gasto cardaco. Cuando est presente, un aumento en
SvO 2 sugiere un aumento en el gasto cardaco, pero un aumento tambin puede ocurrir con alteraciones
significativas en SvO 2 , especialmente cuando el SvO 2est cerca del rango normal y / o cuando el consumo de
oxgeno (VO 2 ) de forma concomitante aumenta, que es el patrn tpico de respuesta en estados de shock
caracterizadas por VO 2dependencia [ 83 , 84 ]. En estas condiciones, los cambios en la presin del pulso
tambin no se refieren a los cambios en el gasto cardaco [ 80 ].

Evaluacin de la respuesta a la terapia 1


No recomendamos la medicin rutinaria de gasto cardaco en los pacientes con shock que respondieron a la
terapia inicial. Recomendacin . Nivel 1; QoE baja (C).
Recomendamos mediciones de gasto cardaco y el volumen sistlico para evaluar la respuesta a los fluidos y
frmacos inotrpicos en pacientes que no responden al tratamiento inicial. Recomendacin . Nivel 1; QoE baja
(C).
Sugerimos una evaluacin secuencial de estado hemodinmico durante el choque. Recomendacin . Nivel
1; QoE baja (C).
Monitoreo de la precarga y la respuesta de fluidos

gestin de fluidos ptima es una de las piedras angulares de la gestin hemodinmica en estado de shock. Tanto
la hipovolemia y la hipervolemia son estados perjudiciales, y los intentos que hacerse para administrar los
fluidos de la mejor manera posible. Por lo tanto, los mdicos primeras preguntas que deben hacerse son: (1) si el
problema clnico que nos ocupa puede ser (parcialmente) resolvieron mediante el aumento del gasto cardaco y
(2) si la reanimacin con lquidos ser eficaz para lograr este objetivo.

Precarga, junto con la poscarga y la contractilidad cardaca, es un determinante importante del gasto
cardaco. Precarga se ha definido como infarto de estiramiento impuesto por el llenado ventricular al final de la
distole. Si bien la reposicin de lquidos no debe demorarse, se deben hacer esfuerzos para evaluar si un
paciente responder a los fluidos. Idealmente, en los casos de choque, un mdico debe ser capaz de utilizar una
medida de precarga para determinar si un paciente requiere fluidos adicionales para aumentar el gasto
cardaco. CVP y la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP) son las estimaciones ms utilizadas de
ventrculo derecho (RV) y precargas LV, respectivamente. Parmetros volumtricos, evaluados por
termodilucin transpulmonar, y los volmenes ventriculares diastlica final, determinada por ecocardiografa,
tambin se utilizan para evaluar la precarga [ 72 ]. Sin embargo, cada una de estas mediciones de presin y
volumen tiene sus limitaciones. Se han propuesto medidas dinmicas de evaluar si un paciente requiere fluido
adicional para aumentar el volumen sistlico (es decir, la evaluacin de la respuesta de fluidos) en un esfuerzo
por mejorar la gestin de fluidos. El principio detrs de las medidas dinmicas es que los cambios en la presin
intratorcica impuestas por el impacto de la ventilacin mecnica en el retorno venoso y el gasto cardaco
posterior. Durante una respiracin de presin positiva, relleno de RV se ha demostrado que disminuye por 20-
70%, lo que lleva a una disminucin en el volumen de eyeccin que puede ser amplificada por un creciente
grado de hipovolemia [ 85 , 86 ]. Este hallazgo indica que las medidas dinmicas permiten la discriminacin de
las situaciones hemodinmicas precarga dependientes y independientes de la precarga (es decir, estas medidas
indican la situacin de la persona de un paciente curva de Frank-Starling). Diferentes medidas dinmicas estn
disponibles actualmente y se pueden evaluar de manera rutinaria en la cabecera usando sistemas de
monitorizacin hemodinmica estndar y mnimamente invasivos. Estos incluyen la evaluacin de la variacin
de la presin del pulso (PPV) y variacin del volumen sistlico (SVV) a travs de la lnea arterial o de forma no
invasiva por pletismografa, as como de la variacin de la aorta de flujo y vena collapsibility cava o
distensibilidad determinada por Doppler y otras modalidades de ecocardiografa [ 87 , 88 , 89 ]. La necesidad de
fluido adicional tambin puede evaluarse mediante la observacin de la respuesta a un desafo volumen. Tras la
rpida administracin de un bolo de fluido intravenoso (es decir, 500 ml en <30 min) o una prueba pasiva
elevacin de la pierna (que es similar a una carga de fluido, a medida que aumenta de retorno venoso), el gasto
cardaco aumenta de inmediato en pacientes que son fluidos -responsive [ 3 , 77 , 90 ].

A pesar de que las directrices actuales, as como los ensayos clnicos importantes han utilizado medidas de
precarga para guiar la reanimacin con lquidos, los mdicos deben tener precaucin al usar este tipo de
medidas. Es importante destacar que, cualquier medida de la precarga, en particular si se trata de una medicin
de una sola vez, no debe ser tomado fuera de contexto con respecto a las medidas de otras variables y estado
clnico general del paciente. Por ejemplo, un individuo normal con un volumen vascular normal tiene una CVP
muy bajo y no requiere fluido adicional; Alternativamente, algunos pacientes con altas medidas de presin de
precarga pueden beneficiarse de lquidos adicionales. Por lo tanto, los cambios en estos parmetros siguientes
intervenciones pueden ser mucho ms til que una sola medicin. Desafortunadamente, la escasa correlacin
entre las estimaciones de precarga (si las presiones o volmenes) y las predicciones de la respuesta de fluidos se
ha informado ampliamente. Por ejemplo, en voluntarios sanos normales, tanto CVP y POAP son pobres
predictores de la precarga, el rendimiento cardaco y los cambios en el rendimiento cardaco despus de la carga
de fluido en comparacin con las mediciones de los volmenes ventriculares diastlica final. Volmenes
ventriculares telediastlico tambin se han encontrado para proporcionar estimaciones superiores de precarga en
comparacin con CVP y POAP en diversos grupos de pacientes en estado crtico [ 91 ]. No obstante, puede
haber situaciones clnicas, como la insuficiencia cardaca congestiva grave o hipovolemia, donde la titulacin de
la terapia de fluidos basados en PVC y POAP puede ser til [ 92 ]. En particular, las mediciones de los
volmenes ventriculares no siempre son fciles de obtener (especialmente en el lado derecho del corazn), estn
asociados con costos y demoras de tiempo y son dependiente del operador. Un nmero de estudios han
demostrado que las medidas dinmicas de la respuesta de fluidos son mejores predictores de la respuesta de
fluidos de parmetros estticos en pacientes con ventilacin mecnica. PPV y SVV, por ejemplo, han
demostrado ser buenos indicadores de la respuesta de fluidos en pacientes ventilados mecnicamente sedados y
sin actividades de respiracin espontnea y en ritmo sinusal. Medidas dinmicas tienen varias limitaciones, sin
embargo. Es importante destacar que, los pacientes deben estar en ventilacin mecnica totalmente controlada
sin esfuerzos espontneos, que es raramente el caso en pacientes de UCI. Adems, estos parmetros se ven
afectados por la magnitud del volumen tidal empleado. Por ltimo, la mayora de las evaluaciones que implican
medidas dinmicas han incluido pacientes relativamente estables, como los pacientes despus de ciruga
cardiaca, y el grado en que estas medidas son tiles en otras poblaciones potencialmente inestables es
incierto. Son pocos los estudios que evalan las medidas de respuesta a los lquidos se han centrado
especficamente en el paciente con respiracin espontnea. No es sorprendente que la medicin de PPV no tena
ningn valor predictivo en el subgrupo de pacientes con respiracin espontnea actividad [ 93 ]. Sin embargo,
las reducciones en las presiones auriculares derechas de al menos 1 mm de Hg durante una inspiracin
espontnea han demostrado ser un predictor razonable de fluido de respuesta [ 94 , 95 , 96 ]. Passive pierna de
sensibilizacin (por ejemplo, 45 de elevacin durante 4 min mientras se mantiene la posicin supina tronco)
da como resultado un aumento de la RV y la precarga LV. Tal prueba puede ayudar en la prediccin de la
respuesta de fluidos individual durante respiraciones de presin espontneas y positivas mientras que evita los
peligros de fluido de carga innecesaria [ 97 , 98 ].

Monitoreo de la precarga y la respuesta de fluidos

Gestin de fluidos ptima no mejora los resultados del paciente; hipovolemia y la hipervolemia son
perjudiciales. Declaracin de hecho .
Recomendamos para evaluar el estado del volumen y capacidad de respuesta de volumen. Las mejores
prcticas .
Recomendamos que la reanimacin con lquidos inmediata debe iniciarse en los estados de choque asociados
con valores muy bajos de los parmetros de precarga de uso comn. Las mejores prcticas .
Se recomienda que las medidas de precarga de uso comn (como la PVC o POAP o el volumen diastlico final
mundial o rea diastlico final global) por s sola no deben ser utilizados para guiar la reposicin de
lquidos. Recomendacin . Nivel 1; QoE moderada (B).
Recomendamos no dirigirse a cualquier presin de llenado ventricular o volumen. Recomendacin . Nivel
1; QoE moderada (B).
Recomendamos que la reposicin de lquidos debe ser guiado por ms de una sola variable hemodinmica. Las
mejores prcticas .
Recomendamos el uso dinmico sobre las variables estticas para predecir la respuesta de fluidos, en su
caso. Recomendacin . Nivel 1; QoE moderada (B).
Cuando se toma la decisin de la administracin de lquidos, se recomienda llevar a cabo un desafo de lquidos,
a menos que en los casos de hipovolemia obvia (como hemorragia manifiesta en un aneurisma
roto). Recomendacin , Nivel 1; QoE baja (C).
Recomendamos que, incluso en el contexto de los pacientes de lquido sensible, gestin de fluidos se debe
ajustar cuidadosamente, especialmente en presencia de presiones de llenado elevadas intravascular o el agua
pulmonar extravascular. Las mejores prcticas .
Monitoreo de la funcin cardaca y el gasto cardaco

ecocardiografa

La ecocardiografa no puede proporcionar datos hemodinmicos continuas. Sin embargo, es el mejor mtodo de
cabecera para evaluar la funcin cardaca en repetidas ocasiones. La ecocardiografa puede ayudar al mdico de
la UCI de tres maneras: (1) una mejor caracterizacin de los trastornos hemodinmicos; (2) seleccin de las
mejores opciones teraputicas (lquidos intravenosos, inotrpicos y ultrafiltracin); (3) evaluacin de la
respuesta de los trastornos hemodinmicos a la terapia.

ecocardiografa Doppler proporciona una estimacin del volumen sistlico y el gasto, por lo tanto cardaca
utilizando el clculo de la velocidad-tiempo integral (VTI) del flujo de sangre subartica y el rea del conducto
atravesado por este flujo. Puesto que el rea del tracto subartica no cambia con el tiempo, es suficiente para
seguir los cambios a corto plazo en VTI con el fin de evaluar los cambios en el volumen sistlico.

Ecocardiografa Doppler proporciona mediciones de la FEVI, que depende principalmente de LV contractilidad


y la poscarga LV. Por lo tanto, la FEVI no es un marcador preciso de la contractilidad del VI sino que refleja la
forma en que el corazn es capaz de adaptarse a las condiciones de carga reales con su contractilidad
intrnseca. Esto es particularmente importante en pacientes con shock en quien LV postcarga puede cambiar
notablemente durante un corto perodo. Por lo tanto, la FEVI debe interpretarse correctamente para tener en
cuenta la presin arterial sistlica. La estimacin visual de la FEVI proporciona valores muy cercanos a los
medidos por el mtodo de trazado ortogonal [ 99 ], y esta medida se puede obtener la mayora de los mdicos de
la UCI, incluso aquellos que son moderadamente experimentados con ecocardiografa [ 100 ].

Las presiones de llenado LV se evalan mejor utilizando el anlisis del flujo transmitral con Doppler pulsado y
el Doppler tisular del anillo mitral [ 101 ]. Anlisis del flujo transmitral permite la medicin de las velocidades
pico de Doppler temprana (E) y tarda flujo diastlico (A). La relacin E / A se ha propuesto como una
estimacin de la presin de llenado LV [ 102 ], pero esta medida se ve afectada por la funcin
diastlica. Velocidad mitral diastlica precoz anular (E '), medido con Doppler tisular evala la funcin
diastlica de una manera independiente de la carga [ 103 ]. La combinacin de formacin de imgenes Doppler
de tejidos y la ecocardiografa Doppler pulsado del flujo transmitral permite el clculo de la relacin E / E ', que
se considera que es una de las mejores estimaciones ecocardiogrficos de LV presin de llenado
[ 103 , 104 ]. Sin embargo, la ecocardiografa proporciona slo una estimacin semicuantitativa de las presiones
de llenado del ventrculo izquierdo. Aunque una relacin E / E 'valor de <8 es un buen predictor de baja presin
de llenado del VI y un E / E' valor de> 15 es un buen predictor de la presin de llenado de alta LV, un valor
entre 8 y 15 no se puede predecir de manera fiable el LV presin de llenado [ 105 ]. Esto no es un problema
menor ya que la mayora E / valores de E 'son entre 8 y 15 en pacientes en estado crtico [ 104 , 106 ].

La ecocardiografa tambin proporciona parmetros dinmicos de la capacidad de respuesta de la precarga a


travs del anlisis de la variabilidad respiratoria de VTI [ 88 ] o el dimetro inferior o vena cava superior
[ 88 , 107 ] o a travs de la respuesta de VTI a la pierna de sensibilizacin pasiva.

La ecocardiografa Doppler proporciona una estimacin de la funcin del VD a travs de la comparacin de la


zona de fin de distole RV (RVEDA) con el rea de fin de distole del VI (LVEDA). Una relacin RVEDA /
LVEDA de entre 0,6 y 1 sugiere la presencia de dilatacin moderada RV, y una relacin de> 1 sugiere la
presencia de dilatacin severa RV. Algunos autores han definido cor pulmonale aguda como la combinacin de
una relacin RVEDA / LVEDA> 0,6 y la presencia de un movimiento septal paradjico [ 109 , 110 , 111 ].

catter de arteria pulmonar

El PAC proporciona al mdico UCI con informacin sobre importantes variables hemodinmicas [presin por
ejemplo la aurcula derecha, la presin arterial pulmonar (PAP), POAP y el gasto cardaco) y variables de la
perfusin tisular (por ejemplo SvO 2 , la utilizacin de oxgeno, el suministro de oxgeno, la extraccin de
oxgeno y PVCO 2 ]. Todas estas variables pueden ser tiles en el tratamiento de pacientes con shock.

La presin auricular derecha y PAP son particularmente tiles para el manejo de pacientes con shock asociado
con la disfuncin del VD y / o sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). POAP se supone para reflejar la
presin diastlica final del VI. Mediciones correctas y la interpretacin apropiada de POAP representan un reto
difcil, especialmente en pacientes que reciben la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) [ 112 , 113 ] o
en presencia de PEEP intrnseca [ 113 ], donde el POAP medido sobreestima la POAP transmural.

El gasto cardaco se puede medir de manera intermitente de acuerdo con el principio de termodilucin despus
de inyecciones de bolos fros. Esto se considera clsicamente como el mtodo de referencia, aunque adolece de
una serie de limitaciones metodolgicas, como la regurgitacin tricspide. El mtodo de termodilucin semi-
continua se basa en el calentamiento intermitente y automtica de sangre por medio de un filamento trmico
proximal y el registro de los cambios de temperatura utilizando un termistor distal. Los resultados obtenidos con
termodilucin continua de acuerdo con los proporcionados por la tcnica intermitente, excepto para valores
altos de gasto cardaco, que pueden ser subestimada por el mtodo continuo [ 114 ]. Esta tcnica presenta la
ventaja de una visualizacin continua del gasto cardaco y evita manipulaciones repetidas de los catteres y las
inyecciones en bolo. La principal limitacin es que no permite la monitorizacin en tiempo real del gasto
cardaco como hace un promedio de varias mediciones sucesivas de gasto cardaco.

El PAC tambin puede proporcionar mediciones intermitentes o continuas de SvO 2 y las mediciones
intermitentes de PVCO 2 ; ambas variables son tiles en la evaluacin de la adecuacin del gasto cardaco de
oxgeno (O 2 ) utilizacin y para el despacho de dixido de carbono (CO 2 ) producido por el metabolismo
celular.
La principal limitacin de la PAC es su carcter invasivo, lo que explica en parte la disminucin de su uso
durante la ltima dcada cuando se han desarrollado tcnicas hemodinmicas menos invasivos. Sin embargo, el
PAC todava puede ser til para la gestin de los estados de shock refractario al tratamiento inicial,
especialmente aquellos con disfuncin RV o con condiciones circulatorias complejas en las que se cree que el
conocimiento de PAP, parmetros POAP y la oxigenacin ser importante para la identificacin de los
principales trastornos. La monitorizacin con un PAC es un lugar comn en la UCI a pesar de la falta de datos
de alta calidad para apoyar sus beneficios [ 115 ]. Si bien la disponibilidad de gasto cardaco y otras variables
hemodinmicas obtiene usando un PAC puede mejorar el diagnstico y manejo de la inestabilidad circulatorio,
el dispositivo tambin puede causar complicaciones y proporcionar mediciones inexactas, y los datos pueden
ser difciles de interpretar [ 116 ].

La evidencia publicada sobre el uso de los PAC en la UCI es conflictiva, con algunos ensayos no aleatorios
preliminar que indica aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad y estancias hospitalarias ms
prolongadas. Los resultados de un estudio prospectivo con grupos de propensin a juego mostr que los
pacientes que reciben un PAC tuvieron una mayor tasa de mortalidad de 30 das, mayores costes hospitalarios y
una mayor duracin de la estancia en la UCI en comparacin con los pacientes que no recibieron un PAC
[ 116 ]. El anlisis de los datos de un estudio observacional en ms de 4.000 pacientes sometidos a ciruga no
cardiaca revel un aumento en la tasa de complicaciones cardiacas mayores y no cardiacas postoperatorias en
los que se sometieron perioperatoria corazn cateterismo derecho [ 117 ]. En contraste, dos estudios recientes,
los cuales utilizan las puntuaciones de propensin para dar cuenta de la gravedad de la enfermedad, informaron
resultados similares en pacientes crticamente enfermos con o sin un PAC [ 118 , 119 ]. En un estudio
retrospectivo de 119 pacientes consecutivos con SDRA, el seguimiento con un CAP no fue un predictor
independiente de muerte [ 120 ].

El impacto de la PAC en la mortalidad y morbilidad en pacientes crticamente enfermos tambin se ha


reportado en varios ECA, ms recientes [ 121 , 122 , 123 , 124 ]. Un estudio que incluy 201 pacientes inform
de diferencias en la mortalidad relacionada con el uso PAC, pero ms lquidos se da en la primera 24 h para el
grupo de PAC, y las tasas de insuficiencia renal aguda y trombocitopenia 3 das despus de la aleatorizacin
fueron mayores en este grupo [ 121 ]. Del mismo modo, en 676 pacientes con shock y / o SDRA, el uso de un
PAC no mejor significativamente la morbilidad o la reduccin de la mortalidad [ 122 ]. Harvey et
al. informaron que no encontraron ninguna evidencia de beneficio o dao con el uso de un PAC en un estudio
de 1.041 pacientes de la UCI [ 123 ]. Wheeler et al. llev a cabo un ensayo aleatorizado en 1.000 pacientes con
SDRA o lesin pulmonar aguda con el objetivo de comparar manejo hemodinmico guiado por PAC y por CVC
[ 124 ]. Estos autores informaron que no hubo diferencias en la mortalidad a los 60 das, tiempo en el ventilador
o das de estancia en la UCI, pero el grupo CAP tena una mayor tasa de complicaciones relacionadas con el
catter, en gran parte arritmias [ 124]. Shah et al., En un meta-anlisis de la eficacia y seguridad de la PAC en
5.051 pacientes crticamente enfermos (13 ECA) [ 125 ], inform que el uso de un PAC no se asoci con una
mayor tasa de muerte o la longitud de hospitalizacin, pero los resultados no pudieron demostrar mejora en la
supervivencia asociada con el uso de PAC.

termodilucin transpulmonar dispositivos

Transpulmonar dispositivos de termodilucin se consideran ser menos invasiva que la PAC, pero que todava
requieren la insercin de un catter arterial CVC y femoral. Estos dispositivos combinan termodilucin
transpulmonar y el pulso anlisis del contorno.

Termodilucin transpulmonar proporciona mediciones intermitentes de gasto cardaco despus de una inyeccin
de bolo fro en una vena central y la deteccin de cambios en la temperatura de la sangre en la arteria
femoral. La tcnica ha sido comparado favorablemente con termodilucin pulmonar en pacientes crticamente
enfermos, incluyendo algunas en estado de shock [ 126 ]. Termodilucin transpulmonar tambin proporciona
mediciones intermitentes de: (1) el volumen diastlico final global, un marcador volumtrica de la precarga
cardaca; (2) ndice de la funcin cardaca, un marcador de la funcin sistlica del corazn; (3) agua pulmonar
extravascular, un ndice cuantitativo de edema pulmonar.

Medidas arteriales anlisis de la onda de pulso del gasto cardaco mediante la colocacin de sensores colocados
directamente en el catter en la arteria femoral que registran la forma de onda de presin arterial a travs del
catter de la arteria femoral. Determinacin del gasto cardaco de contorno de pulso utiliza algoritmos de
propietario basado en la relacin entre el volumen sistlico y la forma de onda de presin arterial, que est
influenciada por los resistivos y elsticas caractersticas del sistema arterial. Mediciones de gasto cardaco
intermitentes termodilucin transpulmonar se utilizan para calibrar la salida cardiaca de contorno de pulso, y
buen acuerdo con termodilucin del gasto cardaco se ha informado de pacientes hemodinmicamente
inestables [ 127 ]. Sin embargo, hay una deriva potencial con el tiempo, haciendo obligatoria la
recalibracin. Despus de un perodo libre de calibracin de 1 h, la recalibracin se puede fomentar en los
pacientes con shock sptico que estn recibiendo vasopresores [ 128 ].

El inters clnico de esta supervisin del gasto cardaco en tiempo real es mejorar el diagnstico para que los
pacientes en los que el gasto cardaco est cayendo se pueden identificar temprano y ser capaz de seguir los
cambios a corto plazo en el gasto cardaco durante las pruebas dinmicas o retos teraputicos. Debido a que
tales dispositivos proporcionan numerosas variables hemodinmicas importantes, termodilucin transpulmonar
puede ser til en pacientes con shock refractario al tratamiento inicial y, especialmente, en los casos de SDRA
asociados debido a la evaluacin de agua pulmonar extravascular.

monitor de dilucin de litio

Este sistema utiliza el mtodo de dilucin de litio para calibrar un sistema de anlisis de forma de onda
arterial. La tcnica se ha validado frente a termodilucin arteria pulmonar en seres humanos [ 129 ], y el
acuerdo sigue siendo aceptable para hasta 4 h despus de la calibracin en pacientes crticamente enfermos
[ 130 ]. El sistema necesita una inyeccin en bolo de litio para su calibracin. Se consiguen los mejores
calibraciones, como es cierto para cualquier tcnica intermitente, promediando ms mediciones (es decir, 2-3
bolos) [ 131 ]. El dispositivo puede ser usado para medir y realizar un seguimiento del gasto cardaco de forma
continua en pacientes con shock. En pacientes complejos que tiene la limitacin de la medicin de las variables
hemodinmicas menos que el de los sistemas de termodilucin transpulmonar y PAC.

monitores de anlisis de contorno de pulso arteriales Sin calibrar

Varios dispositivos proporcionan mediciones de gasto cardaco en tiempo real mediante la derivacin de la
forma de onda de presin arterial registrada de un catter en la arteria (radial o femoral). Estos dispositivos
utilizan algoritmos propietarios que analizan las caractersticas de la forma de onda de presin arterial y utilizar
este anlisis, junto con informacin demogrfica especfica del paciente, para determinar el gasto cardaco
continuo y PPV y / o SVV. Una ventaja terica es que estos dispositivos se pueden utilizar con un catter en la
arteria radial y no necesitan calibracin. Sin embargo, la fiabilidad de los dispositivos no calibrados todava se
debate en el caso de choque, en particular shock sptico [ 132 , 133 , 134 ]. Ms importante an, el hecho de que
estos dispositivos no proporcionan variables importantes, tales como las presiones de llenado o variables de
termodilucin transpulmonar (volumen diastlico final global, agua pulmonar extravascular, etc.), representa
una desventaja en comparacin con PAC o dispositivos de termodilucin transpulmonar.

Sistemas desarrollados recientemente utilizan el anlisis de contorno de pulso y el mtodo de sujecin de


volumen para controlar el gasto cardaco en tiempo real utilizando un manguito inflable envuelta alrededor de
un dedo est conectado a un monitor. Este mtodo no invasivo debe utilizarse durante el perodo
perioperatorio. Sin embargo, el valor de esta tcnica en el contexto de pacientes con choque y / o pacientes que
reciben vasopresores es cuestionable, como se confirma por los resultados de estudios clnicos que mostraban
ningn acuerdo con termodilucin del gasto cardaco [ 135 ] o el tiempo de la velocidad integral [ 136 ] para
estimar cualquiera valores absolutos de gasto cardiaco o para el seguimiento de los cambios en el gasto cardaco
durante la terapia. Adems, los pacientes con shock a menudo necesitan un catter arterial para su gestin de
rutina.

Doppler esofgico

El uso de Doppler esofgico est dirigido a la vigilancia del gasto cardaco midiendo continuamente el flujo
sanguneo en la aorta torcica descendente. Este mtodo se aprovecha de la proximidad anatmica de la aorta
torcica descendente y el esfago. Con esta tcnica, una sonda flexible de dimetro pequeo se introduce en el
esfago. La punta de la sonda est equipada con un transductor de Doppler que registra la velocidad de las
clulas rojas de la sangre que pasa a la aorta torcica descendente. Para obtener un flujo de mediciones de la
velocidad, el dimetro de la aorta descendente se debe tener en cuenta.

La mayora de los dispositivos comercializados no miden el dimetro de la aorta, sino que estiman que a partir
nomogramas basados en la altura del paciente, peso y edad. Con estos dispositivos, el dimetro de la aorta est
por lo tanto considerado como una constante en un paciente particular. En pacientes con shock recibir
reanimacin, esta suposicin representa una importante limitacin del uso de tales dispositivos porque el
dimetro artico depende de la presin artica transmural, de manera que los cambios en resultado MAP en
cambios en el dimetro de la aorta [ 137 ]. Una limitacin prctica de la tcnica es que la sonda se mueve
fcilmente en el esfago cuando el paciente est en movimiento. Por lo tanto, el control continuo de gasto
cardaco requiere el reemplazo frecuente de la sonda. Doppler esofgico es ms adecuado para la sala de
operaciones que para la UCI. Desafortunadamente, Doppler esofgico slo puede proporcionar mediciones de
flujo sanguneo, lo que limita su potencial para la monitorizacin hemodinmica en el contexto de choque en
comparacin con otros dispositivos de monitorizacin, tales como el PAC o termodilucin transpulmonar.

biorreactancia
Biorreactancia es una tcnica no invasiva se utiliza para supervisar el gasto cardaco en tiempo real que utiliza
electrodos de superficie de la piel colocados sobre el pecho y el cuello del paciente que se aplican una baja
amplitud, alta frecuencia de la corriente elctrica que atraviesa el trax. La seal es registrada por otros
electrodos en la superficie de la piel, con un retardo de tiempo llamado un desplazamiento de fase. El
fundamento cientfico subyacente es que cuanto mayor es el volumen sistlico, cuanto ms significativos de
estos cambios de fase convertirse. En pacientes crticamente enfermos, incluyendo aquellos con shock, se ha
informado de un acuerdo entre los pobres termodilucin del gasto cardaco y el gasto cardaco biorreactancia en
dos estudios [ 138 , 139 ].

Monitoreo de la funcin cardaca y el gasto cardaco


La ecocardiografa se puede utilizar para la evaluacin secuencial de la funcin cardiaca en estado de
shock constatacin de lo indicado .
No recomendamos el uso rutinario del catter de arteria pulmonar de los pacientes en estado de
shock. Recomendacin . Nivel 1; QoE alta (A).
Sugerimos CAP en pacientes con shock refractario y disfuncin del VD. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja
(C).
Sugerimos el uso de termodilucin transpulmonar o CAP en pacientes con shock severo, especialmente en el
caso del sndrome de dificultad respiratoria aguda asociada. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja (C).
Recomendamos que se utilizan dispositivos menos invasivos, en lugar de los dispositivos ms invasivos, slo
cuando hayan sido validados en el contexto de los pacientes con shock. Mejores prcticas.
Seguimiento de la microcirculacin

Hay disponibles varias tcnicas para evaluar la microcirculacin en pacientes crticamente enfermos. Estos
muestran alguna relacin entre la microcirculacin alterada y un peor pronstico. En condiciones
experimentales, estados de choque se han asociado con una disminucin en la densidad capilar perfundido y un
aumento en la heterogeneidad de la perfusin de la microcirculacin, con capilares no perfundido en estrecha
proximidad a los capilares perfundidos [ 140 ].

El uso de los parmetros metablicos para la evaluacin de la perfusin de la microcirculacin regional es


prometedor. Tissue CO 2 representa el equilibrio entre la produccin y la eliminacin local; Por lo tanto, un
valor en alza probablemente refleja una disminucin en el flujo sanguneo local en lugar de un aumento de la
produccin local de CO 2 . Cuando se asocia con CO arterial 2 , el tejido de CO 2 permite la determinacin de la
pendiente o la PCO 2 hueco, que est inversamente relacionada con la proporcin de capilares perfundidos
[ 141 ]. Una prueba de oclusin con espectroscopia de infrarrojo cercano puede ayudar a evaluar indirectamente
la respuesta dinmica de la microcirculacin a una oclusin, incluso si la relacin entre reactividad vascular, la
microcirculacin y la oxigenacin de los tejidos an no est claramente establecida. La evaluacin de
STO 2 [tejidos (msculo) la saturacin de oxgeno] cambios en respuesta a una prueba de oclusin vascular
proporciona dos parmetros adicionales: el STO 2 -deoxygenation tasa (Deox), que se ha relacionado con la tasa
metablica local y la distribucin del flujo sanguneo local , y la StO 2 tasa -reoxygenation (Reox). En una
poblacin de pacientes con choque sptico con MAP restaurado, se encontraron decrementos en Deox y Reox
estar asociado con una estancia ms larga en la UCI, y deficientes Deox se asoci con ninguna mejora en los
fallos de rganos despus de 24 h [ 142 ]. La tasa de Reox visto en la reperfusin es una medida de tanto el
contenido de oxgeno de la extremidad y la capacidad para reclutar arteriolas y vnulas ( 'reserva
microvascular') [ 143 ].

Tcnicas Microvideoscopic, tales como espectral polarizacin ortogonal y de formacin de imgenes de campo
oscuro de la corriente secundaria, pueden evaluar directamente redes microvasculares cubiertos por un epitelio
delgado, tales como la microcirculacin sublingual. Tienen en cuenta la heterogeneidad de la perfusin
microvascular. Los siguientes parmetros se han sugerido [ 144 ]: (1) una medida de la densidad de los vasos
(densidad total o perfundido buque); (2) dos ndices de perfusin vascular (proporcin de vasos perfundidos y el
ndice de flujo de la microcirculacin); (3) un ndice de heterogeneidad de flujo. Estos ndices evalan cmo se
perfunden muchos vasos, la calidad de la corriente y si las reas no perfundido se encuentran junto a zonas bien
perfundidas. Usando estas tcnicas, alteraciones microvasculares, similares a los reportados en condiciones
experimentales, se han observado en pacientes con sptico [ 145 ], cardiognico [ 146 ], y hemorrgico [ 147 ]
shock.

Uno de los objetivos de la gestin de los pacientes con shock durante las primeras horas despus de la admisin
es asegurar una adecuada perfusin tisular y el metabolismo celular. En un estudio observacional prospectivo, la
mejora temprana en la perfusin microvascular en respuesta a la terapia dirigida a un objetivo se asoci con una
mejora en la funcin del rgano [ 148 ]. Estos datos sugieren fuertemente que las alteraciones de la
microcirculacin estn implicados en el desarrollo de insuficiencia orgnica. En un, doble ciego, aleatorizado
cruzado por Hernndez et al. [ 149 ] en pacientes con shock sptico y hiperlactatemia presora dependiente,
aumentando el suministro de oxgeno durante 90 min por infusin de dobutamina no alter aclaramiento de
lactato, el flujo regional (medido por tonometra gstrica PCO 2 ) o el flujo de la microcirculacin (medido
mediante formacin de imgenes sublingual

El uso de marcadores de la microcirculacin de la perfusin tisular se requieren ms estudios a gran escala para
evaluar su beneficio potencial en la gestin orientada microcirculacin-o microcirculacin guiada y / o terapia
de la resucitacin de choque temprano. En resumen, estas tcnicas necesitan una mayor exploracin y no se
recomiendan actualmente como objetivos para la reanimacin.

monitoreo de la microcirculacin

Sugerimos las tcnicas para evaluar la circulacin o la microcirculacin regional para fines de
investigacin. Recomendacin . Nivel 2; QoE baja (C).