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Vrus Zika: Reviso para Clnicos

ARTIGO DE REVISO

Zika Virus: A Review to Clinicians

Vitor Laerte PINTO JUNIOR1,2, Kleber LUZ3, Ricardo PARREIRA2, Paulo FERRINHO2
Acta Med Port 2015 Nov-Dec;28(6):760-765

RESUMO
O vrus Zika um flavivrus filogeneticamente relacionado com o vrus dengue, vrus da febre-amarela e vrus do Nilo Ocidental.
considerado uma arbovirose emergente transmitida por mosquitos do gnero Aedes. A sua descoberta deu-se em 1947 na floresta
Zika no Uganda, isolado em macaco Rhesus que servia de isco para estudo do vrus da febre-amarela. Foram detetados casos isola-
dos em pases de frica e no final da dcada de 70 na Indonsia. A partir 2007 foram descritas epidemias na Micronsia e outras ilhas
do Oceano Pacfico e, mais recentemente, no Brasil. Carateriza-se clinicamente como uma sndrome febril aguda tipo-dengue com
aparecimento precoce de exantema evanescente muitas vezes pruriginoso; ocasionalmente a doena tem sido associada sndrome
de Guillain-Barr. No entanto, at ao momento no foram relatadas mortes pela doena e suas complicaes. O diagnstico pode ser
realizado por meio de tcnica de reao em cadeia da polimerase ou por pesquisa de anticorpos IgG e IgM. A rpida disseminao do
vrus e seu potencial epidmico so preocupantes especialmente em territrios com circulao de outras arboviroses pela dificuldade
no diagnstico diferencial e na sobrecarga dos servios de sade. As medidas de controlo so as mesmas recomendadas para a
dengue e chikungunya, baseadas em educao em sade e controlo do vetor.
Palavras-chave: Aedes; Arbovirus; Flavivrus; Infeces por Flaviviridae.

ABSTRACT
Zika virus is a flavivirus related to Dengue virus, yellow fever virus and West Nile virus. It is considered an emerging arbovirus
transmitted by mosquitos of the genus Aedes. Its first description took place in 1947 in the Zika Forest in Uganda, isolated on Rhesus
monkey used as bait to study the yellow fever virus. Sporadic cases have been detected in African countries and at the end of the 70s in
Indonesia. In 2007, epidemics were described in Micronesia and other islands in the Pacific Ocean and more recently in Brazil. Clinical
picture is characterized as a dengue-like syndrome, with abrupt onset of fever and an early onset evanescent rash, often pruritic.
Occasionally the disease has been associated with Guillain-Barr syndrome. Nevertheless, until now deaths and complications caused
by the disease were not reported. The diagnosis can be performed by PCR or by IgG and IgM antibodies detection. The rapid spread
of the virus and its epidemic potential are especially problematic in countries where there are the circulation of other arboviruses which
imposes difficulties in the differential diagnosis and healthcare burden. Control measures are the same recommended for dengue and
chikungunya which are based in health education and vector control.
Keywords: Aedes; Arboviruses; Flavivirus; Flaviviridae Infections.

Etiologia
O vrus Zika (ZIKV) pertence famlia Flaviridae e ao (NS3: helicase de RNA e protease e NS5: polimerase de
gnero Flavivirus sendo, portanto, aparentado do ponto de RNA, dependente de RNA), ou desempenham funes re-
vista evolutivo com outros arbovrus transmitidos por mos- gulatrias (controlo da replicao, transcrio, traduo e
quitos, como o so o vrus dengue, vrus da febre-amarela resposta imune) durante a replicao intracelular.1,2
(YFV) e vrus do Nilo Ocidental. Trata-se de um vrus com O ZIKV foi isolado pela primeira vez em 1947 na floresta
genoma de cido ribonuclico (RNA) de cadeia simples de Zika, no Uganda, a partir de uma amostra de soro de
de polaridade positiva. Apesar de no ser conhecida a um macaco Rhesus que servia de sentinela para estudo
estrutura do virio, por comparao aos demais flavivrus vigilncia da febre-amarela (FA).3 Aps anlise filogentica
conhecidos, este deve ser limitado por um invlucro lipdi- do genoma viral, percebeu-se que provavelmente o
co derivado do retculo endoplasmtico das clulas onde vrus surgiu nesta localidade em torno de 1920, e aps
estes vrus se replicam, invlucro esse que limita externa- duas fases de migrao para o Oeste Africano deu incio
mente uma nucleocpside com estrutura e simetria ainda as duas linhagens africanas. Do Uganda, o vrus ter
no definidas, composta pela protena C e pelo genoma migrado na dcada de 1940 para a sia e a originou a
viral. O invlucro viral dever conter as duas protenas de linhagem asitica, com surtos registados na Indonsia e a
superfcie (designadas M e E), sendo que, adicionalmente, epidemia na Micronsia.1,4 A linhagem asitica tambm foi
o genoma viral codifica uma srie de outras protenas, di- a responsvel pelos casos de transmisso auttone deste
tas no-estruturais que, ou possuem atividade enzimtica vrus, recentemente ocorridos no Brasil.5
1. Departamento de Epidemiologia. Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro. Brasil.
2. Global Health and Tropical Medicine. Instituto de Higiene e Medicina Tropical. Universidade NOVA de Lisboa. Lisboa. Portugal.
3. Departamento de Doenas Infecciosas. Instituto de Medicina Tropical do Rio Grande do Norte. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal. Brasil.
Autor correspondente: Vitor Laerte Pinto Junior. vitorlaerte@gmail.com
Recebido: 21 de Agosto de 2015 - Aceite: 03 de Dezembro de 2015 | Copyright Ordem dos Mdicos 2015

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Distribuio da doena Recentemente, o Ministrio da Sade do Brasil publicou


Aps o isolamento do vrus nos finais da dcada de uma nota a afirmar que casos da doena j haviam sido

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1940, foram detetados os primeiros casos de infeo por confirmados em mais oito estados do pas, compreendendo
ZIKV em seres humanos no ano de 1952 na Uganda.6 Em as regies norte, nordeste e sudeste.21 A Fig. 1 ilustra os
1953 foram igualmente detetados casos na Nigria7 e em pases onde j se evidenciou a presena da infeco em
1956 mosquitos da espcie Aedes aegypti foram infetados inquritos seroepidemiolgicos e a transmisso autctone
laboratorialmente resultando em transmisso bem-sucedida da doena.
do vrus em ratos em 60% dos casos.8 Na dcada de 1960,
indivduos com sorologia positiva para o ZIKV continuaram Transmisso
a ser identificados em inquritos sorolgicos levados a cabo A transmisso do ZIKV consequncia da picada
na Nigria e tambm em doentes com quadro febril durante de mosquitos do gnero Aedes, tendo sido isolado em
epidemia de FA em 1970.9 Entre os anos de 1975 - 1977 1948 a partir de um macerado de mosquitos da espcie
foram encontradas evidncias sorolgicas e virolgicas de Ae. africanus colhidos na floresta de Zika.6 Estudos
infeo por ZIKV em Serra Leoa, Nigria, Senegal, Gabo, seroepidemiolgicos levados a cabo com base em
Costa do Marfim e em pases da frica Central.10-15 amostras de sangue coletadas em residentes dessa regio
A primeira evidncia da circulao do vrus fora do do Uganda revelaram uma prevalncia de anticorpos anti-
continente africano deu-se entre os anos de 1977 e 1978, ZIKV a rondar os 6%.17 Adicionalmente, este vrus veio a
quando casos de doena febril aguda foram internados ser repetidamente isolado de mosquitos colhidos quer em
num hospital na Indonsia, sendo encontrados anticorpos frica, quer na sia, permitindo sugerir que espcies como
contra o ZIKV no soro de 30 doentes.16 Na ltima dcada Ae. africanus, Ae. aegypti e Ae. hensilli participem na sua
foram documentadas duas epidemias causadas pelo ZIKV manuteno enzotica (em ambiente silvtico).22-25
na Federao dos Estados da Micronsia (na ilha de Yap), A competncia vetorial para transmisso do ZIKV pelo
constituindo-se o primeiro foco fora de frica e da sia.17,18 A Ae. aegypti e pelo Ae. albopictus impe grande preocupao
doena disseminou-se rapidamente pelas ilhas do Oceano para a sade pblica. Estes artrpodes encontram-se
Pacfico sendo detetados em outubro de 2013 os primeiros amplamente distribudos em zonas tropicais, subtropicais
casos na Polinsia Francesa (PF), onde a situao evoluiu (Ae. aegypti) e temperadas (Ae. albopictus), abrangendo
para uma epidemia com cerca de 19 000 casos suspeitos e um enorme contingente de indivduos suscetveis.8,26
284 casos confirmados de infeo pelo ZIKV.19 Menos frequentemente, a transmisso do ZIKV j foi
Em fevereiro de 2014, pela primeira vez nas Amricas, descrita por via sexual, perinatal e por hemotransfuso.27-29
casos da doena foram reportados na Ilha de Pscoa Apesar de possveis, ainda no se tem a dimenso da
(territrio Chileno no Oceano Pacfico), provavelmente importncia epidemiolgica destes mecanismos.
relacionado com o surto na Micronsia e na PF.20 Em 2015
foi confirmada a circulao do vrus no Nordeste do Brasil Quadro clnico
a partir de isolamento viral em casos suspeitos de dengue.5 Ainda no h um completo conhecimento acerca das

Pases com casos autctones Somente evidncia serolgica

Figura 1 - Pases onde h evidncia de transmisso autctone ou resultados positivos em inquritos seroepidemiolgicos.
Fonte: Centers for Disease Control, maio de 2015; adaptado por Acta Mdica Portuguesa, dezembro de 2015.

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manifestaes clnicas da infeo causada pelo ZIKV, as (Fig. 2). A febre cede um dia ou dois aps o aparecimento
informaes limitam-se a descries de casos isolados do exantema, que pode persistir por mais dois a 14 dias
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ou srie de casos em situaes de epidemia. O perodo (durao mdia de seis dias).11,36


de incubao varia de trs a 12 dias aps a picada do Habitualmente a febre baixa, mas em alguns casos
mosquito infetado semelhantemente ao descrito para relatados no Brasil foi elevada, chegando a 39 C.5 So
outras arboviroses.30,31 As manifestaes clnicas da doena relatadas mialgia, dores articulares e dor lombar discreta,
podem variar dependendo da localidade, sendo frequente mas diferentemente dos casos de chikungunya, as dores
uma sndrome tipo-dengue. Infees assintomticas so menos intensas e acometem mais as mos, joelhos
tambm so descritas a partir de resultados de inquritos e tornozelos. Geralmente o seu desaparecimento ocorre
sorolgicos.32-34 cerca de uma semana, com durao mdia de trs a
MacNamara7 descreveu os primeiros trs casos humanos cinco dias.18,19,33 A conjuntivite tem sido frequentemente
de infeo por ZIKV em 1954 na Nigria, associados com relatada e, carateristicamente, no apresenta secreo
ictercia. Todavia a localidade era endmica para malria e purulenta (Fig. 3).37 Podem ocorrer outras manifestaes
FA e, portanto, no foi possvel diferenciar as manifestaes inespecficas como anorexia, nuseas, vmitos, vertigem e
da doena por ZIKV das outras doenas. Posteriormente, dor retro-orbital.16
Bearcroft35 induziu a infeo num voluntrio saudvel por Pode considerar-se que a infeo pelo ZIKV tem
meio de exposio a fmeas de Ae. aegypti infetadas; evoluo benigna, mas assim como na epidemia que
o paciente evoluiu com um quadro febril inespecfico e ocorreu na PA, no Brasil tm-se registado muitos casos de
autolimitado sem exantema, trs dias aps a inoculao. Sndrome de Guillain-Barr (SGB) que surgiram poucos
De facto, este indivduo infetado experimentalmente no dias aps o desenvolvimento do quadro clnico da infeo.
parece ter desenvolvido virmia suficientemente intensa O mecanismo desencadeador desta condio ainda no
para permitir a transmisso do ZIKV aos Ae. Aegypti que conhecido, sendo provvel um fenmeno de autoimunidade
sobre ele se alimentaram. como observado noutras infees. At ao momento no
As descries de casos da doena em frica nos houve registo de bito nos doentes que desenvolveram
anos seguintes caraterizaram a doena por ZIKV como a SGB, embora alguns casos tenham necessitado de
um episdio febril de incio agudo, acompanhado de tratamento em unidades de terapia intensiva. Apesar disso,
cefaleia discreta, surgimento de exantema maculopapular a associao entre a infeo por ZIKV e a SGB ainda
pruriginoso, no segundo dia, acometendo a face, o tronco, carece de comprovao por meio de estudos analticos.20,38
os membros, as palmas das mos e as plantas dos ps At hoje, a co-infeco dengue e ZIKV no demonstrou
efeito sinergtico em relao gravidade ou as
manifestaes clnicas das duas doenas. Dois casos de
co-infeo foram relatados na Nova Calednia (Ocenia),
com boa evoluo sem a necessidade de hospitalizao.39
Informaes acerca das alteraes hematolgicas e
bioqumicas na doena pelo ZIKV so escassas na literatura
e tambm conflituantes. Em alguns relatos de casos so
descritos aumento da desidrogenase ltica e da protena
C reativa. Pode haver leucopenia e trombocitopenia
discretas.40

Figura 2 - Exantema causado pela infeco pelo vrus Zika em Figura 3 - Congesto conjuntival causada pela infeco pelo vrus
mulher de 39 anos residente na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Zika em mulher de 39 anos residente na cidade do Rio de Janeiro,
O diagnstico foi confirmado por critrio clnico-epidemiolgico e Brasil. O diagnstico foi confirmado por critrio clnico-epidemiol-
serologia negativa para o vrus dengue. gico e serologia negativa para o vrus dengue.

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Tabela 1 - Manifestaes clnicas mais frequentes febres provocadas por vrus dengue, vrus chikungunya e vrus Zika.

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Sintoma Dengue Chikungunya Zika

Febre (intensidade) +++ ++ +

Mialgia +++ ++ +

Exantema + ++ +++

Artralgia +/- +++ +

Cefaleia +++ + +

Conjuntivite - ++ +++

Discrasia ++ +/- -

Choque +++ +/- -

Plaquetopenia +++ +/- +/-

Neutropenia ++ + SI

Linfopenia ++ +++ SI
Adaptado do Manual de Manejo Clnico do Chikungunya, Ministrio da Sade, Brasil, 2014.

O diagnstico diferencial faz-se principalmente com dengue pode representar desafio diagnstico. Mesmo a
dengue e chikungunya. Na Tabela 1 so apresentadas realizao de um teste de neutralizao por reduo de
as diferenas entre as manifestaes clnicas das trs placa (PRNT), tambm utilizado na epidemia na ilha Yap,
doenas.30 As doenas exantemticas causadas por vrus teve dificuldade em diferenciar casos provveis de infeo
como o Human parvovirus B19, infeo pelo vrus Epstein- por ZIKV em doentes com anticorpos contra dengue
Barr, sarampo e rubola entre outras devem tambm ser adquiridos previamente, apesar de que os ttulos anti-ZIKV
investigadas pela sua alta capacidade de transmisso apresentados sempre foram maiores que os heterlogos
na comunidade.41 A infeo por ZIKV tambm deve ser (no-ZIKV).18
considerada em casos de febre ps-viagem em indivduos Ainda assim, vrios tm sido os estudos que reportam
que retornam de pases de clima tropical.42-44 avaliaes quer qualitativas, quer quantitativas, da presena
No se conhecem casos de reinfees pelo ZIKV, de anticorpos anti-ZIKV em amostras biolgicas, sendo
pensando-se que uma infeo d imunidade permanente. que algumas das tcnicas empregues no so tcnicas
padronizadas, sendo utilizadas em contextos laboratoriais
Diagnstico laboratorial especficos (tcnicas in-house).
Em virtude da no existncia, at ao presente, de testes Apesar da existncia de testes diagnsticos, seu uso
comerciais que permitam o diagnstico sorolgico de ainda bastante restrito por no haver kits comerciais
infees por ZIKV, o diagnstico da infeo aguda por este disponveis no mercado. Portanto, o diagnstico limitado
vrus pode ser realizado por meio de RT-PCR (amplificao s instituies governamentais ligadas vigilncia em
por reao em cadeia da polimerase, antecedida de sade, ou instituies de ensino e investigao. A deteo
transcrio reversa), a partir de RNA diretamente extrado de genomas virais por RT-PCR o mtodo mais sensvel
do soro do doente, preferencialmente colhido at o sexto e especfico para permitir um diagnstico de infees a
dia de doena. No entanto, num caso da epidemia da ilha ZIKV, no entanto esses mtodos no so, por enquanto,
Yap, o vrus foi identificado (atravs da amplificao de fail-safe. Ao contrrio do que acontece para outros vrus, a
genoma viral) ao 11 dia aps o incio dos sintomas.18,45 circulao restrita deste vrus tem limitado o conhecimento
O vrus tambm pode ser detetado por meio de tcnicas sobre a sua real diversidade gentica, pelo que h uma
moleculares aplicadas noutros fluidos corporais como a probabilidade diferente de zero que os primers utilizados
saliva e a urina.46,47 nas amplificaes de genoma de ZIKV possam no
Anticorpos IgM podem ser encontrados a partir do permitir as amplificaes pretendidas (falsos negativos
terceiro dia de doena e anticorpos IgG devem ser de amplificao). Este caso dever ser avaliado daqui em
pesquisados no soro agudo e convalescente. 17, 48 Um diante.
problema em relao aos testes sorolgicos a possibilidade
de reao cruzada como resultado de infees prvias por Tratamento
outros flavivrus.17,18,49 A ocorrncia de epidemias de ZIKV No existem vacinas nem medicamentos antivirais
em territrios onde previamente haja circulao do vrus especficos, sendo o tratamento sintomtico. A utilizao

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de analgsicos e antipirticos deve ser criteriosa para se por ZIKV, os profissionais de sade devem estar cientes
evitar a induo de efeitos adversos, como hepatopatia, e treinados para diferenciar a doena pelo ZIKV de outras
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alergias e nefropatia. O uso de aspirina (salicilatos) deve doenas que circulam simultaneamente, nomeadamente a
ser desencorajado para evitar a induo de fenmenos dengue.39
hemorrgicos em doentes com dengue diagnosticados Nas reas indemnes deve-se priorizar a ateno de
erroneamente como infees pelo ZIKV em virtude do viajantes que retornam de reas com transmisso de ZIKV.
diagnstico clnico no ser conclusivo e mesmo a anlise O reconhecimento precoce pode contribuir para tomada
serolgica apresentar possibilidade de falha. de medidas de forma que a doena no se dissemine,
O intenso prurido que acompanha o exantema tem tendo em vista a expanso do Ae. albopictus em zonas
sido relatado pelos doentes como um srio desconforto. A temperadas.43
abordagem teraputica para aliviar os sintomas pode iniciar-
se com a orientao de se evitarem banhos quentes, uso CONCLUSO
excessivo de sabo e na correta hidratao da pele. Caso As epidemias causadas pelo ZIKV durante a ltima
no haja resposta satisfatria recomendam-se banhos dcada resultaram numa notvel disseminao da sia e
frios e o uso de loes refrescantes contendo calamina do Oceano Pacfico para as Amricas. Ainda no se sabe
ou mentol. A patogenia das manifestaes cutneas se este flavivrus se ir estabelecer nestes novos territrios,
ainda obscura, portanto o uso de anti-histamnicos mais sendo necessrios mais estudos sobre a sua dinmica de
antigos pode beneficiar o doente mais pela sedao que transmisso.
causam do que pela sua atuao na causa do prurido.50,51 A sua ocorrncia em reas onde j se observa a
Os corticosteroides no devem ser utilizados por se transmisso de outros flavivrus, como os diferentes
desconhecer a sua eficcia na regresso deste sintoma. serotipos dos vrus da dengue, traz a possibilidade de
A SGB deve ser abordada de maneira convencional. O aumento da mortalidade por dificuldades no diagnstico
diagnstico feito pela constatao de fraqueza progressiva diferencial e tambm pela indisponibilidade de kits
em dois ou mais membros, arreflexia e evoluo no mximo diagnsticos comerciais. Apesar do carter aparentemente
em quatro semanas. A anlise do lquor pode revelar benigno da doena, complicaes potencialmente fatais
aumento de protenas e baixa celularidade (dissociao como a SGB despontam como nova problemtica a ser
albumino-citolgica). Os doentes suspeitos devem ser considerada na ateno aos indivduos acometidos pela
monitorizados em unidades de cuidados intensivos pelo doena em reas de transmisso ativa.
risco de evoluo de paralisia da musculatura respiratria. As medidas de controlo vetorial devem ser
As opes teraputicas para a SGB incluem plasmaferese intensificadas, assim como as aes de assistncia. Em
ou imunoglobulina hiperimune intravenosa: ambas so reas indemnes e onde haja a circulao de mosquitos
dispendiosas, mas diminuem o tempo at a recuperao.52 do gnero Aedes, deve-se ter cuidado com os viajantes
oriundos nomeadamente de reas tropicais.
Medidas de controlo
O Ae. aegypti um mosquito altamente sinantrpico, PROTECO DE PESSOAS E ANIMAIS
que tira partido dos ambientes peridomsticos e que, Os autores declaram que os procedimentos seguidos
inclusive, pode fazer as suas refeies sanguneas estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos
no interior das habitaes humanas. Tendo em conta pelos responsveis da Comisso de Investigao Clnica
que um dos vetores do ZIKV e dado que medidas de e tica e de acordo com a Declarao de Helsnquia da
controlo vetorial baseadas na utilizao de inseticidas Associao Mdica Mundial.
podem ser complicadas por (i) restries financeiras, (ii)
questes logsticas, (iii) regulamentao apertada no CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS
uso de inseticidas e/ou (iv) disseminao de resistncias Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu
na populao vetorial, a eliminao dos criadouros de centro de trabalho acerca da publicao de dados.
larvas assume um papel importante no controlo deste
vetor. As medidas de proteo individual tambm devem CONFLITOS DE INTERESSE
ser encorajadas, como uso de repelentes e instalao Os autores declaram no terem qualquer conflito de
de telas em janelas e portas. A vigilncia em sade deve interesse relativamente ao presente artigo.
priorizar a deteo e a investigao de casos suspeitos
com o objetivo de interromper a transmisso em reas mais FONTES DE FINANCIAMENTO
problemticas. Os indivduos com doena ativa ou que a O primeiro autor recebeu apoio por meio do programa
tiveram recentemente no podem doar sangue.53 de ps-doutoramento no exterior da CAPES/MEC processo
Apesar de at ao momento no terem ocorrido bitos no. 99999.007391/2014-05.

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Publicado pela Acta Mdica Portuguesa, a Revista Cientfica da Ordem dos Mdicos

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