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OBSERVAES PROVAS PASSADAS

Rafia renal- vicryl/categut 3-0


cistostomia aberta:
-Paciente em DDH, anestesia loco-reginal ou geral
-Assepsia + antissepsia +colocao campo esteril
-Inciso mediana supra pbica + abertura planos
-Identificao da lamina anterior da bainha do reto abdominal
-Abertura longitudinal da linha alba
-Afastamento lateral dos dois msculos retos do abdomen
-Disseco romba do espao retropubico e identificao da bexiga
-Sutura em bolsa na parede anterior da bexiga onde sera introduzido o
cateter
-Passagem do cateter por contra abertura atravs do musculo reto
abdomen
-Abertura de cerca de 1cm, aps reparo com dois fios ou pinas Allis,
na parede anterior da bexiga para introduo do cateter
-Fechamento da sutura em bolsa
Fixao da bexiga a parede abdominal por meio de pontos entre as
duas estruturas no local de penetrao do cateter
-Aproximao dos msculos retos do abdomem e da lamina anterior de
sua bainha
-Sutura da pele
-Curativo

complicaoes pneumoperitoneo na cirurgia laparoscpica:


-arritmia cardiaca
-hipercapnia
-acidose respiratora
-diminuio do retorno venoso
mtodo aberto (tcnica de hasson) para obteno do pneumoperitoneo
complicaes inerentes ao mtodo cirrgico laparoscpico:
-Leso vascular ou de ala intestinal pela introduao de Veress/trocarte
-enfisema do mesentrio, retroperitoneo, omento maior ou subcutneo
-leses termoeltricas
-complicaes de pneumoperitoneo
-infeco nos pontos de insero dos trocartes
-hrnia incisional
fistulas perianais: com orifcios externos anteriores podem ter seu
trajeto curvilneo desde seu orifcio interno sejam posteriores
na ausencia de tecido vascular significativo que possibilite a
aproximao dos cotos remanescentes= substitutos vasculares:
-biolgicos enxertos arteriais = mamaria, hipogstrica, femoral, ilaca
externa
venosos = safena, femoral, cordo umbilical; veia do cordo
umbilical humano, veia safena humana crio preservada; enxertos pericrdio
bovino)
-Sintticos (dacron, teflon, PTFE)
tumor cabea de pancreas: sinal de coursovisier-terrier:vescula biliar
palpavel e indolor; cirurgia de whipple (duodenopancreatectomia);
principal complicaao: fistula da anastomose pancreato jejunal
manobra de pringle: clampeamento da triade portal ao nivel do
ligamento hepatoduodenal;o cirurgio introduz o dedo indicador
esquerdo e o polegar esquerdo no hiato de winslow com a finalidade de
comprimir a artria heptica
controle da arteria proximal:
-clampeamento aorta toracica por toracotomia esquerda e compressao da
aorta abdominal no hiato diafragmatico
-manobra de mattox: rotaao medial das visceras abdominais esquerda da
linha media
-cattel:rotaao medial das visceras abdominais direita da linha media
-kocher:descolamento da segunda e terceira porao do duodeno por secao
do peritoneo parietal lateral ao rgo (rotaao medial do duodeno para sua
liberaao do retroperitoneo)
testes para confirmaao do posicionamento da agulha de veress (pneuperitoneo
laparoscopico):
-teste da aspiraao: infundir soro fisiologico pela agulha de veress e
aspira-lo. Espera-se que o soro flua livremente para dentro da cavidade
abdominal e que no retorne a aspiraao
-teste da gota= instila-se uma gora de soro fisiologico na extremidade
externa da agulha de veress e espra-se que a mesma seja aspirada para
dentro da cavidade abdominal devido a pressao negativa que apresenta
-teste do insuflador: inicia-se a infusao de CO 2 pela agulha de veress e
espera-se que , no inicio, a pressa intra-abdominal no seja maior que
8mmHg
caso a pressao intra abdominal mostrada no monitor logo aps punao
for de 20 mmHg=realizar nova punao ou optar pela tecnica aberta de
pneumoperitoneo
mcburney: Incisao da pele e subcutaneo com 5-8cm de extensao
obliqua perpendicular a linha imaginaria que une a cicatriz umbilicar a
crista iliaca anterosuperior direita, na junao do tero lateral com os 2
teros mediais, estando seu tero superior acima da linha citada
triangulo de callot: ducto cstico, ducto hepatico comum, borda do figado
complicaoes transsecao ducto hep comum: fistula biliar, colangite e estenose
esplenectomia total se purpura trombocitopenica idiopatica, hiperesplenismo,
esferocitose hereditaria, def de glicose 6 fosfato desidrogenase,da de hodkin
lobo E hep: segmentos 2,3,4
as doenas inflamatorias intestinais so causas de abcessos peri anais
indicaoes colostomias:
-ferimento anorretocolico
-obstruao mecanica do colon por neoplasia
-diverticulite perfurada
-lesoes perineais extensas
fissura anal cronica esfincterotomia lateral interna subcutnea
indicaoes cistostomia:
-bexigoma
-reteno urinaria
-processos inflamatrios intensos em pnis e uretra
-incontinncia urinaria em pacientes com vida sexual ativa
-trauma uretral ou plvico
complicaoes cistostomia:
-perfurao inadvertida de reto/e ou intestino
-hemorragia
-extravasamento de urina
-infeco de ferida operatria
-infeco do trato urinario
orientaoes pos biopsia hep:
-dieta normal aps 3hs
-nao ir pra casa de onibus ou metro
-repouso relativo e acompanhante por 24hs
-nao viajar, dirigir e trabalhar por 3 dias
-7 dias sem esforo importante (carregar peso)

gastrostomia na parede anterior na transiao corpo-antro


Indicaes
- estenose e obstruo do trato digestrio alto
-disfagia neurognica (dificuldade de deglutio)
- uso prolongado de sondas nasoenterais
- tumores de cabea e pescoo em pcts demenciais
- na necessidade de descompressao gastrica, alternativa que permite
maior mobilidade do paciente, mais confortavel que a sonda,por no
interferir com a respirao e os mecanismos fisiolgicos da limpeza das
vias aereas
Stamm (mais usada)
Paciente em DD; cuidados de anestesia, antissepsia,
assepsia e campo esteril
Inciso mediana supraumbilical de 7 a 8 cm,
o estomago reparado e tracionado por duas pinas Babcock;
2 suturas em bolsa na parede gastrica anterior
gastrostomia no centro da sutura em bolsa
certificaao do acesso a luz do estomago
introduao da sondagem; realizaao de nova sutura em
bolsa invaginante evita o vazamento do contedo gstrico p/
cavidade peritoneal;
feito a exteriorizao por contra abertura e a fixao da
sonda no QSE 2 cm do gradeado costal, prximo a linha
hemiclavicular E;
Cria-se um orifcio por onda a sonda exteriorizada;
estomago fixo a face interna da parede abdominal com
sonda no seu interior com pontos separados nos 4 pontos
cardeais.
A sonda fixada a pele com 1 ou 2 pontos de nilon 3.0.

Witzel preferida para realizao de jejunostomia


Inciso mediana supraumbilical de 7 a 8 cm;
o estomago reparado e tracionado por 2 pinas Babcock
Abertura puntiforme da parede gstrica;
Introduo da sonda com cerca de 10 cm mantidos no lumen
gstrico;
Sonda fixada e ajustada no orifcio de entrada do estomago
com 1 ponto com fio inabsovivel;
Cria-se um tnel seromuscular em torno da sonda, junto a parede
gstrica anterior de 6 a 7 cm de extenso;
Sutura a seromuscular com pontos separados de fio inabsorvivel;
Manobra de exteriorizao e fixao da sonda;
gastrostomia endoscopica percutanea: nutrio enteral nos
pacientes que possuem trato digestivo funcional, porem com
incapacidade de ingesta oral adequada
Indicaes GEP AVE, doena do neurnio motor, esclerose mltipla,
doena Parkinson, paralisia cerebral, doenas demenciais, TCE, Pacientes
tratamento intensivo, Neoplasia orofarngea, Neoplasia esfago,
queimaduras, fistulas digestivas e sndrome intestino curto.
Vantagens menor taxa sangramento

JEJUNOSTOMIA

Indicaes
Alimentao no ps-operatoio complicado (ex. fistulas esofagogstricas
e esofagojejunais, fistulas do coto duodenal aps gastrectomias,
fistulas de uma anastomose gastrojejunal;
Tratamento de estenose causticas do esfago;
Alimentao definitiva em leses neoplsicas estenosantes do
estomago
Descompresso luminal
Pacientes que no toleram alimentao por gastrostomia
Dismotolidade gastrointestina
Ps operatrio de tumor gstrico ou tumor gstrico irresecaval
Fistula duodenal ou gstrica e outras
A1. Contra indicao
Doena inflamatria intestinal
Aps radioterapia
Imunodepresso grave
Ascite volumosa
Peritonite e outras
Diarreia
Diminuio da absoro de nutrientes

ENTERECTOMIAS;ENTEROANASTOMOSES

Complicaes Anastomoses:
deiscncia, fistula, estenose e hemorragia; se Resseces extensas do
intestino=sd. Do intestino curto

COLOSTOMIAS

Indicacoes colostomia
Obstruo intestinal agenesias e atresias anorretais, megacolon
congnito e neoplasias
Perfurao do colon neoplasias, doenas inflamatrias, doenas
diverticular
Traumas penetrante, fechado e empalaao
Fistulas anorretais, reto vaginais
sndrome de fournier

em ala
uma boca (terminal)- quando j foi feita uma ressecao; uma das
bocas sepultada (fora do transito intest)

Complicacoes
Precoces esquemia ou necorose na ala exteriorizada, sangramento,
retrao, infeco, edema, dermatite peri-estomal
Tardias estenose e obstruo, prolapso, hrnias para estomal, fistulas

1. Indicaes
ILEOSTOMIAS TERMINAIS ILEOSTOMIAS EM ALA

Aps colectomia total Para proteo de anastomoses leo-


abdominal de urgncia ou anais, colo-anais ou colorretais
proctocolectomia total na
retocolite ulcerativa

Na polipose adenomatosa Na doena de Crohn, nos raros casos


familiar, em caso de cncer de spsis abdominal por perfurao
avanado no reto inferior ou na leo-cecal aps resseco ileal e nas
presena de mltiplos plipos situaes de doena perianal quando a
retais na vigncia de proctocolectomia recusada
contraindicao tcnica
anastomose leo-anal com
reservatrio ileal
ILEOSTOMIAS TERMINAIS ILEOSTOMIAS EM ALA

Na construo de derivaes No tratamento de perfuraes


urinrias intestinais com peritonite generalizada

Na situao de cnceres No tratamento paliativo da obstruo


sincrnicos do reto inferior e do clon esquerdo, na ausncia de ala
do ceco fechada.

APENDICECTOMIA
1. Paciente em decbito dorsal cirurgio a direita do paciente
2. Assepsia antessepsia +colocao de campos cirrgicos
3. Anestesia
4. Inciso de 5 a 8 cm no ponto de mc burney (1/3 acima e 2/3 abaixo da
unio do tero mdio com otero distal de uma linhda imaginaria que
vai da espinha ilaca anterossuperior direita at a cicatriz umbilical)
abertura da pele e subcutneo
5. Seco da aponeurose do Musculo Obliquo externo
6. Divulsao dos msculos obliquo externo, obliquo interno e transverso no
sentido das fibras de suas fibras
7. Exposio da gordura pr peritoneal e do peritoneo
8. Pinamento do peritoneo (pina kelly) e abertura do peritoneo parietal
9. Manipulao digital para localizar o apndice e liberao das
aderncias
10. Retirada do apndice da cavidade l com pequena trao do ceco
11. Identificao e liagadura do mesoapndice e da artria
apendicular
12. Ligadura e resseco do apndice
13. Sutura em bolsa do coto apendicular remanescente
14. Limpeza e drenagem se necessrio
15. Cirurgio e equipe cirrgica trocam a as luvas evitar
contaminao
16. Fechamento por planos (no fecha o subcutneo)
17. Envio do apndice para o anatomopatolgico
FGADO E VIAS BILIARES

trade heptica formada pela artria heptica, veia porta e ducto coledoco

biopsia hep Indicaes


elevao de aminnotransferase por 6 meses ou mais com sorologia negativa
e uma historia alcoolismo ativo.
Hepatite aguda origem desconhecida para definir etiologia
Hepatite crnica graduao da leso estrutural e da atividade
inflamatria
Transplante heptico utilizada sempre que h alteraes de enzimas
hepticas forma avaliar rejeio, infeco viral, recidiva de doena de base
Leso hepatica focal

c. Contraindicaes
falta colaborao paciente (procedimento depende movimentos respiratrios
adequados)
-obstruo biliar
-colangite bacteriana :risco sepse e peritonite
-alteraoes na coagulao: INR> 1,4 TS > 10s e plaquetas < 60mil
Uso de AAS/AINE: suspenso 1 semana antes
-ascite
-neoplasia ativa: risco de disseminao
-lesoes csticas

trade de charcot -dor hipocndrio D (abdominal), febre calafrio e


ictercia=colangite

Indicacoes colecistectomia
calculose biliar
colecistite aguda ou crnica, calculosa ou alitiasica
malformao da vescula biliar
fistula pos colecistostomia
ruptura traumatica da vescula biliar ou ducto cstico
peritonite biliar
d. Contraindicacoes
distrbio de coagulao
sepse

1. Paciente em DDH com braos estendidos


2. Assepsia antissepsia + campo cirrgico
3. Anestesia geral
4. Inciso subcostal direita e abertura por planos
5. Colocao de afastadores para retrair a pele e o fgado superiormente
6. Pinamento com a pina collin corao no fundo da vescula
7. Identificao do triangulo de callot (identificar dissecar e fazer a
ligadura da A cstica e do ducto cstico
8. Deslocamento da vescula biliar da fossa e remoo
9. Reviso do leito heptico e irrigao da cavidade peritoneal com SF
10. Fechamento por planos
11. Fechamento da pele
12. Envio da vescula para o anatomopatolgico

Colangiografia intra-operatoria
a. Conceito definicao
procedimento realizado durante o ato cirrgico de remoo da vescula biliar
com o objetivo de:
- investigar perviedade trato biliar
-determinar o estado funcional da ampola hepato pancretica
-revelar quaisquer colelitos no detectados previamente
-demonstrar pequenas leses, estreitamento ou dilatao dentro dos
duetos biliares

BAO
a)
Funes:
Reservatrio de sangue;
Ao de contrao em estados de hemorragia, emoo, exerccio,
anoxia lanando um grande volume de glbulos vermelhos,
atuando como verdadeira auto-transfusao
Produo de elementos sanguneos: na fase embrionria o bao
produz todos os elementos figurados do sangue, no adulto produz
os linfcitos moncitos e clulas do sistema reticulo-endotelial
Destruio de elementos sanguneos
Produo de anticorpos
Ao sobre a medula ssea, excitando-a

Indicaes de esplenectomia
Ruptura: traumtica, espontnea, iatrognica
Afeces esplnicas e hemopatias: purpura trombocitopenica
idioptica, anemia hemoltica congnita idioptica, hiperesplenismo
secundrio, neutropenia esplnica primaria, doenas
mieloproliferativas
Sndrome de Felty Trade: AR, neutropenia e esplenomegalia
Leucemia linfocitica crnica
Estadiamento da molstia de Hodgkin
Abscesso esplnico
Tumores esplnicos
Afeces inflamatrias e parasitarias
Outros: aneurisma de pedculo esplnico e complemento da
gastrectomia total por carcinoma

CISTOSTOMIA

Indicacoes
- Reteno urinria secundria : Obstruo do colo vesical ou Estenose de
uretra
- Trauma vesical, Trauma uretral
- Ps uretroplastia (para manter a uretra livre de urina ou cateteres)
- Ps cistoplastia
* As principais complicaes relacionadas ao uso prolongado da cistostomia
devem-se ao surgimento de infeces do trato urinrio. H presena de
bacteriria em 24% aps 15 dias do procedimento e aproximadamente 98%
aps 30 dias.

Tcnica Operatria (Aberta Cirrgica)


-inciso de 3-4 cm (transversal ou longitudinal), 2 cm acima da snfise
pbica.
-abertura por planos (pele e tecido celular subcutneo) at a
visualizao da aponeurose.
-Inciso transversa da aponeurose sobre o msculo reto abdominal
-Divulsoatraumtica entre as fibras do msculo reto abdominal e
afastamento dos ventres musculares.
-Descolamento da gordura perivesical e peritnio (manobra de Guyon).
-Passagem de dois fios simtricos de categute 2.0 cromado esquerda
e direita da linha mediana, em posio alta na parede vesical anterior
Abertura da bexiga Traciona-se levemente os dois fios de categute e
procede-se a abertura da parede vesical (inciso de 1 cm ou o
suficiente para passagem do cateter)
Colocao do cateter Coloca-se duas pinas Allis nas bordas da
inciso vesical mantendo-se uma leve trao, introduzindo-se a seguir
o cateter (tipo e calibre desejados)
Sutura em bolsa feita uma sutura em bolsa com categute 2.0
cromado ao redor do cateter para evitar extravasamento de urina ao
redor do mesmo.
Fixao da bexiga
Exteriorizao do cateter Isto poder ser feito atravs da prpria
inciso ou por contra abertura. importante que o cateter faa um
trajeto mais retilneo possvel, entre a bexiga e a pele que facilitar a
troca do mesmo. Aps a exteriorizao o cateter deve ser fixado a pele.
O fechamento da aponeurose do msculo reto anterior feito com
pontos separados (fio absorvvel)
Fechamento da pele com fio inabsorvvelmonofilamentar.

Complicaes
Infeco da ferida operatria.
Extravasamentos de urina no tecido perivesical e ou no subcutneo.
Perda de urina ao redor do cateter.
Obstruo do cateter e ou deslocamento do mesmo.
Infeco urinria.
Incrustaes calcreas ao redor do cateter.
*lembrar:
Morfina pode causar reteno urinaria formao de bexigoma no pos
operatrio
Mico por transbordamento a bexiga enche tanto que os
mecanismos de reteno no conseguem conter a urina
Posio para procedimentos em rgos plvicos
trendelemburg(paciente em decbito dorsal horizontal com a cabea mais
para baixo centro de gravidade cranial vsceras abdominais tendem a
descer

formaao urina: Sangue artria renal arterolas nefrons (filtrado veia


renal->corrente sangunea)urina tubos coletores clices renais
ureter (pelve renal clice +ureter)

Disseccao da veia baslica


Paciente em decbito dorsal horizontal com abduo do MS em 90
Assepsia e antissepsia( todo brao, fossa cubital parte proximal do
antebrao) + campo cirrgico
Traando-se uma linha imaginaria vertical que tangencia o epicndilo
medial do mero, mede-se aproximadamente 3cm em sentido proximal
e, a partir desse ponto, 3cm em sentido lateral
Anestsico local (pele subcutneo)
Inciso cutnea transversa de 2 3 cm
Afastamento e divulsao (pina hemosttica curva) do subcutneo ate a
v baslica
Reparar a veia proximal e distalmente fio inabsorvivel (algodo)
Ligadura da veia distalmete
Boto anestsico feito distal a ferida cirrgica (para realizar a contra-
abertura e sada do cateter)
Realizar a contra abertura cutnea
Cunilizaao do cateter de uma inciso a outra
Corta-sea ponta do cateter sem -------
A flebotomia (inciso) realizada atraves de incisoes combinadas
transversa e a 2 longitudinal ao vaso, na forma de um T invertido
(facilita dilatao da inciso do vaso e possibilitauma melhor apreenso
da borda da ferida venosa para progresso do cateter
Introduo e progresso do cateter (forma lenta e gradativa) pode
ser realizada rotao ou conexo a seringa para que se injete, em
bolos, SF para melhor dilatao do vaso. Cateter polietileno ou silicone
(silastic)
Ligadura do coto proximal da veia sobre o cateter cuidado para no
estrangular com nos muito apertados
Conexo do cateter a um equipo com frascode soro e verifica o fluxo e
refluxo
Sntese da ferida cirrgica
Fixaao do cateter a pele ponto em U mais bailarina
Curativo oclusivo

b.Disseccao da veia safena magna junto ao maleolo medial ( 1cm antes


de chegar no laeolo e acima) da tbia

Paciente em decbito dorsal horizontal com o membro inferior rotao


externa
Assepsia e antissepsia + colocao campo estril (todo p mais
metade distal da perna
Delimita-se localizao da veia (anteriormente ao malolo medial
cruzando a face medial do terao distal da tbia
Anestsico local (imediatamente anterior e superior ao malolo medial
da tbia) pele e subcutaneo
Inciso cutnea transversa (2 3 cm)
Segue os demais passos
Afastamento e divulsao (pina hemosttica curva) do subcutneo ate a
v baslica
Reparar a veia proximal e distalmente fio inabsorvivel (algodo)
Ligadura da veia distalmete
Boto anestsico feito distal a ferida cirrgica (para realizar a contra-
abertura e sada do cateter)
Realizar a contra abertura cutnea
Cunilizaao do cateter de uma inciso a outra
Corta-sea ponta do cateter sem -------
A flebotomia (inciso) transversa e a 2 longitudinal ao vaso, na
forma de um T invertido
Introduo e progresso do cateter (forma lenta e gradativa)
Ligadura do coto proximal da veia sobre o cateter
Conexo d cateter a um equipo com frascode soro e verifica o fluxo e
refluxo
Sntese da ferida cirrgica
Fixaao do cateter a pele ponto em U mais bailarina
Curativo oclusivo
SEMINARIOS
transplante de figado

CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)


- Critrio de Barcelona
Tumor nico menor de 5 cm.
At trs ndulos, menores de 3 cm.
Sem comprometimento vascular.
Ndulo hipervascular

Critrios de Milo
Ndulo nico < 5 cm, ou
At trs ndulos, sendo nenhum maior que 3 cm
Ausncia de invaso vascular ou metstase distncia

contraindicaoes:

ABSOLUTAS
Abstinncia alcolica < 6 meses na poca do TxH
Replicao do VHB (DNA-VHB +) na poca do TxH
Anti-HIV (+)
Chagas (+)
Infeco bacteriana extra-heptica
Doena extra-heptica descompensada
Neoplasia extra-heptica
No fazer acompanhamento clnico sugerido
No assinar consentimento para a realizao do TxH
RELATIVAS
Trombose da veia porta
Desnutrio
Insuficincia renal
Doena heptica em estdio final
Cirurgias abdominais prvias

MELD- classifica posiao na lista, calculo com base na bilirrubina, tempo de


protrombina, inr e creatinina

criterios de priorizaao:
Insuficincia heptica aguda grave
No-funcionamento primrio do enxerto notificado CNCDO em at 7 dias
Trombose de artria heptica
Pacientes anepticos por trauma;
Cncer

TRANSPLANTE DE RIM
IRC com TFG<15ml/min
contraindicaoes

Doena renal reversvel


Doenas cardiovascular ou pulmonar grave
Cirrose grave
Abuso de substncias
Infeco ativa
Neoplasia ativa
Doena com sobrevida < 1 ano
Rim policistico

TRANSPLANTE DE PANCREAS
INDICAOES: Transplante simultneo de pncreas e rim (TSPR):
Diabticos insulinodependentes com insuficincia renal dialtica ou no
Mais realizada

Transplante de pncreas aps rim (TPAR):


Diabticos insulinodependentes que j fizeram transplante de rim:
TFG > 50 com um aumento temporrio em imunossupresso

Transplante de pncreas isolado (TPI):


Pacientes diabticos no urmicos com baixa qualidade de vida:
Glicose srica lbil com cetoacidose e/ou episdios hipoglicmicos ou progresso da
retinopatia diabtica grave, nefropatia e/ou enteropatia
TFG > 70 a 80
Cr < 2 mg/dL
Proteinria < 1g

Critrios incluso:
Diabticos tipo I (ausncia de produo de peptdeo C)
Faixa etria entre 18 e 55 anos
Ausncia de complicaes secundrias ao diabetes
Insuficincia orgnica no renal
Ausncia de doena maligna
Ausncia de contraindicao imunossupresso
Estabilidade emocional e social (compreenso de risco de benefcios do transplante
e necessidade imunossupresso e seus efeitos colaterais).